Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620000008&lang=en vol. 78 num. 8 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>In This Month's Bulletin</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Eliminating measles - no quick fix</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Pattern of susceptibility to measles in Italy</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800003&lng=en&nrm=iso&tlng=en On the basis of seroprevalence and incidence data we describe the distribution of individuals susceptible and immune to measles in Italy in 1996-97. In regions where vaccination coverage was at least 70%, approximately 10% of 3-year-old children were susceptible to measles, whereas 40% were in this category in regions with lower vaccination coverage. Seroprevalence among children older than 4 years was similar for the two groups of regions; in the age group 20-39 years it was approximately 95%. During 1990-96 in the regions with lower vaccination coverage the incidence was highest among children aged 4-6 years, and the median age of cases was 7 years; in the regions with higher vaccination coverage, however, the incidence remained at around 5% for the age group 4-16 years, and the overall median age was 10 years. These data confirm the partial reduction in measles incidence in Italy, although transmission has still not been interrupted. The size and geographical distribution of the current pool of susceptible individuals can be expected to present an obstacle to measles elimination if appropriate vaccination strategies, such as catch-up campaigns, are not adopted.<hr/>En Italie, la couverture vaccinale antirougeoleuse est trè s variable d’une région et d’une cohorte de naissance à l’autre. Les estimations nationales les plus récentes indiquent que 56% des enfants sont vaccinés contre cette maladie au cours de leur deuxième année. L’épidémiologie de la rougeole est par conséquent caractérisée par une forte circulation de l’infection. L’absence de stratégie de prévention coordonnée a fait que l’on retrouve des sujets sensibles dans différentes classes d’âge et différentes régions du pays.L’objectif de la présente étude était de décrire pour la rougeole la répartition des sujets sensibles et des sujets immunisés en comparant la séroprévalence et l’incidence de la maladie dans des régions ayant différents taux de couverture vaccinale.On a estimé la séroprévalence par âge à partir de 3569 prélèvements de sérum anonymes, non reliés, recueillis en 1996-1997 dans la population générale de 18 des 20 régions du pays. Dans les régions où la couverture vaccinale était d’au moins 70 %, environ 10% des enfants de 3 ans étaient sensibles à la rougeole; dans les régions où la couverture était inférieure, 40%des enfants de cet âge étaient sensibles. Pour les enfants de plus de 4 ans, le taux de séroprévalence a été le même pour les deux groupes de régions, ce qui indique des antécédents d’exposition au vaccin ou à la maladie identiques. La séroprévalence augmentait avec la classe d’âge: chez les 20-39 ans, 95% de la population étaient séropositifs pour la rougeole, alors que chez les gens plus âgés, la population presque tout entière était séropositive, sans qu’il y ait eu de différence marquée entre les régions.Dans l’ensemble, les notifications de cas de rougeole ont montré une tendance à la baisse au cours des dernières décennies, avec des cycles épidémiques certaines années, confirmant la réduction partielle du nombre de cas ; toutefois, le cycle de transmission de la rougeole n’a toujours pas été interrompu. Entre 1990 et 1996, dans les régions où la couverture vaccinale était faible, la répartition proportionnelle des notifications par âge montrait un pic vers 4-5 ans; en revanche, dans les régions où la couverture était d’au moins 70 %, les cas étaient répartis de façon à peu près égale entre 4 et 16 ans, indiquant que ces sousgroupes étaient ceux dans lesquels les sujets sensibles étaient concentrés. Dans les régions à faible couverture, l’âge médian des cas notifiés était de 7 ans, tandis que dans les régions à forte couverture il était de 10 ans. En moyenne, 7 décès dus à la rougeole ont été notifiés chaque année entre 1990 et 1994. Aucune des cibles opérationnelles fixées par l’OMS pour l’élimination de la rougeole n’a été atteinte en Italie. Il faudrait que l’Italie adopte des stratégies appropriées pour interrompre la transmission de la rougeole dans l’important réservoir de sujets sensibles qu’elle possède et pour accroître la couverture vaccinale chez l’enfant.<hr/>La cobertura de vacunación en Italia varía mucho entre regiones y cohortes de nacimiento. Las estimaciones nacionales más recientes indican que el 56% de los niños de 1 a 2 años de edad están inmunizados contra la enfermedad. La epidemiología del sarampión se caracteriza, por consiguiente, por una elevada circulación de la infección. Dada la falta de una estrategia de prevención coordinada, se encuentran personas susceptibles en distintos grupos de edad y en distintas partes del país.El objetivo del presente estudio fue describir la distribución en Italia de las personas susceptibles y las personas inmunes al sarampión comparando la seroprevalencia y la incidencia de la enfermedad entre regiones con distintos niveles de cobertura de vacunación.Se estimó la seroprevalencia específica por edades en 3569 muestras de suero anónimas e independientes obtenidas durante 1996-1997 en la población general de 18 de las 20 regiones del país. Se estimó que en las regiones con una cobertura de vacunación de al menos el 70%, aproximadamente el 10% de los niños de tres años de edad eran susceptibles al sarampión; en las regiones con una cobertura de vacunación más baja, el 40% de los niños de esa edad se encuadraban en esa misma categoría. Los niños mayores de cuatro años presentaban una tasa de seroprevalencia similar en los dos grupos de regiones, indicio de que habían tenido una historia similar de exposición a la vacuna o a la enfermedad. La seroprevalencia aumentaba en los grupos de más edad: en el grupo de 20 a 39 años, el 95% de la población era seropositiva para el sarampión, mientras que en el de personas de más edad era seropositiva casi toda la población, sin que hubiera diferencias notables entre las regiones.En conjunto, la cifra de casos de sarampión notificados ha mostrado una tendencia descendente en los últimos decenios, con ciclos de años epidémicos, confirmándose la reducción parcial del número de casos; sin embargo, no se ha interrumpido aún el ciclo de transmisión del sarampión. En 1990-1996, en las regiones con baja cobertura de vacunación la distribución proporcional de casos notificados por edades presentaba un pico a los 4-5 años, mientras que en las regiones con una cobertura de vacunación de al menos el 70% los casos de 4 a 16 años estaban representados por igual; se evidenciaban así los subgrupos en los que se concentraban las personas susceptibles. En las regiones de cobertura baja, la edad mediana de los casos notificados era de siete años, mientras que en las regiones de cobertura alta era de 10 años. En el periodo 1990-1994 se notificó un promedio anual de siete defunciones por sarampión. No se ha alcanzado en el país ninguna de las metas operacionales fijadas por la OMS para la eliminación del sarampión.En Italia deberían adoptarse estrategias apropiadas para interrumpir la transmisión del sarampión entre el gran conjunto de personas susceptibles y para aumentar la cobertura de vacunación sistemática en la infancia. <![CDATA[<B>Unsafe injections and the transmission of hepatitis B and C in a periurban community in Pakistan</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800004&lng=en&nrm=iso&tlng=en Following reports of frequent deaths associated with jaundice and chronic liver disease among adults in a periurban community of Karachi, Pakistan, an investigation was conducted to evaluate the relationship between injections and viral hepatitis infections, to identify the reasons why patients received frequent injections, and to observe the injection practices employed in clinics. Two hundred and three adult patients were interviewed as they left each of the 18 area clinics. Practitioners were interviewed and three consecutive injections were observed at each clinic. Eighty-one per cent of patients received an injection on the day of the interview. Of the 135 patients who provided a serum sample, 59 (44%) had antibodies against hepatitis C virus and 26 (19%) had antibodies against hepatitis B virus. Patients who received more injections were more likely to be infected with hepatitis C. If oral and injected medications were equally effective, 44% of patients preferred injected medication. None of the practitioners knew that hepatitis C could be transmitted by injections. Non-sterile syringes and needles that had been used earlier in the day on other patients were used for 94% of the observed injections. Interventions to limit injections to those which are safe and clinically indicated are needed to prevent injection-associated infections in Pakistan and other low-income countries.<hr/>Une étude antérieure, à Hafizabad (Pakistan), avait établi une forte prévalence des anticorps contre l’hépatite C en relation avec des traitements par voie parentérale. A la suite de rapports faisant état de décès fréquents chez les adultes, associés à des ictères et à des affections hépatiques chroniques dans une communauté périurbaine de Karachi, une enquête a été menée sur le lien entre les hépatites et les injections, les raisons de leur fréquence d’administration aux patients et la manière de les pratiquer. A la sortie de 18 dispensaires, 203 patients âgés d’au moins 20 ans ont été interrogés ; des échantillons sériques ont aussi été prélevés lorsque les sujets étaient consentants. Les praticiens ont également été interrogés et l’on a observé, dans chaque dispensaire, comment trois injections consécutives étaient effectuées. On a obtenu 135 échantillons de sérum (67% des patients) ; 59 (44%) présentaient des anticorps dirigés contre le virus de l’hépatite C et 26 (19 %) contre l’antigène capsidique du virus de l’hépatite B. On a associé l’hépatite C à une exposition croissante aux injections en 1994 (rapport de prévalences = 6,5 ; <FONT FACE=Symbol>c</FONT>&sup2; pour la tendance linéaire p = 0,002) par rapport à 1989-1993 (rapport de prévalences = 2,4 ; <FONT FACE=Symbol>c</FONT>&sup2; pour la tendance linéaire p = 0,048). Quarante-trois des 85 femmes (51 %) et 16 des 50 hommes (32 %) étaient infectés par le VHC (rapport de prévalences = 1,6 ; p = 0,05). Au cours des consultations, 165 patients (81 %) ont été traités par voie injectable et 73% ont signalé avoir reçu plus de 10 injections au cours de l’année précédant la consultation. La probabilité de signaler plus de10 injections en 1994 était deux fois plus grande pour les femmes que pour les hommes. A efficacité égale des médicaments par voie orale et par voie parentérale, 44% des patients préféraient la seconde. Sur les 18 agents de santé interrogés, 10 étaient des médecins inscrits. Aucun praticien ne savait que les injections pouvaient transmettre l’hépatite C. Dans 94%des injections observées, les seringues et les aiguilles avaient déjà servi et n’avaient pas été stérilisées de nouveau. D’après les données, on peut déduire que la transmission parentérale du VHC chez un praticien s’est produite dans la plupart des cas au cours des cinq années précédant l’enquête. Ce type de comportement à risque et de transmission épisodique à grande échelle correspond à la prévalence variable du VHC dans les diverses communautés et permet de penser qu’en intervenant pour améliorer les conditions d’hygiène au moment des injections, on pourrait éviter une augmentation exponentielle de la transmission dans de nombreuses communautés. Il est difficile de diminuer le nombre d’injections superflues : les patients recherchent ce mode de traitement et les praticiens, observant peu de risques à court terme, acceptent volontiers de répondre à leur demande. Des interventions immédiates, incitant à l’utilisation de matériel stérile, et des actions à long terme, pour limiter l’administration des injections aux cas où elles sont médicalement justifiées, sont nécessaires pour prévenir la transmission de l’hépatite C et d’autres infections par voie parentérale.