Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620000003&lang=en vol. 78 num. 3 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>Polio, war and peace</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>The legacies of polio eradication</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Disease eradication as a public health strategy</B>: <B>a case study of poliomyelitis eradication</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300003&lng=en&nrm=iso&tlng=en Disease eradication as a public health strategy was discussed at international meetings in 1997 and 1998. In this article, the ongoing poliomyelitis eradication initiative is examined using the criteria for evaluating candidate diseases for eradication proposed at these meetings, which covered costs and benefits, biological determinants of eradicability (technical feasibility) and societal and political considerations (operational feasibility). The benefits of poliomyelitis eradication are shown to include a substantial investment in health services delivery, the elimination of a major cause of disability, and far-reaching intangible effects, such as establishment of a ‘‘culture of prevention’’. The costs are found to be financial and finite, despite some disturbances to the delivery of other health services. The ‘‘technical’’ feasibility of poliomyelitis eradication is seen in the absence of a non-human reservoir and the presence of both an effective intervention and delivery strategy (oral poliovirus vaccine and national immunization days) and a sensitive and specific diagnostic tool (viral culture of specimens from acute flaccid paralysis cases). The certification of poliomyelitis eradication in the Americas in 1994 and interruption of endemic transmission in the Western Pacific since March 1997 confirm the operational feasibility of this goal. When the humanitarian, economic and consequent benefits of this initiative are measured against the costs, a strong argument is made for eradication as a valuable disease control strategy.<hr/>Malgré les raisons humanitaires et économiques qui sous-tendent les initiatives d’éradication des maladies, certains commentateurs se demandent si le coût humain et financier de telles initiatives justifient les efforts nécessaires pour parvenir à l’éradication d’une maladie. Deux réunions internationales ont été récemment organisées à ce sujet pour examiner le concept d’éradication en tant que stratégie de santé publique, la première à Dahlem (Allemagne) en 1997 et la deuxième à Atlanta (Etats-Unis d’Amérique) en 1998. Dix ans après le lancement de la plus vaste campagne d’éradication jamais tentée, il est utile de réexaminer l’objectif de l’éradication de la poliomyélite à la lumière des critères proposés lors de ces réunions, en se posant les trois questions suivantes: « Pourquoi éradiquer la poliomyélite ? » (coûts et avantages), « Pourquoi l’éradication de la poliomyélite est-elle techniquement réalisable ? » (déterminants biologiques de l’éradicabilité), et « Pourquoi l’éradication de la poliomyélite est-elle opérationnellement réalisable ? » (considérations sociétales et politiques). Une initiative d’éradication ne peut être lancée que lorsqu’il a été démontré que ses effets directs et à plus long terme seront positifs. Parmi les avantages de l’éradication de la poliomyélite figurent l’investissement important dans la prestation des services de santé, l’élimination d’une cause majeure d’incapacité, et des effets intangibles mais d’une grande portée comme la création d’une « culture de la prévention » comme cela a été le cas dans les Amériques. Bien que le coût financier de l’initiative soit important, l’économie annuelle qui sera réalisée à l’échelle mondiale lorsque toutes les mesures de lutte contre la poliomyélite pourront être arrêtées sera de l’ordre de US $1,5 milliard. De plus, environ 50 % des besoins en financement extérieur sont couverts par des organisations qui ne font pas partie des donateurs traditionnels dans le domaine de la santé internationale. Même s’il est parfois inévitable de perturber le fonctionnement des autres services de santé, ces perturbations sont en général de courte durée compte tenu de la nature des stratégies d’éradication. L’éradicabilité d’une maladie est fonction de la biologie du micro-organisme responsable et des outils de lutte dont on dispose. L’éradication de la poliomyélite répond aux trois critères de faisabilité technique de l’éradication d’un micro-organisme. En effet, bien que certains primates puissent être infectés par les poliovirus, il n’existe pas de réservoir non humain de la maladie. Le vaccin antipoliomyélitique buccal représente une intervention efficace et la stratégie des journées nationales de vaccination a permis d’interrompre la transmission même dans des zones où la couverture vaccinale de base était faible. Enfin, les cultures virales réalisées sur des échantillons de selles en cas de paralysie flasque aiguë constituent un outil sensible et spécifique de diagnostic de l’infection. Même si l’on dispose des outils permettant d’interrompre la transmission et de diagnostiquer l’infection, les aspects opérationnels de leur application, surtout dans des conditions difficiles, détermineront la faisabilité globale de l’éradication d’un micro-organisme. La faisabilité opérationnelle de toute initiative d’éradication repose essentiellement sur un engagement sociétal et politique durable. Pour susciter un tel engagement, il faut que la stratégie d’éradication ait à la fois été testée sur le terrain dans une vaste région géographique et que son efficacité ait été démontrée, comme l’atteste, par exemple, la certification de l’éradication de la poliomyélite dans les Amériques. Bien que l’engagement politique vis-à-vis de l’éradication de la poliomyélite ait été pris lors de l’Assemblée mondiale de la Santé en 1988, les progrès réalisés jusqu’à ce jour l’ont principalement été grâce à l’engagement répété, vis-à-vis des activités d’éradication, des chefs d’Etat des pays où la maladie est endémique. Comme il a été démontré que l’éradication de la poliomyélite est techniquement et opérationnellement réalisable, son succès dépend maintenant de trois facteurs. D’abord, les acquis actuels doivent être rapidement consolidés par une accélération du programme, en particulier dans les dix pays prioritaires au plan mondial (Afghanistan, Angola, Bangladesh, République Démocratique du Congo, Ethiopie, Inde, Nigéria, Pakistan, Soudan et Somalie). Ensuite, des ressources financières supplémentaires sont nécessaires pour réaliser l’accélération demandée par l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 1999. Enfin, il est indispensable de maintenir et de renforcer l’engagement au plus haut niveau parmi les agences des Nations Unies, les pays d’endémie, les pays donateurs et les organisations partenaires. Dans son commentaire de la conférence de 1998 sur l’éradication des maladies, le Dr W. H. Foege déclarait que «...l’éradication combat les inégalités et offre la meilleure réponse en matière de justice sociale ». Lorsque de tels principes sont associés aux avantages humanitaires, économiques et à long terme d’une initiative telle que celle qui est en cours contre la poliomyélite, l’intérêt de l’éradication en tant que stratégie de lutte contre la maladie ne fait plus de doute.<hr/>Pese a las razones humanitarias y económicas que hacen necesarias las iniciativas de erradicación de enfermedades, hay quienes cuestionan si los costos humanos y financieros de esas iniciativas justifican la concentración de esfuerzos requerida para erradicar una enfermedad. En ese sentido, se han celebrado recientemente dos reuniones internacionales para examinar la noción de erradicación como estrategia de salud pública: la primera en Dahlem, Alemania, en 1997, y la segunda en Atlanta, EE.UU., en 1998. Diez años después del lanzamiento de la mayor iniciativa de erradicación jamás emprendida, es útil reexaminar la meta de la erradicación de la poliomielitis a la luz de los criterios propuestos en esas reuniones y plantearse las tres preguntas siguientes: «¿Por qué erradicar la poliomielitis?» (costos y beneficios); «¿por qué es técnicamente factible la erradicación de la poliomielitis?» (determinantes biológicos de la erradicabilidad); y «¿por qué es operacionalmente factible la erradicación de la poliomielitis?» (consideraciones sociales y políticas). Una iniciativa de erradicación sólo se puede lanzar después de haberse demostrado que los efectos directos e indirectos son positivos. Los beneficios de la erradicación de la poliomielitis son, entre otros, una importante inversión en la prestación de servicios de salud, la eliminación de una causa importante de discapacidad, y efectos intangibles de largo alcance tales como el establecimiento de una «cultura de prevención» como la descrita en Las Américas. Aunque los costos financieros de la iniciativa son importantes, se estima que cuando cesen todas los medidas de lucha contra la poliomielitis se realizarán unas economías mundiales anuales de US$ 1500 millones. Además, aproximadamente el 50% de las necesidades de financiación externa lo cubren organizaciones que no solían donar fondos a favor de la salud internacional. Aunque a veces se producen inevitablemente trastornos en la administración de otros servicios de salud, suelen ser muy breves, debido a la naturaleza de las estrategias de erradicación. La erradicabilidad de una enfermedad depende de la biología del organismo causante y de los instrumentos disponibes para combatirlo. La erradicación de la poliomielitis satisface los tres indicadores de la viabilidad técnica de la erradicación de un microorganismo. Aunque los poliovirus pueden infectar a algunos primates, no existe un reservorio no humano. La vacuna oral contra el poliovirus es un arma eficaz, y la aplicación de la estrategia basada en la organización de días nacionales de inmunización ha interrumpido la transmisión del poliovirus incluso en zonas con baja cobertura de inmunización sistemática. Por último, se ha comprobado que el cultivo del virus a partir de muestras de heces de casos de parálisis fláccida aguda es un instrumento sensible y específico de diagnóstico de la infección. Aunque se disponga de medios para interrumpir la transmisión y para diagnosticar la infección, las circunstancias operativas reales de su aplicación, en particular en situaciones difíciles, determinarán la viabilidad general de la erradicación de un microorganismo. El desarrollo y el mantenimiento de un compromiso social y político son elementos centrales de la viabilidad operacional de una iniciativa de erradicación. El desarrollo de ese compromiso requiere poner a prueba la estrategia de erradicación en una amplia zona geográfica y demostrar que es eficaz, como evidencia la certificación de la erradicación de la poliomielitis en Las Américas. Si bien el compromiso político de erradicar la poliomielitis se logró inicialmente en la Asamblea Mundial de la Salud de 1988, el compromiso con las actividades de erradicación suscrito repetidamente por los Jefes de Estado de los países con poliomielitis endémica ha sido un factor clave en los progresos realizados hasta la fecha. Habiéndose demostrado que la erradicación de la poliomielitis es técnica y operativamente viable, el éxito depende ahora de tres factores. En primer lugar, los logros acumulados hasta la fecha tienen que consolidarse rápidamente acelerando el programa, en particular en los diez países más prioritarios (Afganistán, Angola, Bangladesh, Etiopía, India, Nigeria, Pakistán, República Democrática del Congo, Sudán y Somalia). En segundo lugar, se necesitan recursos financieros adicionales para aplicar la aceleración pedida por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1999. Por último, es esencial mantener y reforzar el compromiso, al más alto nivel posible, de los organismos de las Naciones Unidas, los países con poliomielitis endémica, las naciones donantes y las organizaciones asociadas. En la conferencia que sobre la erradicación de la enfermedad se celebró en 1998, el Dr. W. H. Foege señaló que la erradicación combate las inequidades y favorece de manera incomparable la justicia social. Si a esos principios se añaden los beneficios humanitarios, económicos y de otro tipo de una iniciativa como la que está en marcha contra la poliomielitis, hay razones de peso para considerar que la erradicación es una valiosa estrategia de lucha contra las enfermedades. <![CDATA[<B>Surveillance of patients with acute flaccid paralysis in Finland</B>: <B>report of a pilot study</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300004&lng=en&nrm=iso&tlng=en WHO recommends that surveillance of patients with acute flaccid paralysis (AFP) be used to demonstrate the eradication of wild poliovirus. In this article we report the results of a study to assess the frequency of AFP patients referred to Finnish hospitals and whether virological diagnostic coverage could be improved by repeated reminders and active feedback. For this purpose, we sent monthly questionnaires to all neurological and paediatric neurological units in Finland, requesting retrospective reporting on investigated paralytic patients with defined clinically relevant diagnoses, rather than AFP. Reminder letters included a pre-paid return envelope. Virological investigations were offered cost free. Of the 492 reporting forms sent, 415 (84%) were returned, evenly covering both the population and the study period (July 1997 to June 1998). Of the 90 patients reported, 83 were evaluable. The apparent incidences of the diagnoses covered were 1.6 per 100 000 at any age, and 1.0 per 100 000 for under-15-year-olds. Guillain-Barré syndrome was the most common diagnosis (0.80 per 100 000). The two faecal specimens required were virologically investigated in nine out of the 10 patients under 15 years of age, but in only 46% of all patients. Four adenovirus strains, but no polioviruses or other enteroviruses, were isolated. We conclude that a satisfactory monthly reporting system was readily established and that a sufficient number of patients with diagnoses resembling AFP are being referred to Finnish hospitals. Active feedback did not increase the proportion of virologically investigated patients to an acceptable level in all age groups. It is clear that other approaches must be used to quantify the circulation of poliovirus in Finland.<hr/>L’OMS recommande un examen virologique systématique pour les malades atteints de paralysie flasque aiguë (PFA) afin de mettre en évidence l’interruption de la circulation du poliovirus sauvage. Une bonne surveillance de la PFA n’est pas facile à mettre en œuvre si l’on ne recherche pas activement les cas de PFA de manière centralisée. Certains pays, comme la Finlande, qui, historiquement, se trouvent dans une période de postendémie depuis des décennies n’ont pas encore mis en place une surveillance de la PFA. Il faut donc procéder à une analyse rigoureuse des données pour démontrer que le poliovirus ne circule plus en Finlande. La présente étude a été menée pour obtenir un tableau rapide de la fréquence des transferts de patients atteints de PFA dans les hôpitaux finlandais et pour savoir si la couverture du diagnostic virologique connue pour être faible pouvait être améliorée grâce à des demandes répétées et un bon retour de l’information depuis les laboratoires jusqu’aux services cliniques. C’est dans cette intention que nous avons adressé une fois par mois des questionnaires à tous les services de neurologie et de neurologie pédiatrique de Finlande, leur demandant que soient notifiés de façon rétrospective tous les cas de paralysie étudiés. Plutôt que d’employer le terme PFA, ce questionnaire demande des renseignements sur les malades pour lesquels des diagnostics cliniques précis ont été posés, notamment un syndrome de Guillain-Barré, une plexite, une neuroborréliose et une myélite, ainsi que sur les malades présentant tout autre caractéristique ou symptôme pouvant faire penser à la poliomyélite. Cette enquête a porté sur toutes les classes d’âge, puisque l’expérience que l’on a des flambées de poliomyélite dans la Région européenne indique que la réémergence de la circulation du poliovirus dans une population vaccinée ne se limite pas aux enfants, mais peut également toucher les adultes. Ces lettres de rappel mensuelles comportaient des instructions sur la façon de noter les données et le diagnostic virologique pour chaque patient, un questionnaire partiellement rempli et une enveloppe affranchie pour la réponse. Les études virologiques ont été réalisées gratuitement. Dans les 42 services cliniques concernés sauf un, on a identifié des correspondants et l’étude a été effectuée entre juillet 1997 et juin 1998. Sur les 492 formulaires de notification envoyés, 415 (84 %) ont été retournés, assurant une couverture uniforme de la population et de la période d’étude. Sur les 90 malades notifiés, 83 ont pu être évalués. Les incidences répertoriées ont été les suivantes: 1,6 cas de PFA pour 100 000 tous âges confondus et 1,0 cas de PFA pour 100 000 chez les moins de 15 ans. Le syndrome de Guillain-Barré a été le diagnostic le plus fréquemment posé (0,80 pour 100 000). Les comparaisons effectuées avec les données enregistrées à la sortie de l’hôpital indiquent que la couverture de la notification des cas de syndrome de Guillain-Barré et de myélite a été excellente dans cet essai. On a procédé à l’examen virologique des deux échantillons de selles demandés pour 9 des 10 cas de PFA identifiés chez des malades de moins de 15 ans, mais seulement pour 46% de l’ensemble des cas. On y a isolé 4 souches d’adénovirus, mais aucun poliovirus ni aucun autre entérovirus. Seul un cas a été notifié par le système de notification passive en raison d’une forte suspicion de poliomyélite de la part du clinicien. Aucun signe d’infection par le poliovirus n’a été décelé lors de l’examen d’échantillons correctement recueillis chez ce malade. Le diagnostic de poliomyélite a été écarté dans les 83 cas évalués, soit par l’étude virologique, soit du fait d’un autre diagnostic. Un système de notification mensuelle satisfaisant a été rapidement mis en place. Il a permis de constater qu’un nombre satisfaisant de malades avec des diagnostics proches de la PFA sont transférés dans les hôpitaux finlandais. Cependant, l’effort de retour d’information consenti n’a pas permis d’accroître jusqu’à un niveau acceptable pour toutes les classes d’âge la proportion de malades pour lesquels une étude virologique a été effectuée. Il est manifeste qu’il faut employer d’autres approches pour évaluer la circulation présumée du poliovirus en Finlande, par exemple en épluchant soigneusement et en permanence les résultats des recherches d’entérovirus pratiquées pour un motif ou pour un autre et en procédant à une surveillance environnementale couvrant une part importante de la population.