Resumos

Introdução

A Agenda 2030, subscrita em setembro de 2015 pelos 193 Estados-membros da Organização das Nações Unidas (ONU), é um ambicioso plano de ação global para a erradicação da pobreza e promoção de uma vida digna para todos. O acordo se organiza em torno de 17 Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) e 169 metas desenvolvidas para orientar as ações de indivíduos, estados e demais instituições rumo a um 2030 sustentável ¹1. United Nations. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. https://sdgs.un.org/2030agenda (acessado em 09/Fev/2022).
https://sdgs.un.org/2030agenda... ^,22. United Nations. Sustainable Development Goals: sustainable development knowledge platform. https://sustainabledevelopment.un.org/index.html (acessado em 27/Nov/2019).
https://sustainabledevelopment.un.org/in... .

O monitoramento do progresso da Agenda 2030 é feito por meio de um conjunto de 232 indicadores internacionalmente harmonizados para permitir a avaliação comparativa desde o plano local ao global. Estes indicadores buscam fornecer aos governos nacionais e subnacionais uma base norteadora para a definição de estratégias que contribuam na formulação de políticas públicas ³3. Acharya S, Lin V, Dhingra N. The role of health in achieving the sustainable development goals. Bull World Health Organ 2018; 96:591-591A.^,44. Matida A. Por uma agenda global pós-Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:1939-46.^,55. Nunes AR, Lee K, O'Riordan T. The importance of an integrating framework for achieving the Sustainable Development Goals: the example of health and well-being. BMJ Glob Health 2016; 1:e000068..

Institucionalizar rotinas de monitoramento baseadas nesses indicadores é um importante caminho para se estabelecer capacidades nacionais que provoquem alterações nos determinantes sociais e ambientais da saúde ⁶6. Mújica OJ, Moreno CM. De la retórica a la acción: medir desigualdades en salud para "no dejar a nadie atrás". Rev Panam Salud Pública 2019; 43:e12.. Essas rotinas oferecem importantes subsídios aos agentes públicos e privados para decisão de alocação de recursos de forma mais efetiva e equitativa, especialmente no contexto de reduzido espaço fiscal e baixa sistematização no processo de alocação que afeta a qualidade das ações e serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ⁷7. Carpanez LR, Malik AM. O efeito da municipalização no sistema hospitalar brasileiro: os hospitais de pequeno porte. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:1289-98..

Ainda hoje, carente de critérios mais objetivos, o financiamento do SUS - compartilhado entre as três esferas de governo - expõe o sistema ao subfinanciamento, além de produzir desigualdades na alocação de recursos no território ⁸8. Oliveira GP, Pinheiro RS, Coeli CM, Barreira D, Codenotti SB. Uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2012; 15:468-77.. Esse cenário é agravado pela tendência de redução do orçamento público induzida pelas políticas de austeridade. De fato, há uma redução dos recursos per capita no SUS desde 2015, exacerbando o subfinanciamento histórico ⁹9. Massuda A, Hone T, Leles FAG, De Castro MC, Atun R. The Brazilian health system at crossroads: progress, crisis and resilience. BMJ Glob Health 2018; 3:e000829.^,1010. Rocha R, Atun R, Massuda A, Rache B, Spinola P, Nunes L, et al. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to COVID-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Glob Health 2021; 9:e782-92.. Massuda et al. ⁹9. Massuda A, Hone T, Leles FAG, De Castro MC, Atun R. The Brazilian health system at crossroads: progress, crisis and resilience. BMJ Glob Health 2018; 3:e000829.^,1111. Massuda A, Maria Malik A, Vecina Neto G, Tasca R, Ferreira Junior WC. The resilience of the Brazilian National Health System in the face of the COVID-19 pandemic. Cadernos EBAPE.BR 2021; 19(Special Edition):735-44. trazem à tona o conceito de resiliência de sistemas de saúde e destacam que, apesar de o SUS demonstrar grande resiliência diante das diversas crises, o financiamento adequado e sua alocação em áreas estratégicas ampliaria essa capacidade, deixando-o menos vulnerável às políticas de austeridade. Cavalcanti & Fernandez ¹²12. Cavalcanti P, Fernandez M. A tomada de decisão em políticas públicas de saúde: uma revisão sistêmica a partir de estudos realizados no Brasil. In: Gurgel Junior GD, Pacheco HF, Oliveira SRA, Santos FAS, organizadores. Inovações da gestão pública no SUS: uma abordagem das iniciativas no processo de reforma institucional. Recife: Editora UFPE; 2021. p. 41-72., em uma análise das publicações relacionadas à governança do SUS e à tomada de decisão dos gestores para alocação de recursos, apontam que os principais desafios estão na utilização de informações/evidências em saúde e modelos apropriados para subsidiar o processo.