<hr/>En un estudio anterior realizado en Hafizabad (Pakistán) se había hallado una alta prevalencia de anticuerpos antihepatitis C asociada a la administración de inyecciones terapéuticas. Tras recibir frecuentes notificaciones de defunciones de adultos asociadas a ictericia y hepatopatía crónica en una comunidad periurbana de Karachi, se llevó a cabo una investigación sobre la relación entre las hepatitis y la administración de inyecciones, sobre las razones de que los pacientes recibieran tantas inyecciones y sobre la naturaleza de las prácticas de inyección. Se entrevistó a 203 pacientes de al menos 20 años de edad a su salida de 18 dispensarios, obteniéndose muestras de suero de los pacientes que accedieron a ello. Se entrevistó a los médicos y se observó la manera de administrar las inyecciones en tres ocasiones consecutivas en cada dispensario. Proporcionaron muestras de suero 135 pacientes (67%); 59 (44%) presentaban anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, y 26 (19%) tenían anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de la hepatitis B. La infección por el virus de la hepatitis C se asoció a un aumento de la exposición a inyecciones durante 1994 (razón de prevalencia = 6 ,5; ji&sup2; para la tendencia lineal, P = 0,002) y entre 1989 y 1993 (razón de prevalencia = 2,4; ji&sup2; para la tendencia lineal, P = 0,048). Cuarenta y tres de 85 mujeres (51%) y 16 de 50 hombres (32%) estaban infectados por el VHC (razón de prevalencia = 1,6, P = 0,05). En sus visitas a los consultorios, 165 pacientes (81%) recibieron una inyección; el 73% declararon que habían recibido más de diez inyecciones durante el año previo a sus visita. En comparación con los hombres, las mujeres presentaban una probabilidad doble de haber recibido más de diez inyecciones durante 1994. Aunque los medicamentos orales y los inyectables fueran igualmente eficaces, un 44% de los pacientes preferían las inyecciones. Diez de los 18 dispensadores de asistencia sanitaria entrevistados eran médicos colegiados. Ninguno de los profesionales sabía que la hepatitis C se puede transmitir a través de las inyecciones. En el 94% de las inyecciones observadas se emplearon jeringas y agujas ya utilizadas que no habían sido esterilizadas. Los datos parecen indicar que la mayoría de los casos de transmisión del VHC se produjeron a través de inyecciones practicadas por personal sanitario durante los cinco años previos a la investigación. Este modelo de comportamiento de riesgo generalizado y transmisión episódica en gran escala era coherente con la distinta prevalencia del VHC observada en diferentes comunidades y lleva a pensar que las intervenciones encaminadas a mejorar la higiene de las agujas podrían impedir que la transmisión aumentara exponencialmente en muchas comunidades. Es difícil reducir el número de inyecciones innecesarias, pues los pacientes desean que les administren inyecciones, y los profesionales, considerando que sus riesgos a corto plazo son pocos, están dispuestos a prestar el servicio que las personas les piden. La prevención de la hepatitis C y de otras infecciones transmitidas por las inyecciones exige intervenciones inmediatas de fomento del uso de equipo de inyección estéril, e intervenciones a más largo plazo encaminadas a asegurar que sólo se administren las inyecciones que estén indicadas médicamente. <![CDATA[<B>Low-cost technology for screening uterine cervical cancer</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800005&lng=en&nrm=iso&tlng=en We report on an illuminated, low-cost (Rs 1500 (US$ 36)) magnifying device (Magnivisualizer) for detecting precancerous lesions of the uterine cervix. A total of 403 women attending a maternal and child health care clinic who had abnormal vaginal discharge and related symptoms were referred for detailed pelvic examination and visual inspection by means of the device after the application of 5% (v/v) acetic acid. Pap smears were obtained at the same time. The results were compared with those obtained using colposcopy and/or histology. The Magnivisualizer improved the detection rate of early cancerous lesions from 60%, for unaided visual inspection, to 95%. It also permitted detection of 58% of cases of low-grade dysplasia and 83% of cases of high-grade dysplasia; none of these cases were detectable by unaided visual inspection. For low-grade dysplasia the sensitivity of detection by means of the Magnivisualizer was 57.5%, in contrast with 75.3% for cytological examination. However, the two methodologies had similar sensitivities for higher grades of lesions. The specificity of screening with the Magnivisualizer was 94.3%, while that of cytology was 99%. The cost per screening was approximately US$ 0.55 for the Magnivisualizer and US$ 1.10 for cytology.<hr/>Le cancer du col utérin est la principale tumeur maligne rencontrée chez les femmes indiennes. Dans les pays en développement, il n’est pas possible de lancer des programmes nationaux de dépistage cytologique du fait de la rareté du personnel qualifié et de l’absence des infrastructures nécessaires. La simple inspection visuelle du col est moins sensible et moins spécifique que l’examen cytologique pour détecter des cancers précoces. Le taux de détection des lésions cervicales précancéreuses était plutôt faible dans nos études antérieures. Nous avons mis au point le &laquo; Magnivisualizer &raquo;, un dispositif de grossissement muni d’une source lumineuse, qui coûte 1500 roupies (US $36), afin d’améliorer la sensibilité de l’inspection visuelle simple pour détecter des lésions précancéreuses ou des lésions cancéreuses précoces.Cet instrument portatif est facile à utiliser et fonctionne au moyen d’une pile rechargeable de 12 V. Il consiste en une chambre lumineuse avec d’un côté un réflecteur et de l’autre un condenseur, et elle est munie d’une ampoule à halogène de 50 W (12 V). Une loupe de 2,5 dioptries et de 100 mm de diamètre est fixée au sommet de la chambre lumineuse sur le bord de la lentille du condenseur. On a comparé l’inspection visuelle à l’aide du Magnivisualizer avec les résultats de la colposcopie et/ou de l’examen histologique sur un échantillon d’étude de 402 femmes. Au total, l’examen histologique a permis de diagnostiquer 73 dysplasies discrètes, 76 dysplasies graves et 59 carcinomes in situ ou cancers invasifs précoces. Pour les dysplasies discrètes, la sensibilité de l’examen cytologique a été de 75,3 %, alors que celle du Magnivisualizer a été de 57,5 %. En revanche, pour les dysplasies graves et les carcinomes in situ ou les cancers invasifs précoces, la sensibilité a été de 94,9% pour les deux méthodes. Le taux de faux positifs a été de 1% pour l’examen cytologique contre 5,7% pour le Magnivisualizer. La spécificité du dépistage a été de 94,3% avec le Magnivisualizer et de 99% à l’examen cytologique.L’emploi du Magnivisualizer a sensiblement augmenté la sensibilité de l’inspection visuelle du col, non seulement pour la détection des carcinomes in situ ou des cancers invasifs précoces, mais également pour les lésions précancéreuses. Il a montré une sensibilité analogue à celle de l’examen cytologique pour la détection des dysplasies graves et des lésions plus graves, et a permis de réduire le nombre de faux positifs. En outre, le coût d’un dépistage au moyen du Magnivisualizer est de US $0,55 contre US $1,10 pour l’examen cytologique. Cette technique simple d’inspection visuelle à l’aide du Magnivisualizer peut même être utilisée dans un centre de santé primaire, le seul élément supplémentaire nécessaire étant une table d’examen.<hr/>El cáncer cervicouterino es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de la India. En los países en desarrollo no es posible emprender programas de cribado citológico de ámbito nacional debido a la escasez de personal adiestrado y a la falta de la infraestructura necesaria. La simple inspección visual del cuello uterino detecta los cánceres tempranos con una menor sensibilidad y especificidad que los estudios citológicos. En nuestros estudios anteriores hallamos una tasa de detección relativamente baja de las lesiones cervicouterinas precancerosas. A raíz de ello desarrollamos el Magnivisualizador, un dispositivo de iluminación y aumento cuyo precio es de Rs 1500 (US$ 36). Pretendíamos así mejorar la sensibilidad de la inspección visual simple en la detección de lesiones precancerosas o indicativas de cáncer temprano.De fácil manejo, este instrumento portátil funciona con una pila recargable de 12 V. Consiste en una cámara de luz con un reflector en un lado y un condensador en el otro, equipada con una bombilla halógena de 12 V y 50 W. La cámara tiene en la parte superior, en el extremo del condensador, un cristal de aumento de 2,5 dioptrías y 100 mm de diámetro. Los resultados de la inspección visual simple realizada mediante el Magnivisualizador fueron comparados con los de la colposcopia y/o los informes histológicos en una muestra de 402 mujeres. En total se diagnosticaron histológicamente 73 displasias leves, 76 displasias avanzadas y 59 carcinomas in situ o cánceres invasivos en sus primeras fases. En el caso de las displasias leves, la sensibilidad del análisis citológico fue del 75,3%, y la del Magnivisualizador, del 57,5%. En lo que atañe a las displasias graves y los carcinomas in situ o los cánceres invasivos tempranos, en cambio, la sensibilidad fue del 94,9% con los dos métodos. La tasa de falsos positivos fue del 1,0% en los estudios citológicos, frente al 5,7% con el Magnivisualizador. La especificidad del cribado alcanzó el 94,3% con este último, y el 99% en el análisis citológico.El Magnivisualizador aumentó considerablemente la sensibilidad conseguida mediante la inspección visual simple, no sólo en la detección de carcinomas in situ o de cánceres invasivos tempranos, sino también en el caso de las lesiones precancerosas. Su sensibilidad en la detección de las displasias avanzadas y las lesiones más graves precitadas fue comparable a la del análisis citológico, y disminuyó la tasa de falsos positivos. Además, el costo del examen con Magnivisualizador fue de US$ 0,55, mientras que el del análisis citológico fue de US$ 1,10. La sencilla inspección visual que permite el dispositivo puede realizarse incluso en un centro de atención primaria, sin más requisito que una mesa de exploración <![CDATA[<B>American cutaneous leishmaniasis: use of a skin test as a predictor of relapse after treatment</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800006&lng=en&nrm=iso&tlng=en While relapses following clinical cure of American cutaneous leishmaniasis are frequent, no test has been described until now to predict such relapses. A cohort of 318 American cutaneous leishmaniasis patients was followed up for two years after treatment with meglumine antimoniate, during which time 32 relapses occurred, 30 in the first year and two in the second (accumulated risk: 10.5%). No association was found between these relapses and the parasite-specific antibody response before and after treatment, or between the relapses and stratification by sociodemographic and clinical characteristics. However when Leishmania was used as antigen, patients with a negative skin test at the time of diagnosis presented a 3.4-fold higher risk (hazard risk = 3.4; 95% confidence interval, 1.7-7.0) of American cutaneous leishmaniasis relapse, compared with patients with a positive response. This result shows that the skin test can be a predictor of American cutaneous leishmaniasis relapse after treatment.