<hr/>La OMS recomienda el examen virológico sistemático de los pacientes con parálisis fláccida aguda (PFA) para comprobar la erradicación de la circulación del poliovirus salvaje. No es fácil organizar una vigilancia eficaz de la PFA si se carece de un sistema centralizado de búsqueda activa de pacientes con PFA. Algunos países que salieron de la fase endémica hace decenios, Finlandia incluida, no han establecido aún un sistema de vigilancia de la PFA. Por consiguiente, para demostrar que en Finlandia se ha erradicado la circulación del poliovirus se requieren pruebas suplementarias rigurosamente analizadas. El presente estudio se realizó para obtener una panorámica rápida de la frecuencia de envío de pacientes con PFA a los hospitales finlandeses, y para investigar la posibilidad de que la cobertura del diagnóstico virológico, reconocidamente baja, pudiera mejorarse mediante el envío repetido de recordatorios y una retroinformación activa de los laboratorios a los dispensarios. Con ese propósito enviamos mensualmente cuestionarios a todas las unidades de neurología y neurología pediátrica de Finlandia solicitando información retrospectiva sobre los pacientes paralíticos investigados. En vez de utilizar la expresión PFA, en los cuestionarios se pedían datos sobre los pacientes con diagnóstico de determinadas afecciones de interés clínico (en particular, el síndrome de Guillain-Barré, neuritis del plexo braquial, neuroborreliosis y mielitis) o con cualquier otra sintomatología parecida a la de la poliomielitis. Se incluyeron en la encuesta todos los grupos de edad, dado que, por lo que se sabía de los brotes de poliomielitis registrados en la Región de Europa, la reaparición del poliovirus en las poblaciones vacunadas no se limita a los niños, sino que puede afectar también a los adultos. En las cartas recordatorias mensuales se incluían instrucciones para anotar detalles sobre el paciente y el diagnóstico virológico, un cuestionario parcialmente cumplimentado y un sobre de respuesta ya franqueado. Las investigaciones virológicas se ofrecían gratuitamente. En 41 de las 42 unidades clínicas de interés se identificaron personas de contacto, y el estudio se realizó entre julio de 1997 y junio de 1998. De los 492 formularios enviados se devolvieron 415 (84%), que cubrían uniformemente la población y el periodo de estudio. De los 90 casos notificados, 83 eran evaluables. Las incidencias aparentes fueron de 1,6 por 100 000 para la PFA a cualquier edad, y 1,0 por 100 000 para la PFA entre los menores de 15 años. El síndrome de Guillain-Barré fue el diagnóstico más común (0,80 por 100 000). La comparación con los datos de las altas hospitalarias corroboró la impresión de que en este estudio la cobertura de notificación del síndrome de Guillain-Barré y de los casos de mielitis fue muy buena. El preceptivo análisis virológico de dos muestras fecales se realizó en nueve de los 10 pacientes de PFA menores de 15 años, pero sólo en el 46% del total de los pacientes. Se aislaron cuatro cepas de adenovirus, pero no se hallaron poliovirus ni otros enterovirus. Sólo un paciente habría sido objeto de notificación por conducto del sistema pasivo de notificación por tener el médico clínico fuertes sospechas de que pudiera tratarse de un caso de poliomielitis. No se hallaron indicios de infección por poliovirus en muestras correctamente obtenidas de ese paciente. En los 83 casos evaluados se excluyó la poliomielitis, ya fuera como resultado de investigaciones virológicas o porque se formuló un diagnóstico distinto. Se estableció con facilidad un sistema mensual de notificación de funcionamiento satisfactorio, que puso de manifiesto que se enviaba a los hospitales finlandeses a un número adecuado de pacientes con diagnósticos parecidos a la PFA. Sin embargo, la retroalimentación activa no aumentó hasta un nivel aceptable para todos los grupos de edad la proporción de pacientes sometidos a investigación virológica. Está claro que hay que aplicar otros métodos para evaluar la presunta circulación de poliovirus en Finlandia, en particular el análisis minucioso y continuo de los resultados de los diagnósticos de enterovirus realizados con cualquier motivo, y una vigilancia ambiental que abarque a una parte importante de la población. <![CDATA[<B>Polio as a platform</B>: <B>using national immunization days to deliver vitamin A supplements</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300005&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1988 the 41st World Health Assembly committed WHO to the goal of global eradication of poliomyelitis by 2000 "in ways which strengthen national immunization programmes and health infrastructure". The successful use of polio National Immunization Days (NIDs) to deliver vitamin A is an example of how polio eradication can serve as a platform to address other problems of child health. Importantly, this integration is helping to achieve the World Summit for Children goal of eliminating vitamin A deficiency by the year 2000. It is estimated that between 140 million and 250 million preschool children are at risk of subclinical vitamin A deficiency. In 1998 more than 60 million children at risk received vitamin A supplements during polio national immunization days (NIDs). While food fortification and dietary approaches are fundamental to combating vitamin A deficiency, the administration of vitamin A supplements during NIDs helps raise awareness, enhance technical capacity, improve assessment and establish a reporting system. Moreover, polio NIDs provide an entry point for the sustainable provision of vitamin A supplements with routine immunization services and demonstrate how immunization campaigns can be used for the delivery of other preventive health services.<hr/>En 1988, la Quarante et unième Assemblée mondiale de la Santé a invité l’OMS à s’engager en faveur de l’éradication mondiale de la poliomyélite à l’horizon 2000 d’une façon qui renforce les programmes nationaux de vaccination et les infrastructures sanitaires nationales. Le succès de l’utilisation des journées nationales de vaccination contre la poliomyélite pour administrer des suppléments de vitamine A constitue un exemple de la façon dont l’éradication de la poliomyélite peut être utilisée comme plate-forme pour la lutte contre d’autres problèmes de santé de l’enfant. En même temps, cette initiative contribue à la réalisation de l’objectif du Sommet mondial pour les enfants, à savoir l’élimination de l’avitaminose A et de toutes ses conséquences, y compris la cécité, à l’horizon 2000. L’avitaminose A est un problème de santé publique connu ou présumé dans 118 pays, tous dans le monde en développement. On évalue à 140-250 millions le nombre d’enfants d’âge préscolaire à risque de carence infraclinique en vitamine A. Ces enfants courent un risque sensiblement accru de maladie et de décès, en particulier par rougeole et diarrhée. L’avitaminose A, connue depuis longtemps en tant que principal facteur de cécité chez l’enfant et responsable de 250 000 à 500 000 cas chaque année, est maintenant reconnue comme facteur majeur de mortalité, à l’origine de 1 à 3 millions de décès d’enfants par an. Dans la situation actuelle, l’objectif fixé par le Sommet mondial pour les enfants, à savoir l’élimination de l’avitaminose A, ne sera vraisemblablement atteint à temps que par 35 pays. Si les stratégies alimentaires et celles portant sur l’enrichissement des aliments doivent faire partie de la lutte globale contre l’avitaminose A, il est souvent impossible, dans de nombreux pays en développement, de les appliquer rapidement ou à grande échelle. Les efforts visant à accélérer l’élimination de l’avitaminose A reposent maintenant sur la supplémentation en tant que moyen bon marché et efficace d’améliorer rapidement et durablement le bilan vitaminique A des populations à risque. La fourniture de suppléments fortement dosés en vitamine A tous les 4 à 6 mois a non seulement pour effet de protéger contre la cécité, mais elle a aussi un impact considérable sur la santé des enfants de 6 à 59 mois, réduisant le risque de mortalité par toutes causes de 23% (35% en Asie), le risque de mortalité par rougeole de 50% et celui par diarrhée de 33% environ. La vitamine A est indispensable au fonctionnement du système immunitaire ainsi qu’à la croissance et au développement de l’enfant. Globalement, la baisse de mortalité chez l’enfant imputable à la supplémentation en vitamine A est comparable, sinon supérieure, à celle conférée par n’importe quel vaccin de l’enfance. Les journées nationales de vaccination offrent à la fois une infrastructure de dispensation et une couverture sans égale, dont peut bénéficier l’administration de suppléments de vitamine A. En 1997, plus de 450 millions d’enfants, soit près des deux tiers des enfants de moins de 5 ans dans le monde, ont été vaccinés lors de journées nationales de vaccination contre la poliomyélite. La supplémentation en vitamine A pendant ces journées est logique: la population cible, les enfants de moins de cinq ans, est la même, les campagnes nationales atteignent les régions les plus reculées et les personnes les plus à risque d’avitaminose A, les ressources financières et humaines limitées sont utilisées plus efficacement, et le rapport coût/efficacité ainsi que l’impact sont améliorés. A US $0,02 par dose, la supplémentation en vitamine A est l’une des interventions les plus rentables en matière de santé de l’enfant. De plus, sur le plan logistique c’est l’intervention la plus facile à mettre en œuvre pendant les journées nationales de vaccination car les capsules ne nécessitent ni réfrigération ni stockage particulier et elles peuvent être administrées avec une formation et un matériel relativement limités. En 1998, 75% des 118 pays dans lesquels l’avitaminose A est un problème de santé publique connu ou présumé ont mis en œuvre des journées nationales de vaccination (89/118), et 40 d’entre eux (45 %) y ont inclus une supplémentation en vitamine A. Au total, plus de 60 millions d’enfants ont ainsi reçu de la vitamine A et ont bénéficié de ses effets protecteurs. En 1998, 22 pays d’Afrique ont distribué de la vitamine A au cours de leurs journées nationales de vaccination. Il a été prévu que 12 autres pays introduisent la supplémentation en vitamine A dans leurs journées nationales de vaccination en 1999. L’administration de vitamine A au cours des journées nationales de vaccination contribue à la lutte contre l’avitaminose A grâce à une meilleure sensibilisation, au développement des capacités techniques, à l’amélioration de l’évaluation et à l’établissement d’un système de notification. De plus, ces journées constituent un point de départ pour la dispensation durable de suppléments de vitamine A dans le cadre des services de vaccination courants et montrent comment peuvent être utilisées les campagnes de vaccination pour la mise en œuvre d’autres mesures préventives.<hr/>En 1988, la 41ª Asamblea Mundial de la Salud comprometió a la OMS a perseguir la meta de la erradicación mundial de la poliomielitis para 2000 con «métodos que fortalecieran los programas de inmunización y las infraestructuras sanitarias nacionales». El éxito de la utilización de los días nacionales de inmunización contra la poliomielitis para distribuir suplementos de vitamina A es un ejemplo de cómo la erradicación de la poliomielitis puede servir de plataforma para abordar otros problemas de salud infantil. Al mismo tiempo, esta iniciativa contribuye a alcanzar la meta de la Cumbre Mundial en favor de la Infancia de acabar con la carencia de vitamina A y todas sus consecuencias, incluida la ceguera, para el año 2000. Se sabe o se sospecha que la carencia de vitamina A es un problema de salud pública en 118 países, todos ellos del mundo en desarrollo. Se estima que de 140 a 250 millones de niños en edad preescolar están expuestos a una carencia subclínica de vitamina A. Esos niños corren mucho más riesgo de enfermar y morir, en particular de sarampión y diarrea. Se sabe desde hace tiempo que la carencia de vitamina A, una de las principales causas de ceguera infantil, provoca la pérdida de la visión a 250 000-500 000 niños al año, y ahora se reconoce que es un importante factor de mortalidad, responsable de la defunción de entre uno y tres millones de niños. Tal como están las cosas, probablemente sólo 35 países cumplan a tiempo el objetivo de eliminar la carencia de vitamina A que fijó la Cumbre Mundial en favor de la Infancia. Aunque las estrategias de enriquecimiento del régimen alimenticio y de los alimentos deben formar parte del control global de la carencia de vitamina A, en muchos países en desarrollo a menudo es imposible ponerlas en práctica rápidamente o de una manera generalizada. En el empeño de acelerar la eliminación de la carencia de vitamina A se ha recurrido a la suplementación como medio barato y muy eficaz de mejorar de manera rápida y duradera el estado en cuanto a la vitamina A de las poblaciones en riesgo. La administración de suplementos de altas dosis de vitamina A cada cuatro o seis meses no sólo protege contra la ceguera sino que tiene múltiples repercusiones en la salud de los niños de entre seis y 59 meses de edad, reduciendo el riesgo de mortalidad por todas las causas en cerca del 23% (35% en Asia), el de la mortalidad por sarampión en un 50% y el de la mortalidad por enfermedad diarreica en cerca del 33%. La vitamina A es esencial para el funcionamiento del sistema inmunitario y para el crecimiento y el desarrollo saludables del niño. En términos generales, la reducción de la mortalidad infantil atribuible a la suplementación de vitamina A es comparable, si no mayor, que la de cualquiera de las vacunas infantiles. Los días nacionales de inmunización cuentan con una infraestructura de distribución y un alcance únicos a los que se puede asociar la administración de suplementos de vitamina A. En 1997, durante los días nacionales de inmunización contra la poliomielitis, se inmunizó a más de 450 millones de niños, casi dos tercios de los niños menores de cinco años de todo el mundo. Es lógico proceder a la suplementación de vitamina A en los días nacionales de inmunización: la población destinataria de niños menores de cinco años de edad es la misma; las campañas nacionales alcanzan a quienes más aislados están y a quienes corren más riesgo de sufrir carencia de vitamina A; se usan de manera más eficaz los recursos financieros y humanos limitados y se gana en eficacia respecto del costo y en repercusión. A un precio de US$ 0,02 por dosis, la suplementación de vitamina A es una de las intervenciones de salud infantil más eficientes. Además, desde un punto de vista logístico, es la intervención más fácil de introducir en los días nacionales de inmunización porque las cápsulas no necesitan refrigeración ni almacenamiento especial y porque para administrarlas no se requiere excesira preparación y material. En 1998, el 75% de los 118 países donde la carencia de vitamina A es un problema real o presunto de salud pública organizaron días nacionales de inmunización (89/118). De estos últimos, 40 (45%) incluyeron suplementación de vitamina A. En total, más de 60 millones de niños en riesgo recibieron vitamina A y se beneficiaron de sus efectos protectores. En 1998, 22 países africanos administraron vitamina A durante sus días nacionales de inmunización. Se espera que, en 1999, 12 países más introduzcan la suplementación de vitamina A durante sus días nacionales de inmunización. La administración de vitamina A durante los días nacionales de inmunización ayuda a combatir la carencia de esa vitamina, concienciando, creando capacidad técnica, mejorando la evaluación y estableciendo un sistema de notificación. Además, los días nacionales de inmunización ofrecen un punto de acceso para la administración sostenible de suplementos de vitamina A junto con los servicios de inmunización sistemática y demuestran cómo pueden utilizarse las campañas de inmunización para poner en práctica otras medidas preventivas. <![CDATA[<B>Excluding polio in areas of inadequate surveillance in the final stages of eradication in China</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300006&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, China adopted a virological classification of acute flaccid paralysis (AFP) cases for its surveillance system. Only AFP cases with wild poliovirus in stool specimens are confirmed as polio. Cases with adequate stool specimens that are negative for wild poliovirus are not counted. This paper describes a methodology to rule out poliomyelitis in AFP cases with inadequate stool specimens. National surveillance data were analysed using dot maps to detect clusters of AFP cases with high-risk factors for poliomyelitis. The surveillance system and vaccine coverage were assessed during field investigations. Four clusters of AFP cases were identified, but no poliomyelitis cases. Programmatic failures in the identified high-risk areas included low vaccination rates, poor stool specimen collection and inadequate AFP surveillance. Programme strategies were implemented to correct the identified failures. Use of this methodology provides strong evidence consistent with the absence of wild poliovirus in China.<hr/>En Chine, les efforts d’éradication de la poliomyélite ont été couronnés de succès, le dernier poliovirus sauvage ayant été isolé en septembre 1994. Depuis 1995, la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) a très bien fonctionné, avec des taux de détection de plus de 1,0 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans. En 1996, le Ministère chinois de la Santé a adopté le système de classification virologique des cas de PFA recommandé par l’OMS, venu remplacer le système de classification clinique en usage depuis 1991. Avec ces nouveaux critères virologiques, la confirmation définitive d’un cas de poliomyélite à partir des cas de PFA notifiés repose sur l’isolement du poliovirus sauvage au laboratoire. Seuls les cas de PFA pour lesquels on retrouve dans les échantillons de selles la présence de poliovirus sauvage sont des cas de poliomyélite confirmés; pour ceux dont les échantillons de selles ont été recueillis dans de bonnes conditions et ne montrent pas la présence de poliovirus sauvage, le diagnostic de poliomyélite est écarté. Les cas de PFA pour lesquels les échantillons de selles n’ont pas été recueillis dans de bonnes conditions et ne montrent pas la présence de poliovirus sauvage, qui se caractérisent par une paralysie résiduelle, le décès des patients ou le fait que ces derniers ont été perdus de vue, sont classés comme étant compatibles avec la poliomyélite. Dans cet article, on trouvera une méthodologie permettant d’écarter un diagnostic de poliomyélite applicable à l’analyse des 18% de cas de PFA rangés dans la catégorie des cas compatibles avec la poliomyélite en 1997 en Chine. Les cas de PFA compatibles avec la poliomyélite doivent être considérés comme des échecs de la surveillance; les études menées avec cette méthodologie peuvent être accompagnées de mesures visant à améliorer la surveillance. Les données nationales de la surveillance ont été analysées au moyen de cartes de points servant à déceler les groupes de cas de PFA compatibles avec la poliomyélite comportant des facteurs de risque importants. Le système de surveillance et la couverture vaccinale ont été évalués au cours d’études sur le terrain. Sur les 4771 cas de PFA notifiés en Chine en 1997, 57 (1,2 %) ont été rangés dans la catégorie des cas de PFA compatibles avec la poliomyélite et comportant des facteurs de risque importants d’après les critères retenus dans cette étude. Parmi eux, on a recensé quatre groupes de cas situés dans cinq districts de trois provinces, mais aucun cas de poliomyélite n’a été confirmé. Des recherches actives dans les dossiers médicaux des médecins de village et des hôpitaux municipaux ou de district ont permis de découvrir sept cas de PFA supplémentaires qui n’avaient pas été notifiés. Le taux de PFA non poliomyélitique pour 100 000 enfants de moins de 15 ans dans les districts touchés était supérieur au taux national, à savoir 2,9 contre 1,6. Les données de la surveillance de la PFA dans ces districts étaient incomplètes ou inexactes. Des échantillons de selles prélevés dans de bonnes conditions ont été obtenus pour 68% des cas de PFA. La couverture médiane par au moins trois doses de VPO avant l’âge d’un an dans les régions étudiées était de 49% (intervalle de confiance à 95 %, 35-96) et inférieure à 80% dans six des neuf zones étudiées. Dans les régions à haut risque ainsi recensées, les défaillances des programmes tels les faibles taux de vaccination, le recueil des échantillons de selles dans de mauvaises conditions et la surveillance insuffisante de la PFA ont été corrigées en mettant en œuvre des stratégies appropriées. L’application de cette méthodologie laisse donc fortement à penser que le poliovirus sauvage est absent en Chine.