Assim, alocar recursos escassos de saúde para atender às crescentes necessidades da população em um contexto de demandas competitivas, modelos de assistência variáveis, mudanças demográficas e uma crescente interferência política que desconhece as referências técnicas é uma tarefa desafiadora. Decidir que serviços oferecer, visando um equilíbrio na demanda por bens e serviços que melhore a saúde da população diante das limitações fiscais, envolve realizar escolhas entre as várias alternativas em disputa ¹³13. Seixas BV. The no-destination ship of priority-setting in healthcare: a call for more democracy. Int J Health Policy Manag 2018; 7:345-8., o que exige metodologias sistemáticas, objetivas e transparentes ¹⁴14. Cromwell I, Peacock SJ, Mitton C. 'Real-world' health care priority setting using explicit decision criteria: a systematic review of the literature. BMC Health Serv Res 2015; 15:164..

Dentre as metodologias mais comumente adotadas para a racionalização das políticas públicas está a construção de índices sintéticos de priorização. Entre as vantagens dos índices sintéticos de priorização, destaca-se o fato de fornecerem critérios objetivos para decisão de alocação. Apesar disso, índices sintéticos de priorização apresentam importantes limitações, como a falta de clareza metodológica nas suas etapas de construção e o risco de compreensões simplistas e unidirecionais de realidades mais complexas ¹⁵15. Schumann LRMA, Moura LBA. Índices sintéticos de vulnerabilidade: uma revisão integrativa de literatura. Ciênc Saúde Colet 2015; 20:2105-20.. Isso sugere a necessidade de soluções técnicas e adaptações nesses índices a fim de se propor uma alternativa mais racional para a decisão alocativa.

Este artigo procura suprir essas lacunas ao desenvolver um índice sintético de priorização para aceleração do alcance das metas nacionais de saúde propostas pela Agenda 2030. A parte empírica do estudo enfoca as Regiões de Saúde do Brasil, permitindo um retrato das desigualdades em saúde no país e apoiando a tomada de decisão da gestão em saúde na alocação dos recursos públicos nos temas de saúde nos ODS e no território, contribuindo, assim, para o fortalecimento do SUS.

Metodologia

Este é um estudo ecológico no qual as unidades de análise são as Regiões de Saúde do Brasil, caracterizadas por espaços geográficos contínuos, formados pela união de municípios limítrofes, de acordo com identidades culturais, sociais e econômicas, compartilhando, assim, redes de comunicação e infraestrutura ¹⁶16. Brasil. Resolução nº 1, de 29 de setembro de 2011. Estabelece diretrizes gerais para a instituição de Regiões de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), nos termos do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Diário Oficial da União 2011; 30 set..

A análise no nível das 450 Regiões de Saúde permite a realização de um estudo com maior nível de desagregação territorial, em comparação àqueles conduzidos no nível estadual. Por outro lado, o recorte analítico gera estimativas mais estáveis relativamente a análises no nível municipal, que são afetadas pela excessiva variabilidade dos indicadores, especialmente em municípios de pequeno porte populacional.

Optou-se por realizar o estudo em uma janela temporal de cinco anos, de 2015 a 2019. Essa escolha evita a contaminação dos resultados por mudanças breves e pontuais nos processos de trabalho, garantindo, outrossim, estimativas com menor variabilidade espúria. As análises foram realizadas até 2019 para que fosse possível obter a maior janela temporal com dados mais homogêneos, uma vez que o desempenho dos municípios em 2020 foi afetado pela pandemia de COVID-19.

Cumpre ressaltar que a análise nessa janela temporal de vigência da Agenda 2030 é um desafio para o país, diante do adiamento do censo populacional, que rompeu com a periodicidade de dez anos da pesquisa. Principal fonte de dados municipais, o Censo Demográfico de 2020 foi inicialmente adiado pela pandemia e, depois, pelo corte de orçamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) implementado pelo Governo Federal.

O índice sintético de priorização foi desenvolvido com base em 25 indicadores com proximidade analítica dos indicadores oficiais dos ODS e para os quais existem dados de fontes públicas e oficiais no nível municipal para o período avaliado. A referência básica para a construção dos indicadores foi o documento publicado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) com os indicadores nacionais e fontes pactuadas pela Comissão Nacional para os ODS (CNODS), que buscou alternativas para avaliação subnacional dos indicadores oficiais globalmente harmonizados pelo Grupo de Especialistas Interagências para os indicadores dos ODS (IAEG-SDGs) ¹⁷17. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. ODS - metas nacionais dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável: proposta de pactuação. https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/8636/1/Agenda%202030%20ODS%20Metas%20Nac%20dos%20Obj%20de%20Desenv%20Susten%202018.pdf (acessado em 15/Dez/2022).
https://repositorio.ipea.gov.br/bitstrea... . Tanto o numerador quanto o denominador dos indicadores de saúde obedeceram, ainda, aos critérios estabelecidos pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA).