<hr/>Au Brésil, la leishmaniose cutanée américaine, due à Leishmania (Viannia) braziliensis, donne des rechutes chez environ 10% des malades traités. En l’absence de critère fiable, la guérison après traitement de la leishmaniose cutanée américaine est principalement définie d’après les données cliniques. Cet article présente les résultats d’une étude de suivi de deux ans portant sur les rechutes chez 318 malades traités par l’antimoniate de méglumine. Le consentement éclairé a été recueilli par écrit et les malades ont été interrogés et examinés par le même médecin, suivant un protocole préétabli comportant la collecte d’informations sur les facteurs socio-démographiques (sexe, âge, couleur de la peau, lieu de naissance, niveau d’études et de revenus, profession, lieu de résidence) et cliniques (tableau clinique et durée de la leishmaniose cutanée américaine, nombre et localisation des lésions, antécédents familiaux de leishmaniose cutanée américaine, présence d’autres affections et traitements antérieurs). Une réaction d’hypersensibilité retardée a été recherchée à l’aide d’un test cutané utilisant un antigène préparé à partir de suspensions de promastigotes morts. Des tests sérologiques ont été effectués avant le traitement et 10 jours après celui-ci.Tous les malades ont été traités par l’antimoniate de méglumine par voie intramusculaire (Glucantime à la dose de 15 mg Sb5+ · kg-1 · jour-1 pour la leishmaniose cutanée et 20 mg Sb5+ · kg-1 · jour-1 pour la leishmaniose cutanéo-muqueuse pendant au moins 20 et 30 jours respectivement. La rémission des lésions a été complète chez tous les patients. Un examen clinique a été réalisé avant le traitement, immédiatement après puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Une rechute après traitement se définissait comme suit : a) survenue d’une nouvelle lésion à l’intérieur d’une ancienne cicatrice, b) survenue d’une nouvelle lésion muqueuse chez des patients porteurs d’une cicatrice cutanée, ou c) réactivation d’une cicatrice à l’emplacement d’une ancienne lésion muqueuse. Des courbes de Kaplan-Meier montrant la probabilité de l’absence de rechute pendant la période de suivi ont été établies pour l’ensemble de la cohorte et pour chacun des facteurs étudiés. Le modèle de régression de Cox à risques proportionnels a été utilisé pour déterminer l’effet indépendant des différents facteurs sur la survenue d’une rechute.La cohorte se composait de 207 malades de sexe masculin et 111 de sexe féminin, âgés de 6 mois à 80 ans (moyenne 35,4 + 18,9 ans), dont 300 (94,3 %) étaient atteints de leishmaniose cutanée et 18 (5,7%) de leishmaniose cutanéo-muqueuse. Le niveau d’études et de revenus de la plupart des malades était faible. Seuls 71 d’entre eux (22,3 %) travaillaient dans l’agriculture ou la sylviculture. On a observé 32 rechutes, dont 26 pendant les 6 mois suivant le traitement, 4 entre 7 et 12 mois après le traitement et 2 au cours de la deuxième année de suivi. Vingt-neuf rechutes ont eu lieu à l’emplacement d’une lésion cutanée antérieure chez les malades atteints de la forme cutanée. Deux autresmalades atteints de cette forme ont présenté à la fois une rechute cutanée et de nouvelles lésions muqueuses. Seul un malade atteint de leishmaniose cutanéo-muqueuse a présenté une réactivation d’une ancienne lésion muqueuse cicatrisée. La plupart des rechutes (30/32) sont survenues dans l’année qui a suivi le traitement, ce qui confirme la recommandation de l’OMS (1990) selon laquelle les patients doivent être suivis pendant au moins un an après le traitement. Le risque cumulatif de rechute était de 10,5 %. Il n’y avait pas d’association entre les rechutes et la réponse en anticorps spécifiques du parasite avant et après traitement, ni entre les rechutes et la stratification selon les caractéristiques socio-démographiques et cliniques des malades.Le test cutané est basé sur une réaction d’hypersensibilité retardée et constitue un bon marqueur de la réponse immunitaire cellulaire dans la leishmaniose. Chez les malades dont le test cutané était négatif au moment du diagnostic, le risque de rechute de leishmaniose cutanée américaine était 3,4 fois plus éleve que chez ceux dont le test était positif. L’utilisation du test cutané comme indicateur prédictif des rechutes de leishmaniose cutanée américaine devrait avoir un impact important en santé publique car ce test est sans danger, peu coûteux et largement utilisé pour le diagnostic de la maladie. Il peut également signaler la nécessité, pour empêcher les rechutes, de traiter par des doses plus élevées ou pendant plus longtemps les malades n’ayant pas présenté de réaction d’hypersensibilité retardée au moment du diagnostic. De nouvelles investigations dans des zones d’endémie où coexistent d’autres espèces de Leishmania sont maintenant nécessaires pour confirmer nos observations.<hr/>La leishmaniasis cutánea americana, causada por Leishmania (Viannia) brazifensis, da lugar a recaídas en aproximadamente un 10% de los pacientes tratados en el Brasil. A falta de un criterio fiable, las curaciones postratamiento de la leishmaniasis cutánea americana se han definido principalmente atendiendo a los datos clínicos. En este artículo se presentan los resultados de un estudio de seguimiento de dos años de las recaídas sufridas por una cohorte de 318 pacientes aquejados de leishmaniasis cutánea americana después de ser tratados con antimoniato de meglumina. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y los pacientes fueron entrevistados y examinados por el mismo médico, con arreglo a un protocolo predefinido con información sobre factores sociodemográficos (sexo, edad, color de la piel, lugar de nacimiento, educación y nivel de ingresos, ocupación y lugar de residencia) y factores clínicos (cuadro clínico y momento de aparición de la leishmaniasis cutánea americana, número de lesiones y lugar de las mismas, historia familiar de leishmaniasis cutánea americana, concurrencia de otras afecciones y tratamiento anterior). Se evaluó la respuesta de hipersensibilidad retardada mediante una prueba cutánea en la que se empleó antígeno preparado a partir de suspensiones de promastigotes muertos. Se realizaron pruebas serológicas antes del tratamiento y 10 días después del mismo.Todos los pacientes fueron tratados con antimoniato de meglumina intramuscular (Glucantimet): dosis de 15 mg de Sb5+ * kg-1 * día-1 en los pacientes con leishmaniasis cutánea, y de 20 mg de Sb5+ * kg-1 * día-1 en los pacientes con leishmaniasis mucocutánea, durante al menos 20 y 30 días, respectivamente (7). Hubo remisión completa de las lesiones en todos los pacientes. Se realizaron evaluaciones clínicas antes e inmediatamente después del tratamiento, y cada seis meses durante dos años después del tratamiento. Se definió como recaída postratamiento toda: (a) aparición de una lesión nueva dentro de los límites de una cicatriz anterior, (b) aparición de una nueva lesión mucosa en pacientes con una cicatriz cutánea, o (c) reactivación de una cicatriz en el lugar de una lesión mucosa previa. Se trazaron las curvas de Kaplan-Meier, que muestran la probabilidad de que no se produzca ninguna recaída durante el seguimiento, para el conjunto de la cohorte y para cada factor específico investigado, y se utilizó el modelo de riesgo instantáneo proporcional de Cox para determinar el efecto independiente de los diferentes factores de recidiva.La cohorte estaba constituida por 207 hombres y 111 mujeres, con edades de entre 6 meses y 80 años (media = 35,4 + 18,9 años); 300 (94,3%) pacientes sufrían leishmaniasis cutánea, y 18 (5,7%) leishmaniasis mucocutánea. El nivel de educación y de ingresos de la mayoría de los pacientes era bajo. Sólo 71 (22,3%) realizaban tareas agrícolas o silvícolas. Se registraron 32 recaídas, 26 dentro de los 6 primeros meses de tratamiento, 4 al cabo de entre 7 y 12 meses, y 2 durante el segundo año tras el tratamiento. Veintinueve de las 32 recaídas se manifestaron en el mismo lugar afectado por la lesión cutánea previa en los pacientes con leishmaniasis cutánea. Otros dos pacientes con leishmaniasis cutánea presentaron tanto una recaída cutánea como nuevas lesiones mucosas. Sólo en un paciente con leishmaniasis mucocutánea se observó una reactivación de una lesión mucosa cicatrizada. La mayoría de las recaídas (30/32) ocurrieron en el término de un año, lo que corrobora la recomendación de la OMS (1990) de que se debe seguir a los pacientes durante al menos un año después del tratamiento. El riesgo acumulado de recaída fue del 10,5%. No se observó ninguna relación entre la recaída y la respuesta de producción de anticuerpos específicos contra el parásito antes y después del tratamiento, o entre la recaída y la estratificación por características sociodemográficas y clínicas.La prueba cutánea provoca una reacción de hipersensibilidad retardada y es un buen marcador de la respuesta inmunitaria celular en la leishmaniasis. Los pacientes con una prueba cutánea negativa en el momento del diagnóstico presentaron un riesgo 3,4 veces mayor de recaída que los que habían dado positivo. Se prevé que el uso de la prueba cutánea como factor predictivo de recidiva de leishmaniasis cutánea americana tendrá gran repercusión en la salud pública, ya que la prueba es segura y económica, amén de ampliamente usada para el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea americana. La prueba parece indicar también que a los pacientes en los que no se observa ninguna reacción de hipersensibilidad retardada en la prueba cutánea en el momento del diagnóstico se les debe tratar con una dosis mayor o durante más tiempo para prevenir las recaídas. Es necesario realizar ahora nuevas investigaciones en las zonas endémicas en que coexisten otras especies de Leishmania a fin de evaluar la coherencia de estos resultados. <![CDATA[<B>Validation of spot-testing kits