<hr/>Los esfuerzos desplegados en China para erradicar la poliomielitis han tenido mucho éxito, habiéndose notificado en septiembre de 1994 el último caso de poliovirus salvaje. Desde 1995, la vigilancia de la parálisis fláccida aguda (PFA) ha sido muy eficaz, y se han logrado tasas de detección de la PFA de más de 1,0 por 100 000 niños menores de 15 años. En 1996, el Ministerio de Salud de China adoptó para los casos de PFA el sistema de clasificación virológica recomendado por la OMS, en sustitución del sistema de clasificación clínica utilizado desde 1991. Con los nuevos criterios virológicos, la confirmación definitiva de un caso de poliomielitis a partir de los casos de PFA notificados depende de que se aísle poliovirus salvaje en el laboratorio. Sólo se confirman como casos de poliomielitis los casos de PFA con presencia de poliovirus en las muestras fecales; aquellos otros en los que no se detecta poliovirus salvaje en muestras fecales de características adecuadas se descartan y no se consideran casos de poliomielitis. Los casos de PFA cuyas muestras fecales son inadecuadas y negativas para el poliovirus salvaje, que tienen parálisis residual, que fallecen o con los que se pierde el contacto durante el seguimiento, se clasifican como «poliocompatibles». En el presente artículo se expone un método de análisis del 18% de los casos de PFA chinos clasificados como poliocompatibles en 1997, a fin de descartar la poliomielitis. Debe considerarse que los casos de PFA poliocompatibles se deben a fallos de la vigilancia; las investigaciones basadas en esta metodología pueden acompañarse de medidas para mejorar la vigilancia. Se analizaron los datos nacionales de vigilancia utilizando mapas de puntos para identificar los conglomerados de casos de PFA poliocompatibles con factores de alto riesgo de poliomielitis. Durante las investigaciones de campo se evaluaron el sistema de vigilancia y la cobertura de vacunación. De los 4771 casos de PFA notificados en China en 1997, 57 (1,2%) se clasificaron como casos de PFA poliocompatibles con factores de alto riesgo según los criterios utilizados en este estudio. Entre ellos se identificaron cuatro conglomerados en cinco distritos de tres provincias, pero no hubo casos de poliomielitis confirmada. Las búsquedas activas realizadas en los historiales de los dispensarios de médicos de aldea y en hospitales comarcales y cantonales revelaron siete casos de PFA que no habían sido notificados. En los distritos afectados, la tasa de PFA no poliomielítica por 100 000 menores de 15 años era superior a la tasa nacional (2,9 y 1,6, respectivamente). Los datos de la vigilancia de la PFA en esos distritos estaban incompletos o eran inexactos. Se obtuvieron muestras fecales adecuadas en el 68% de los casos de PFA. En las zonas investigadas, la cobertura sistemática mediana con tres o más dosis de vacuna oral contra la poliomielitis antes de cumplir un año de edad fue del 49% (intervalo de confianza del 95%: 35%-96%), con una cobertura inferior al 80% en seis de las nueve zonas. Los fallos del programa registrados en las zonas identificadas como de alto riesgo (tasas de vacunación bajas, obtención defectuosa de muestras fecales, vigilancia inadecuada de la PFA), fueron corregidos aplicando las estrategias programáticas adecuadas. La utilización de esta metodología aporta pruebas firmes que son coherentes con la ausencia de poliovirus salvaje en China. <![CDATA[<B>Poliomyelitis surveillance</B>: <B>the model used in India for polio eradication</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300007&lng=en&nrm=iso&tlng=en Poliomyelitis surveillance in India previously involved the passive reporting of clinically suspected cases. The capacity for detecting the disease was limited because there was no surveillance of acute flaccid paralysis (AFP). In October 1997, 59 specially trained Surveillance Medical Officers were deployed throughout the country to establish active AFP surveillance; 11 533 units were created to report weekly on the occurrence of AFP cases at the district, state and national levels; timely case investigation and the collection of stool specimens from AFP cases was undertaken; linkages were made to support the polio laboratory network; and extensive training of government counterparts of the Surveillance Medical Officers was conducted. Data reported at the national level are analysed and distributed weekly. Annualized rates of non-polio AFP increased from 0.22 per 100 000 children aged under 15 years in 1997 to 1.39 per 100 000 in 1999. The proportion of cases with two adequate stools collected within two weeks of the onset of paralysis increased from 34% in 1997 to 68% in 1999. The number of polio cases associated with the isolation of wild poliovirus decreased from 211 in the first quarter of 1998 to 77 in the first quarter of 1999. Widespread transmission of wild poliovirus types 1 and 3 persists throughout the country; type 2 occurs only in Bihar and Uttar Pradesh. In order to achieve polio eradication in India during 2000, extra national immunization days and house-to-house mopping-up rounds should be organized.<hr/>La surveillance de la poliomyélite en Inde consistait auparavant en une notification passive des cas cliniquement suspects. La capacité de détecter la maladie était limitée car il n’y avait pas de surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA). En octobre 1997 ont été déployés dans l’ensemble du pays 59 médecins chargés de mettre en place une surveillance active des cas de PFA; 11 533 postes de notification ont été créés pour rapporter sur une base hebdomadaire le nombre de cas de PFA aux niveaux du district, de l’Etat et du pays. Les investigations sur les cas ont été rapidement menées et des échantillons de selles ont été recueillis chez les malades. Des liens ont été établis pour renforcer le réseau de laboratoires de la poliomyélite, et les homologues nationaux des médecins chargés de la surveillance ont reçu une formation poussée. Les données notifiées au niveau national sont analysées et distribuées une fois par semaine. Les taux annualisés de PFA non poliomyélitique sont passés de 0,22 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans en 1997 à 1,39 pour 100 000 en 1999. La proportion de cas pour lesquels deux échantillons de selles ont été recueillis dans les deux semaines suivant le début de la paralysie est passée de 34% en 1997 à 68% en 1999. Le nombre de cas de poliomyélite associés à l’isolement du poliovirus sauvage est tombé de 211 pour le premier trimestre 1998 à 77 pour le premier trimestre 1999. Dans 12 des 32 Etats et territoires, aucun poliovirus sauvage n’a été isolé depuis 1998 (Iles Andaman et Nicobar, Arunachal Pradesh, Himachal Pradesh, Jammu et Cachemire, Kerala, Lakshadweep, Manipur, Meghalaya, Mizoram, Nagaland, Sikkim, Tripura), mais la transmission des poliovirus sauvages de types 1 et 3 est répandue dans les autres régions et la baisse apparente de la transmission observée en 1999 est intervenue avant le début du maximum de la saison poliomyélitique (juillet à septembre). Il est donc justifié d’organiser des séries supplémentaires de journées nationales de vaccination avant de mettre en œuvre les stratégies de « ratissage » des cas. La circulation du poliovirus sauvage de type 2 est encore répandue dans l’Uttar Pradesh et le Bihar. L’expérience de nombreux pays montre que les activités d’éradication de la poliomyélite peuvent servir de plate-forme pour renforcer d’autres services de vaccination et de médecine préventive. Ainsi, les éléments critiques des stratégies d’éradication de la poliomyélite - capacité de surveillance, engagement politique, partenariats internationaux et intégration des services de médecine préventive - peuvent être utilisés pour renforcer les services courants. En présence d’un objectif d’éradication, l’activité programmatique est davantage axée sur la mesure des nouveaux cas de maladie comme indicateur de résultat. Pour stopper complètement la transmission de la maladie, il faut que l’intervention - dans le cas présent, la vaccination antipoliomyélitique - touche l’ensemble des personnes visées, y compris les populations à haut risque identifiées par les services de surveillance. Les interventions de santé bénéficient ainsi de façon équitable à tous les enfants et non pas uniquement aux plus faciles à atteindre. Cela signifie qu’il faut être particulièrement attentif à ceux qui sont les plus démunis. Pour parvenir à l’éradication de la poliomyélite en Inde au cours de l’an 2000, il faudra en conséquence organiser de nouvelles journées nationales de vaccination et procéder à un « ratissage » de maison en maison.<hr/>La vigilancia de la poliomielitis en la India se basaba antes en la notificación pasiva de los casos clínicos sospechosos. La capacidad de detección de la enfermedad se veía limitada por la falta de vigilancia de la parálisis fláccida aguda (PFA). En octubre de 1997, 59 médicos especialmente adiestrados para esa vigilancia fueron desplegados por todo el país para implantar un control activo de los casos de PFA; se crearon 11 533 unidades para que informaran semanalmente sobre la aparición de tales casos a nivel distrital, estatal y nacional; se investigaban en el momento oportuno los casos de PFA, obteniendo muestras de heces de los mismos; se establecieron vínculos para apoyar la red de laboratorios de análisis relacionados con la poliomielitis; y se impartió una amplia formación a homólogos de los médicos de vigilancia en el sistema público. Los datos notificados a nivel nacional son analizados y distribuidos semanalmente. Las tasas anualizadas de PFA no poliomielítica aumentaron del 0,22 por 100 000 niños < 15 años en 1997 a 1,39 por 100 000 en 1999. La proporción de casos con dos muestras de heces adecuadas obtenidas dentro de las dos semanas siguientes a la aparición de la parálisis aumentó del 34% en 1997 al 68% en 1999. El número de casos de poliomielitis en que se aisló el poliovirus salvaje disminuyó de 211 en el primer trimestre de 1998 a 77 en el primer trimestre de 1999. En 12 de los 32 estados y territorios de la unión no se ha aislado el poliovirus desde 1998 (Islas Andaman y Nicobar, Arunachal Pradesh, Himachal Pradesh, Jammu y Kashmir, Kerala, Lakshadweep, Manipur, Meghalaya, Mizoram, Nagaland, Sikkim y Tripura), pero en el resto del país se da una transmisión generalizada del poliovirus salvaje de los tipos 1 y 3, y la aparente disminución de la transmisión observada durante 1999 se produjo antes del comienzo de la temporada de auge de la poliomielitis (entre julio y septiembre). Así pues, está justificado organizar rondas adicionales de días nacionales de inmunización antes de pasar a aplicar resueltamente estrategias de barrido. El poliovirus salvaje de tipo 2 sigue circulando abundantemente en Uttar Pradesh y Bihar. La experiencia adquirida en numerosos países ha demostrado que las actividades de erradicación de la poliomielitis pueden servir de plataforma para reforzar otros servicios de inmunización y de salud preventiva. Ello significa que es posible utilizar elementos críticos de las estrategias de erradicación de la poliomielitis - como son la capacidad de vigilancia, el compromiso político, los lazos de asociación internacionales y la integración de los servicios preventivos - para fortalecer servicios asistenciales rutinarios. La existencia de una meta de erradicación reorienta las actividades programáticas hacia la medición de los casos nuevos como indicador de los resultados. Para frenar por completo la transmisión de la enfermedad es necesario que la intervención - la inmunización contra la poliomielitis en este caso - alcance a todos los individuos previstos, en particular a las poblaciones en mayor riesgo identificadas mediante los sistemas de vigilancia. Equidad, en estas circunstancias, significa hacer llegar las intervenciones sanitarias a todos los niños, no sólo a los más accesibles, y para ello hay que prestar especial atención a los niños más necesitados. Así pues, para conseguir erradicar la poliomielitis en la India durante el año 2000, deberían organizarse días nacionales de inmunización adicionales y rondas de barrido casa por casa. <![CDATA[<B>Eradication of poliomyelitis in countries affected by conflict</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300008&lng=en&nrm=iso&tlng=en The global initiative to eradicate poliomyelitis is focusing on a small number of countries in Africa (Angola, Democratic Republic of the Congo, Liberia, Sierra Leone, Somalia, Sudan) and Asia (Afghanistan, Tajikistan), where progress has been hindered by armed conflict. In these countries the disintegration of health systems and difficulties of access are major obstacles to the immunization and surveillance strategies necessary for polio eradication. In such circumstances, eradication requires special endeavours, such as the negotiation of ceasefires and truces and the winning of increased direct involvement by communities. Transmission of poliovirus was interrupted during conflicts in Cambodia, Colombia, El Salvador, Peru, the Philippines, and Sri Lanka. Efforts to achieve eradication in areas of conflict have led to extra health benefits: equity in access to immunization, brought about because every child has to be reached; the revitalization and strengthening of routine immunization services through additional externally provided resources; and the establishment of disease surveillance systems. The goal of polio eradication by the end of 2000 remains attainable if supplementary immunization and surveillance can be accelerated in countries affected by conflict.<hr/>L’initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite est axée sur un petit nombre de pays qui représentent des réservoirs majeurs de poliovirus (Bangladesh, Inde, Nigéria, Pakistan et République démocratique du Congo) et/ou qui sont touchés par des conflits armés en Afrique (Angola, Libéria, République démocratique du Congo, Sierra Leone, Somalie et Soudan) et en Asie (Afghanistan et Tadjikistan). Dans ce dernier groupe, les activités d’éradication ont été freinées par les conflits qui ont provoqué l’effondrement des systèmes de santé. De plus, des difficultés d’accès et des problèmes de sécurité entravent sérieusement la mise en œuvre des stratégies de vaccination et de surveillance qui s’imposent pour l’éradication de la poliomyélite. Dans les pays touchés par un conflit, la poliomyélite paralytique reste une cause majeure d’incapacités à long terme. Une enquête conduite en 1996 dans la province de Kandahar, en Afghanistan, a montré que les causes les plus fréquentes d’incapacités chez les enfants n’étaient pas les mines terrestres mais des cas de paralysie résiduelle attribuables à la poliomyélite. Des poussées importantes de poliomyélite se sont produites dans des pays dont les services de vaccination avaient été détruits par la guerre, comme en Angola, en Tchétchénie, dans la Fédération de Russie, en Irak et au Soudan. Il est impossible de procéder à des vaccinations de masse dans les zones de combats. L’organisation de journées nationales de vaccination offre l’occasion d’appeler l’attention des belligérants sur la santé de leurs enfants et de négocier des trêves ou des cessez-lefeu. La préparation et l’exécution de ces journées ouvrent aussi aux parties en présence des possibilités de négociations sur d’autres questions d’intérêt commun. Ainsi, dans les pays en proie à des conflits, l’éradication de la poliomyélite exige le recours à d’autres stratégies, comme la négociation de trêves ou de cessez-le-feu et un engagement direct accru de la communauté, ainsi que des ressources humaines et financières extérieures beaucoup plus considérables que dans les pays d’endémicité qui ne sont pas affectés par des conflits. Le but à atteindre étant l’éradication mondiale de la poliomyélite d’ici la fin de l’an 2000, des efforts particuliers sont faits dans tous les pays touchés par des conflits pour accélérer les progrès de l’éradication par la mise en place de séries supplémentaires de journées nationales de vaccination et de systèmes de surveillance de la paralysie flasque aiguë. La transmission du poliovirus a pu être interrompue en période de conflit au Cambodge, en Colombie, en El Salvador, au Liban, aux Philippines, à Sri Lanka et ailleurs, ce qui prouve que l’initiative en vue de l’éradication de la poliomyélite peut aboutir même dans des conditions extrêmement difficiles. Par ailleurs, dans les zones en proie à des conflits, les activités d’éradication ont apporté bien plus, dans le domaine de la santé, que la seule élimination d’une maladie : égalité d’accès aux vaccinations puisque chaque enfant doit pouvoir être atteint ; revitalisation et renforcement des services de vaccination grâce à l’apport de ressources extérieures ; introduction de la supplémentation en vitamine A ; enfin, mise en place de systèmes de surveillance des maladies. Les poliovirus sont hautement infectieux et les personnes contaminées peuvent les transporter rapidement sur de longues distances. L’éradication de la poliomyélite dans les pays en proie à des conflits ôte la menace d’une réimportation du virus dans des régions exemptes de poliomyélite. Il est essentiel d’accorder une attention toute particulière à la lutte contre la poliomyélite dans les pays touchés par des conflits pour que soit réalisée dans les délais l’éradication mondiale de la maladie. Les campagnes accélérées en cours ne permettront d’atteindre l’objectif de l’éradication mondiale de la poliomyélite en l’an 2000 que si tous les partenaires, y compris les gouvernements et les responsables locaux des pays où la maladie est endémique, leur apportent un soutien inconditionnel et sans précédent.<hr/>La iniciativa mundial de erradicación de la poliomielitis se está centrando en un pequeño número de países que son importantes reservorios mundiales de poliovirus - Bangladesh, la República Democrática del Congo, la India, Nigeria y el Pakistán - y/o están afectados por conflictos armados en África - Angola, la República Democrática del Congo, Liberia, Sierra Leona, Somalia y el Sudán - y en Asia - el Afganistán y Tayikistán. En este último grupo de países, las actividades de erradicación han ido a la zaga porque los conflictos armados han desarticulado los sistemas de salud. Además, las dificultades de acceso y los problemas de seguridad representan obstáculos importantes para las estrategias de inmunización y vigilancia necesarias para erradicar la poliomielitis. La poliomielitis paralítica sigue siendo una de las principales causas de discapacidad de larga duración en los países afectados por conflictos. En 1996, una encuesta realizada en la provincia de Kandahar, en el Afganistán, mostró que la causa más frecuente de discapacidad entre los niños no eran las minas terrestres sino la parálisis residual atribuible a la poliomielitis. Se han producido grandes brotes de la enfermedad en países cuyos servicios de inmunización se han visto perturbados por la guerra, como Angola, Chechenia en la Federación de Rusia, el Iraq y el Sudán. No es posible llevar a cabo una inmunización masiva en las zonas de combate activo. Los días nacionales de inmunización brindan una buena ocasión para negociar treguas o un alto el fuego, pues centran la atención de los beligerantes en la salud de sus niños. Además, la planificación y la organización de los días nacionales de inmunización abre cauces de comunicación para nuevas negociaciones entre las partes sobre otros asuntos de interés común. La erradicación de la poliomielitis en los países afectados por conflictos exige más estrategias, como la negociación de un alto el fuego y de treguas y más participación directa de la comunidad. Las tareas de erradicación en las zonas afectadas por conflictos requieren asimismo recursos humanos y financieros externos muy superiores a los que se necesitan en los países endémicos donde no hay conflictos. Con el fin de alcanzar la meta mundial de la erradicación de la poliomielitis para finales de 2000, se están realizando grandes esfuerzos en todos los países afectados por conflictos para acelerar el ritmo de avance mediante la organización de rondas suplementarias de días nacionales de inmunización y la rápida implantación de sistemas de vigilancia de la parálisis fláccida aguda. En Camboya, Colombia, El Salvador, Filipinas, el Líbano, Sri Lanka y otros lugares, se ha interrumpido la transmisión del poliovirus durante los conflictos, lo que demuestra que la iniciativa de erradicación puede tener éxito incluso en circunstancias muy difíciles. Las actividades de erradicación en las zonas de conflicto han aportado otros beneficios sanitarios, además de la eliminación de una enfermedad: la equidad en el acceso a la inmunización, ya que todos los niños deben ser vacunados; la revitalización y el reforzamiento de los servicios habituales de inmunización gracias a los recursos adicionales procedentes del exterior; la inclusión de suplementos de vitamina A; y el establecimiento de sistemas de vigilancia de las enfermedades. El poliovirus es altamente infeccioso y las personas contagiadas pueden transportarlo rápidamente a gran distancia. La erradicación de la poliomielitis en los países afectados por conflictos elimina la amenaza de que el virus sea reimportado en zonas exentas de la enfermedad. Es vital prestar una atención especial a la erradicación de la poliomielitis en los países afectados por conflictos para conseguir la erradicación mundial en el plazo previsto. La aceleración de las campañas emprendidas sólo puede conducir al logro de la erradicación mundial en 2000 si todos los asociados, en particular los gobiernos y los dirigentes locales en los países donde la enfermedad es endémica, así como los donantes internacionales, prestan un apoyo incondicional y sin precedentes. <![CDATA[<B>Massive outbreak of poliomyelitis caused by type-3 wild poliovirus in Angola in 1999</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300009&lng=en&nrm=iso&tlng=en The largest outbreak of poliomyelitis ever recorded in Africa (1093 cases) occurred from 1 March to 28 May 1999 in Luanda, Angola, and in surrounding areas. The outbreak was caused primarily by a type-3 wild poliovirus, although type-1 wild poliovirus was circulating in the outbreak area at the same time. Infected individuals ranged in age from 2 months to 22 years; 788 individuals (72%) were younger than 3 years. Of the 590 individuals whose vaccination status was known, 23% had received no vaccine and 54% had received fewer than three doses of oral poliovirus vaccine (OPV). The major factors that contributed to this outbreak were as follows: massive displacement of unvaccinated persons to urban settings; low routine OPV coverage; inaccessible populations during the previous three national immunization days (NIDs); and inadequate sanitation. This outbreak indicates the urgent need to improve accessibility to all children during NIDs and the dramatic impact that war can have by displacing persons and impeding access to routine immunizations. The period immediately after an outbreak provides an enhanced opportunity to eradicate poliomyelitis. If continuous access in all districts for acute flaccid paralysis surveillance and supplemental immunizations cannot be assured, the current war in Angola may threaten global poliomyelitis eradication.