Scielo RSS <![CDATA[Salud Pública de México]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0036-363420030001&lang=en vol. 45 num. 1 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>Interactive workshops as a dissemination strategy in psychology</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100001&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVO: Evaluar los talleres interactivos como una estrategia de diseminación de un modelo de intervención psicológica para el tratamiento de los bebedores problema, en profesionales de la salud del Instituto Mexicano del Seguro Social. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trabajó con 206 profesionales de la salud de siete clínicas del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el periodo 1999-2000. Los sujetos fueron seleccionados por las autoridades de las clínicas. El tipo de estudio utilizado fue cuasi-experimental con un diseño pre-test/pos-test. Inicialmente se aplicó a los participantes el cuestionario de actitudes, intereses y conocimientos, luego se impartieron los talleres interactivos, y al final de éstos nuevamente se aplicó el cuestionario para identificar cambios. El análisis estadístico se realizó a través de una prueba t de student de muestras pareadas. RESULTADOS: Se encontraron diferencias estadísticas significativas en los conocimientos de los participantes sobre alcoholismo t (206, 205), y en los intereses de los mismos t (206, 205)=2.318, p=0.021. CONCLUSIONES: El taller interactivo es una herramienta efectiva para diseminar el programa de Auto-Cambio Dirigido en los escenarios de las clínicas del Instituto Mexicano del Seguro Social, por lo que los profesionales de la salud pueden convertirse en agentes de cambio de las innovaciones psicológicas.<hr/>OBJECTIVE: To assess whether interactive workshops are an effective strategy for promoting a psychological intervention model among healthcare providers, to treat problem drinkers. MATERIAL AND METHODS: The study was conducted between the years 1999 and 2000, among 206 healthcare providers at seven Instituto Mexicano del Seguro Social (Mexican Institute of Social Security, IMSS) clinics. Study subjects were selected by hospital executive officers. The study design is a quasi-experimental pre-test/post-test study. Data on providers' attitudes, interests, and knowledge were collected using a questionnaire. After that, interactive workshops were conducted, and the same questionnaire was applied again at the end of the workshops. Statistical analysis was carried out using Student's t test for matched samples. RESULTS: Statistically significant differences were found in participants' knowledge on alcoholism t (206, 205)= -9.234, p= 0.001, as well as in their interest t (206, 205)= -2.318, p=0.021. CONCLUSIONS: Interactive workshops are an effective tool to disseminate the Guided Self-Help Program conducted in IMSS clinics. Healthcare providers can become change-inducing/promoting agents of psychological innovations. <![CDATA[<B>Emotional dysfunction associated with diabetes in Mexican adolescents and young adults with type-1 diabetes</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100002&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To assess the emotional dysfunction associated with diabetes in Mexican young individuals with type-1 diabetes. MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional survey was conducted to perform a complete clinical and psychosocial evaluation of 93 consecutive type-1 diabetes patients, aged 14 to 30 years. RESULTS: Adolescents had higher scores of emotional dysfunction related to diabetes and a diminished knowledge in diabetes-related areas. A multivariate logistic regression model showed that an inadequate emotional response to diabetes (high problem areas in diabetes or PAID scores) was mainly associated with a poor glycemic control (OR=2.9, 95% CI 0.9-9.7, p=0.09). Apprehension about the future and the possibility of serious complications had the highest mean PAID score in all age groups. CONCLUSIONS: New strategies should be developed to improve the routine care and support of young individuals with type-1 diabetes.<hr/>OBJETIVO: Investigar la disfunción emocional asociada con la diabetes en jóvenes mexicanos con diabetes tipo 1. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal que incluyó la evaluación clínica y psicosocial de 93 pacientes con diabetes tipo 1 con edades comprendidas entre los 14 y los 30 años. RESULTADOS: Los adolescentes como grupo presentaron mayor disfunción emocional asociada con la diabetes y menores conocimientos en las diferentes áreas de diabetes. En un análisis de regresión logística multivariado, una respuesta emocional inadecuada (calificación alta de áreas problema en diabetes o PAID, por sus siglas en inglés), se asoció principalmente con un mal control glucémico (OR=2.9; 95% CI 0.9-9.7 p=0.09). La preocupación acerca del futuro y la posibilidad de desarrollar complicaciones se asoció con las calificaciones más altas de PAID en todos los grupos de edad. CONCLUSIONES: Es una imperiosa necesidad desarrollar nuevas estrategias que permitan mejorar el cuidado y brindar más apoyo a los jóvenes con diabetes tipo 1. <![CDATA[<B>A model for integrating mental healthcare resources in the rural population of Mexico</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100003&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVO: Identificar conductas de utilización de servicios para resolver problemas de salud mental en los pobladores de localidades rurales de México; construir un modelo sobre los caminos de la atención para la salud mental que siguen los pobladores rurales, y proponer un modelo de integración para mejorar la calidad y el acceso a estos servicios. MATERIAL Y MÉTODOS: En 1997 se realizaron entrevistas a profundidad con 21 pobladores adultos (nueve hombres y 12 mujeres), y siete prestadores de servicios de una comunidad rural del estado de Jalisco, México. El rango de edad de las mujeres fue de 23 a 44 años, 10 casadas y dos solteras. Los hombres tenían entre los 30 y 74 años de edad, ocho casados y un viudo. Los prestadores de servicios fueron un sacerdote, un médico general, un encargado de farmacia, dos enfermeras y dos sanadores tradicionales (un sobador y un curandero). RESULTADOS: El primer intento que hace una persona para remediar un síntoma es acudir a los autocuidados. Cuando éstos no son suficientes para aliviarlo, las personas avanzan al segundo ámbito del camino: buscar ayuda de la red social, cuyos miembros, además de brindar información referente a remedios y cuidados, ofrecen su apoyo emocional e instrumental. Si después de consultar a la red el síntoma no ha desaparecido, el individuo busca la ayuda de otras fuentes externas, concretamente la de los miembros del sistema etnomédico local. La gente en esas localidades busca ayuda del médico únicamente cuando el síntoma persiste o cuando ha sido referido en repetidas ocasiones por algún miembro del sistema etnomédico local o de su red social. La búsqueda de un especialista de la salud mental (psiquiatra o psicólogo) es muy improbable entre los pobladores rurales debido a la dificultad de acceso geográfico a estos servicios por el costo que implica hacer uso de éstos y por la distancia cultural existente entre el prestador de servicios y el paciente. CONCLUSIONES: Para llevar a cabo con éxito programas de intervención culturalmente sensibles en el medio rural se requiere contar con información detallada, derivada de la investigación y de la participación activa de todos los recursos humanos e institucionales disponibles, desde profesionales e investigadores auténticamente multidisciplinarios, hasta educadores, líderes sociales, religiosos, políticos, miembros de la comunidad e instituciones de esas localidades. El modelo propuesto de integración de recursos personales y comunitarios para la atención de la salud contempla la creación de programas de sensibilización, información y capacitación para los pobladores de la comunidad y los prestadores de servicios; el sistema etnomédico y el sistema formal de salud se proponen como indispensables.<hr/>OBJECTIVE: The purpose of this project was to identify behaviors of health service utilization to solve mental health-related problems among rural inhabitants of Mexico. A model of pathways to mental health services was built. Based on this model, an integration- intervention model is proposed to help improve access to mental health services and their quality. MATERIAL AND METHODS: In 1997, in-depth interviews were conducted among 21 adults (9 men and 12 women) and seven healthcare providers, in a rural community in Jalisco, Mexico. Women's age ranged from 23 to 44 years; ten were married and two single. Men were between 30 and 74 years old; eight were married and one was a widower. Healthcare providers in the same community were: a priest, a general physician, a pharmacy clerk, two nurses, and two traditional healers. RESULTS: The pathways models suggest that the first attempt a person does to solve a symptom is self-care. When such strategies are not sufficient to relief the symptom, the person turns to the members of his/her social network for help, who in addition to providing information about remedies, offer their emotional and instrumental support. If after consulting the social network, the symptom is not relieved, the individual seeks help from