O conjunto de indicadores construídos permite uma avaliação ampla da saúde. A Tabela 1 apresenta os principais metadados e fontes dos indicadores, a partir das áreas temáticas definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a saber: (1) saúde reprodutiva e materna; (2) saúde do recém-nascido e da criança; (3) doenças infecciosas; (4) doenças não transmissíveis; (5) lesões e violências; (6) riscos ambientais; e (7) cobertura universal de saúde e sistemas de saúde ¹⁸18. World Health Organization. Global status report on road safety 2018. https://apps.who.int/iris/handle/10665/276462 (acessado em 09/Fev/2022).
https://apps.who.int/iris/handle/10665/2... . Além dessas, para a inclusão do indicador de percentual da população coberta pelo programa Bolsa Família, importante variável na determinação das desigualdades em saúde, um tema adicional foi definido: (8) outros indicadores relacionados à saúde.

Para a construção do índice sintético de priorização, primeiramente foram calculados índices parciais (subíndices) para cada um dos 25 indicadores. A transformação dos dados em índices normalizados é importante para garantir que as medidas dos indicadores sejam expressas em termos de um mesmo intervalo de variação, utilizando-se um critério unificado e unidirecional na apreciação do conjunto de indicadores. Dessa forma, é possível evitar que indicadores com unidades de medida de maior magnitude tenham, indiretamente, um maior peso no índice de priorização final.

Algebricamente, o índice parcial dos indicadores do tipo maior é melhor (quanto maior o valor do indicador melhor é o estado de saúde da população) consiste no quociente entre a diferença do valor observado pelo valor mínimo pela diferença entre o valor máximo e o valor mínimo encontrados no país. Já para indicadores do tipo menor é melhor, o valor é calculado subtraindo da unidade o resultado obtido da etapa anterior. O valor observado de cada Região de Saúde foi definido como a média dos indicadores anuais dessa região, enquanto o valor mínimo e o máximo como o observado na Região de Saúde com o pior desempenho e o melhor desempenho para o indicador, respectivamente (Tabela 1). Por vezes, índices sintéticos utilizam metas em substituição ao valor máximo; neste estudo, entretanto, essa abordagem não foi utilizada, uma vez que nem todos os indicadores de acompanhamento dos ODS apresentam metas pré-definidas de alcance até 2030. As metas globais e nacionais pactuadas, respectivamente, pela ONU e CNODS, estão em um nível mais alto de agregação, associando-se diretamente aos 17 objetivos do desenvolvimento sustentável, enquanto os 232 indicadores podem se referir a meios de alcance das 169 metas ou mesmo a subtemas não explicitamente tratados na meta ¹⁷17. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. ODS - metas nacionais dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável: proposta de pactuação. https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/8636/1/Agenda%202030%20ODS%20Metas%20Nac%20dos%20Obj%20de%20Desenv%20Susten%202018.pdf (acessado em 15/Dez/2022).
https://repositorio.ipea.gov.br/bitstrea... .

Já o índice sintético de priorização geral foi definido como a média geométrica dos 25 subíndices na Região de Saúde. A média geométrica é comumente utilizada na literatura como meio de garantir que o índice não seja tão influenciado por outliers, como ocorre na média aritmética. Da mesma forma, a média geométrica impõe que todas as metas devem avançar juntas ¹⁹19. Chen S, Guo L, Wang Z, Mao W, Ge Y, Ying X, et al. Current situation and progress toward the 2030 health-related Sustainable Development Goals in China: a systematic analysis. PLoS Med 2019; 16:e1002975.^,2020. Hogan DR, Stevens GA, Hosseinpoor AR, Boerma T. Monitoring universal health coverage within the Sustainable Development Goals: development and baseline data for an index of essential health services. Lancet Glob Health 2018; 6:e152-68.^,2121. GBD 2015 SDG Collaborators. Measuring the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: a baseline analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1813-50.^,2222. GBD 2017 SDG Collaborators. Measuring progress from 1990 to 2017 and projecting attainment to 2030 of the health-related Sustainable Development Goals for 195 countries and territories: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392:2091-38.^,2323. Machado DB, Pescarini JM, Ramos D, Teixeira R, Lozano R, Pereira VOM, et al. Monitoring the progress of health-related sustainable development goals (SDGs) in Brazilian states using the Global Burden of Disease indicators. Popul Health Metr 2020; 18(Suppl 1):7.. Ou seja, os indicadores têm os mesmos pesos no índice sintético de priorização, hipótese implícita no uso da média aritmética não ponderada. Dessa forma, cada uma das 450 Regiões de Saúde do país apresenta um único índice sintético de priorização. Quanto menor o índice sintético de priorização para uma região, maior a indicação de priorização para o investimento público. Em contrapartida, as regiões com mais alto índice sintético de priorização podem oferecer importantes lições, além de parâmetros para aceleração do desenvolvimento nas demais.