<hr/>La plus vaste flambée de poliomyélite jamais enregistrée en Afrique (1093 cas) est survenue du 1er mars au 28 mai 1999 à Luanda (Angola) et dans ses environs. Cette flambée était principalement due à un poliovirus sauvage de type 3, bien que le type 1 ait également circulé dans cette région à la même époque. Les malades étaient âgés de 2 mois à 22 ans ; 788 d’entre eux (72 %) avaient moins de 3 ans. Sur les 590 sujets dont l’état vaccinal était connu, 23% n’avaient pas été vaccinés et 54% avaient reçu moins de trois doses de vaccin antipoliomyélitique buccal (VPO). Les principaux facteurs ayant contribué à cette flambée étaient un déplacement massif de personnes non vaccinées vers les zones urbaines, une faible couverture systématique par le VPO, l’inaccessibilité de certaines populations lors des trois précédentes journées nationales de vaccination, et l’insuffisance des installations sanitaires. Cette flambée montre la nécessité urgente d’améliorer l’accès à tous les enfants lors des journées nationales de vaccination et souligne l’impact catastrophique des guerres qui empêchent les populations déplacées d’accéder aux vaccinations de routine. La période qui suit immédiatement une flambée offre une possibilité accrue d’éradiquer la poliomyélite. Si l’accès permanent à la surveillance de la paralysie flasque aiguë et aux vaccinations supplémentaires ne peut être assuré dans tous les districts, la guerre qui sévit actuellement en Angola risque de menacer l’éradication mondiale de la poliomyélite.<hr/>El mayor brote de poliomielitis jamás registrado en África (1093 casos) tuvo lugar entre el 1 de marzo y el 28 de mayo de 1999 en Luanda (Angola) y sus alrededores. El principal responsable del brote fue un poliovirus salvaje de tipo 3, si bien el poliovirus salvaje de tipo 1 también circulaba en la zona del brote en esas fechas. Los individuos infectados tenían entre dos meses y 22 años; de ellos, 788 (72%) tenían menos de tres años. De los 590 individuos cuyo estado de vacunación se conocía, el 23% no había sido vacunado, y el 54% había recibido menos de tres dosis de la vacuna oral contra el poliovirus (OPV). Los factores que más contribuyeron a este brote fueron los siguientes: el desplazamiento masivo de personas no vacunadas a entornos urbanos; una baja cobertura sistemática con OPV; la existencia de poblaciones inaccesibles durante los tres días nacionales de inmunización anteriores, y un saneamiento inadecuado. Este brote demuestra la necesidad urgente de mejorar el acceso a todos los niños durante los días nacionales de inmunización, así como el espectacular efecto que puede tener la guerra al forzar a las personas a desplazarse y dificultar el acceso a la inmunización sistemática. El periodo inmediatamente posterior a un brote brinda una preciosa oportunidad para erradicar la poliomielitis. Si no es posible asegurar el acceso permanente en todos los distritos a la vigilancia de la parálisis fláccida aguda y a las operaciones de inmunización suplementaria, el conflicto bélico por el que atraviesa Angola puede hacer peligrar la erradicación mundial de la poliomielitis. <![CDATA[<B>Stopping poliovirus vaccination after eradication</B>: <B>issues and challenges</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300010&lng=en&nrm=iso&tlng=en Since 1988 reported polio cases worldwide have declined by about 85% and the number of known or suspected polioendemic countries has decreased from over 120 to less than 50. With eradication of poliomyelitis approaching, issues potentially affecting when and how vaccination against poliovirus can be stopped become extremely important. Because of the potential risks and benefits inherent in such a decision, the best available science, a risk-benefit analysis, contingency plans, a stock pile of poliovirus vaccines, and the endorsement by the global policy-making committees will all be needed before vaccination can be discontinued. The scientific basis for stopping polio immunization has been reviewed by WHO. This Round Table article summarizes the current state of knowledge, provides an update on the processes and timelines for certification, containment, and stopping vaccination, and highlights some of the unanswered scientific questions that will be addressed by further research. These include whether transmission of vaccine-derived poliovirus strains could be sustained so that poliomyelitis could re-emerge in a future unvaccinated population and whether prolonged excretion of vaccine-derived poliovirus from individuals with immune deficiencies could be a mechanism through which this could occur.<hr/>Depuis 1988, le nombre de cas de poliomyélite rapportés dans le monde a baissé d’environ 85% et le nombre de pays d’endémie connus ou supposés est tombé de plus de 120 à moins de 50. Comme l’éradication de la poliomyélite approche, les questions susceptibles d’influencer le moment et la façon d’arrêter de vacciner contre cette maladie prennent une importance cruciale. Du fait des risques et avantages potentiels qu’implique une telle décision, il faudra disposer, avant de pouvoir arrêter la vaccination, d’un dossier scientifique rigoureux, d’une analyse risque-avantages, de plans d’urgence, de stocks de vaccin antipoliomyélitique, et avoir reçu l’approbation des commissions mondiales en matière de politiques. Les bases scientifiques à l’appui de l’arrêt de la vaccination ont été examinées par l’OMS. Il est fondamental de savoir si la transmission des souches vaccinales excrétées pourrait se maintenir et donner lieu à une réémergence du poliovirus dans une future population non vaccinée. Plusieurs ensembles de données indiquent que la persistance de poliovirus dérivés de souches vaccinales est possible dans une population : Cuba et d’autres pays ont rapporté une persistance du virus à la suite de campagnes de vaccination de masse par le VPO ; le séquençage du génome d’isolats de poliovirus en provenance de pays indemnes de la maladie peut indiquer si du virus dérivé de la souche vaccinale a circulé de façon prolongée ; enfin, des enquêtes réalisées chez des groupes religieux opposés à la vaccination et des investigations sur des flambées de cas de poliomyélite fournissent des informations sur la capacitéd’infection des virus dérivés de souches vaccinales. Jusqu’à maintenant, les faits semblent pencher pour une persistance limitée des poliovirus dérivés de souches vaccinales. Il faut cependant noter que les données dont on dispose actuellement ne sont pas exhaustives et que de nouvelles recherches sur la transmissibilité et la persistance de poliovirus dérivés de souches vaccinales sont nécessaires. L’excrétion prolongée de tels virus par des personnes atteintes d’un déficit immunitaire primaire pourrait être un des moyens de persistance des poliovirus dérivés de souches vaccinales. L’excrétion de poliovirus est habituellement de courte durée chez un hôte immunocompétent, et dépasse rarement 2 mois. Depuis le début des années 60, plusieurs cas de réplication et d’excrétion prolongées de poliovirus dérivés de souches vaccinales pendant 2 ans ou plus ont été rapportés, tous chez des personnes immunodéficientes. Les patients atteints de déficits immunitaires primaires portant sur le système des lymphocytes B semblent les plus à risque pour la réplication et l’excrétion prolongées de poliovirus (et d’autres entérovirus). On ne dispose que de données très limitées sur l’immunodéficience secondaire comme facteur de risque de poliomyélite paralytique associée à la vaccination ou d’excrétion prolongée de poliovirus. De nouvelles études sur la réplication prolongée des poliovirus chez les personnes immunodéficientes et l’évaluation des déficits immunitaires dans différentes populations devront être réalisées en priorité. La présente table ronde présente l’état actuel des connaissances, fait le point sur les processus et les échéances de la certification de l’éradication, du confinement du virus et de l’arrêt de la vaccination, et met en lumière certaines des questions scientifiques restant à résoudre et qui devront faire l’objet de nouvelles recherches.<hr/>Desde 1988 el número de casos de poliomielitis notificados en todo el mundo ha disminuido casi un 85%, y el número de países donde se sabe o se sospecha que la poliomielitis es endémica ha disminuido de >120 a <50. Al aproximarnos a la erradicación de la poliomielitis, cobran gran importancia las cuestiones relativas al momento y la manera de interrumpir la vacunación contra el poliovirus. Considerando los riesgos y beneficios potenciales inherentes a tal decisión, antes de poder interrumpir la vacunación será necesario contar con lo siguiente: los mejores conocimientos científicos disponibles, un análisis de los riesgos y beneficios, planes de contingencia, reservas de vacuna contra el poliovirus, y la aprobación de los comités mundiales normativos. La OMS ha examinado la base científica disponible para interrumpir la inmunización contra la poliomielitis. Una cuestión crucial es si la transmisión de las cepas de vacuna excretadas puede prolongarse de manera que el poliovirus consiga reaparecer en una futura población sin vacunar. Varias series de pruebas aportan información sobre la posible persistencia en la población del poliovirus vacunal: Cuba y otros países notifican la persistencia del virus tras las campañas masivas de administración de OPV; la secuencia genómica de aislamientos de poliovirus procedentes de países donde no hay poliomielitis muestra si los virus vacunales han circulado durante periodos prolongados; las encuestas realizadas entre los grupos religiosos que se oponen a la vacunación y los estudios de los brotes de poliomielitis aportan información sobre la capacidad infecciosa del virus de las vacunas. Hasta el momento, las pruebas tienden a mostrar una persistencia limitada del poliovirus derivado de la vacuna. No obstante, hay que señalar que los datos actualmente disponibles no son exhaustivos y que son necesarios más trabajos sobre la transmisibilidad y la persistencia de los poliovirus derivados de la vacuna. Un medio de persistencia de los poliovirus vacunales podría ser la excreción prolongada de los mismos por individuos con inmunodeficiencia primaria. La excreción de poliovirus por un huésped inmunocompetente es generalmente breve, rara vez supera los dos meses. Desde principios de los años sesenta, se han registrado varios casos de replicación y excreción prolongadas de poliovirus derivados de vacunas durante dos años o más, todos en individuos inmunodeficientes. Los pacientes con trastornos de inmunodeficiencia primaria que afectan a los linfocitos B son al parecer los que más riesgo presentan de replicación y excreción prolongadas del poliovirus (y otros enterovirus). Hay muy pocos datos sobre la inmunodeficiencia secundaria como factor de riesgo de poliomielitis paralítica asociada a vacunas, o de excreción prolongada del poliovirus. Entre las investigaciones adicionales necesarias, es prioritario realizar nuevos estudios sobre la replicación prolongada del poliovirus entre los individuos con inmunodeficiencia, y evaluar los trastornos de inmunodeficiencia en distintas poblaciones. Este artículo de la mesa redonda resume el estado actual de los conocimientos, ofrece una puesta al día sobre los procesos y los plazos para la certificación, la contención y la interrupción de la vacunación, y destaca algunas de las cuestiones científicas pendientes que serán objeto de nuevas investigaciones. <![CDATA[<B>Round table discussion</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300011&lng=en&nrm=iso&tlng=en Since 1988 reported polio cases worldwide have declined by about 85% and the number of known or suspected polioendemic countries has decreased from over 120 to less than 50. With eradication of poliomyelitis approaching, issues potentially affecting when and how vaccination against poliovirus can be stopped become extremely important. Because of the potential risks and benefits inherent in such a decision, the best available science, a risk-benefit analysis, contingency plans, a stock pile of poliovirus vaccines, and the endorsement by the global policy-making committees will all be needed before vaccination can be discontinued. The scientific basis for stopping polio immunization has been reviewed by WHO. This Round Table article summarizes the current state of knowledge, provides an update on the processes and timelines for certification, containment, and stopping vaccination, and highlights some of the unanswered scientific questions that will be addressed by further research. These include whether transmission of vaccine-derived poliovirus strains could be sustained so that poliomyelitis could re-emerge in a future unvaccinated population and whether prolonged excretion of vaccine-derived poliovirus from individuals with immune deficiencies could be a mechanism through which this could occur.<hr/>Depuis 1988, le nombre de cas de poliomyélite rapportés dans le monde a baissé d’environ 85% et le nombre de pays d’endémie connus ou supposés est tombé de plus de 120 à moins de 50. Comme l’éradication de la poliomyélite approche, les questions susceptibles d’influencer le moment et la façon d’arrêter de vacciner contre cette maladie prennent une importance cruciale. Du fait des risques et avantages potentiels qu’implique une telle décision, il faudra disposer, avant de pouvoir arrêter la vaccination, d’un dossier scientifique rigoureux, d’une analyse risque-avantages, de plans d’urgence, de stocks de vaccin antipoliomyélitique, et avoir reçu l’approbation des commissions mondiales en matière de politiques. Les bases scientifiques à l’appui de l’arrêt de la vaccination ont été examinées par l’OMS. Il est fondamental de savoir si la transmission des souches vaccinales excrétées pourrait se maintenir et donner lieu à une réémergence du poliovirus dans une future population non vaccinée. Plusieurs ensembles de données indiquent que la persistance de poliovirus dérivés de souches vaccinales est possible dans une population : Cuba et d’autres pays ont rapporté une persistance du virus à la suite de campagnes de vaccination de masse par le VPO ; le séquençage du génome d’isolats de poliovirus en provenance de pays indemnes de la maladie peut indiquer si du virus dérivé de la souche vaccinale a circulé de façon prolongée ; enfin, des enquêtes réalisées chez des groupes religieux opposés à la vaccination et des investigations sur des flambées de cas de poliomyélite fournissent des informations sur la capacitéd’infection des virus dérivés de souches vaccinales. Jusqu’à maintenant, les faits semblent pencher pour une persistance limitée des poliovirus dérivés de souches vaccinales. Il faut cependant noter que les données dont on dispose actuellement ne sont pas exhaustives et que de nouvelles recherches sur la transmissibilité et la persistance de poliovirus dérivés de souches vaccinales sont nécessaires. L’excrétion prolongée de tels virus par des personnes atteintes d’un déficit immunitaire primaire pourrait être un des moyens de persistance des poliovirus dérivés de souches vaccinales. L’excrétion de poliovirus est habituellement de courte durée chez un hôte immunocompétent, et dépasse rarement 2 mois. Depuis le début des années 60, plusieurs cas de réplication et d’excrétion prolongées de poliovirus dérivés de souches vaccinales pendant 2 ans ou plus ont été rapportés, tous chez des personnes immunodéficientes. Les patients atteints de déficits immunitaires primaires portant sur le système des lymphocytes B semblent les plus à risque pour la réplication et l’excrétion prolongées de poliovirus (et d’autres entérovirus). On ne dispose que de données très limitées sur l’immunodéficience secondaire comme facteur de risque de poliomyélite paralytique associée à la vaccination ou d’excrétion prolongée de poliovirus. De nouvelles études sur la réplication prolongée des poliovirus chez les personnes immunodéficientes et l’évaluation des déficits immunitaires dans différentes populations devront être réalisées en priorité. La présente table ronde présente l’état actuel des connaissances, fait le point sur les processus et les échéances de la certification de l’éradication, du confinement du virus et de l’arrêt de la vaccination, et met en lumière certaines des questions scientifiques restant à résoudre et qui devront faire l’objet de nouvelles recherches.<hr/>Desde 1988 el número de casos de poliomielitis notificados en todo el mundo ha disminuido casi un 85%, y el número de países donde se sabe o se sospecha que la poliomielitis es endémica ha disminuido de >120 a <50. Al aproximarnos a la erradicación de la poliomielitis, cobran gran importancia las cuestiones relativas al momento y la manera de interrumpir la vacunación contra el poliovirus. Considerando los riesgos y beneficios potenciales inherentes a tal decisión, antes de poder interrumpir la vacunación será necesario contar con lo siguiente: los mejores conocimientos científicos disponibles, un análisis de los riesgos y beneficios, planes de contingencia, reservas de vacuna contra el poliovirus, y la aprobación de los comités mundiales normativos. La OMS ha examinado la base científica disponible para interrumpir la inmunización contra la poliomielitis. Una cuestión crucial es si la transmisión de las cepas de vacuna excretadas puede prolongarse de manera que el poliovirus consiga reaparecer en una futura población sin vacunar. Varias series de pruebas aportan información sobre la posible persistencia en la población del poliovirus vacunal: Cuba y otros países notifican la persistencia del virus tras las campañas masivas de administración de OPV; la secuencia genómica de aislamientos de poliovirus procedentes de países donde no hay poliomielitis muestra si los virus vacunales han circulado durante periodos prolongados; las encuestas realizadas entre los grupos religiosos que se oponen a la vacunación y los estudios de los brotes de poliomielitis aportan información sobre la capacidad infecciosa del virus de las vacunas. Hasta el momento, las pruebas tienden a mostrar una persistencia limitada del poliovirus derivado de la vacuna. No obstante, hay que señalar que los datos actualmente disponibles no son exhaustivos y que son necesarios más trabajos sobre la transmisibilidad y la persistencia de los poliovirus derivados de la vacuna. Un medio de persistencia de los poliovirus vacunales podría ser la excreción prolongada de los mismos por individuos con inmunodeficiencia primaria. La excreción de poliovirus por un huésped inmunocompetente es generalmente breve, rara vez supera los dos meses. Desde principios de los años sesenta, se han registrado varios casos de replicación y excreción prolongadas de poliovirus derivados de vacunas durante dos años o más, todos en individuos inmunodeficientes. Los pacientes con trastornos de inmunodeficiencia primaria que afectan a los linfocitos B son al parecer los que más riesgo presentan de replicación y excreción prolongadas del poliovirus (y otros enterovirus). Hay muy pocos datos sobre la inmunodeficiencia secundaria como factor de riesgo de poliomielitis paralítica asociada a vacunas, o de excreción prolongada del poliovirus. Entre las investigaciones adicionales necesarias, es prioritario realizar nuevos estudios sobre la replicación prolongada del poliovirus entre los individuos con inmunodeficiencia, y evaluar los trastornos de inmunodeficiencia en distintas poblaciones. Este artículo de la mesa redonda resume el estado actual de los conocimientos, ofrece una puesta al día sobre los procesos y los plazos para la certificación, la contención y la interrupción de la vacunación, y destaca algunas de las cuestiones científicas pendientes que serán objeto de nuevas investigaciones. <![CDATA[<B>Elevated levels of maternal anti-tetanus toxin antibodies do not suppress the immune response to a <I>Haemophilus influenzae</I> type b polyribosylphosphate-tetanus toxoid conjugate vaccine</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300012&lng=en&nrm=iso&tlng=en Reported are the effects of elevated levels of anti-tetanus antibodies on the safety and immune response to a Haemophilus influenzae type b polyribosylphosphate (PRP)-tetanus toxoid conjugate (PRP-T) vaccine. A group of Thai infants (n = 177) born to women immunized against tetanus during pregnancy were vaccinated with either a combined diphtheria-tetanus- pertussis (DTP) PRP-T vaccine or DTP and a PRP-conjugate vaccine using Neisseria meningitidis group B outer-membrane proteins as a carrier (PedVax HIB). Although most infants possessed high titres (>1 IU/ml) of anti-tetanus antibodies, the DTP-PRP-T combined vaccine engendered an excellent antibody response to all vaccine components. In both vaccine groups >98% of infants attained anti-PRP antibody titres >0.15 mg/ml. The geometric mean anti-PRP antibody titres were 5.41 mg/ml and 2.1 mg/ml for infants immunized with three doses of PRP-T versus two doses of PedVax HIB vaccines, respectively ( P< 0.005). Similarly, the proportion of infants who achieved titres >1 mg/ml was higher in the PRP-T group (87.8%) than in the group immunized with PedVax HIB (74.2%) (P = 0.036). A subgroup analysis showed that there was no significant difference in the anti-PRP antibody response for infants exhibiting either <1 IU of anti-tetanus antibody per millilitre or >1 IU/ml at baseline. These finding indicate that pre-existing anti-carrier antibody does not diminish the immune response to the PRP moiety. All infants possessed protective levels of anti-D and anti-T antibody levels after immunization.