DEBATE DEBATE
Envelhecimento e alocação de recursos em saúde
Debora Diniz; Marcelo Medeiros
Feminist Approaches to Bioethics Network/ANIS: Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero, Brasília, Brasil. UNDP International Poverty Center/Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Brasília, Brasil. d.diniz@anis.org.br
O artigo A Necessária Frugalidade dos Idosos trata de um assunto recorrente nas discussões sobre alocação de recursos públicos: o de como a provisão de bens e serviços aos beneficiários de políticas sociais deve responder a um aumento de demanda. Do ponto de vista estritamente econômico, a lógica para lidar com este problema é trivial. A maior demanda por parte de um grupo pode ser atendida pelo simples crescimento da oferta agregada, por uma redistribuição dos recursos existentes, ou ainda por sua combinação. Quando se discute políticas sociais, isto significa aumento do volume e/ou da eficiência dos gastos sociais, algum tipo de focalização ou as combinações possíveis dessas estratégias. Do ponto de vista moral, porém, a questão não é tão trivial assim. Como os recursos em algum momento são escassos, é preciso a definição de critérios para o atendimento das demandas. No campo da saúde, esses critérios dizem respeito a atendimentos que podem determinar a vida e a morte das pessoas.
Em vários países do mundo, mudanças na composição etária da população vêm acompanhadas por um aumento da demanda por tipos de assistência à saúde cujo custo é elevado. O artigo de Carlos Dimas Martins Ribeiro & Fermin Roland Schramm, discute o desafio imposto pelo envelhecimento populacional aos sistemas de saúde e propõe que "alguma forma de frugalidade consensualmente aceitável por todas as pessoas razoáveis" possa ser um dos fundamentos éticos de um projeto de justiça alocativa em saúde. Mas a chave deste argumento depende diretamente da definição do que venha a ser "frugalidade consensualmente aceitável". É evidente que chegar a uma definição deste porte não é uma tarefa simples, pois implica definir os critérios com base nos quais as pessoas não mais receberiam atendimento dos sistemas públicos de saúde, por exemplo. Essa tarefa envolve, entre outras coisas, a capacidade de comparar, de modo consensualmente aceitável, o valor da saúde e da vida das pessoas, ou ainda lidar com questões valorativas sobre qualidade de vida, tal como proposto pelos primeiros filósofos utilitaristas na bioética.
Embora seja claro que os recursos, hoje, alocados em saúde não sejam muito diante da magnitude dos problemas a resolver, isso não quer dizer que esta limitação resulta de um consenso razoável, parecendo ser muito mais resultado de uma imposição de circunstâncias dificilmente consideradas justas sob uma perspectiva igualitarista. Na discussão mais recente sobre provisão de serviços sociais no Brasil, a necessidade de aumento do volume dos gastos sociais é apontada como sendo tão ou mais importante que sua focalização. Afinal, não há nada que assegure que políticas de saúde minimalistas seriam o consensualmente aceitável. Cabe perguntar, portanto, se frugalidade é um termo adequado para o debate. Frugal refere-se a consumo parco, que pode ser entendido em referência a um nível absoluto ou em relação ao consumo de outras pessoas ou grupos. Uma alocação consensual, seja qual for o meio utilizado para alcançá-la, não implicará necessariamente um consumo reduzido. Não se trata de levantar um preciosismo lingüístico, mas de lembrar que a intenção do artigo parece ser distinta da suscitada pelos termos usados. Se o artigo pretende usar a palavra frugal com o sentido de "sujeito a limites, inclusive limites elevados", não seria mais apropriado escolher um outro termo?
Nos debates sobre justiça distributiva vêm sendo propostas várias regras alocativas, em especial após o desenvolvimento da teoria da justiça como eqüidade de John Rawls, a partir dos anos 1950. Uma regra alocativa é um conjunto de instruções que articulam variáveis para decidir como uma alocação de recursos deve ser feita. Na tentativa de encontrar uma solução para o desafio imposto pelo envelhecimento populacional, o artigo argumenta que "basear a alocação de recursos na variável idade pode ser considerado eticamente adequado quando concebemos a vida do indivíduo como um ciclo limitado". Embora não discuta em profundidade a regra alocativa subjacente a este argumento, o artigo enuncia claramente a importância do uso da idade como critério para a alocação.
Cabe perguntar se, do ponto de vista moral, o aspecto central na discussão levantada é realmente a idade. É facilmente constatável que o envelhecimento populacional é acompanhado por uma pressão sobre os sistemas de saúde. Não está claro, porém, que o envelhecimento é o problema substantivo em questão. O envelhecimento é, em certa medida, resultado da capacidade técnica de melhorar a saúde das pessoas. Logo, a pressão que se observa sobre os sistemas de saúde decorre de seu próprio sucesso, que não se limita à extensão da longevidade, mas também à mudança na forma como os anos a mais são vividos. A questão moral a enfrentar, portanto, não se resume a uma interpretação de quais são as idades que definem as etapas do ciclo "natural" da vida, ou, no limite, qual é a idade a partir do qual se assume que a vida pode ou deve terminar para liberar recursos do sistema de saúde, mas que tipo de vida o sistema de saúde deve proteger, uma reflexão que a bioética passou a enfrentar com mais vigor após o avanço das pesquisas genéticas. A operacionalização da idade como variável em uma regra alocativa não poderia ser feita somente quando fosse possível responder essa questão?
O desafio criado em parte pelo sucesso dos sistemas de saúde, e que se expressa na pressão sobre orçamentos causada pelo envelhecimento populacional, extrapola o universo dos idosos alcançando todos os grupos etários em que existem pessoas com limitadas perspectivas de vida. Embora seja correto afirmar que os idosos consomem uma parte expressiva dos recursos dos sistemas de saúde, não seria mais apropriado, segundo os argumentos dos autores, estabelecer regras para lidar com tratamentos de alto custo que valham para todos os grupos etários? O que os autores buscam é uma regra para lidar com a idade ou com as perspectivas limitadas de vida das pessoas que recorrem aos sistemas públicos de saúde exigindo grandes quantidades de recursos?