other external resources, such as the members of the ethno-medical local system. Inhabitants of rural communities tend to seek help from physicians, only when the symptom persists and the suffering associated with it seems to be out of the individual's control, or if members of the social network or the ethno-medical local system refer the patient to the physician. Seeking help from a specialist in mental health (psychiatrist or psychologist) is quite improbable among the rural inhabitants of Mexico, mostly due to difficulties in accessing these services, such as geographical location, distance, transportation, cost, and cultural distance between the health providers and the patient. CONCLUSIONS: In order to conduct successful intervention programs that are culturally sensitive for rural inhabitants, it is necessary first, to have detailed information derived from research and second, the active participation of all human and institutional resources, from professionals and truly multi-disciplinary researchers, to educators, social, religious, political leaders, and members of the communities and local institutions. The proposed model of integration of personal and community resources for healthcare requires establishing programs that sensitize, inform, and train community members, as well as members the ethno-medical system and the formal heath system. <![CDATA[<B>Costs of publicly provided maternity services in Rosario, Argentina</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100004&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: This study estimates the costs of maternal health services in Rosario, Argentina. MATERIAL AND METHODS: The provider costs (US$ 1999) of antenatal care, a normal vaginal delivery and a caesarean section, were evaluated retrospectively in two municipal hospitals. The cost of an antenatal visit was evaluated in two health centres and the patient costs associated with the visit were evaluated in a hospital and a health centre. RESULTS: The average cost per hospital day is $114.62. The average cost of a caesarean section ($525.57) is five times greater than that of a normal vaginal delivery ($105.61). A normal delivery costs less at the general hospital and a c-section less at the maternity hospital. The average cost of an antenatal visit is $31.10. The provider cost is lower at the health centre than at the hospital. Personnel accounted for 72-94% of the total cost and drugs and medical supplies between 4-26%. On average, an antenatal visit costs women $4.70. Direct costs are minimal compared to indirect costs of travel and waiting time. CONCLUSIONS: These results suggest the potential for increasing the efficiency of resource use by promoting antenatal care visits at the primary level. Women could also benefit from reduced travel and waiting time. Similar benefits could accrue to the provider by encouraging normal delivery at general hospitals, and complicated deliveries at specialised maternity hospitals.<hr/>OBJETIVO: En este artículo se presenta una estimación de los costos de los servicios maternos en Rosario, Argentina. MATERIAL Y MÉTODOS: Evaluamos retrospectivamente el costo (US$ 1999) en dos hospitales municipales, de un parto normal vaginal, y de una cesárea y de una visita prenatal. El costo de atención prenatal fue evaluado en dos centros de salud y los costos asumidos por las pacientes fueron evaluados en un hospital y un centro de salud. RESULTADOS: El costo promedio por día-cama es de $114.62. El costo promedio de una cesárea ($525.57) es cinco veces superior al de un parto normal vaginal ($105.61). El parto normal costó menos en el hospital general y la cesárea costó menos en la unidad especializada de atención materna. El costo promedio por visita prenatal es de $31.10. El costo de prestación era más bajo en el centro de salud que en el hospital. El personal de salud representa 72-94% del costo total y los medicamentos y materiales médicos entre 4-26%. En promedio, el costo total asumido por las mujeres por cada visita prenatal asciende a $4.70. Los costos directos son mínimos, comparados con los costos indirectos del tiempo de viaje y de espera. CONCLUSIONES: Los resultados sugieren que la promoción de la atención prenatal en los centros de salud podría aumentar la eficiencia del uso de los recursos. Igualmente, las mujeres se beneficiarían de una reducción en el tiempo de viaje y de espera. Se podrían obtener beneficios similares apoyando la atención del parto normal en los hospitales generales y la de los partos complicados en unidades especializadas de atención materna. <![CDATA[<B>Alimentary basic basket and index of prices in Santander, Colombia, 