to determine iodine content in salt</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800007&lng=en&nrm=iso&tlng=en Iodine deficiency disorders are a major public health problem, and salt iodization is the most widely practised intervention for their elimination. For the intervention to be successful and sustainable, it is vital to monitor the iodine content of salt regularly. Iodometric titration, the traditional method for measuring iodine content, has problems related to accessibility and cost. The newer spot-testing kits are inexpensive, require minimal training, and provide immediate results. Using data from surveys to assess the availability of iodized salt in two states in India, Madhya Pradesh and the National Capital Territory of Delhi, we tested the suitability of such a kit in field situations. Salt samples from Delhi were collected from 30 schools, chosen using the Expanded Programme on Immunization (EPI) cluster sampling technique. A single observer made the measurement for iodine content using the kit. Salt samples from Madhya Pradesh were from 30 rural and 30 urban clusters, identified by using census data and the EPI cluster sampling technique. In each cluster, salt samples were collected from 10 randomly selected households and all retailers. The 15 investigators performing the survey estimated the iodine content of salt samples in the field using the kit. All the samples were brought to the central laboratory in Delhi, where iodine content was estimated using iodometric titration as a reference method. The agreement between the kit and titration values decreased as the number of observers increased. Although sensitivity was not much affected by the increase in the number of observers (93.3% for a single observer and 93.9% for multiple observers), specificity decreased sharply (90.4% for a single observer and 40.4% for multiple observers). Due to the low specificity and resulting high numbers of false-positives for the kit when used by multiple observers (‘‘real-life situations’’), kits were likely to consistently overestimate the availability of iodized salt. This overestimation could result in complacency. Therefore, we conclude that until a valid alternative is available, the titration method should be used for monitoring the iodine content of salt at all levels, from producer to consumer, to ensure effectiveness of the programme.<hr/>Les troubles dus à une carence en iode constituent un problème important de santé publique et l’iodation du sel est l’intervention la plus largement employée pour les éliminer. Toutefois, il est indispensable de surveiller réguliè rement la teneur en iode du sel pour que cette intervention soit efficace et durable. Le dosage iodométrique, méthode traditionnelle de mesure de la teneur en iode, présente des problèmes du fait qu’il est peu accessible et coûteux. Les nouveaux nécessaires d’épreuves utilisables pour des tests ponctuels sont peu coûteux, exigent une formation minimale et donnent immédiatement les résultats. A l’aide des données des enquêtes visant à évaluer la disponibilité en sel iodé dans deux Etats indiens, le Madhya Pradesh et le Territoire de Delhi, nous avons testé l’applicabilité d’un tel nécessaire sur le terrain. Des échantillons de sel ont été recueillis dans 30 écoles de Delhi, choisies en appliquant la technique du sondage en grappes du Programme élargi de Vaccination. Un seul observateur s’est chargé de mesurer la teneur en iode au moyen du nécessaire. Les échantillons de sel recueillis dans le Madhya Pradesh l’ont été dans 30 grappes rurales et 30 grappes urbaines identifiées par la même technique, en se servant des données du recensement. Dans chaque grappe, les échantillons de sel ont été recueillis dans 10 foyers choisis au hasard et chez tous les détaillants. Les 15 enquêteurs ayant procédé à cette enquête ont fait une estimation de la teneur en iode des échantillons de sel sur le terrain au moyen du nécessaire d’épreuve. Tous les échantillons ont été ramenés au laboratoire central de Delhi, où la teneur en iode a été estimée au moyen du dosage iodométrique, qui a servi de référence. La concordance entre les valeurs obtenues avec le nécessaire d’épreuve et le dosage iodométrique diminuait au fur et à mesure que le nombre d’observateurs augmentait. Si la sensibilité n’a pas été très touchée par l’augmentation du nombre d’observateurs (93,3% pour un seul observateur et 93,9% pour de nombreux observateurs), la spécificité a chuté brutalement (90,4% pour un seul observateur et 40,4% pour de nombreux observateurs). Etant donné la faible spécificité et le grand nombre de faux positifs qui en est résulté lorsque le nécessaire d’épreuve a été employé par de nombreux observateurs (&laquo; situation réelle &raquo;), il est probable que ces derniers surestiment réguliè rement la disponibilité en sel iodé. Cette surestimation pourrait entraîner un relâchement des efforts. Par conséquent, jusqu’à ce qu’on dispose d’une autre méthode fiable, il faut utiliser le dosage iodométrique pour surveiller la teneur en iode du sel à tous les échelons, depuis le producteur jusqu’au consommateur, si l’on veut s’assurer de l’efficacité du programme.<hr/>Los trastornos por carencia de yodo son un grave problema de salud pública, y la yodación de la sal es la intervención más empleada para eliminarlos. Sin embargo, es fundamental vigilar regularmente el contenido de yodo de la sal para asegurar el éxito y la sostenibilidad de esa intervención. El método empleado tradicionalmente para medir el contenido de yodo, la valoración yodométrica, plantea problemas relacionados con su accesibilidad y costo. Los kits más recientes para análisis in situ son baratos, apenas exigen adiestramiento, y permiten obtener resultados inmediatos. Partiendo de los datos aportados por estudios de evaluación de la disponibilidad de sal yodada en dos Estados de la India, Madhya Pradesh y el Territorio de Delhi, procedimos a analizar la utilidad del kit sobre el terreno. En Delhi se obtuvieron muestras de sal de 30 escuelas, empleando para ello la técnica de muestreo por conglomerados del Programa Ampliado de Inmunización (EPI). Las mediciones del contenido de yodo mediante el kit fueron efectuadas por un solo observador. Las muestras de sal de Madhya Pradesh procedían de 30 conglomerados rurales y 30 urbanos, identificados mediante la técnica de muestreo por conglomerados del EPI a partir de datos censales. En cada grupo, se obtuvieron muestras de sal a partir de 10 hogares seleccionados al azar y de todos los minoristas. Los 15 investigadores participantes en el estudio calcularon el contenido de yodo de las muestras de sal empleando el kit sobre el terreno. Todas las muestras se llevaron al laboratorio central de Delhi, donde el contenido de yodo se determinó mediante la valoración yodométrica como método de referencia. El grado de coincidencia entre los niveles obtenidos con el kit y los obtenidos mediante la valoración disminuyó paralelamente al aumento del número de observadores. Aunque la sensibilidad no se vio demasiado afectada por el aumento del número de observadores (93,3% para un solo observador, y 93,9% para varios observadores), la especificidad disminuyó pronunciadamente (90,4% para un solo observador, y 40,4% para varios observadores). Considerando la baja especificidad y el número consiguientemente elevado de falsos positivos obtenidos cuando lo usaron varios observadores (&laquo; condiciones reales &raquo;), cabe concluir que el kit tendía a sobreestimar sistemáticamente la disponibilidad de sal yodada. Puesto que esa sobreestimación podría conducir a la complacencia, mientras no se disponga de una alternativa válida debería seguirse utilizando el método de valoración para controlar el contenido de yodo de la sal en todos los niveles, desde el productor hasta el consumidor, a fin de garantizar la eficacia del programa. <![CDATA[<B>A critical examination of summary measures of population health</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800008&lng=en&nrm=iso&tlng=en In the past decade, interest has been rising in the development, calculation and use of summary measures of population health, which combine information on mortality and non-fatal health outcomes. This paper reviews the issues and challenges in the design and application of summary measures and presents a framework for evaluating different alternatives. Summary measures have a variety of uses, including comparisons of health in different populations and assessments of the relative contributions of different diseases, injuries and risk factors to the total disease burden in a population. Summary measures may be divided into two broad families: health expectancies and health gaps. Within each family, there are many different possible measures, but they share a number of inputs, including information on mortality, non-fatal health outcomes, and health state valuations. Other critical points include calculation methods and a range of conceptual and methodological issues regarding the definition, measurement and valuation of health states. This paper considers a set of basic criteria and desirable properties that may lead to rejection of certain summary measures and the development of new ones. Despite the extensive developmental agenda that remains, applications of summary measures cannot await the final resolution of all methodological issues, so they should focus on those measures that satisfy as many basic criteria and desirable properties as possible.<hr/>Au cours des dix dernières années, on s’est de plus en plus intéressé à l’élaboration, au calcul et à l’utilisation des mesures synthétiques de l’état de santé d’une population, associant les informations sur la mortalité et les pathologies non mortelles. Le présent article passe en revue les questions fondamentales et les difficultés rencontrées pour concevoir et appliquer ce type de mesures ; il propose également un cadre pour évaluer les différentes possibilités.La conception d’une mesure synthétique peut dépendre de son utilisation. Plusieurs usages peuvent en être faits : par exemple, comparaison de l’état de santé des populations entre différents pays ou dans le même pays sur plusieurs périodes, ou encore évaluation de la part relative des maladies, traumatismes ou facteurs de risque dans la charge totale de morbidité pour une population. A cause de ces usages destinés à influer sur la politique, les aspects normatifs des mesures synthétiques doivent être examinés avec soin.Le vaste éventail des mesures synthétiques proposées peut être divisé en deux grandes catégories : celles ayant trait à l’espérance de santé, qui étend la notion d’espérance devieautemps passé dans un état desanté qui n’est pas optimal, et celles concernant les lacunes de santé, qui mesurent la différence entre l’état de santé d’une population et la norme établie. Il existe un certain nombre d’exigences et de questions communes à toutes les mesures synthétiques. Les principales données à recueillir comprennent les renseignements sur la mortalité en fonction de l’âge, l’épidémiologie des affections non mortelles et aussi la valeur attachée aux différents états de santé par rapport à ce que l’on considère comme étant la santé idéale