<hr/>Dans le monde entier, Haemophilus influenzae type b (Hib) est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez l’enfant. Les vaccins conjugués contenant le polyribosylphosphate (PRP) de Hib, un polyoside capsulaire couplé par covalence à diverses protéines porteuses, se sont montrés hautement protecteurs chez le nourrisson. Leur utilisation en routine a pratiquement éliminé la forme invasive de l’infection à Hib. La plupart des vaccins de ce type ont été évalués dans des pays développés. Leur efficacité dans les pays en développement peut cependant être influencée par des facteurs ethniques et par les politiques vaccinales. Ainsi, dans de nombreux pays les femmes enceintes sont vaccinées par l’anatoxine tétanique dans le but d’empêcher le tétanos néonatal. Cette pratique peut modifier l’immunogénicité des vaccins conjugués anti-Hib qui utilisent l’anatoxine tétanique comme support. Pour déterminer si des taux élevés d’anticorps antitétaniques sont susceptibles de réduire la réponse immunitaire à un vaccin conjugué PRP-anatoxine tétanique (PRP-T), nous avons réalisé une étude sur des nourrissons thaïlandais vaccinés soit par un vaccin PRP-T soit par un vaccin conjugué anti-Hib utilisant des protéines de la membrane externe de Neisseria meningitidis groupe B comme support (PedVax HIB). Dans les deux groupes, plus de 98% des nourrissons ont présenté des titres d’anticorps anti-PRP > 0,15 mg/ml. La proportion de nourrissons présentant des titres > 1 mg/ml était plus élevée dans le groupe ayant reçu trois doses de PRP-T (87,8 %) que dans le groupe ayant reçu deux doses de PedVax HIB (74,2 %; p = 0,036). La moyenne géométrique de la réponse en anticorps anti-PRP chez les nourrissons vaccinés avec le PRP-T (5,41 mg/ml) était significativement plus élevée (p<0,005) que dans le groupe vacciné avec le PedVax HIB (2,1 mg/ml). Une analyse des sous-groupes a montré que l’intensité de la réponse en anticorps anti-PRP n’était pas significativement influencée par le taux initial d’anticorps antitétaniques. Par conséquent, les programmes qui visent à réduire le tétanos néonatal par vaccination des femmes enceintes n’empêchent pas d’utiliser le PRP-T chez les nourrissons nés de ces femmes.<hr/>Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia en todo el mundo. Se ha demostrado que las vacunas conjugadas del polisacárido capsular de polirribosil-fosfato (PRP) de Hib unido covalentemente a varias proteínas portadoras tienen un alto efecto protector cuando se administran a lactantes. Su uso sistemático ha permitido eliminar prácticamente la enfermedad invasiva por Hib. La mayoría de las vacunas de este tipo han sido evaluadas en países desarrollados. Sin embargo, la utilidad de las vacunas conjugadas contra Hib en los países en desarrollo puede verse afectada por la raza y por las políticas de inmunización. Así, en muchas de esas zonas las mujeres embarazadas son vacunadas a menudo con anatoxina tetánica para prevenir el tétanos neonatal, y eso puede alterar la inmunogenicidad de los conjugados contra Hib que emplean esa anatoxina como portador. Por ello, con objeto de determinar si unos niveles elevados de anticuerpos antitétanos reducirían la respuesta inmunitaria a una vacuna de PRP-anatoxina tetánica (PRP-AT), llevamos a cabo un estudio con lactantes tailandeses a los que se inmunizó ya fuese con una vacuna PRP-AT o con una vacuna conjugada anti-Hib cuyo agente portador eran proteínas de la membrana externa de Neisseria meningitidis del grupo B (PedVax HIB). En más del 98% de los lactantes se detectaron títulos de anticuerpos anti-PRP > 0,15 mg/ml en los dos grupos vacunados. La proporción de lactantes cuyos títulos alcanzaron valores > 1 mg/ml fue mayor en el grupo al que se administraron tres dosis de PRP-AT (87,8%) que en los inmunizados con dos dosis de PedVax HIB (74,2%, P = 0,036). La media geométrica de la respuesta de producción de anticuerpos anti-PRP en los lactantes inmunizados con PRP-AT (5,41 mg/ ml) fue significativamente superior (P < 0,005) a la observada con PedVax HIB (2,1 mg/ml). El análisis por subgrupos reveló que la magnitud de la respuesta de producción de anticuerpos anti-PRP no se veía influida significativamente por los niveles basales de anticuerpos antitétanos. Así pues, los programas de reducción del tétanos neonatal mediante inmunización de las mujeres embarazadas no son impedimento para la administración de PRP-AT a sus lactantes. <![CDATA[<B>Randomized controlled trial of anterior-chamber intraocular lenses in Nepal</B>: <B>long-term follow-up</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300013&lng=en&nrm=iso&tlng=en Most of the estimated 20 million people who are blind with cataracts live in rural areas of developing countries, where expert surgical resources are scarce. We have studied the use of multiflex open-loop anterior-chamber intraocular lenses (ACIOL) in high-volume low-cost surgery. Between 1992 and 1995, a total of 2000 people attending Lahan Eye Hospital, Nepal, with bilateral cataracts reducing vision to < 6/36 were randomly allocated to receive intracapsular extraction (ICCE) with aphakic spectacles, or ICCE with an ACIOL. We re-examined the cohort (1305/2000, 65%) between November 1996 and April 1997 and report the findings in this article. There were 13 new cases of poor visual outcome (best corrected vision <6/60) arising after one year: 9 in the ACIOL group and 4 in the control group; odds ratio 2.1 (95% confidence interval, 0.59-9.55). The causes of poor outcome were as follows: ACIOL group - retinal detachment (4 cases), cystoid macular oedema (2), epiretinal membrane (1), age-related macular degeneration (1), and late endophthalmitis (1); control group - retinal detachment (2 cases), late endophthalmitis (1), and primary open-angle glaucoma with age-related macular degeneration (1). In rural areas of developing countries, well-manufactured multiflex open-loop ACIOLs can be implanted safely by experienced ophthalmologists after routine ICCE, avoiding the disadvantages of aphakic spectacle correction.<hr/>On estime à 20 millions le nombre de personnes atteintes de cécité bilatérale due à la cataracte, qui pour la plupart vivent dans des zones rurales de pays en développement où les ressources chirurgicales sont rares. On connaît encore mal le rôle des implants intraoculaires de chambre antérieure (IIO-CA) dans les situations où un important volume d’interventions chirurgicales à coût modique est nécessaire. La présente étude a en conséquence été réalisée pour évaluer la sécurité des IIO-CA à anse ouverte en Multiflex. Nous avions déjà rapporté nos observations sur une cohorte un an après l’intervention; nous rapportons maintenant les résultats du suivi ultérieur de cette cohorte. Au total, 2000 personnes venues consulter au Lahan Eye Hospital, dans le sud du Népal, pour une cataracte bilatérale ayant réduit leur vision à < 6/36 ont été réparties par tirage au sort dans un groupe traité par extraction intracapsulaire (EIC) et correction de l’aphakie par des lunettes (groupe témoin), ou dans un groupe traité par EIC puis pose d’un IIO-CA dans le premier œil opéré. Ces personnes ont été revues six semaines et un an après l’intervention (résultats déjà rapportés). Le recrutement pour la présente étude a eu lieu entre début février 1992 et fin février 1995. Nous avons réexaminé la cohorte (1305/2000, 65 %) entre novembre 1996 et avril 1997. Treize nouveaux cas de résultats médiocres sur le plan visuel (meilleure vision corrigée < 6/60) sont survenus dans un délai supérieur à un an après l’intervention (9 dans le groupe IIO-CA et 4 dans le groupe témoin) (odds ratio 2,1 ; intervalle de confiance à 95% : 0,59-9,55 ; p = 0,2). Les causes de ces mauvais résultats étaient, dans le groupe IIO-CA : décollement de la rétine (4 cas), œdème maculaire cystoïde (2 cas), membrane épirétinienne (1 cas), dégénérescence maculaire liée à l’âge (1 cas) et endophtalmie tardive (1 cas), et dans le groupe témoin : décollement de la rétine (2 cas), endophtalmie tardive (1 cas) et glaucome primitif à angle ouvert avec dégénérescence maculaire liée à l’âge (1 cas). Aucun cas de décompensation cornéenne n’a été observé. Davantage de patients présentaient une pression intraoculaire > 30 mmHg dans le groupe IIOAC (5 yeux contre 1 ; p = 0,2); dans ce groupe, on comptait cinq yeux atteints de glaucome secondaire contre 2 dans le groupe témoin. Cette étude montre que, dans les zones rurales des pays en développement, des IIO-CA à anse ouverte en Multiplex de fabrication correcte peuvent être posés en toute sécurité par des ophtalmologistes expérimentés après extraction intracapsulaire de routine, ce qui évite l’inconvénient d’une correction de l’aphakie par des lunettes. Bien que l’emploi des IIO-CA soit associé à un taux plus élevé d’uvéite et de glaucome secondaire que l’utilisation de verres correcteurs, la proportion de personnes ayant un résultat médiocre sur le plan visuel après intervention chirurgicale est similaire.<hr/>Se estima que hay unos 20 millones de personas con ceguera bilateral por cataratas, la mayoría de las cuales viven en zonas rurales de países en desarrollo, donde escasean los recursos quirúrgicos especializados. Actualmente no se conoce con exactitud la utilidad de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior (LIOCA) en las situaciones en que hay que practicar un elevado número de intervenciones quirúrgicas a bajo costo. El presente estudio se emprendió con objeto de evaluar la seguridad de las LIOCA multiflex de asa abierta. Hemos informado anteriormente de los resultados observados en una cohorte al cabo de un año de la intervención quirúrgica. Ahora informamos aquí de los resultados del posterior seguimiento de esa cohorte. Un total de 2000 personas que acudieron al hospital oftalmológico Lahan, en el sur de Nepal, con cataratas bilaterales que reducían su visión a <6/36 fueron asignados al azar para someterse bien a una extracción intracapsular (EIC) seguida de uso de gafas para afaquia, o bien a EIC con LIOCA en el primer ojo operado. Dichas personas fueron sometidas a seguimiento a las seis semanas y al cabo de un año de la intervención quirúrgica (resultados publicados anteriormente). El reclutamiento para el presente trabajo tuvo lugar entre principios de febrero de 1992 y finales de febrero de 1995. Reexaminamos la cohorte (1305/ 2000, 65%) entre noviembre de 1996 y abril de 1997. Al cabo de un año detectamos 13 nuevos casos de visión precaria (mejor visión corregida < 6/60): 9 en el grupo sometido a implantación de LIOCA, y 4 en el grupo de control): OR = 2,1 (intervalo de confianza del 95%: 0,59-9,55, P = 0,2). Las causas de visión precaria en esos 13 ojos fueron las siguientes: grupo con LIOCA: desprendimiento de retina (4 casos), edema macular cistoide (2), membrana epirretiniana (1), degeneración macular relacionada con la edad (1), y endoftalmitis tardía (1); y en el grupo de control: desprendimiento de retina (2 casos), endoftalmitis tardía (1), y glaucoma primario de ángulo abierto con degeneración macular relacionada con la edad (1). No se observaron casos de descompensación corneal. Se detectaron más ojos con presión intraocular > 30 mmHg en el grupo con LIOCA (5 frente a 1, P = 0,2); en este grupo, 5 ojos presentaban signos de glaucoma secundario, frente a 2 en el grupo de control. Los resultados de este estudio respaldan la idea de que, en las zonas rurales de los países en desarrollo, oftalmólogos experimentados pueden implantar sin riesgos LIOCA multiflex de asa abierta tras la EIC de rutina, evitando así los inconvenientes asociados a las gafas de corrección de la afaquia. Aunque la incidencia de uveítis y de glaucoma secundario es mayor con la LIOCA que con las citadas gafas, la proporción de personas con visión precaria tras la cirugía es similar en los dos casos. <![CDATA[<B>The role of son preference in reproductive behaviour in Pakistan</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300014&lng=en&nrm=iso&tlng=en The sex of surviving children is an important determinant of reproductive behaviour in South Asia in general and Pakistan in particular. This cohort study evaluates the role of the sex of children on reproductive intentions and subsequent behaviour of women in urban slums of Karachi, Pakistan. The analysis is based on two rounds of surveys conducted in 1990-91 and 1995 of a cohort of married women aged 15-49 years. The results show that pregnancies became increasingly unwanted as the number of surviving sons increased. The sex of surviving children was strongly correlated with subsequent fertility and contraceptive behaviour. However, rather than an exclusive son preference, couples strove for one or more sons and at least one surviving daughter. The policy implications of the link between overt son preference and low status of women are discussed.<hr/>La plupart des informations sur l’association entre les intentions déclarées en matière de procréation et les comportements s’appuient sur les données d’enquêtes transversales plutôt que sur les résultats d’études longitudinales. Le présent article rapporte l’influence du sexe des enfants survivants sur le caractère désiré ou non d’une grossesse et évalue l’effet du sexe des enfants survivants sur les grossesses ultérieures et le comportement en matière de contraception, en utilisant une étude de cohorte (étude longitudinale). L’étude a été réalisée dans quatre zones d’habitation précaire (squats) de Karachi à deux époques différentes : 1990-1991 et 1995. Lors de la première phase (1990-1991), il a été demandé à 999 femmes enceintes d’indiquer si leur grossesse actuelle (grossesse « indicatrice ») était désirée ou non. Lors de la deuxième phase de l’étude en 1995, des informations sur les événements génésiques et sur l’utilisation de la contraception entre 1990-1991 et 1995 ont été recherchées auprès de la même cohorte de femmes. Parmi les 999 femmes ayant participé à la première partie de l’étude, les trois quarts (n = 765) ont pu être réinterrogées. Une comparaison entre les femmes interrogées au cours de la deuxième enquête et celles qui n’ont pu être revues n’a montré aucune différence significative au niveau des caractéristiques démographiques ou génésiques entre les deux groupes. L’application de plusieurs critères d’exclusion des femmes interrogées lors des deux phases de l’étude a réduit l’échantillon analysé à 508 cas. Les résultats de la présente étude montrent que le sexe des enfants survivants, et en particulier le nombre de fils, influence le caractère désiré ou non de la grossesse indicatrice. Par exemple, chez les femmes ayant déjà un enfant, 25% des femmes interrogées ont indiqué que la grossesse indicatrice était non désirée lorsque l’enfant survivant était un fils, et 0% lorsque l’enfant survivant était une fille. De même, chez les femmes ayant déjà deux enfants, 48% des femmes interrogées ont indiqué que la grossesse indicatrice n’était pas désirée lorsque les deux enfants survivants étaient des fils, contre 25% lorsque les deux enfants survivants étaient des filles. D’après les résultats d’une analyse multivariée, le sexe des enfants survivants était la variable explicative dominante pour le caractère non désiré de la grossesse indicatrice. A chaque fils survivant supplémentaire, les femmes indiquaient 2,5 fois plus souvent la grossesse indicatrice comme non désirée, chiffre qui était divisé par deux lorsque l’enfant survivant supplémentaire était une fille. L’analyse de l’association entre le sexe des enfants survivants et le comportement reproducteur quatre à cinq ans après la première interview a nettement montré une préférence pour les fils, car la fécondité ultérieure comme la non-utilisation d’une contraception étaient principalement corrélées avec le sexe des enfants survivants. Cependant, plutôt qu’une préférence exclusive pour les fils, les couples cherchaient à avoir un ou plusieurs fils survivants et pas plus de deux filles. Les autres facteurs prédictifs de la non-utilisation de la contraception étaient le faible niveau d’études de la mère, le jeune âge de lamère au mariage, et l’opposition du mari ou de la famille à l’emploi de la contraception. La préférence manifeste pour les fils reflète la nature fortement patriarcale de la société pakistanaise et l’infériorité du statut des femmes en général, et en particulier des femmes n’ayant pas de fils. Malgré les preuves empiriques d’un lien entre l’éducation des femmes, le statut de la femme et la fécondité, ce lien ne se traduit pas automatiquement par une diminution de la préférence pour les fils. De plus, la préférence manifeste pour les fils joue un rôle majeur en aggravant le handicap social et sanitaire dont souffrent les fillettes. Par conséquent, alors que les efforts visant à améliorer l’éducation des femmes sont importants en tant que tels, il est également nécessaire d’évaluer de façon critique les facteurs sociétaux qui perpétuent les préférences quant au sexe des enfants. Cette dernière approche aura davantage de chances d’être couronnée de succès si l’on cherche à mettre en lumière les déterminants structurels des inégalités hommes-femmes et que l’on favorise les aspects du développement social qui bénéficient directement aux femmes.