Para facilitar a análise, foram definidos três intervalos de priorização: (I) 0,00 a 0,40: regiões com desempenho insuficiente, logo prioritárias para alocação de recursos em saúde; (II) 0,41 a 0,69: regiões com desempenho médio - a ser melhorado; e (III) 0,70 a 1,00: regiões com desempenho adequado - referência a ser alcançada pelos demais territórios ²⁴24. Battesini M, Fischmann A, Weise AD. Identificação de prioridades em saúde: uma alternativa técnica de apoio à tomada de decisão. Ciênc Saúde Colet 2013; 18:3673-82..

As análises foram realizadas com auxílio do software R versão 4.0.2 (http://www.r-project.org), pacotes rgdal, tidyverse, ggplot2 e factoextra.

Resultados

A Tabela 2 resume estatísticas básicas da distribuição de Região de Saúde nos intervalos do índice sintético de priorização para cada estado brasileiro. O melhor desempenho foi encontrado para a Região Nordeste, onde em apenas duas das 129 regiões foi classificado como insuficiente e em duas como adequado. As regiões Sudeste e Centro-oeste vêm na sequência: cinco e uma Regiões de Saúde, respectivamente, com a classificação do índice sintético de priorização insuficiente, e 11,5% e 20,5% das Regiões de Saúde como médio. Já as regiões Sul e Norte foram aquelas com pior desempenho: apresentaram índice sintético de priorização adequado para apenas 30 de 68 (44%) e 20 das 45 (44%) Regiões de Saúde, respectivamente.

A Figura 1 ilustra a distribuição geográfica das Regiões de Saúde por classificação do índice sintético de priorização. A figura destaca uma alta concentração de Regiões de Saúde com índice sintético de priorização médio e insuficiente nas regiões Norte e Sul. Além disso, é possível observar que as regiões com pior desempenho não se apresentam de forma isolada no território, sendo, em geral, limítrofes de outras regiões que também têm desempenho mais baixo.

A representação espacial dos subíndices (Figura 1) ilustra os maiores desafios do país: saúde materna e reprodutiva, saúde do recém-nascido e infantil e doenças não transmissíveis. Em todos esses casos, o número de Regiões de Saúde com nível insuficiente é muito maior que o do índice geral. Além disso, é possível notar a existência de padrões diferentes no país, problematizando a maior homogeneidade indicada pelo índice sintético de priorização. Enquanto a Região Norte concentra as Regiões de Saúde com pior desempenho em temas como saúde materna e reprodutiva e cobertura do sistema de saúde, para as doenças não transmissíveis as Regiões de Saúde com pior desempenho estão distribuídas em todo o território nacional. Em uma escala menor, doenças infecciosas e lesões e violência também têm uma maior dispersão no território. Já a saúde infantil e do recém-nascido é mais problemática na Região Nordeste (além da Região Norte).

A Figura 2 ilustra a distribuição dos subíndices por tema e macrorregião do país, deixando mais claro o número de outliers por macrorregião em cada tema e as importantes desigualdades observadas no território nacional. Chama atenção o número de municípios de Regiões de Saúde outliers com performance inadequada na Região Sudeste, apesar de essa região apresentar a maior média nos índices parciais e maior homogeneidade das suas Regiões de Saúde (expressas na menor distância interquartil). Isso se repete na maioria dos temas avaliados.

É possível observar, ainda, que no tema de saúde reprodutiva e materna, e também de saúde do recém-nascido e da criança, as regiões Norte e Nordeste têm pior desempenho em comparação à Região Sudeste e, particularmente, à Região Sul, que apresenta os melhores resultados do país nos temas. A Figura 2 permite verificar que, em grande medida, o segundo pior desempenho da Região Sul no índice geral se deve à sua pior condição nos temas de doenças não transmissíveis e cobertura do Bolsa Família (outros indicadores). A região também tem performance ruim em doenças infecciosas e riscos ambientais e lesões e violência.