ou par rapport à la mort. On peut calculer ces mesures pour une période ou une cohorte donnée du point de vue de la prévalence ou de l’incidence. La définition et la mesure de l’état de santé d’une population peuvent varier considérablement, et il existe un certain nombre de problèmes conceptuels et méthodologiques en suspens concernant la valeur à accorder aux différents états de santé.Dans le présent article, nous proposons un ensemble de critères de base et de caractéristiques souhaitables susceptibles d’être utilisés pour distinguer les différentes mesures synthétiques. L’application de ces critères de base pourrait conduire à rejeter certaines mesures et à en élaborer de nouvelles. Par exemple, les lacunes de santé qu’on définit par rapport à l’espérance de vie locale sont en contradiction avec le critère fondamental selon lequel, lorsque la mortalité décroît, tout autre paramètre étant équivalent par ailleurs, une mesure synthétique doit s’améliorer. Nous concluons également qu’aucune mesure synthétique actuelle ne répond simultanément aux deux critères voulant que ces mesures s’améliorent lorsque soit l’incidence, soit la prévalence d’un état pathologique diminue.Il reste beaucoup à faire pour poursuivre la mise au point des mesures synthétiques ; toutefois, il ne faut pas attendre d’avoir résolu tous les problèmes méthodologiques pour les utiliser. Pour les appliquer actuellement, il faut se concentrer sur celles qui répondent à autant de critères de base et de caractéristiques souhaitables que possible. Les efforts pour améliorer la base empirique de l’épidémiologie des pathologies mortelles et non mortelles et de la valeur attribuée aux différents états de santé doivent se poursuivre.<hr/>En la última década ha crecido el interés por el desarrollo, cálculo y uso de indicadores sinópticos de la salud de la población, que combinan información sobre la mortalidad y sobre las consecuencias de los problemas de salud no mortales. En este artículo se analizan los aspectos y desafíos más importantes del diseño y aplicación de indicadores sinópticos, y se presenta un marco de evaluación de las diferentes alternativas.Las características de un indicador sinóptico dependerán del uso previsto. Se pueden emplear con diversos fines, por ejemplo para comparar la salud de la población en diferentes países o en el mismo país a lo largo del tiempo, o para evaluar en qué medida contribuyen relativamente las diferentes enfermedades, traumatismos y factores de riesgo a la carga de morbilidad total de una población. Los aspectos normativos de los indicadores sinópticos deben estudiarse detenidamente, ya que esos usos previstos pueden influir en las políticas.La amplia gama de indicadores sinópticos propuestos puede dividirse en dos grandes familias: las esperanzas de salud, que amplían el concepto de esperanza de vida para tener en cuenta el tiempo transcurrido en estados de salud distintos de la perfecta salud; y las desigualdades en salud, que reflejan la diferencia entre la salud en una población y una norma establecida para la salud de la población. Hay una serie de requisitos de información y otros aspectos comunes a todos los indicadores sinópticos de la salud de la población. Entre las aportaciones más importantes destacan la información sobre la mortalidad por edades y la epidemiología de los resultados sanitarios sin consecuencias mortales, y los valores atribuidos a los diferentes estados de salud en relación con la salud ideal o con la muerte. Los indicadores sinópticos se pueden calcular con métodos basados en periodos o en cohortes, y a partir tanto de incidencias como de prevalencias. El estado de salud de una población se puede definir y cuantificar de muy diversas maneras, y su evaluación plantea una serie de problemas conceptuales y metodológicos relevantes.En el presente artículo proponemos una serie de criterios básicos y condiciones deseables para distinguir los diferentes indicadores sinópticos. La aplicación de estos criterios básicos puede llevar a rechazar algunos de esos indicadores y a desarrollar otros. Por ejemplo, las desigualdades en salud definidas con respecto a la esperanza de vida local no cumplen el criterio básico en virtud del cual, si la mortalidad disminuye, ceteris paribus, el indicador sinóptico debe mejorar. También llegamos a la conclusión de que ninguno de los indicadores sinópticos actuales satisface a la vez los dos criterios que exigen que mejore tanto si disminuye la incidencia como si disminuye la prevalencia del problema de salud en cuestión.Queda aún mucho trabajo por hacer para perfeccionar los indicadores sinópticos, pero no debemos esperar a que se hayan resuelto todos los problemas metodológicos para hacer uso de ellos. Habría que centrarse fundamentalmente en los que satisfacen el mayor número posible de criterios básicos y de propiedades deseables. Deben proseguir los esfuerzos a fin de mejorar la base empírica de la epidemiología de los resultados sanitarios mortales y no mortales y la evaluación de los diferentes estados de salud. <![CDATA[<B>Why aircraft disinsection?</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800009&lng=en&nrm=iso&tlng=en A serious problem is posed by the inadvertent transport of live mosquitoes aboard aircraft arriving from tropical countries where vector-borne diseases are endemic. Surveys at international airports have found many instances of live insects, particularly mosquitoes, aboard aircraft arriving from countries where malaria and arboviruses are endemic. In some instances mosquito species have been established in countries in which they have not previously been reported. A serious consequence of the transport of infected mosquitoes aboard aircraft has been the numerous cases of ‘‘airport malaria’’ reported from Europe, North America and elsewhere. There is an important on-going need for the disinsection of aircraft coming from airports in tropical disease endemic areas into nonendemic areas. The methods and materials available for use in aircraft disinsection and the WHO recommendations for their use are described.<hr/>On a souvent trouvé des insectes potentiellement dangereux pour la santé publique, notamment des moustiques, à bord d’aéronefs arrivant dans des pays où ces insectes n’existent pas. Les nombreux cas de &laquo; paludisme aéroportuaire &raquo; signalés dans des pays non impaludés sont la preuve indirecte de ce type de transfert. Les cas surviennent lorsque des anophèles parasités s’introduisent à bord des appareils dans les pays tropicaux d’endémie et s’en échappent au point d’arrivée. Il est probable que des moustiques contaminés par des arbovirus comme celui de la dengue ont été aéroportés de la même façon. Dans les pays non impaludés, le diagnostic est souvent tardif, et le malade décède parfois, car les médecins locaux ne soupçonnent pas le paludisme chez quelqu’un qui n’a pas séjourné sous les tropiques. Il arrive aussi que des espèces exotiques de moustiques forment des populations dans des pays où elles ont été importées. Elles constituent alors une menace en raison du risque de transmission de maladies.Pour éviter que des vecteurs d’espèces exotiques ne soient fortuitement aéroportés, l’OMS, en concertation avec ses centres collaborateurs dans plusieurs pays, a mis au point des méthodes et des matériels pour la désinsectisation des aéronefs en provenance de pays où les maladies transmises par les moustiques sont endémiques. Les essais sur le terrain ont montré que ces méthodes étaient efficaces. Les insecticides recommandés (perméthrine et d-phénothrine) sont sans danger pour les passagers et pour l’équipage de l’appareil. La désinsectisation des aéronefs en provenance de pays d’endémie et l’intensification de la lutte antivectorielle dans les aéroports internationaux et les zones environnantes réduiront le risque d’importation de vecteurs et de transmission des maladies dont ils sont porteurs.<hr/>Son numerosos los casos de insectos, en particular mosquitos, que han sido transportados a bordo de aviones hasta países que no constituyen su hábitat natural, lo que puede llegar a representar una grave amenaza para la salud pública. Los numerosos casos de &laquo;paludismo de aeropuerto&raquo; registrados en países sin paludismo endémico evidencian indirectamente ese fenómeno. Estos casos ocurren cuando mosquitos anofelinos infectados por el paludismo son transportados inadvertidamente en aviones procedentes de países tropicales de endemicidad palúdica y logran huir del aparato. Es probable que también hayan viajado así mosquitos infectados por arbovirus, como el virus del dengue. A menudo se tarda en diagnosticar el paludismo en los países no endémicos, a veces con resultados mortales, debido a que en esas circunstancias los médicos no suelen pensar en la enfermedad cuando el paciente no ha viajado a regiones tropicales. También se han dado casos de especies exóticas de mosquitos que han fundado poblaciones en los países a los que han llegado y representan un peligro a causa de su habilidad para transmitir enfermedades.Para prevenir el transporte de especies exóticas de mosquitos vectores a bordo de aviones, la OMS, junto con varios de sus centros colaboradores en diferentes países, ha desarrollado métodos y productos para desinsectar los aparatos procedentes de países con endemicidad de enfermedades transmitidas por mosquitos. Los ensayos sobre el terreno han demostrado la eficacia de esos procedimientos de desinsectación. Los insecticidas recomendados para la desinsectación (permetrina y d-fenotrina) no suponen ningún peligro para los pasajeros ni para la tripulación. La desinsectación de los aviones procedentes de países con endemicidad de enfermedades transmitidas por mosquitos y la mejora del control de las poblaciones de vectores tanto en los aeropuertos internacionales como en sus alrededores disminuirán la amenaza de introducción de vectores y de las enfermedades de que pueden ser portadores. <![CDATA[<B>Through Mintzberg’s glasses: a fresh look at the organization of ministries of health</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800010&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1987, district health care policies were officially adopted by a majority of developing countries. Many operational problems constraining implementation of such policies have subsequently been identified, most of which are attributable to well-known characteristics of less developed countries. However, the policy of operational and administrative decentralization has often been critically obstructed by inappropriate organizational structures in ministries of health. By applying Mintzberg’s analytical framework to several ministries of health, we identify structural deficiencies that make systems unfit to match their policy environment and yield the expected outcomes of functional and decentralized services. We propose a typology likely to elicit strategies for decentralizing health care administration. Our analysis is based on the following steps: - a description of Mintzberg’s concepts of organizational structure, generic components (strategic apex, technostructure, supporting structure, middle line, operational core) and functions (horizontal and vertical integration, liaison devices, vertical and horizontal decentralization) applied to health systems; - a discussion of divisionalized adhocracy as a suitable configuration for health organizations with a need for a high degree of regional autonomy, community participation, medical staff initiative, action research and operational research, and continuous evaluation; - a discussion of the organizational features of a number of health ministry systems and a consideration of strategies for transforming configurations towards divisionalized adhocracy.