<hr/>La mayor parte de la información disponible sobre la relación entre los objetivos reproductivos declarados y el comportamiento en ese sentido se basa en datos de encuestas transversales más que en resultados de estudios longitudinales. En el presente artículo se informa sobre la influencia del sexo de los niños supervivientes en el deseo de quedar nuevamente embarazada y se evalúa el efecto del sexo de los niños supervivientes en los embarazos posteriores (probabilidad de ampliación de la unidad familiar) y en el uso de métodos anticonceptivos, utilizando para ello un estudio de cohortes o longitudinal. El estudio se llevó a cabo en cuatro asentamientos ilegales de Karachi en dos ocasiones: 1990-1991 y 1995. En la primera fase del estudio se pidió a 999 mujeres encintas que precisaran en qué medida su embarazo, considerado como embarazo «índice», había sido deseado. En la segunda fase del estudio, en 1995, se solicitó información a esa misma cohorte de mujeres acerca de los episodios reproductivos y el uso de métodos anticonceptivos entre 1990-1991 y 1995. De las 999 entrevistadas originalmente, se logró volver a entrevistar a las tres cuartas partes (n = 765). La comparación realizada entre las mujeres incluidas en la segunda encuesta y las que no estaban disponibles no reveló ninguna diferencia significativa en lo tocante a sus características demográficas o reproductivas. La aplicación de varios criterios de exclusión a las mujeres entrevistadas en las dos fases del estudio redujo la muestra de análisis a 508 casos. Los resultados del presente estudio muestran que el sexo de los niños supervivientes, en particular el número de varones, influía en la deseabilidad del embarazo índice. Por ejemplo, entre las mujeres que ya tenían un hijo, el 25% de las entrevistadas con un hijo varón señalaron que su embarazo índice no era deseado, mientras que la cifra correspondiente fue del 0% cuando el vástago superviviente era una niña. Análogamente, entre las mujeres que habían tenido dos hijos y respondieron a la encuesta, el 48% de aquellas cuyos dos vástagos supervivientes eran varones señalaron que el embarazo índice era no deseado, en comparación con el 25% cuando los dos supervivientes eran niñas. El análisis multivariable realizado mostró que el sexo de los niños supervivientes era la variable explicativa dominante de la no deseabilidad del embarazo índice. Por cada unidad de aumento del número de varones supervivientes, se multiplicaba por 2,5 la probabilidad de que una mujer calificara su embarazo índice de no deseado, mientras que la cifra correspondiente para cada unidad de aumento del número de hijas supervivientes equivalía aproximadamente a la mitad de la señalada para los varones. El análisis de la relación entre el sexo de los niños supervivientes y el comportamiento reproductivo 4-5 años después de la entrevista inicial mostró fuertes indicios de una preferencia por los hijos varones, ya que tanto la fecundidad adicional como el no recurso a métodos anticonceptivos se correlacionaban predominantemente con el sexo de los niños supervivientes. Sin embargo, más que una preferencia exclusiva por los varones, las parejas se decantaban por uno o varios hijos supervivientes y un máximo de dos niñas. Otros factores predictivos de la no utilización de métodos anticonceptivos eran la escasa o nula educación de la madre, el matrimonio a edad temprana de ésta y la oposición del marido o la familia al uso de métodos anticonceptivos. La preferencia manifiesta por un hijo varón refleja el carácter altamente patriarcal de la sociedad pakistaní y el bajo status de que gozan las mujeres en general, y las mujeres sin hijos varones en particular. Aunque hay pruebas empíricas de la existencia de una relación entre educación de la mujer, condición jurídica y social de la mujer y fecundidad, ello no se traduce automáticamente en una disminución de la preferencia por los varones. Además, la preferencia manifiesta por un hijo varón contribuye de manera sustancial a acentuar la inferioridad social y sanitaria que afrontan las niñas. Por consiguiente, aunque los esfuerzos tendentes a mejorar la educación de la mujer son importantes de por sí, es necesario además evaluar críticamente las estructuras sociales que perpetúan las preferencias de sexo. Este último enfoque tiene más probabilidades de conseguir su objetivo si al mismo tiempo se despliegan esfuerzos para poner de relieve los determinantes estructurales de las desigualdades en las relaciones entre los sexos y para propiciar un desarrollo social que beneficie directamente a las mujeres. <![CDATA[<B>Rapid screening for <I>Schistosoma mansoni</I> in western Côte d’Ivoire using a simple school questionnaire</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300015&lng=en&nrm=iso&tlng=en The distribution of schistosomiasis is focal, so if the resources available for control are to be used most effectively, they need to be directed towards the individuals and/or communities at highest risk of morbidity from schistosomiasis. Rapid and inexpensive ways of doing this are needed, such as simple school questionnaires. The present study used such questionnaires in an area of western Côte d’Ivoire where Schistosoma mansoniis endemic; correctly completed questionnaires were returned from 121 out of 134 schools (90.3%), with 12 227 children interviewed individually. The presence of S. mansoni was verified by microscopic examination in 60 randomly selected schools, where 5047 schoolchildren provided two consecutive stool samples for Kato-Katz thick smears. For all samples it was found that 54.4% of individuals were infected with S. mansoni. Moreover, individuals infected with S. mansoni reported ‘‘bloody diarrhoea’’, ‘‘blood in stools’’ and ‘‘schistosomiasis’’ significantly more often than uninfected children. At the school level, Spearman rank correlation analysis showed that the prevalence of S. mansoni significantly correlated with the prevalence of reported bloody diarrhoea (P = 0.002), reported blood in stools (P = 0.014) and reported schistosomiasis (P = 0.011). Reported bloody diarrhoea and reported blood in stools had the best diagnostic performance (sensitivity: 88.2%, specificity: 57.7%, positive predictive value: 73.2%, negative predictive value: 78.9%). The study, which is probably the largest of its kind ever undertaken in Africa, revealed a moderate diagnostic performance of questionnaires for identifying individuals and/or communities at high risk from S. mansoni.<hr/>La schistosomiase (bilharziose) est une maladie qui montre une répartition en foyers et, si l’on veut tirer le meilleur parti possible des moyens de lutte disponibles, il est important de les consacrer en priorité aux individus et/ou aux communautés les plus touchés. Des approches rapides de détection des cas à moindre coût, comme par exemple de simples questionnaires scolaires, sont donc indispensables. Dans un foyer de forte endémie de schistosomiase à S. mansoni situé dans l’ouest de la Côte d’Ivoire, un questionnaire a été distribué dans 134 écoles primaires. Cinq semaines après, 121 écoles (90,3 %) avaient répondu - 12 227 élèves avaient été interrogés individuellement. On a cherché à obtenir une confirmation parasitologique dans 60 écoles tirées au hasard et les selles de 5047 élèves ont été analysées par la méthode de Kato-Katz, pendant deux jours consécutifs. La prévalence globale de S. mansoni a été de 54,4 %. De plus, les élèves infectés par S. mansoni ont répondu plus fréquemment avoir eu du « sang dans les selles », une « dysenterie » et une « bilharziose » que les autres. Dans les écoles, le coefficient de corrélation des rangs de Spearman a montré que la prévalence globale de S. mansoni présentait une corrélation statistique très significative avec la fréquence des réponses positives aux questions suivantes : « As-tu eu de la dysenterie depuis un mois ? » (p = 0,002), « As-tu eu du sang dans les selles depuis un mois ? » (p = 0,014) et « As-tu eu la bilharziose depuis un mois ? » (p = 0,011). Les symptômes « dysenterie » et « sang dans les selles » ont donné les meilleurs résultats au plan diagnostique (sensibilité : 88,2 %, spécificité : 57,7 %, valeur prédictive positive : 73,2%, valeur prédictive négative : 78,9 %). Ces deux symptômes sont donc les plus fiables pour l’identification rapide des individus et/ou des communautés présentant un risque élevé de morbidité due à S. mansoni.<hr/>La esquistosomiasis presenta una distribución focal, por lo que, para que los medios de lucha disponibles tengan la mayor eficacia posible, es importante centrarse de manera prioritaria en las comunidades o los individuos más afectados. Con ese fin es indispensable servirse de medios rápidos y baratos tales como los cuestionarios escolares simples. En el presente estudio se utilizaron ese tipo de cuestionarios en una zona del oeste de Côte d’Ivoire donde S. mansoni es endémico. Se distribuyeron los cuestionarios en 134 escuelas, 121 de las cuales (90,3%) los devolvieron correctamente cumplimentados; en total se interrogó individualmente a 12 227 alumnos. Por otra parte se analizó la presencia de S. mansoni practicando exámenes microscópicos en 60 escuelas elegidas al azar: se aplicó la técnica de Kato-Katz (frotis grueso de materia fecal) a muestras de heces de dos días consecutivos de 5047 alumnos. El 54,4% de los individuos de los que procedía el total de las muestras estaban infectados por S. mansoni. Además, los alumnos infectados por S. mansoni habían notificado con frecuencia significativamente más alta que los no infectados la presencia de «sangre en las heces», o haber sufrido «disentería» o «esquistosomiasis». En las escuelas, el coeficiente de correlación de rangos de Spearman mostró que la prevalencia general de S. mansoni se correlacionaba significativamente con la notificación de disentería (P = 0,002), la notificación de presencia de sangre en las heces (P = 0,014) y la notificación de esquistosomiasis (P = 0,011). Los síntomas de disentería y de presencia de sangre en las heces lograron el mejor resultado diagnóstico (sensibilidad: 88,2%; especificidad: 57,7%; valor predictivo positivo: 73,2%; valor predictivo negativo: 78,9%). El estudio, probablemente el más amplio de ese tipo realizado en África, reveló que los cuestionarios tienen un poder diagnóstico moderado a efectos de identificación de los individuos y/o las comunidades con alto riesgo de presencia de S. mansoni. <![CDATA[<B>A proposal to declare neurocysticercosis an international reportable disease</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300016&lng=en&nrm=iso&tlng=en Neurocysticercosis is an infection of the nervous system caused by Taenia solium. It is the most important human parasitic neurological disease and a common cause of epilepsy in Africa, Asia, and Latin America, representing enormous costs for anticonvulsants, medical resources and lost production. Neurocysticercosis is a human-to-human infection, acquired by the faecal-enteric route from carriers of intestinal T. solium, most often in areas with deficient sanitation. Intestinal tapeworms cause few symptoms, but adult taeniae carried by humans release large numbers of infective eggs and are extremely contagious. Ingestion of poorly cooked pig meat infested with T. solium larvae results in intestinal taeniosis but not neurocysticercosis. With a view to hastening the control of taeniosis and neurocysticercosis we propose that neurocysticercosis be declared an international reportable disease. New cases of neurocysticercosis should be reported by physicians or hospital administrators to their health ministries. An epidemiological intervention could then be launched to interrupt the chain of transmission by: (1) searching for, treating and reporting the sources of contagion, i.e. human carriers of tapeworms; (2) identifying and treating other exposed contacts; (3) providing health education on parasite transmission and improvement of hygiene and sanitary conditions; and (4) enforcing meat inspection policies and limiting the animal reservoir by treatment of pigs. We believe that the first step required to solve the problem of neurocysticercosis is to implement appropriate surveillance mechanisms under the responsibility of ministries of health. Compulsory notification also has the major advantage of providing accurate quantification of the incidence and prevalence of neurocysticercosis at regional level, thus permitting the rational use of resources in eradication campaigns.<hr/>La neurocysticercose, infestation du cerveau par des larves de Taenia solium, est la principale complication de la téniase/ cysticercose. La téniase/cysticercose représente un problème de santé publique important, surtout dans les pays où l’hygiène de l’environnement laisse à désirer, où la neurocysticercose est la principale cause de convulsions et d’épilepsie. Les sujets contaminés après avoir consommé de la viande de porc mal cuite infestée par des cysticerques développent une téniase intestinale et deviennent porteurs définitifs de la maladie. Chaque ténia adulte libère quotidiennement dans les fèces du porteur un à cinq proglottis contenant chacun environ 40 000 œufs. L’homme contracte la neurocysticercose en ingérant des œufs de T. solium présents dans les matières fécales des porteurs. Les personnes infestées courent un risque élevé d’infestation cérébrale massive par des cysticerques viables de T. solium, par auto-infestation, et, comme l’ont montré des études épidémiologiques, constituent des grappes de cas de neurocysticercose. Tout porte à croire que l’infestation directe joue un rôle important dans la pathogénie de la maladie, alors qu’il est sans doute faux, par contre, que, comme on le croyait précédemment, les œufs de T. solium se transmettent par l’eau ou par l’air. La neurocysticercose est par conséquent une infection transmise d’un individu à un autre qui se contracte par voie fécale-orale à partir des porteurs du ténia intestinal. Il faut combattre énergiquement l’idée très répandue selon laquelle le ténia, ou ver solitaire, est inoffensif et n’exige pas de traitement, compte tenu de l’ampleur du problème de la téniase/cysticercose et de ses complications. Les neurologues, neurochirurgiens et médecins généralistes doivent comprendre que, lorsqu’ils diagnostiquent un nouveau cas de neurocysticercose, c’est que le patient a probablement été contaminé par quelqu’un de son entourage proche. Si l’on considère que la cysticercose humaine est une maladie infectieuse qui suppose une source de contagion humaine, il convient de rechercher et de traiter la source selon les mêmes principes épidémiologiques que pour la lutte contre d’autres maladies transmissibles. En vue de lutter contre la téniase/cysticercose, et en particulier la neurocysticercose, nous proposons de considérer la téniase/ neurocysticercose maladie à déclaration obligatoire au niveau international. Tout cas nouveau devra être notifié par le médecin traitant ou par l’administrateur de l’hôpital au ministère de la santé compétent. Une action épidémiologique sera alors entreprise afin d’interrompre la chaîne de transmission par les mesures suivantes : 1) rechercher, traiter et signaler les porteurs de ténia dans l’entourage du patient ; 2) rechercher et traiter les autres contacts possibles ; 3) informer la population des mécanismes de transmission du parasite, et améliorer les conditions d’hygiène et d’assainissement ; et 4) mettre en œuvre les politiques d’inspection des viandes, et circonscrire le réservoir animal par le traitement des porcs. Nous considérons que la première mesure nécessaire pour résoudre le problème de la neurocysticercose consiste à appliquer les mécanismes de surveillance appropriés, sous la responsabilité du ministère de la santé. Faire de la neurocysticercose humaine une maladie à déclaration obligatoire aurait l’avantage non négligeable de faciliter la mesure de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans le monde entier. La déclaration obligatoire permettrait en effet de mesurer précisément l’incidence et la prévalence de la téniase et de la neurocysticercose au niveau régional, ce qui faciliterait une utilisation plus rationnelle des ressources disponibles lors des campagnes d’éradication. Cette proposition a déjà été appliquée avec succès au niveau national au Mexique, dans certains Etats des Etats-Unis d’Amérique et dans l’Etat de Ribeirão Preto, au Brésil. L’éradication de la téniase/cysticercose paraît aujourd’hui réalisable grâce à nos connaissances étendues de l’histoire naturelle et de la biologie de T. solium, à la mise au point de méthodes diagnostiques précises et à l’existence de traitements ténicides très efficaces. Le but de l’éradication paraîtrait beaucoup plus accessible si l’on faisait figurer la téniase/neurocysticercose parmi les maladies à déclaration obligatoire au niveau international.<hr/>La neurocisticercosis (NCC), definida como la infección del cerebro por formas larvarias de Tenia solium, constituye la complicación más importante de la teniosis/cisticercosis (T/C). La T/C es un importante problema de salud pública, especialmente en los países donde el saneamiento ambiental es deficiente, en los cuales la NCC es la causa más frecuente de convulsiones y epilepsia. Las personas que ingieren carne insuficientemente cocida de cerdo infectado con cisticercos desarrollan una teniosis intestinal y se convierten en huéspedes definitivos. Cada tenia adulta libera diariamente en las heces fecales del portador 1-5 proglótides, que contienen unos 40 000 huevos fértiles cada una. Los humanos adquieren la NCC por ingestión de huevos de T. solium presentes en la materia fecal de los portadores. Las personas infectadas corren grave riesgo de sufrir una infección cerebral masiva por cisticercos viables de T. solium, por autoinfección, y, según se ha demostrado en estudios epidemiológicos, constituyen centros de agrupación de casos de NCC. Esto sugiere poderosamente que la infección directa desempeña un importante papel en la patogénesis de la NCC, mientras que probablemente sea incorrecta la antigua creencia de que los huevos de T. solium se transmiten por el agua o el aire. La NCC es, por consiguiente, una infección que se transmite de persona a persona y se adquiere por vía fecal-oral a partir de portadores de la tenia intestinal. Hay que combatir enérgicamente la idea común de que la tenia, o solitaria, es inofensiva y no necesita tratamiento, máxime habida cuenta de la magnitud del problema de la T/C y de sus complicaciones. Los neurólogos, neurocirujanos y médicos generalistas tienen que percatarse de que cuando diagnostican un nuevo caso de NCC, el paciente probablemente ha contraído la infección de alguien de su entorno cercano. Una vez admitido que la cisticercosis humana es una enfermedad infecciosa que tiene una fuente de contagio humana, habría que investigar y tratar la fuente con los mismos principios epidemiológicos que se utilizan habitualmente en el control de otras enfermedades transmisibles. Con miras a controlar la T/C, y en particular la NCC, proponemos que la teniosis/NCC sea declarada internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria. Todo caso nuevo tendría que ser notificado por el médico tratante o por el administrador hospitalario al correspondiente ministerio de Salud del país. Se lanzaría entonces una intervención epidemiológica para interrumpir la cadena de transmisión aplicando las medidas siguientes: 1) búsqueda, tratamiento y notificación de portadores de tenia en el entorno del paciente; 2) búsqueda y tratamiento de otros posibles contactos; 3) educación de la población en los mecanismos de transmisión del parásito, y mejoramiento de las condiciones de higiene y saneamiento; y 4) aplicación de las políticas de inspección de carnes, y limitación del reservorio animal mediante el tratamiento de los cerdos. Consideramos que la primera medida necesaria para resolver el problema de la NCC es que se apliquen los mecanismos de vigilancia apropiados, bajo la responsabilidad de los ministerios de Salud. Elevar la categoría de la neurocisticercosis humana declarándola internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria tendría la importante ventaja de facilitar la cuantificación de la incidencia y la prevalencia de la NCC en todo el mundo. La notificación obligatoria permite una cuantificación precisa de la incidencia y la prevalencia de la teniosis y la neurocisticercosis a nivel regional, lo que facilita una utilización más racional de los recursos disponibles en las campañas de erradicación. Ya se ha aplicado con éxito esta propuesta a nivel nacional en México, en algunos estados de los Estados Unidos de América y en el Estado de Ribeirão Preto (Brasil). La erradicación de la T/C parece hoy factible gracias a que disponemos de amplios conocimientos sobre la historia natural y la biología de T. solium, de métodos de diagnóstico precisos y de tratamientos tenicidas muy eficaces. La meta de la erradicación estará mucho más cerca cuando se aplique internacionalmente la propuesta de declarar la T/NCC enfermedad de notificación obligatoria. <![CDATA[<B>Malaria drug resistance</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300017&lng=en&nrm=iso&tlng=en Neurocysticercosis is an infection of the nervous system caused by Taenia solium. It is the most important human parasitic neurological disease and a common cause of epilepsy in Africa, Asia, and Latin America, representing enormous costs for anticonvulsants, medical resources and lost production. Neurocysticercosis is a human-to-human infection, acquired by the faecal-enteric route from carriers of intestinal T. solium, most often in areas with deficient sanitation. Intestinal tapeworms cause few symptoms, but adult taeniae carried by humans release large numbers of infective eggs and are extremely contagious. Ingestion of poorly cooked pig meat infested with T. solium larvae results in intestinal taeniosis but not neurocysticercosis. With a view to hastening the control of taeniosis and neurocysticercosis we propose that neurocysticercosis be declared an international reportable disease. New cases of neurocysticercosis should be reported by physicians or hospital administrators to their health ministries. An epidemiological intervention could then be launched to interrupt the chain of transmission by: (1) searching for, treating and reporting the sources of contagion, i.e. human carriers of tapeworms; (2) identifying and treating other exposed contacts; (3) providing health education on parasite transmission and improvement of hygiene and sanitary conditions; and (4) enforcing meat inspection policies and limiting the animal reservoir by treatment of pigs. We believe that the first step required to solve the problem of neurocysticercosis is to implement appropriate surveillance mechanisms under the responsibility of ministries of health. Compulsory notification also has the major advantage of providing accurate quantification of the incidence and prevalence of neurocysticercosis at regional level, thus permitting the rational use of resources in eradication campaigns.