A análise dos subíndices por indicador torna possível a identificação daqueles com pior desempenho em cada temática e região. As maiores fragilidades são em relação às temáticas de doenças não transmissíveis e saúde do recém-nascido e da criança. Dentre os cinco indicadores com pior desempenho nacional estão a taxa de mortalidade precoce por doenças crônicas (em especial, no Sul), taxa de mortalidade por acidentes de trânsito (em especial, no Centro-oeste), razão de mortalidade materna (em especial, no Norte e Nordeste), prevalência de malnutrição (em especial, no Norte e Nordeste) e taxa de mortalidade por suicídio (em especial, no Sul) (Tabela 3).

Discussão

A alocação de recursos no campo da saúde é um tema ainda pouco explorado pela literatura de saúde pública. Silva et al. ²⁵25. Silva KR, Souza FG, Roquete FF, Faria SMC, Peixoto BCF, Vieira A. Alocação de recursos para assistência à saúde em tempos da pandemia de COVID-19: revisão integrativa. Rev Bras Enferm 2020; 73 Suppl 2:e20200244. defendem a necessidade de maiores investimentos em pesquisas no campo da gestão e das políticas públicas de saúde, em especial no que se refere aos aspectos éticos, financeiros e de custos, com vistas a contribuir para melhores decisões daqueles que necessitam fazer difíceis escolhas sobre alocação de recursos. Ao investigar a alocação de recursos para assistência à saúde em tempos da pandemia de COVID-19 no Brasil, os autores encontraram falta de embasamento teórico, indicando que a tomada de decisão para a alocação promove conflitos éticos e morais para os tomadores de decisão, que nem sempre se sentem preparados para realizá-la, podendo levar ao seu adoecimento físico e/ou mental ²⁵25. Silva KR, Souza FG, Roquete FF, Faria SMC, Peixoto BCF, Vieira A. Alocação de recursos para assistência à saúde em tempos da pandemia de COVID-19: revisão integrativa. Rev Bras Enferm 2020; 73 Suppl 2:e20200244..

De fato, fatores como o porte populacional, densidade demográfica e proximidade geográfica das capitais são mais importantes que características epidemiológicas e necessidade/capacidade assistencial para alocação de recursos do SUS ²⁶26. Fernandes GAAL, Pereira BLS. Os desafios do financiamento da ação de enfrentamento ao COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo. Rev Adm Pública 2020; 54:595-613.. Mais recentemente, tem ganhado peso a alocação discricionária de recursos por meio de emendas parlamentares, amplificando o quadro de distribuição desigual e pouco baseada em evidência de recursos na saúde.

Assim, é necessário que sejam implementados, nos sistemas de saúde, processos de manejo efetivo e avaliações contínuas da distribuição eficiente de recursos em nível local ²⁷27. Heredia-Martínez HL, Artmann E. Criterios para la (re)distribución equitativa de los equipos básicos de salud en el nivel local en Venezuela. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00171117.. Afinal, tomadores de decisão em saúde estão constantemente diante da necessidade de definição de prioridades em seu território como consequência natural do desequilíbrio entre necessidades e recursos disponíveis, sejam estes físicos, materiais ou humanos. A definição de prioridades deve levar em consideração diferentes saberes e atores, com o objetivo de impedir ou dificultar que ferramentas de planejamento e avaliação em saúde sirvam de instrumentos a diferentes formas de dominação ²⁸28. Furtado JP, Campos GWS, Oda WY, Onocko-Campos R. Planejamento e avaliação em saúde: entre antagonismo e colaboração. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00087917..

A inclusão de diferentes atores no processo decisório exige simplificação inclusiva na linguagem utilizada para expressar a situação de saúde da população, permitindo a sua compreensão por não especialistas. O índice sintético de priorização utilizado neste estudo, ao incorporar indicadores recomendados pela Agenda 2030, apresenta importante avaliação das condições de saúde da população, além de ser uma ferramenta de fácil replicação e simples compreensão, o que permite ampliar a possibilidade de sua utilização no nível local para responder a questões como: quais os problemas de saúde prioritários nos diferentes territórios? Em que territórios os investimentos devem ser priorizados?