<hr/>En 1987, la majorité des pays en développement ont adopté officiellement des politiques de soins de santé de district. De nombreux problèmes opérationnels limitant la mise en œuvre de ces politiques ont été par la suite identifiés, dont la plupart sont imputables à des caractéristiques bien connues des pays les moins développés. Toutefois, la politique de décentralisation opérationnelle et administrative a souvent été sérieusement bloquée par les structures organisationnelles inappropriées des ministères de la santé. En appliquant le cadre analytique de Mintzberg à plusieurs ministères de la santé, nous recensons les défauts structuraux qui font que ces systèmes ne peuvent correspondre à leur environnement politique et produire les résultats attendus, à savoir des services fonctionnels et décentralisés. Nous proposons une typologie susceptible de déboucher sur des stratégies de décentralisation de l’administration des soins de santé. Notre analyse se fonde sur les étapes suivantes : - une description de ce que Mintzberg entend par structure organisationnelle, éléments génériques (sommet stratégique, technostructure, structure de soutien, structure intermédiaire, centre opérationnel) et fonctions (intégration horizontale et verticale, dispositifs de liaison, décentralisation verticale et horizontale) appliqués aux systèmes de santé; - une discussion sur l’adhocratie divisionnaire en temps que configuration convenant aux organisations de santé ayant besoin d’une forte autonomie régionale, d’une participation communautaire, d’initiatives du personnel médical, d’une recherche-action et d’une recherche opérationnelle, ainsi que d’une évaluation permanente; - une discussion sur les caractéristiques organisationnelles d’un certain nombre de systèmes employés dans les ministères de la santé et une étude des stratégies permettant de transformer ces configurations en adhocratie divisionnaire.<hr/>En 1987 la mayoría de los países en desarrollo adoptaron oficialmente una política de atención de salud de carácter distrital. Posteriormente se han identificado numerosos problemas operacionales que limitan la aplicación de esa política, la mayoría de ellos atribuibles a características bien conocidas de los países menos adelantados. Sin embargo, es la inadecuación de las estructuras orgánicas de los ministerios de salud lo que a menudo ha obstruido de forma crítica la descentralización operacional y administrativa. Aplicando el marco analítico de Mintzberg a varios ministerios de salud hemos identificado deficiencias estructurales que impiden que los sistemas se ajusten a su entorno político y obtengan los resultados previstos de los servicios funcionales y descentralizados. Proponemos una tipología que favorece la formulación de estrategias de descentralización de la gestión de la atención de salud. Nuestro análisis se basa en los pasos siguientes: - descripción de los conceptos de Mintzberg relativos a la estructura orgánica, los componentes genéricos (vértice estratégico, tecnoestructura, estructura de apoyo, línea media, núcleo operativo) y las funciones (integración horizontal y vertical, dispositivos de enlace, descentralización vertical y horizontal) aplicados a los sistemas de salud; - examen de la adhocracia segmentada en divisiones como configuración idónea para las organizaciones de salud que necesitan un alto grado de autonomía regional, participación comunitaria, iniciativa del personal médico, investigaciones sobre actividades e investigaciones operacionales, y evaluación continua; - examen de las características organizativas de varios sistemas aplicados en los ministerios de salud y consideración de las estrategias para transformar las configuraciones en una adhocracia segmentada en divisiones. <![CDATA[<B>New contraceptive eligibility checklists for provision of combined oral contraceptives and depot-medroxyprogesterone acetate in community-based programmes</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800011&lng=en&nrm=iso&tlng=en Community-based services (CBS) have long used checklists to determine eligibility for contraceptive method use, in particular for combined oral contraceptives (COCs) and the 3-month injectable contraceptive depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA). As safety information changes, however, checklists can quickly become outdated. Inconsistent checklists and eligibility criteria often cause uneven access to contraceptives. In 1996, WHO produced updated eligibility criteria for the use of all contraceptive methods. Based on these criteria, new checklists for COCs and DMPA were developed. This article describes the new checklists and their development. Several rounds of expert review produced checklists that were correct, comprehensible and consistent with the eligibility requirements. Nevertheless, field-testing of the checklists revealed that approximately half (48%) of the respondents felt that one or more questions still needed greater comprehensibility. These findings indicated the need for a checklist guide.In March 2000, WHO convened a meeting of experts to review the medical eligibility criteria for contraceptive use. The article reflects also the resulting updated checklist.<hr/>Pour multiplier les services de planification familiale en dehors des dispensaires traditionnels, les programmes de soins de santé génésiques ont employé des services communautaires de planification familiale permettant de recenser les femmes susceptibles d’utiliser des méthodes hormonales de contraception en toute sécurité (plus précisément, des contraceptifs oraux et injectables). L’un des outils les plus importants de ces services est le questionnaire de contrôle. Celui-ci consiste en général en une série de questions auxquelles il faut répondre &laquo; par oui ou par non &raquo;, permettant d’identifier certaines contre-indications (par exemple l’allaitement au sein ou des antécédents d’accident vasculaire cérébral) qui empêchent les clientes d’utiliser des contraceptifs hormonaux sans évaluation médicale. Ils sont surtout très utiles dans les régions reculées ou dans les endroits où il n’y a pas de personnel ayant une formation médicale.Toutefois, des problèmes peuvent se poser lorsque ces questionnaires de contrôle sont basés sur des critères dépassés ou inexacts, ne reflétant plus les connaissances actuelles que l’on a de l’innocuité des méthodes. Par exemple, un agent des services communautaires de planification familiale peut, pour cette raison, ne pas donner à une femme qui pourrait le prendre le contraceptif de son choix ou, à l’inverse, lui offrir une méthode contraceptive qui n’est pas sans danger pour elle sur le plan médical.Pour résoudre ce problème, de nouveaux questionnaires de contrôle ont été mis au point afin de déterminer si les clientes peuvent ou non prendre les contraceptifs oraux associés et l’acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR) offerts par ces programmes communautaires. Ils sont basés sur l’ensemble des critères qui figurent dans un document de l’OMS de 1996 intitulé Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale. Critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives. On y trouve le détail des conditions requises pour pouvoir utiliser des méthodes contraceptives, qui sont le fruit d’une analyse étendue et d’un consensus auxquels sont parvenus des experts internationaux.Dans le cadre de l’élaboration de ces questionnaires de contrôle, Family Health International a rassemblé les questionnaires actuellement utilisés par ces services communautaires dans 33 programmes de planification familiale d’Afrique, d’Amérique latine et d’Asie et. Ils ont été traduits, analysés et évalués de façon à déterminer dans quelle mesure ils reflétaient les directives de l’OMS en la matière. On a élaboré une série de projets de questionnaires concernant les contraceptifs oraux associés et l’AMPR, de façon à les faire correspondre à chacune des affections figurant dans les catégories 3 et 4 de l’OMS, ce qui permet d’identifier les femmes à qui il ne faut pas qu’un agent de ces services communautaires propose ces méthodes. L’analyse approfondie de ces questionnaires s’est faite par un processus d’examen à trois niveaux. Ils ont été testés sur le terrain par des agents des services communautaires et leurs clientes dans cinq sites internationaux. Les résultats de ces tests de terrain ont indiqué la nécessité de joindre un mode d’emploi d’une page (Annexe 1) à ces questionnaires, afin de préciser leur objectif et de fournir une explication pour chacune des questions de la liste (Annexe 2).L’intérêt d’une approche à plusieurs niveaux pour élaborer des directives et des matériels tels que ces questionnaires de contrôle a été confirmé au cours de ce projet. Cette approche a fourni des indications précieuses sur l’importance d’un processus participatif et consensuel impliquant les prestateurs et les formateurs. La collaboration d’experts venus de divers horizons, notamment des instances gouvernementales, des universités et des organismes de recherche dont beaucoup ont une grande expérience du terrain, a donné une vision plus large au débat et rendu le produit final plus crédible. En confrontant leurs points de vue au cours de discussions, ces experts sont parvenus à un consensus sur chaque détail de ces questionnaires. Toutefois, la dernière étape, qui consistait à les tester sur le terrain, était peut-être l’une des plus importantes pour créer des documents qui puissent être utilisés correctement et avec efficacité. Nous espérons que ces outils et la méthode utilisée pour les élaborer pourront servir de mécanisme permettant de délivrer des contraceptifs en toute sécurité à des populations mal desservies, par l’entremise des services communautaires de planification familiale partout dans le monde.En fin de compte, en élaborant, en affinant, en testant et en diffusant ces questionnaires de contrôle, le but est de donner aux prestateurs locaux la possibilité d’offrir les meilleurs services au plus grand nombre possible de femmes dans les régions mal desservies. Nous espérons que ces questionnaires de contrôle pourront être intégrés partout dans le monde dans les programmes communautaires, qu’ils pourront accroître la qualité des services et des soins et permettront à davantage de femmes d’avoir accès aux contraceptifs.