<hr/>La neurocysticercose, infestation du cerveau par des larves de Taenia solium, est la principale complication de la téniase/ cysticercose. La téniase/cysticercose représente un problème de santé publique important, surtout dans les pays où l’hygiène de l’environnement laisse à désirer, où la neurocysticercose est la principale cause de convulsions et d’épilepsie. Les sujets contaminés après avoir consommé de la viande de porc mal cuite infestée par des cysticerques développent une téniase intestinale et deviennent porteurs définitifs de la maladie. Chaque ténia adulte libère quotidiennement dans les fèces du porteur un à cinq proglottis contenant chacun environ 40 000 œufs. L’homme contracte la neurocysticercose en ingérant des œufs de T. solium présents dans les matières fécales des porteurs. Les personnes infestées courent un risque élevé d’infestation cérébrale massive par des cysticerques viables de T. solium, par auto-infestation, et, comme l’ont montré des études épidémiologiques, constituent des grappes de cas de neurocysticercose. Tout porte à croire que l’infestation directe joue un rôle important dans la pathogénie de la maladie, alors qu’il est sans doute faux, par contre, que, comme on le croyait précédemment, les œufs de T. solium se transmettent par l’eau ou par l’air. La neurocysticercose est par conséquent une infection transmise d’un individu à un autre qui se contracte par voie fécale-orale à partir des porteurs du ténia intestinal. Il faut combattre énergiquement l’idée très répandue selon laquelle le ténia, ou ver solitaire, est inoffensif et n’exige pas de traitement, compte tenu de l’ampleur du problème de la téniase/cysticercose et de ses complications. Les neurologues, neurochirurgiens et médecins généralistes doivent comprendre que, lorsqu’ils diagnostiquent un nouveau cas de neurocysticercose, c’est que le patient a probablement été contaminé par quelqu’un de son entourage proche. Si l’on considère que la cysticercose humaine est une maladie infectieuse qui suppose une source de contagion humaine, il convient de rechercher et de traiter la source selon les mêmes principes épidémiologiques que pour la lutte contre d’autres maladies transmissibles. En vue de lutter contre la téniase/cysticercose, et en particulier la neurocysticercose, nous proposons de considérer la téniase/ neurocysticercose maladie à déclaration obligatoire au niveau international. Tout cas nouveau devra être notifié par le médecin traitant ou par l’administrateur de l’hôpital au ministère de la santé compétent. Une action épidémiologique sera alors entreprise afin d’interrompre la chaîne de transmission par les mesures suivantes : 1) rechercher, traiter et signaler les porteurs de ténia dans l’entourage du patient ; 2) rechercher et traiter les autres contacts possibles ; 3) informer la population des mécanismes de transmission du parasite, et améliorer les conditions d’hygiène et d’assainissement ; et 4) mettre en œuvre les politiques d’inspection des viandes, et circonscrire le réservoir animal par le traitement des porcs. Nous considérons que la première mesure nécessaire pour résoudre le problème de la neurocysticercose consiste à appliquer les mécanismes de surveillance appropriés, sous la responsabilité du ministère de la santé. Faire de la neurocysticercose humaine une maladie à déclaration obligatoire aurait l’avantage non négligeable de faciliter la mesure de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans le monde entier. La déclaration obligatoire permettrait en effet de mesurer précisément l’incidence et la prévalence de la téniase et de la neurocysticercose au niveau régional, ce qui faciliterait une utilisation plus rationnelle des ressources disponibles lors des campagnes d’éradication. Cette proposition a déjà été appliquée avec succès au niveau national au Mexique, dans certains Etats des Etats-Unis d’Amérique et dans l’Etat de Ribeirão Preto, au Brésil. L’éradication de la téniase/cysticercose paraît aujourd’hui réalisable grâce à nos connaissances étendues de l’histoire naturelle et de la biologie de T. solium, à la mise au point de méthodes diagnostiques précises et à l’existence de traitements ténicides très efficaces. Le but de l’éradication paraîtrait beaucoup plus accessible si l’on faisait figurer la téniase/neurocysticercose parmi les maladies à déclaration obligatoire au niveau international.<hr/>La neurocisticercosis (NCC), definida como la infección del cerebro por formas larvarias de Tenia solium, constituye la complicación más importante de la teniosis/cisticercosis (T/C). La T/C es un importante problema de salud pública, especialmente en los países donde el saneamiento ambiental es deficiente, en los cuales la NCC es la causa más frecuente de convulsiones y epilepsia. Las personas que ingieren carne insuficientemente cocida de cerdo infectado con cisticercos desarrollan una teniosis intestinal y se convierten en huéspedes definitivos. Cada tenia adulta libera diariamente en las heces fecales del portador 1-5 proglótides, que contienen unos 40 000 huevos fértiles cada una. Los humanos adquieren la NCC por ingestión de huevos de T. solium presentes en la materia fecal de los portadores. Las personas infectadas corren grave riesgo de sufrir una infección cerebral masiva por cisticercos viables de T. solium, por autoinfección, y, según se ha demostrado en estudios epidemiológicos, constituyen centros de agrupación de casos de NCC. Esto sugiere poderosamente que la infección directa desempeña un importante papel en la patogénesis de la NCC, mientras que probablemente sea incorrecta la antigua creencia de que los huevos de T. solium se transmiten por el agua o el aire. La NCC es, por consiguiente, una infección que se transmite de persona a persona y se adquiere por vía fecal-oral a partir de portadores de la tenia intestinal. Hay que combatir enérgicamente la idea común de que la tenia, o solitaria, es inofensiva y no necesita tratamiento, máxime habida cuenta de la magnitud del problema de la T/C y de sus complicaciones. Los neurólogos, neurocirujanos y médicos generalistas tienen que percatarse de que cuando diagnostican un nuevo caso de NCC, el paciente probablemente ha contraído la infección de alguien de su entorno cercano. Una vez admitido que la cisticercosis humana es una enfermedad infecciosa que tiene una fuente de contagio humana, habría que investigar y tratar la fuente con los mismos principios epidemiológicos que se utilizan habitualmente en el control de otras enfermedades transmisibles. Con miras a controlar la T/C, y en particular la NCC, proponemos que la teniosis/NCC sea declarada internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria. Todo caso nuevo tendría que ser notificado por el médico tratante o por el administrador hospitalario al correspondiente ministerio de Salud del país. Se lanzaría entonces una intervención epidemiológica para interrumpir la cadena de transmisión aplicando las medidas siguientes: 1) búsqueda, tratamiento y notificación de portadores de tenia en el entorno del paciente; 2) búsqueda y tratamiento de otros posibles contactos; 3) educación de la población en los mecanismos de transmisión del parásito, y mejoramiento de las condiciones de higiene y saneamiento; y 4) aplicación de las políticas de inspección de carnes, y limitación del reservorio animal mediante el tratamiento de los cerdos. Consideramos que la primera medida necesaria para resolver el problema de la NCC es que se apliquen los mecanismos de vigilancia apropiados, bajo la responsabilidad de los ministerios de Salud. Elevar la categoría de la neurocisticercosis humana declarándola internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria tendría la importante ventaja de facilitar la cuantificación de la incidencia y la prevalencia de la NCC en todo el mundo. La notificación obligatoria permite una cuantificación precisa de la incidencia y la prevalencia de la teniosis y la neurocisticercosis a nivel regional, lo que facilita una utilización más racional de los recursos disponibles en las campañas de erradicación. Ya se ha aplicado con éxito esta propuesta a nivel nacional en México, en algunos estados de los Estados Unidos de América y en el Estado de Ribeirão Preto (Brasil). La erradicación de la T/C parece hoy factible gracias a que disponemos de amplios conocimientos sobre la historia natural y la biología de T. solium, de métodos de diagnóstico precisos y de tratamientos tenicidas muy eficaces. La meta de la erradicación estará mucho más cerca cuando se aplique internacionalmente la propuesta de declarar la T/NCC enfermedad de notificación obligatoria. <![CDATA[<B>Community care not to blame for increased offending among the mentally ill</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300018&lng=en&nrm=iso&tlng=en Neurocysticercosis is an infection of the nervous system caused by Taenia solium. It is the most important human parasitic neurological disease and a common cause of epilepsy in Africa, Asia, and Latin America, representing enormous costs for anticonvulsants, medical resources and lost production. Neurocysticercosis is a human-to-human infection, acquired by the faecal-enteric route from carriers of intestinal T. solium, most often in areas with deficient sanitation. Intestinal tapeworms cause few symptoms, but adult taeniae carried by humans release large numbers of infective eggs and are extremely contagious. Ingestion of poorly cooked pig meat infested with T. solium larvae results in intestinal taeniosis but not neurocysticercosis. With a view to hastening the control of taeniosis and neurocysticercosis we propose that neurocysticercosis be declared an international reportable disease. New cases of neurocysticercosis should be reported by physicians or hospital administrators to their health ministries. An epidemiological intervention could then be launched to interrupt the chain of transmission by: (1) searching for, treating and reporting the sources of contagion, i.e. human carriers of tapeworms; (2) identifying and treating other exposed contacts; (3) providing health education on parasite transmission and improvement of hygiene and sanitary conditions; and (4) enforcing meat inspection policies and limiting the animal reservoir by treatment of pigs. We believe that the first step required to solve the problem of neurocysticercosis is to implement appropriate surveillance mechanisms under the responsibility of ministries of health. Compulsory notification also has the major advantage of providing accurate quantification of the incidence and prevalence of neurocysticercosis at regional level, thus permitting the rational use of resources in eradication campaigns.<hr/>La neurocysticercose, infestation du cerveau par des larves de Taenia solium, est la principale complication de la téniase/ cysticercose. La téniase/cysticercose représente un problème de santé publique important, surtout dans les pays où l’hygiène de l’environnement laisse à désirer, où la neurocysticercose est la principale cause de convulsions et d’épilepsie. Les sujets contaminés après avoir consommé de la viande de porc mal cuite infestée par des cysticerques développent une téniase intestinale et deviennent porteurs définitifs de la maladie. Chaque ténia adulte libère quotidiennement dans les fèces du porteur un à cinq proglottis contenant chacun environ 40 000 œufs. L’homme contracte la neurocysticercose en ingérant des œufs de T. solium présents dans les matières fécales des porteurs. Les personnes infestées courent un risque élevé d’infestation cérébrale massive par des cysticerques viables de T. solium, par auto-infestation, et, comme l’ont montré des études épidémiologiques, constituent des grappes de cas de neurocysticercose. Tout porte à croire que l’infestation directe joue un rôle important dans la pathogénie de la maladie, alors qu’il est sans doute faux, par contre, que, comme on le croyait précédemment, les œufs de T. solium se transmettent par l’eau ou par l’air. La neurocysticercose est par conséquent une infection transmise d’un individu à un autre qui se contracte par voie fécale-orale à partir des porteurs du ténia intestinal. Il faut combattre énergiquement l’idée très répandue selon laquelle le ténia, ou ver solitaire, est inoffensif et n’exige pas de traitement, compte tenu de l’ampleur du problème de la téniase/cysticercose et de ses complications. Les neurologues, neurochirurgiens et médecins généralistes doivent comprendre que, lorsqu’ils diagnostiquent un nouveau cas de neurocysticercose, c’est que le patient a probablement été contaminé par quelqu’un de son entourage proche. Si l’on considère que la cysticercose humaine est une maladie infectieuse qui suppose une source de contagion humaine, il convient de rechercher et de traiter la source selon les mêmes principes épidémiologiques que pour la lutte contre d’autres maladies transmissibles. En vue de lutter contre la téniase/cysticercose, et en particulier la neurocysticercose, nous proposons de considérer la téniase/ neurocysticercose maladie à déclaration obligatoire au niveau international. Tout cas nouveau devra être notifié par le médecin traitant ou par l’administrateur de l’hôpital au ministère de la santé compétent. Une action épidémiologique sera alors entreprise afin d’interrompre la chaîne de transmission par les mesures suivantes : 1) rechercher, traiter et signaler les porteurs de ténia dans l’entourage du patient ; 2) rechercher et traiter les autres contacts possibles ; 3) informer la population des mécanismes de transmission du parasite, et améliorer les conditions d’hygiène et d’assainissement ; et 4) mettre en œuvre les politiques d’inspection des viandes, et circonscrire le réservoir animal par le traitement des porcs. Nous considérons que la première mesure nécessaire pour résoudre le problème de la neurocysticercose consiste à appliquer les mécanismes de surveillance appropriés, sous la responsabilité du ministère de la santé. Faire de la neurocysticercose humaine une maladie à déclaration obligatoire aurait l’avantage non négligeable de faciliter la mesure de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans le monde entier. La déclaration obligatoire permettrait en effet de mesurer précisément l’incidence et la prévalence de la téniase et de la neurocysticercose au niveau régional, ce qui faciliterait une utilisation plus rationnelle des ressources disponibles lors des campagnes d’éradication. Cette proposition a déjà été appliquée avec succès au niveau national au Mexique, dans certains Etats des Etats-Unis d’Amérique et dans l’Etat de Ribeirão Preto, au Brésil. L’éradication de la téniase/cysticercose paraît aujourd’hui réalisable grâce à nos connaissances étendues de l’histoire naturelle et de la biologie de T. solium, à la mise au point de méthodes diagnostiques précises et à l’existence de traitements ténicides très efficaces. Le but de l’éradication paraîtrait beaucoup plus accessible si l’on faisait figurer la téniase/neurocysticercose parmi les maladies à déclaration obligatoire au niveau international.<hr/>La neurocisticercosis (NCC), definida como la infección del cerebro por formas larvarias de Tenia solium, constituye la complicación más importante de la teniosis/cisticercosis (T/C). La T/C es un importante problema de salud pública, especialmente en los países donde el saneamiento ambiental es deficiente, en los cuales la NCC es la causa más frecuente de convulsiones y epilepsia. Las personas que ingieren carne insuficientemente cocida de cerdo infectado con cisticercos desarrollan una teniosis intestinal y se convierten en huéspedes definitivos. Cada tenia adulta libera diariamente en las heces fecales del portador 1-5 proglótides, que contienen unos 40 000 huevos fértiles cada una. Los humanos adquieren la NCC por ingestión de huevos de T. solium presentes en la materia fecal de los portadores. Las personas infectadas corren grave riesgo de sufrir una infección cerebral masiva por cisticercos viables de T. solium, por autoinfección, y, según se ha demostrado en estudios epidemiológicos, constituyen centros de agrupación de casos de NCC. Esto sugiere poderosamente que la infección directa desempeña un importante papel en la patogénesis de la NCC, mientras que probablemente sea incorrecta la antigua creencia de que los huevos de T. solium se transmiten por el agua o el aire. La NCC es, por consiguiente, una infección que se transmite de persona a persona y se adquiere por vía fecal-oral a partir de portadores de la tenia intestinal. Hay que combatir enérgicamente la idea común de que la tenia, o solitaria, es inofensiva y no necesita tratamiento, máxime habida cuenta de la magnitud del problema de la T/C y de sus complicaciones. Los neurólogos, neurocirujanos y médicos generalistas tienen que percatarse de que cuando diagnostican un nuevo caso de NCC, el paciente probablemente ha contraído la infección de alguien de su entorno cercano. Una vez admitido que la cisticercosis humana es una enfermedad infecciosa que tiene una fuente de contagio humana, habría que investigar y tratar la fuente con los mismos principios epidemiológicos que se utilizan habitualmente en el control de otras enfermedades transmisibles. Con miras a controlar la T/C, y en particular la NCC, proponemos que la teniosis/NCC sea declarada internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria. Todo caso nuevo tendría que ser notificado por el médico tratante o por el administrador hospitalario al correspondiente ministerio de Salud del país. Se lanzaría entonces una intervención epidemiológica para interrumpir la cadena de transmisión aplicando las medidas siguientes: 1) búsqueda, tratamiento y notificación de portadores de tenia en el entorno del paciente; 2) búsqueda y tratamiento de otros posibles contactos; 3) educación de la población en los mecanismos de transmisión del parásito, y mejoramiento de las condiciones de higiene y saneamiento; y 4) aplicación de las políticas de inspección de carnes, y limitación del reservorio animal mediante el tratamiento de los cerdos. Consideramos que la primera medida necesaria para resolver el problema de la NCC es que se apliquen los mecanismos de vigilancia apropiados, bajo la responsabilidad de los ministerios de Salud. Elevar la categoría de la neurocisticercosis humana declarándola internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria tendría la importante ventaja de facilitar la cuantificación de la incidencia y la prevalencia de la NCC en todo el mundo. La notificación obligatoria permite una cuantificación precisa de la incidencia y la prevalencia de la teniosis y la neurocisticercosis a nivel regional, lo que facilita una utilización más racional de los recursos disponibles en las campañas de erradicación. Ya se ha aplicado con éxito esta propuesta a nivel nacional en México, en algunos estados de los Estados Unidos de América y en el Estado de Ribeirão Preto (Brasil). La erradicación de la T/C parece hoy factible gracias a que disponemos de amplios conocimientos sobre la historia natural y la biología de T. solium, de métodos de diagnóstico precisos y de tratamientos tenicidas muy eficaces. La meta de la erradicación estará mucho más cerca cuando se aplique internacionalmente la propuesta de declarar la T/NCC enfermedad de notificación obligatoria. <![CDATA[<B>More partnerships to spur vaccine development</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300019&lng=en&nrm=iso&tlng=en Neurocysticercosis is an infection of the nervous system caused by Taenia solium. It is the most important human parasitic neurological disease and a common cause of epilepsy in Africa, Asia, and Latin America, representing enormous costs for anticonvulsants, medical resources and lost production. Neurocysticercosis is a human-to-human infection, acquired by the faecal-enteric route from carriers of intestinal T. solium, most often in areas with deficient sanitation. Intestinal tapeworms cause few symptoms, but adult taeniae carried by humans release large numbers of infective eggs and are extremely contagious. Ingestion of poorly cooked pig meat infested with T. solium larvae results in intestinal taeniosis but not neurocysticercosis. With a view to hastening the control of taeniosis and neurocysticercosis we propose that neurocysticercosis be declared an international reportable disease. New cases of neurocysticercosis should be reported by physicians or hospital administrators to their health ministries. An epidemiological intervention could then be launched to interrupt the chain of transmission by: (1) searching for, treating and reporting the sources of contagion, i.e. human carriers of tapeworms; (2) identifying and treating other exposed contacts; (3) providing health education on parasite transmission and improvement of hygiene and sanitary conditions; and (4) enforcing meat inspection policies and limiting the animal reservoir by treatment of pigs. We believe that the first step required to solve the problem of neurocysticercosis is to implement appropriate surveillance mechanisms under the responsibility of ministries of health. Compulsory notification also has the major advantage of providing accurate quantification of the incidence and prevalence of neurocysticercosis at regional level, thus permitting the rational use of resources in eradication campaigns.