Os resultados deste estudo também indicam a necessidade de maiores investimentos em saúde na Região Norte do Brasil. O estudo confirma, assim, trabalhos anteriores que mostravam que a região concentra os piores índices de utilização dos serviços de saúde no país ²⁹29. Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Cesar CLG. Acesso e uso de serviços de saúde pela população brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51 Suppl 1:3s., apresentando uma disponibilidade de profissionais médicos (1/1.000 habitantes) sete vezes menor que a encontrada nas capitais do Sul do país (7,1/1.000), e as piores avaliações dos serviços da atenção primária ³⁰30. Pinto LF, Quesada LA, D'Avila OP, Hauser L, Gonçalves MR, Harzheim E. Primary Care Asssement Tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:3965-79..

De fato, estudos para as Regiões de Saúde na Amazônia Legal revelam que as políticas de saúde do Governo Federal apresentam baixa institucionalidade, descontinuidade e limitada sensibilidade às especificidades regionais ³¹31. Garnelo L, Sousa ABL, Silva CO. Health regionalization in Amazonas: progress and challenges. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1225-34.. Segundo os autores, a região apresenta, ainda, um total de repasses de recursos federais inferior à média nacional, além de restrita capacidade de gestão nos municípios.

Os achados apontam, ainda, para importantes desigualdades entre as regiões em relação às áreas temáticas e aos indicadores avaliados que devem ser considerados para a decisão sobre a alocação de recursos. Mesmo que estes sejam influenciados pela maior capacidade de notificação de uma região de saúde, por diferentes fatores, essa diferença da capacidade instalada já indica a necessidade de investimento na Região de Saúde.

Em relação aos problemas de saúde que devem ser priorizados, a mortalidade precoce por doenças crônicas ganha destaque especial na Região Sul do país. Apesar de estudos apontarem para a redução de um conjunto de doenças crônicas no Brasil nos últimos anos ³²32. Cardoso LSM, Teixeira RA, Ribeiro ALP, Malta DC. Mortalidade prematura por doenças crônicas não transmissíveis nos municípios brasileiros, nos triênios de 2010 a 2012 e 2015 a 2017. Rev Bras Epidemiol 2021; 24:E210005.SUPL.1.^,3333. Confortin SC, Andrade SR, Draeger VM, Meneghini V, Schneider IJC, Barbosa AR. Mortalidade prematura pelas principais doenças crônicas não transmissíveis nos estados do Brasil. Rev Bras Enferm 2019; 72:1588-94.^,3434. Malta DC, Andrade SSCA, Oliveira TP, Moura L, Prado RR, Souza MFM. Probabilidade de morte prematura por doenças crônicas não transmissíveis, Brasil e regiões, projeções para 2025. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:E190030., e de haver boas expectativas em relação ao alcance da meta global de redução de 25% até 2025, instituída pelo Plano de Ação Global de Doenças Crônicas Não Transmissíveis ³⁴34. Malta DC, Andrade SSCA, Oliveira TP, Moura L, Prado RR, Souza MFM. Probabilidade de morte prematura por doenças crônicas não transmissíveis, Brasil e regiões, projeções para 2025. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:E190030., este ainda é um importante desafio para o país.

O enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) depende da construção de políticas e programas, especialmente na atenção primária à saúde, para o desenvolvimento de estratégias de promoção de saúde, redução dos fatores de risco (tabagismo, alimentação inadequada, obesidade, inatividade física e consumo excessivo de álcool) e suporte para o tratamento das doenças ³⁵35. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.. Para Ribeiro et al. ³⁶36. Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LCC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation 2016; 133:422-33., entre as estratégias que têm obtido êxito na redução da mortalidade por DCNT, estão a expansão dos cuidados primários, a melhoria na prestação dos serviços de saúde e a distribuição de medicamentos para a população em risco (a exemplo das doenças cardiovasculares). Assim, recursos direcionados a esse tema são essenciais nas Regiões de Saúde com pior desempenho para esse indicador.

A mortalidade por acidentes de trânsito foi o principal problema de saúde encontrado para a Região Centro-oeste. Além de levar à morte parte significativa da população economicamente ativa, os acidentes de trânsito têm um impacto significativo na economia pelos elevados custos com atendimento e hospitalização das vítimas ³⁷37. Cover DP, Nunes EAB, Carvalho KM. Mortalidade por acidentes de trânsito no Piauí: caracterização dos casos no biênio 2012-2013. Revista Uningá 2016; 49:12-9.. Estes impactos reforçam a importância de dispêndio de recursos para ações intersetorias que envolvam educação no trânsito e para a fiscalização da Lei Seca, em vigor no país desde 2008, que colaborou com a redução significativa da mortalidade por acidentes de trânsito, como mostraram estudos para o Estado de Santa Catarina e o Distrito Federal ³⁸38. Nunes HRC, Murta-Nascimento C, Lima MCP. Impacto da Lei Seca sobre a mortalidade no trânsito nas Unidades Federativas do Brasil: uma análise de série temporal interrompida. Rev Bras Epidemiol 2021; 24:e210045..