<hr/>A fin de ampliar los servicios de planificación familiar fuera del ámbito clínico tradicional, los programas de salud reproductiva han empleado un sistema de servicios de planificación familiar de base comunitaria (SBC) que identifica a las mujeres que pueden empezar a utilizar de forma inocua métodos hormonales de anticoncepción (concretamente anticonceptivos orales e inyectables). Uno de los instrumentos más importantes empleados en esos servicios es la lista de comprobación. Estas listas consisten por lo general en preguntas de disyuntiva &laquo;sí/no&raquo; que permiten identificar determinadas situaciones y afecciones (como el amamantamiento o los antecedentes de ictus) que obligan a considerar contraindicados para las usuarias determinados tratamientos anticonceptivos hormonales si no van precedidos de una evaluación por parte de un dispensador de atención médica. Su uso es especialmente aconsejable en zonas remotas o en lugares en donde no se dispone de dispensadores de atención con formación médica.Sin embargo, pueden surgir problemas cuando se usan listas de comprobación basadas en criterios de selección obsoletos o imprecisos, que no reflejan los últimos conocimientos sobre la inocuidad de los métodos. Por ejemplo, un trabajador del SBC puede negar a una mujer apta el anticonceptivo de su elección o, a la inversa, la usuaria puede recibir un método anticonceptivo peligroso desde el punto de vista médico.Para afrontar ese problema, se han elaborado nuevas listas de comprobación al objeto de evaluar la pertinencia del uso de los anticonceptivos orales combinados (AOC) y del inyectable de acetato de medroxiprogesterona de liberación retardada (DMPA) en los programas de SBC. Dichas listas están basadas en un sistema de requisitos descrito en un documento de 1996 de la OMS titulado Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. En él se describen con detalle los requisitos que para el uso de métodos anticonceptivos establecieron, tras un exhaustivo proceso de revisión y consenso, diversos expertos internacionales.Como parte del proceso de desarrollo de listas de comprobación, Family Health International (FHI) reunió las listas empleadas por los SBC en 33 programas de planificación familiar de África, Asia y América Latina. Las listas fueron traducidas, revisadas y evaluadas en lo tocante a su adecuación a las directrices de la OMS. Se elaboró un conjunto de listas de comprobación preliminares para el uso de AOC y DMPA, relacionándolas con cada una de las enfermedades clasificadas en las categorías 3 y 4 de la OMS, a fin de identificar a las mujeres que no pudiesen comenzar esos tratamientos a través de un dispensador de asistencia de los SBC. Se llevó a cabo una amplia revisión de las listas de comprobación mediante un proceso en tres niveles. Las listas se sometieron a pruebas de campo entre trabajadores y usuarias de SBC de cinco sitios internacionales. Los resultados de las pruebas indicaron que era necesario distribuir junto con las listas una guía de una página (anexo 1) para aclarar el propósito de éstas y el sentido de cada una de las preguntas incluidas (anexo 2). A lo largo del proyecto quedó demostrada la utilidad de un enfoque de varios niveles para la elaboración de directrices y material de atención sanitaria, como son las listas de comprobación de los SBC. Ese enfoque proporcionó una valiosa información sobre la necesidad de un proceso participativo y creador de consenso que implicara a los dispensadores de atención y a los instructores. La colaboración de expertos de diversos ámbitos, como la Administración, la universidad y organizaciones de investigación, muchos de los cuales tenían una amplia experiencia sobre el terreno, enriqueció el proceso con distintas perspectivas que aumentaron la credibilidad del producto final. Mediante un debate cara a cara, esos expertos consensuaron cada uno de los detalles de las listas de comprobación. Sin embargo, el paso final de las pruebas de campo fue quizá uno de los más decisivos para conseguir por fin documentos que pudieran utilizarse eficaz y correctamente. Esperamos que esos instrumentos y el método empleado para desarrollarlos puedan aprovecharse para suministrar anticonceptivos de manera inocua a poblaciones subatendidas a través de los programas de SBC en todo el mundo. En último término, el objetivo de elaborar, perfeccionar, probar y distribuir esas listas consiste en capacitar a los dispensadores locales de atención para ofrecer los mejores servicios posibles al máximo número de mujeres en las zonas subatendidas. Esperamos que esas listas puedan ser integradas en los programas de SBC en todo el mundo y aumenten la calidad de los servicios y la asistencia, así como el acceso de las mujeres a los anticonceptivos. <![CDATA[<B>Resource allocation and budgetary mechanisms for decentralized health systems</B>: <B>experiences from Balochistan, Pakistan</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800012&lng=en&nrm=iso&tlng=en This paper identifies key political and technical issues involved in the development of an appropriate resource allocation and budgetary system for the public health sector, using experience gained in the Province of Balochistan, Pakistan. The resource allocation and budgetary system is a critical, yet often neglected, component of any decentralization policy. Current systems are often based on historical incrementalism that is neither efficient nor equitable. This article describes technical work carried out in Balochistan to develop a system of resource allocation and budgeting that is needs-based, in line with policies of decentralization, and implementable within existing technical constraints. However, the development of technical systems, while necessary, is not a sufficient condition for the implementation of a resource allocation and decentralized budgeting system. This is illustrated by analysing the constraints that have been encountered in the development of such a system in Balochistan.<hr/>Le présent article décrit le travail accompli au Béloutchistan (Pakistan) dans le cadre du deuxième projet de santé familiale (composante Renforcement des systèmes de santé du Béloutchistan). Il s’agissait d’élaborer un système de santé publique permettant d’allouer des ressources et d’établir un budget, qui soit fondé sur les besoins et réalisable malgré les difficultés techniques locales, comme les lacunes du système d’information. Le système envisagé devait par ailleurs être conforme à la politique du Béloutchistan consistant à décentraliser le secteur de la santé publique. Le système actuel est basé sur une augmentation progressive des allocations budgétaires fixées précédemment et il n’est ni efficace ni équitable. Pour remédier à la situation, nous avons cerné les principales questions politiques et techniques qui entrent en ligne de compte dans l’élaboration d’un système plus approprié d’allocation de ressources et de budgétisation. Nous avons commencé par exposer différentes méthodes d’allocation de ressources du niveau central à la périphérie et étudié les éléments techniques utilisés pour déterminer une formule applicable à un tel transfert. Nous avons présenté un modèle conceptuel d’allocation de ressources en fonction des besoins et examiné les conditions nécessaires à la mise en œuvre de ce modèle. Nous avons ensuite décrit le système de santé actuel du Béloutchistan, en mettant l’accent sur les mécanismes budgétaires. Ceux-ci sont complexes, car il y a plusieurs budgets qui sont tous contrôlés de manière différente. Les décisions sont souvent prises pour des raisons administratives plutôt que stratégiques et elles peuvent être influencées par des facteurs politiques. Il s’ensuit que les budgets sont inefficaces et inéquitables. Pour élaborer un système d’allocation plus rationnel, nous avons envisagé quatre options. Celles-ci sont décrites, ainsi que les critères retenus pour dégager un accord sur le système qui a finalement été choisi. Malgré cet accord, le système n’a pas été pleinement mis en œuvre et l’article tente d’analyser les raisons de cet échec partiel. On peut tirer les leçons suivantes de l’expérience du Béloutchistan. • Premièrement, il est facile de sous-estimer les sources et l’ampleur de la résistance. C’est là un obstacle majeur à l’application d’une nouvelle politique, car le processus de changement qui doit aboutir à son adoption exige un soutien à tous les niveaux. Cependant, plusieurs groupes voient dans ce processus une menace, et il est primordial de savoir si l’équité, principal élément moteur d’un système d’allocation de ressources fondé sur les besoins, bénéficie d’un réel et large soutien. En outre, l’habitude de la centralisation de la prise de décision et de la bureaucratie procédurière, combinée avec la mutation fréquente de personnel, fait que la décentralisation met en danger la culture de l’organisation et de la gestion et qu’elle est considérée comme un grand risque. Il faut donc accorder une plus grande attention aux dimensions politiques des projets de décentralisation et reconnaître que les réformes doivent parfois être plus lentes afin de dégager une masse critique favorable au changement. De plus, on a besoin d’un chef de file incontestable et puissant qui soit issu du système. Toutefois, l’une des difficultés structurelles inhérentes aux projets des donateurs est qu’ils tendent à fonctionner parallèlement au système gouvernemental traditionnel. • Deuxièmement, dans les projets de décentralisation, il faut appuyer les changements nécessaires avec autant de vigueur au niveau central qu’à la périphérie. • Troisièmement, il convient de reconnaître la difficulté de réformer un seul élément du secteur public. Bon nombre des problèmes qui se posent dans le secteur de la santé sont communs à d’autres secteurs, ou proviennent de ceux-ci, et l’on peut soutenir que la réforme d’un seul secteur n’est pas réalisable. • Quatrièmement, si la tentative d’améliorer le système d’allocation de ressources peut paraître un échec, il est important de relever les résultats positifs du processus. Grâce au projet, les capacités techniques ont été renforcées dans plusieurs domaines. On a constaté une nette amélioration qualitative des compétences et de l’intérêt des administrateurs de district, lesquels sont de plus en plus nombreux à reconnaître le rôle potentiellement important d’un administrateur de district dans un système convenablement décentralisé. Le travail technique qui a été accompli permettra d’opérer le changement lorsque la volonté politique de procéder à une véritable décentralisation sera plus grande.