<hr/>La neurocysticercose, infestation du cerveau par des larves de Taenia solium, est la principale complication de la téniase/ cysticercose. La téniase/cysticercose représente un problème de santé publique important, surtout dans les pays où l’hygiène de l’environnement laisse à désirer, où la neurocysticercose est la principale cause de convulsions et d’épilepsie. Les sujets contaminés après avoir consommé de la viande de porc mal cuite infestée par des cysticerques développent une téniase intestinale et deviennent porteurs définitifs de la maladie. Chaque ténia adulte libère quotidiennement dans les fèces du porteur un à cinq proglottis contenant chacun environ 40 000 œufs. L’homme contracte la neurocysticercose en ingérant des œufs de T. solium présents dans les matières fécales des porteurs. Les personnes infestées courent un risque élevé d’infestation cérébrale massive par des cysticerques viables de T. solium, par auto-infestation, et, comme l’ont montré des études épidémiologiques, constituent des grappes de cas de neurocysticercose. Tout porte à croire que l’infestation directe joue un rôle important dans la pathogénie de la maladie, alors qu’il est sans doute faux, par contre, que, comme on le croyait précédemment, les œufs de T. solium se transmettent par l’eau ou par l’air. La neurocysticercose est par conséquent une infection transmise d’un individu à un autre qui se contracte par voie fécale-orale à partir des porteurs du ténia intestinal. Il faut combattre énergiquement l’idée très répandue selon laquelle le ténia, ou ver solitaire, est inoffensif et n’exige pas de traitement, compte tenu de l’ampleur du problème de la téniase/cysticercose et de ses complications. Les neurologues, neurochirurgiens et médecins généralistes doivent comprendre que, lorsqu’ils diagnostiquent un nouveau cas de neurocysticercose, c’est que le patient a probablement été contaminé par quelqu’un de son entourage proche. Si l’on considère que la cysticercose humaine est une maladie infectieuse qui suppose une source de contagion humaine, il convient de rechercher et de traiter la source selon les mêmes principes épidémiologiques que pour la lutte contre d’autres maladies transmissibles. En vue de lutter contre la téniase/cysticercose, et en particulier la neurocysticercose, nous proposons de considérer la téniase/ neurocysticercose maladie à déclaration obligatoire au niveau international. Tout cas nouveau devra être notifié par le médecin traitant ou par l’administrateur de l’hôpital au ministère de la santé compétent. Une action épidémiologique sera alors entreprise afin d’interrompre la chaîne de transmission par les mesures suivantes : 1) rechercher, traiter et signaler les porteurs de ténia dans l’entourage du patient ; 2) rechercher et traiter les autres contacts possibles ; 3) informer la population des mécanismes de transmission du parasite, et améliorer les conditions d’hygiène et d’assainissement ; et 4) mettre en œuvre les politiques d’inspection des viandes, et circonscrire le réservoir animal par le traitement des porcs. Nous considérons que la première mesure nécessaire pour résoudre le problème de la neurocysticercose consiste à appliquer les mécanismes de surveillance appropriés, sous la responsabilité du ministère de la santé. Faire de la neurocysticercose humaine une maladie à déclaration obligatoire aurait l’avantage non négligeable de faciliter la mesure de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans le monde entier. La déclaration obligatoire permettrait en effet de mesurer précisément l’incidence et la prévalence de la téniase et de la neurocysticercose au niveau régional, ce qui faciliterait une utilisation plus rationnelle des ressources disponibles lors des campagnes d’éradication. Cette proposition a déjà été appliquée avec succès au niveau national au Mexique, dans certains Etats des Etats-Unis d’Amérique et dans l’Etat de Ribeirão Preto, au Brésil. L’éradication de la téniase/cysticercose paraît aujourd’hui réalisable grâce à nos connaissances étendues de l’histoire naturelle et de la biologie de T. solium, à la mise au point de méthodes diagnostiques précises et à l’existence de traitements ténicides très efficaces. Le but de l’éradication paraîtrait beaucoup plus accessible si l’on faisait figurer la téniase/neurocysticercose parmi les maladies à déclaration obligatoire au niveau international.<hr/>La neurocisticercosis (NCC), definida como la infección del cerebro por formas larvarias de Tenia solium, constituye la complicación más importante de la teniosis/cisticercosis (T/C). La T/C es un importante problema de salud pública, especialmente en los países donde el saneamiento ambiental es deficiente, en los cuales la NCC es la causa más frecuente de convulsiones y epilepsia. Las personas que ingieren carne insuficientemente cocida de cerdo infectado con cisticercos desarrollan una teniosis intestinal y se convierten en huéspedes definitivos. Cada tenia adulta libera diariamente en las heces fecales del portador 1-5 proglótides, que contienen unos 40 000 huevos fértiles cada una. Los humanos adquieren la NCC por ingestión de huevos de T. solium presentes en la materia fecal de los portadores. Las personas infectadas corren grave riesgo de sufrir una infección cerebral masiva por cisticercos viables de T. solium, por autoinfección, y, según se ha demostrado en estudios epidemiológicos, constituyen centros de agrupación de casos de NCC. Esto sugiere poderosamente que la infección directa desempeña un importante papel en la patogénesis de la NCC, mientras que probablemente sea incorrecta la antigua creencia de que los huevos de T. solium se transmiten por el agua o el aire. La NCC es, por consiguiente, una infección que se transmite de persona a persona y se adquiere por vía fecal-oral a partir de portadores de la tenia intestinal. Hay que combatir enérgicamente la idea común de que la tenia, o solitaria, es inofensiva y no necesita tratamiento, máxime habida cuenta de la magnitud del problema de la T/C y de sus complicaciones. Los neurólogos, neurocirujanos y médicos generalistas tienen que percatarse de que cuando diagnostican un nuevo caso de NCC, el paciente probablemente ha contraído la infección de alguien de su entorno cercano. Una vez admitido que la cisticercosis humana es una enfermedad infecciosa que tiene una fuente de contagio humana, habría que investigar y tratar la fuente con los mismos principios epidemiológicos que se utilizan habitualmente en el control de otras enfermedades transmisibles. Con miras a controlar la T/C, y en particular la NCC, proponemos que la teniosis/NCC sea declarada internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria. Todo caso nuevo tendría que ser notificado por el médico tratante o por el administrador hospitalario al correspondiente ministerio de Salud del país. Se lanzaría entonces una intervención epidemiológica para interrumpir la cadena de transmisión aplicando las medidas siguientes: 1) búsqueda, tratamiento y notificación de portadores de tenia en el entorno del paciente; 2) búsqueda y tratamiento de otros posibles contactos; 3) educación de la población en los mecanismos de transmisión del parásito, y mejoramiento de las condiciones de higiene y saneamiento; y 4) aplicación de las políticas de inspección de carnes, y limitación del reservorio animal mediante el tratamiento de los cerdos. Consideramos que la primera medida necesaria para resolver el problema de la NCC es que se apliquen los mecanismos de vigilancia apropiados, bajo la responsabilidad de los ministerios de Salud. Elevar la categoría de la neurocisticercosis humana declarándola internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria tendría la importante ventaja de facilitar la cuantificación de la incidencia y la prevalencia de la NCC en todo el mundo. La notificación obligatoria permite una cuantificación precisa de la incidencia y la prevalencia de la teniosis y la neurocisticercosis a nivel regional, lo que facilita una utilización más racional de los recursos disponibles en las campañas de erradicación. Ya se ha aplicado con éxito esta propuesta a nivel nacional en México, en algunos estados de los Estados Unidos de América y en el Estado de Ribeirão Preto (Brasil). La erradicación de la T/C parece hoy factible gracias a que disponemos de amplios conocimientos sobre la historia natural y la biología de T. solium, de métodos de diagnóstico precisos y de tratamientos tenicidas muy eficaces. La meta de la erradicación estará mucho más cerca cuando se aplique internacionalmente la propuesta de declarar la T/NCC enfermedad de notificación obligatoria. <![CDATA[<B>Community-based health care and development</B>: <B>exploring the myths</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000300020&lng=en&nrm=iso&tlng=en Neurocysticercosis is an infection of the nervous system caused by Taenia solium. It is the most important human parasitic neurological disease and a common cause of epilepsy in Africa, Asia, and Latin America, representing enormous costs for anticonvulsants, medical resources and lost production. Neurocysticercosis is a human-to-human infection, acquired by the faecal-enteric route from carriers of intestinal T. solium, most often in areas with deficient sanitation. Intestinal tapeworms cause few symptoms, but adult taeniae carried by humans release large numbers of infective eggs and are extremely contagious. Ingestion of poorly cooked pig meat infested with T. solium larvae results in intestinal taeniosis but not neurocysticercosis. With a view to hastening the control of taeniosis and neurocysticercosis we propose that neurocysticercosis be declared an international reportable disease. New cases of neurocysticercosis should be reported by physicians or hospital administrators to their health ministries. An epidemiological intervention could then be launched to interrupt the chain of transmission by: (1) searching for, treating and reporting the sources of contagion, i.e. human carriers of tapeworms; (2) identifying and treating other exposed contacts; (3) providing health education on parasite transmission and improvement of hygiene and sanitary conditions; and (4) enforcing meat inspection policies and limiting the animal reservoir by treatment of pigs. We believe that the first step required to solve the problem of neurocysticercosis is to implement appropriate surveillance mechanisms under the responsibility of ministries of health. Compulsory notification also has the major advantage of providing accurate quantification of the incidence and prevalence of neurocysticercosis at regional level, thus permitting the rational use of resources in eradication campaigns.<hr/>La neurocysticercose, infestation du cerveau par des larves de Taenia solium, est la principale complication de la téniase/ cysticercose. La téniase/cysticercose représente un problème de santé publique important, surtout dans les pays où l’hygiène de l’environnement laisse à désirer, où la neurocysticercose est la principale cause de convulsions et d’épilepsie. Les sujets contaminés après avoir consommé de la viande de porc mal cuite infestée par des cysticerques développent une téniase intestinale et deviennent porteurs définitifs de la maladie. Chaque ténia adulte libère quotidiennement dans les fèces du porteur un à cinq proglottis contenant chacun environ 40 000 œufs. L’homme contracte la neurocysticercose en ingérant des œufs de T. solium présents dans les matières fécales des porteurs. Les personnes infestées courent un risque élevé d’infestation cérébrale massive par des cysticerques viables de T. solium, par auto-infestation, et, comme l’ont montré des études épidémiologiques, constituent des grappes de cas de neurocysticercose. Tout porte à croire que l’infestation directe joue un rôle important dans la pathogénie de la maladie, alors qu’il est sans doute faux, par contre, que, comme on le croyait précédemment, les œufs de T. solium se transmettent par l’eau ou par l’air. La neurocysticercose est par conséquent une infection transmise d’un individu à un autre qui se contracte par voie fécale-orale à partir des porteurs du ténia intestinal. Il faut combattre énergiquement l’idée très répandue selon laquelle le ténia, ou ver solitaire, est inoffensif et n’exige pas de traitement, compte tenu de l’ampleur du problème de la téniase/cysticercose et de ses complications. Les neurologues, neurochirurgiens et médecins généralistes doivent comprendre que, lorsqu’ils diagnostiquent un nouveau cas de neurocysticercose, c’est que le patient a probablement été contaminé par quelqu’un de son entourage proche. Si l’on considère que la cysticercose humaine est une maladie infectieuse qui suppose une source de contagion humaine, il convient de rechercher et de traiter la source selon les mêmes principes épidémiologiques que pour la lutte contre d’autres maladies transmissibles. En vue de lutter contre la téniase/cysticercose, et en particulier la neurocysticercose, nous proposons de considérer la téniase/ neurocysticercose maladie à déclaration obligatoire au niveau international. Tout cas nouveau devra être notifié par le médecin traitant ou par l’administrateur de l’hôpital au ministère de la santé compétent. Une action épidémiologique sera alors entreprise afin d’interrompre la chaîne de transmission par les mesures suivantes : 1) rechercher, traiter et signaler les porteurs de ténia dans l’entourage du patient ; 2) rechercher et traiter les autres contacts possibles ; 3) informer la population des mécanismes de transmission du parasite, et améliorer les conditions d’hygiène et d’assainissement ; et 4) mettre en œuvre les politiques d’inspection des viandes, et circonscrire le réservoir animal par le traitement des porcs. Nous considérons que la première mesure nécessaire pour résoudre le problème de la neurocysticercose consiste à appliquer les mécanismes de surveillance appropriés, sous la responsabilité du ministère de la santé. Faire de la neurocysticercose humaine une maladie à déclaration obligatoire aurait l’avantage non négligeable de faciliter la mesure de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans le monde entier. La déclaration obligatoire permettrait en effet de mesurer précisément l’incidence et la prévalence de la téniase et de la neurocysticercose au niveau régional, ce qui faciliterait une utilisation plus rationnelle des ressources disponibles lors des campagnes d’éradication. Cette proposition a déjà été appliquée avec succès au niveau national au Mexique, dans certains Etats des Etats-Unis d’Amérique et dans l’Etat de Ribeirão Preto, au Brésil. L’éradication de la téniase/cysticercose paraît aujourd’hui réalisable grâce à nos connaissances étendues de l’histoire naturelle et de la biologie de T. solium, à la mise au point de méthodes diagnostiques précises et à l’existence de traitements ténicides très efficaces. Le but de l’éradication paraîtrait beaucoup plus accessible si l’on faisait figurer la téniase/neurocysticercose parmi les maladies à déclaration obligatoire au niveau international.<hr/>La neurocisticercosis (NCC), definida como la infección del cerebro por formas larvarias de Tenia solium, constituye la complicación más importante de la teniosis/cisticercosis (T/C). La T/C es un importante problema de salud pública, especialmente en los países donde el saneamiento ambiental es deficiente, en los cuales la NCC es la causa más frecuente de convulsiones y epilepsia. Las personas que ingieren carne insuficientemente cocida de cerdo infectado con cisticercos desarrollan una teniosis intestinal y se convierten en huéspedes definitivos. Cada tenia adulta libera diariamente en las heces fecales del portador 1-5 proglótides, que contienen unos 40 000 huevos fértiles cada una. Los humanos adquieren la NCC por ingestión de huevos de T. solium presentes en la materia fecal de los portadores. Las personas infectadas corren grave riesgo de sufrir una infección cerebral masiva por cisticercos viables de T. solium, por autoinfección, y, según se ha demostrado en estudios epidemiológicos, constituyen centros de agrupación de casos de NCC. Esto sugiere poderosamente que la infección directa desempeña un importante papel en la patogénesis de la NCC, mientras que probablemente sea incorrecta la antigua creencia de que los huevos de T. solium se transmiten por el agua o el aire. La NCC es, por consiguiente, una infección que se transmite de persona a persona y se adquiere por vía fecal-oral a partir de portadores de la tenia intestinal. Hay que combatir enérgicamente la idea común de que la tenia, o solitaria, es inofensiva y no necesita tratamiento, máxime habida cuenta de la magnitud del problema de la T/C y de sus complicaciones. Los neurólogos, neurocirujanos y médicos generalistas tienen que percatarse de que cuando diagnostican un nuevo caso de NCC, el paciente probablemente ha contraído la infección de alguien de su entorno cercano. Una vez admitido que la cisticercosis humana es una enfermedad infecciosa que tiene una fuente de contagio humana, habría que investigar y tratar la fuente con los mismos principios epidemiológicos que se utilizan habitualmente en el control de otras enfermedades transmisibles. Con miras a controlar la T/C, y en particular la NCC, proponemos que la teniosis/NCC sea declarada internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria. Todo caso nuevo tendría que ser notificado por el médico tratante o por el administrador hospitalario al correspondiente ministerio de Salud del país. Se lanzaría entonces una intervención epidemiológica para interrumpir la cadena de transmisión aplicando las medidas siguientes: 1) búsqueda, tratamiento y notificación de portadores de tenia en el entorno del paciente; 2) búsqueda y tratamiento de otros posibles contactos; 3) educación de la población en los mecanismos de transmisión del parásito, y mejoramiento de las condiciones de higiene y saneamiento; y 4) aplicación de las políticas de inspección de carnes, y limitación del reservorio animal mediante el tratamiento de los cerdos. Consideramos que la primera medida necesaria para resolver el problema de la NCC es que se apliquen los mecanismos de vigilancia apropiados, bajo la responsabilidad de los ministerios de Salud. Elevar la categoría de la neurocisticercosis humana declarándola internacionalmente enfermedad de notificación obligatoria tendría la importante ventaja de facilitar la cuantificación de la incidencia y la prevalencia de la NCC en todo el mundo. La notificación obligatoria permite una cuantificación precisa de la incidencia y la prevalencia de la teniosis y la neurocisticercosis a nivel regional, lo que facilita una utilización más racional de los recursos disponibles en las campañas de erradicación. Ya se ha aplicado con éxito esta propuesta a nivel nacional en México, en algunos estados de los Estados Unidos de América y en el Estado de Ribeirão Preto (Brasil). La erradicación de la T/C parece hoy factible gracias a que disponemos de amplios conocimientos sobre la historia natural y la biología de T. solium, de métodos de diagnóstico precisos y de tratamientos tenicidas muy eficaces. La meta de la erradicación estará mucho más cerca cuando se aplique internacionalmente la propuesta de declarar la T/NCC enfermedad de notificación obligatoria.