1999-2000</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100005&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVO: Establecer indicadores de seguridad alimentaria (SA) en dos municipios colombianos. MATERIAL Y MÉTODOS: En el periodo 1999-2000 se realizó un estudio descriptivo en dos municipios del departamento de Santander, Colombia, que determinó el costo de canastas básicas alimentarias (CBA), para estimar índices de precios (IPC), su variación, e indicadores de SA relacionados con el salario mínimo legal vigente (SMLV). Se calcularon estadísticos de tendencia central y dispersión según el tipo de variables. Para el cálculo de los índices de precios al consumidor se utilizó el método de Laspayres. Para la comparación de éstos se utilizaron coeficientes de correlación de Pearson y de Sperman. RESULTADOS: No se encontraron diferencias en los IPC por municipio (p>0.05). Los IPC acumulados año son de un dígito. Los porcentajes de inseguridad alimentaria (IA) estuvieron por encima de 50%, encontrándose diferencias por municipio, en 1999 (p=0.04), en 2000 (p=0.88). La IA aumentó en promedio cinco puntos para el periodo 1999- 2000. Se necesita en promedio 1.24 SMLV por mes para acceder a una CBA familiar. CONCLUSIONES: La capacidad de compra del SMLV no satisface los requerimientos familiares de energía y nutrientes. La SA local seguirá deteriorándose, debido al comportamiento de sus determinantes.<hr/>OBJECTIVE: To establish indicators for food security (FS) in two Colombian municipalities. MATERIAL AND METHODS: In 1999-2000, a descriptive study was carried out in two municipalities of the department of Santander, Colombia, that determined the cost of basic food baskets (BFB), to estimate price indices (PI), their variation, and indicators of FS related to the legally set minimum wage (MW). RESULTS: No differences were found in the PI by municipality (p>0.05). The annual cumulative price indices were a single digit. The percentages of food insecurity (FI) were upwards of 50%, differing by municipality, in 1999 (p=0,04), and 2000 (p=0,88). The FI increased five points on average for the period 1999-2000. An average minimum wage of 1.24 per month is needed for a family to have access to a BFB. CONCLUSIONS: The purchasing power of the current MW doesn’t satisfy the caloric nor nutritional requirements of a family. The local FS will continue deteriorating, given the behavior of its determinants. <![CDATA[<B>Dengue fever transmission in Veracruz, Mexico</B>: <B>an ecological approach to disease control</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100006&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVO: Identificar los factores ambientales, sociales y demográficos que contribuyen a explicar las diferencias en la transmisión de dengue en Veracruz, México, durante el periodo 1995-1998 y definir las áreas de riesgo para promover un mejor control del problema. MATERIAL Y MÉTODOS: Bajo un diseño ecológico se analizó una base de datos con el número de casos de dengue que se presentaron en 1 249 localidades en las 11 Jurisdicciones Sanitarias del estado de Veracruz durante el periodo 1995-1998. Cada una de las localidades fue identificada de acuerdo con su altitud, latitud y longitud, y con el número total de la población por sexo, el número de viviendas y la dotación de servicios públicos. Se tomó también el índice de marginación por localidad del Consejo Nacional de Población. RESULTADOS: El dengue en Veracruz se registró en 17% de las localidades y en sólo 6% de ellas se concentraron 70% de los casos de dengue en el estado. Las localidades repetidoras de dengue fueron grandes centros urbanos, con baja marginación y extensa dotación de servicios públicos. El dengue sí se transmite en las áreas rurales del estado aunque la transmisión es ocasional. El promedio de casos de dengue reportados en las localidades dependió del tamaño de la misma y del número de años que reportaron dengue durante el periodo. Se reporta un umbral poblacional para la transmisión. CONCLUSIONES: Se identificaron las localidades repetidoras de dengue que concentran 70% de los casos, y las determinantes sociales y ambientales de la transmisión. Este enfoque de riesgo puede mejorar el control y tener un impacto significativo en la prevención de la transmisión en las zonas de mayor riesgo.