A redução da mortalidade materna é um compromisso presente na agenda da ONU desde os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) e é um antigo desafio para o Brasil, em especial nas regiões mais vulneráveis. A compreensão da dinâmica desse indicador perpassa temas complexos, como as desigualdades sociais e econômicas das regiões do país, qualidade da informação disponibilizada, políticas, programas e ações voltados para o seu enfrentamento e cuidados relacionados ao ciclo gravídico-puerperal e aborto ilegal ³⁹39. Motta CT, Moreira MR. O Brasil cumprirá o ODS 3.1 da Agenda 2030? Uma análise sobre a mortalidade materna, de 1996 a 2018. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:4397-409..

Assim, os resultados sugerem maior investimento nas Regiões de Saúde com maior fragilidade para esse indicador, tendo como foco a qualificação e avaliação dos serviços de pré-natal, com destaque para: prevenção de complicações hipertensivas; adequação do acompanhamento pré-natal para mulheres entre 10 e 29 anos; capacitação das políticas para prevenção de óbitos entre mães jovens; legalização do aborto; redução da taxa de cesariana; redução do risco gestacional associado à gravidez tardia; e melhoria na qualidade da informação sobre mortes maternas ³⁹39. Motta CT, Moreira MR. O Brasil cumprirá o ODS 3.1 da Agenda 2030? Uma análise sobre a mortalidade materna, de 1996 a 2018. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:4397-409.. A prevalência de malnutrição entre menores de cinco anos também é mais preocupante nas regiões Norte e Nordeste, o que reforça a necessidade de investimento nas intervenções da saúde materna e infantil.

O quinto maior problema de saúde, segundo o ranqueamento deste estudo, é a mortalidade por suicídio. Este é especialmente preocupante nas Regiões de Saúde do Sul do país. O suicídio é uma das maiores causas de morte violenta evitável da sociedade moderna e o Rio Grande do Sul encontra-se, historicamente, entre os estados brasileiros com as mais altas taxas desse indicador ⁴⁰40. Rodrigues CD, Souza DS, Rodrigues HM, Konstantyner TCRO. Trends in suicide rates in Brazil from 1997 to 2015. Braz J Psychiatry 2019; 41:380-8.. O enfrentamento desse agravo depende de investimentos em estratégias de saúde pública e políticas sociais específicas ⁴¹41. Leenaars A. Effective public health strategies in suicide prevention are possible: a selective review of recent studies. Clin Neuropsychiatry 2005; 2:21-31..

Destaca-se que o índice sintético de priorização proposto neste estudo é uma ferramenta com elevado potencial para auxiliar os municípios brasileiros, tanto no processo de interiorização da Agenda 2030 como no atendimento da sua premissa de não deixar ninguém para trás. É possível identificar muitas iniciativas nacionais, desde governamentais àquelas do setor privado, com o objetivo de auxiliar os municípios na implementação e monitoramentos dos ODS. Essas iniciativas apresentam, de formas diversas (mapas interativos, painéis, infográficos, entre outros), indicadores importantes para esse monitoramento no nível local.

Algumas delas propõem índices compostos por diferentes indicadores presentes na Agenda 2030, como a iniciativa Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil ⁴²42. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Fundação João Pinheiro; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil. http://www.atlasbrasil.org.br (acessado em 10/Set/2022).
http://www.atlasbrasil.org.br... , que reúne informações sobre o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) de todos os municípios brasileiros e o Projeto Cidades Sustentáveis ⁴³43. Programa Cidades Sustentáveis. Índice de desenvolvimento sustentável das cidades. https://www.cidadessustentaveis.org.br/paginas/idsc-br (acessado em 22/Out/2022).
https://www.cidadessustentaveis.org.br/p... , que apresenta o Índice de Desenvolvimento Sustentável das Cidades e o Índice de Progresso Social (IPS), uma abordagem de mensuração direta do desenvolvimento humano a partir de indicadores selecionados em três dimensões: necessidades humanas básicas, fundamentos para o bem-estar e oportunidades ⁴⁴44. Instituto Pereira Passos. Índice de progresso social da cidade do Rio de Janeiro. https://ips-rio-pcrj.hub.arcgis.com/ (acessado em 22/Out/2022).
https://ips-rio-pcrj.hub.arcgis.com/... . Experiências como essas são, entretanto, pouco relatadas pela literatura científica, o que justifica o desenvolvimento de pesquisas que, além de avaliar a situação e evolução da saúde no território nacional, auxiliando a tomada de decisão sobre alocação de recursos, convidem à reflexão sobre possíveis caminhos para apoiar municípios na implementação dos ODS, especialmente diante da baixa perspectiva de que o Brasil cumpra algum dos 17 objetivos estabelecidos pela Agenda 2030 ⁴⁵45. Moreira MR, Kastrup E, Ribeiro JM, Carvalho AI, Braga AP. O Brasil rumo a 2030? Percepções de especialistas brasileiros(as) em saúde sobre o potencial de o país cumprir os ODS. Saúde Debate 2019; 43:22-35.^,4646. Vieira FS. O financiamento da saúde no Brasil e as metas da Agenda 2030: alto risco de insucesso. Rev Saúde Pública 2020; 54:127..

Este estudo apresenta limitações comuns a estudos ecológicos, em particular no que se refere à utilização de dados secundários nas comparações entre as Regiões de Saúde, o que não leva em consideração as fragilidades dos sistemas de informação. Estudos indicam que há uma subnotificação significativa do nos sistemas de informação relacionados à estrutura das Redes de Saúde nas diferentes regiões do país ⁴⁷47. Drumond EF, Machado CJ, França E. Subnotificação de nascidos vivos: procedimentos de mensuração a partir do Sistema de Informação Hospitalar. Rev Saúde Pública 2008; 42:55-63.^,4848. Oliveira VHFP, Oliveira MB, Blumenberg C, Herval AM, Paranhos LR. Analysis of financial resources for public health in Brazilian capitals: a time trend ecological study. Cad Saúde Pública 2022; 38:e00311620.^,4949. Muzy JM, Campos MR, Emmerick I, Silva RS, Schramm JMA. Prevalência de diabetes mellitus e suas complicações e caracterização das lacunas na atenção à saúde a partir da triangulação de pesquisas. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00076120.. Isso é particularmente relevante na Região Norte, aquela com maior sub-registro, por exemplo, de diabetes mellitus e tuberculose ⁴⁷47. Drumond EF, Machado CJ, França E. Subnotificação de nascidos vivos: procedimentos de mensuração a partir do Sistema de Informação Hospitalar. Rev Saúde Pública 2008; 42:55-63.. Municípios de pequeno porte também apresentam elevada subnotificação. Assim, é possível que os resultados do índice sintético de priorização, sobretudo em Regiões de Saúde com um maior número de pequenos municípios e em regiões mais afastadas dos grandes centros nacionais, reflitam marginalmente esse padrão dos sistemas de informações de saúde brasileiros. Destaca-se, no entanto, que essa realidade é distinta nos diversos indicadores, de forma que seus efeitos são bastante diluídos nos índices parciais e geral. Mais ainda, os resultados encontrados refletem o melhor retrato possível da região de saúde de acordo com os dados disponíveis (sem ajustes que carecem de amplo conhecimento da dinâmica local de notificação), sendo que a utilização dessas informações em saúde para planejamento pode ser, inclusive, uma estratégia para a diminuição da subnotificação.

Considerações finais

O índice sintético de priorização apresentou-se como potente método para apoiar a decisão da gestão em saúde. Por meio de seus resultados, foi possível identificar que as Regiões de Saúde que compartilham de características sociais menos favoráveis, em particular na Região Norte do país, são as mais vulneráveis e, portanto, prioritárias para a alocação de recursos. Além disso, a análise dos subíndices permitiu destacar os gargalos locais de saúde, reforçando a necessidade de que os municípios de cada região estabeleçam suas próprias prioridades na decisão de alocação dos recursos da saúde.

Os achados apresentados neste estudo, que indica as Regiões de Saúde e os temas prioritários para maiores investimentos, apontam caminhos que podem apoiar a implementação da Agenda 2030 desde o nível local até o nacional, além de fornecer elementos por meio dos quais os formuladores de políticas podem minimizar os efeitos das iniquidades sociais sobre a saúde, priorizando os territórios com piores índices.

Destaca-se que o índice sintético de priorização proposto é um avanço no apoio à tomada de decisão com base em características epidemiológicas e assistenciais, sobretudo por apontar as grandes desigualdades existentes no país e os temas e regiões com maiores carências. Contudo, a noção de priorização trazida pelo índice deve se circunscrever ao entendimento das diferentes realidades encontradas no país e não a uma noção de competição inter-regional por recursos escassos. O índice não prescinde da existência de recursos suficientes para a política pública de saúde. Nesse sentido, o subfinanciamento do SUS é a questão mais premente no contexto atual brasileiro.

Referências

Datas de Publicação

Histórico