<hr/>OBJECTIVE:To assess the ecological, social, and demographic factors associated with the transmission of dengue virus infection in Veracruz, Mexico, and to identify risk areas to target control measures. MATERIAL AND METHODS: This ecological study included data for 1,249 localities within the 11 Health Jurisdictions of the State of Veracruz, Mexico, for the 1995-1998 period. The following data were collected for each locality: total number of cases per year, population by sex, number of households, provision of public services, altitude, latitude, longitude, and deprivation index. RESULTS: Dengue transmission was registered in 17% of the localities in the State; 70% of the cases were concentrated in only 6% of the localities. Recurrent localities were urban centers with adequate availability of public services and low deprivation indices. Dengue transmission was detected in rural areas, but it was not common. The average number of cases differed according to the size of the locality and the number of years dengue was reported. A population threshold to maintain transmission was found. CONCLUSION: Recurrent localities concentrating 70% of dengue fever cases were identified, as well as the ecological and demographic factors associated with dengue transmission. The risk stratification approach to dengue transmission may improve control and prevention of this disease in high-risk areas. <![CDATA[<B>Survey results regarding organ donation and transplant in metropolitan Guadalajara, Mexico</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100007&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVO: Evaluar el conocimiento y la disposición de la donación de órganos y tejidos con fines de trasplante entre la población adulta del área metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una encuesta aplicando un cuestionario de 29 reactivos a personas mayores de 18 años de edad, mediante entrevista directa en la vía pública. La zona metropolitana se dividió en cuatro municipios, asignándose a cada uno de éstos el número de encuestas en proporción al número de habitantes, estrato socioeconómico, edad y género. Se calcularon frecuencias y ji2 para diferencias de proporciones. RESULTADOS: Se encuestaron 400 individuos. El 80.4% conocía acerca de la donación de órganos y 65% sabía que está permitido por la ley; sin embargo, solamente 24% había comentado el tema en familia. El 71% de los encuestados desconocía cómo donar sus órganos y sólo 25% sabía de la existencia de la tarjeta de donación. Por otra parte, 66% estarían dispuestos a donarlos, 16.5% no lo harían y 17% estaban indecisos. La mutilación corporal fue la razón principal (40%) para no donar. El 89% estarían dispuestos a autorizar la extracción de órganos de un familiar, siempre que éste hubiera manifestado su deseo en vida; de lo contrario, sólo 29% procederían con la autorización. Finalmente, 65% consideró la licencia de conducir como un medio adecuado de expresar el deseo de donar y 50% considera insuficiente la información que sobre el tema se ha difundido por los medios de comunicación. CONCLUSIONES: La mayoría de la población de la zona metropolitana de la ciudad de Guadalajara tiene conocimiento sobre la donación de órganos y estaría dispuesta a donarlos. Sin embargo, un alto porcentaje desconoce el cómo hacerlo y considera insuficiente la información difundida sobre el tema. Una campaña permanente a través de los medios de comunicación masiva podría solucionar lo anterior e incrementaría la donación de órganos en esta población.<hr/>OBJECTIVE: To evaluate knowledge of and disposition towards organ and tissue donation for transplantation among the adult population of metropolitan Guadalajara, Jalisco, Mexico. MATERIAL AND METHODS: A survey was conducted by personal interview with street-recruited persons over 18 years of age using a 29-item questionnaire. Metropolitan Guadalajara was divided into four municipalities and a proportional number of interviews was assigned to each one based on number of inhabitants, socio-economic stratum, age and gender. RESULTS: Four hundred individuals were interviewed. Approximately 80% knew about organ donation and 65% knew that it was legal; however, only 24% had discussed the topic with their relatives. Seventy-one percent did not know how to donate organs and only 25% knew about organ donor cards. On the other hand, 66% were willing to donate, 16.5% would not donate and 17% were undecided. Bodily mutilation was the main reason (40%) given to not donate. 89% would authorize organ donation from a deceased relative, assuming the relative had previously expressed the desire to donate; on the contrary, only 29% would give such an authorization without their relative's prior consent. Finally, 65% considered the driver's license an adequate mean to express their desire to donate and 50% considered the information the mass media disseminated on the subject to be insufficient. CONCLUSIONS: The majority of the metropolitan Guadalajara population knew about organ donation and would be willing to donate their organs. However, a high percentage did not know how to donate and considered the information disseminated on the subject insufficient. An on-going mass media campaign could resolve this matter and hopefully increase organ donation among this population. <![CDATA[<B>Coordination of international multicenter studies</B>: <B>governance and administrative structure</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100008&lng=en&nrm=iso&tlng=en A well-conducted multicenter study needs to assure standardization, uniformity of procedures, high data quality, and collaboration across sites. This manuscript describes the organization and dynamics of multicenter studies, focusing on governance and administrative structures among countries of diverse cultures. The organizational structure of a multicenter study is described, and a system for oversight and coordination, along with roles and responsibilities of participants in the multicenter study, are presented. The elements of a governance document are also reviewed, along with guidelines and policies for effective collaboration. The experience of an ongoing multi-country collaboration, the World Studies of Abuse in the Family Environment (WorldSAFE), illustrates the implementation of these guidelines. It is essential that multicenter studies have an objective coordinating center and that the investigators jointly develop a written governance document to enable collaboration and preserve collegiality among participating investigators.<hr/>La ejecución de estudios multicéntricos requiere el establecimiento de procedimientos uniformes, control de calidad, asegurar estandarización, y la colaboración entre las instituciones participantes. Este trabajo describe la estructura y la dinámica de los estudios multicéntricos internacionales, enfocando los aspectos de administración y reglamentación. Se describe la estructura organizativa de un estudio multicéntrico, así como los roles de los integrantes de un sistema de supervisión y coordinación. Se presentan los elementos de un documento de reglamentación y se describen algunas guías y políticas para una colaboración eficaz. La experiencia del estudio internacional colaborativo World Studies of Abuse in the Family Environment (WorldSAFE) se utiliza como ejemplo de la aplicación de estas normas. Un centro de coordinación estadística, así como un documento de auto-reglamentación son elementos esenciales para establecer y mantener la colaboración de las diferentes instituciones que participan en un estudio multicéntrico. <![CDATA[<B>Mosquito</B>: <B>a natural history of our most persistent and deadly foe</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342003000100009&lng=en&nrm=iso&tlng=en A well-conducted multicenter study needs to assure standardization, uniformity of procedures, high data quality, and collaboration across sites. This manuscript describes the organization and dynamics of multicenter studies, focusing on governance and administrative structures among countries of diverse cultures. The organizational structure of a multicenter study is described, and a system for oversight and coordination, along with roles and responsibilities of participants in the multicenter study, are presented. The elements of a governance document are also reviewed, along with guidelines and policies for effective collaboration. The experience of an ongoing multi-country collaboration, the World Studies of Abuse in the Family Environment (WorldSAFE), illustrates the implementation of these guidelines. It is essential that multicenter studies have an objective coordinating center and that the investigators jointly develop a written governance document to enable collaboration and preserve collegiality among participating investigators.<hr/>La ejecución de estudios multicéntricos requiere el establecimiento de procedimientos uniformes, control de calidad, asegurar estandarización, y la colaboración entre las instituciones participantes. Este trabajo describe la estructura y la dinámica de los estudios multicéntricos internacionales, enfocando los aspectos de administración y reglamentación. Se describe la estructura organizativa de un estudio multicéntrico, así como los roles de los integrantes de un sistema de supervisión y coordinación. Se presentan los elementos de un documento de reglamentación y se describen algunas guías y políticas para una colaboración eficaz. La experiencia del estudio internacional colaborativo World Studies of Abuse in the Family Environment (WorldSAFE) se utiliza como ejemplo de la aplicación de estas normas. Un centro de coordinación estadística, así como un documento de auto-reglamentación son elementos esenciales para establecer y mantener la colaboración de las diferentes instituciones que participan en un estudio multicéntrico.