<hr/>En este artículo se describe el trabajo llevado a cabo en el Baluchistán (Pakistán) como parte del Segundo Proyecto de Salud Familiar (Componente de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud del Baluchistán). El objetivo consistía en desarrollar en el marco de la salud pública un sistema de asignación de recursos y elaboración presupuestos que estuviera basado en las necesidades y fuese realizable a pesar de las limitaciones técnicas existentes a nivel local, relacionadas, por ejemplo, con el sistema de información. El sistema tenía que ser también coherente con la política baluchistaní de descentralización del sector de la salud pública. Actualmente el sistema vigente en el Baluchistán se basa en un gradualismo histórico y no es ni eficiente ni equitativo. Para abordar esta cuestión hemos identificado diversas cuestiones políticas y técnicas fundamentales para el desarrollo de un sistema más apropiado de asignación de recursos y preparación de presupuestos. Empezamos exponiendo a grandes rasgos distintos enfoques para asignar recursos de zonas centrales a zonas periféricas, examinando diversas cuestiones técnicas relacionadas con la elección de la fórmula idónea para determinar esas asignaciones. Se presenta un modelo conceptual para establecer una asignación de recursos basada en las necesidades, examinándose paralelamente los requisitos de aplicación de un sistema de esa naturaleza. A continuación se describe el actual sistema de salud del Baluchistán, prestando especial atención al sistema presupuestario. Es éste un sistema complejo, con varios presupuestos, controlados todos ellos de diferente manera. Las decisiones se adoptan a menudo con criterios administrativos antes que estratégicos, y pueden verse influidas por factores políticos. El resultado son unos presupuestos ineficientes y no equitativos. A fin de desarrollar un sistema de asignación más racional, consideramos cuatro opciones. Se describen dichas opciones, así como los criterios utilizados para llegar a un acuerdo respecto al sistema finalmente elegido. Pese al acuerdo logrado, el sistema no se ha llevado a la práctica en su totalidad, por razones que se intenta analizar en el artículo.Nuestra experiencia en el Baluchistán nos ha enseñado varias lecciones, según se resume a continuación. • En primer lugar, es fácil subestimar las causas y la magnitud de la resistencia a las medidas. Este factor dificulta sobremanera la aplicación de una nueva política, pues un cambio tal requiere apoyo a todos los niveles. Sin embargo, diversos grupos ven en el proceso de cambio una amenaza, y una cuestión decisiva es si existe o no un auténtico apoyo generalizado en favor de la equidad, concepto que constituye la principal fuerza impulsora de un sistema de asignación de recursos basado en las necesidades. Además, la existencia de una cultura de centralización de la adopción de decisiones y de una burocracia dependiente de procedimientos, unida a los frecuentes traslados de personal, hacen de la descentralización tanto un desafío para la cultura de la organización y la gestión como un proceso de alto riesgo. Así pues, es necesario prestar más atención a las dimensiones políticas de esos proyectos, y admitir que a veces hay que frenar el ritmo de las reformas para poder lograr una masa crítica favorable al cambio. Además, hay que disponer de un aliado inequívoco y firme dentro del sistema. Sin embargo, una de las dificultades estructurales que plantean los proyectos de los donantes es que tienden a funcionar paralelamente al sector principal de la Administración. • Segundo, en los proyectos de descentralización hay que procurar apoyar tanto los cambios necesarios en el centro como los requeridos en la periferia. • Tercero, conviene reconocer las dificultades que supone intentar reformar por separado un elemento del sector público. Muchos de los problemas afrontados por el sector de la salud afectaban también a otros sectores, cuando no procedían de ellos, lo que respaldaría la idea de que la reforma de sectores aislados quizá no sea viable. • Cuarto, si bien puede parecer que el intento de mejorar el sistema de asignación de recursos ha sido una intervención fallida, es importante reconocer los resultados positivos del proceso. Así, como consecuencia del proyecto, la capacidad técnica ha mejorado en varias áreas. Las aptitudes y los intereses de los administradores de distrito han experimentado mejoras cualitativas, y entre esas personas hay una mayor conciencia del importante papel que puede llegar a desempeñar un administrador de distrito en un sistema descentralizado. El trabajo técnico que se ha llevado a cabo sentará las bases para aplicar los cambios cuando exista una mayor voluntad política de proceder a una verdadera descentralización. <![CDATA[<B>Antiretroviral interventions to reduce mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus</B>: <B>challenges for health systems, communities and society</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800013&lng=en&nrm=iso&tlng=en This paper examines the ethical, economic and social issues that should be considered when antiretroviral interventions are being planned to reduce mother-to-child transmission of the human immunodeficiency virus. Interventions aiming to reduce mother-to-child transmission should be concerned with the rights of both the child and the mother. Women should not be seen as vectors of transmission but as people entitled to adequate health care and social services in their own right. For women accepting mother-to-child transmission interventions it is important to consider their medical and emotional needs and to ensure that they are not stigmatized or subjected to abuse or abandonment following voluntary counselling and testing. Seropositive women who do not wish to continue with pregnancy should have access to facilities for safe termination if this is legal in the country concerned. Problems arise in relation to the basic requirements for introducing such interventions via the health services in developing countries. A framework is given for making decisions about implementation of interventions in health care systems with limited resources where there is a relatively high prevalence of human immunodeficiency virus infection among pregnant women.<hr/>Le présent article examine les questions d’ordre éthique, économique et social qu’il faut prendre en compte lorsqu’on planifie des interventions visant à réduire la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine par administration d’antirétroviraux. Les problèmes viennent du fait des exigences minimales requises pour introduire ce type d’intervention par l’intermédiaire des services de santé dans les pays en développement. Lorsque le traitement antirétroviral est planifié pendant la grossesse, il est nécessaire de créer ou de renforcer les services de conseil et de dépistage volontaires, les services de santé maternelle et infantile, ainsi que les services de planification familiale. Les projets pilotes ou projets de recherche initiaux peuvent bénéficier d’un financement externe à objet désigné et d’un appui technique et fournir les antirétroviraux et les substituts du lait maternel gratuitement ou grâce à des subventions. Cependant, lorsque des traitements sont introduits en tant que service, les organisations gouvernementales et non gouvernementales qui soutiennent les programmes de soins de santé doivent éveiller la volonté et la responsabilité politiques requises pour les maintenir à long terme, en tenant compte des divers coûts que cela implique. Les interventions qui visent à réduire la transmission mère-enfant du virus doivent s’intéresser aux droits de l’enfant et de sa mère. Les mères ne doivent pas être considérées comme de simples vecteurs de la transmission, mais comme des personnes qui, de facto, ont droit à des soins de santé et à des services sociaux appropriés. Concernant les femmes qui acceptent les interventions visant à réduire la transmission mère-enfant, il est important d’examiner leurs besoins médicaux et psychologiques et de faire en sorte qu’elles ne fassent pas l’objet d’une stigmatisation ni d’abus, ni qu’elles soient abandonnées à la suite d’un dépistage et d’un conseil volontaires. Les femmes séropositives qui ne souhaitent pas poursuivre leur grossesse doivent avoir accès à des installations leur permettant de bénéficier d’une interruption de grossesse si cette dernière est légale dans le pays concerné. La prévention primaire doit être renforcée et pour cela il faut promouvoir des interventions efficaces. Il convient, en particulier, d’intensifier des efforts visant à réduire la vulnérabilité des femmes et donner à ces dernières les moyens de se protéger : éducation sexuelle, accès aux préservatifs masculins et féminins, dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles et services spéciaux destinés aux jeunes femmes, notamment leur offrant de plus grandes possibilités d’emploi et d’études. Cet article définit un cadre dans lequel prendre les décisions relatives à la mise en œuvre de ces interventions dans les systèmes de soins de santé disposant de ressources limitées et où l’on observe une prévalence relativement élevée de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez les femmes enceintes. Il faut de toute urgence élaborer des indicateurs de résultats pour pouvoir déterminer la faisabilité, l’utilité et l’efficacité des interventions proposées.<hr/>El presente artículo examina los aspectos éticos, económicos y sociales que se deben tener en cuenta al planear el uso de antirretrovíricos para reducir la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana de la madre al niño. Se plantean problemas relacionados con los requisitos básicos para llevar a cabo esas intervenciones a través de los servicios sanitarios en los países en desarrollo. En los casos en que se prevé emplear terapia antirretrovírica durante el embarazo, es necesario establecer servicios de apoyo psicológico y pruebas voluntarias del VIH, de salud maternoinfantil y de planificación familiar, o fortalecerlos cuando los haya. Los proyectos piloto o de investigación iniciales disponen a veces de fondos externos para fines determinados y de apoyo técnico, y pueden proporcionar medicamentos antirretrovíricos y sucedáneos de la lecha materna gratuitos o subvencionados. No obstante, si los tratamientos se establecen como un servicio, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales que apoyan los programas de atención sanitaria deben fomentar la voluntad política y la responsabilidad requeridas para mantenerlos a largo plazo, teniendo en cuenta los diversos gastos implicados. Las intervenciones que tienen por objeto reducir la transmisión del virus de la madre al niño deberían ocuparse de los derechos tanto del niño como de la madre. No se debería considerar a las mujeres vectores de transmisión, sino personas con derecho a unos servicios adecuados de atención sanitaria y social. En cuanto a las mujeres que aceptan las intervenciones contra la transmisión maternoinfantil, es importante considerar sus necesidades médicas y emocionales, y asegurar que no queden estigmatizadas ni sufran abusos o abandono tras recibir apoyo psicológico y someterse a las pruebas del VIH de forma voluntaria. Las mujeres seropositivas que no deseen continuar con su embarazo deben tener acceso a instalaciones que puedan practicar una interrupción sin riesgos, siempre y cuando ello sea legal en el país en cuestión. Se debe reforzar la prevención primaria y promover las intervenciones eficaces. Es preciso intensificar los esfuerzos, sobre todo para reducir la vulnerabilidad de las mujeres y proporcionarles los medios necesarios para que se protejan: educación sexual, acceso a preservativos masculinos y femeninos, cribado y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, y servicios especiales para las mujeres jóvenes, incluidas mayores oportunidades para acceder al empleo y a la educación. Se ofrece un marco para la toma de decisiones respecto a la ejecución de las intervenciones en los sistemas de salud con recursos limitados que han de hacer frente a una prevalencia relativamente alta de la infección por el VIH entre las mujeres embarazadas. Es necesario desarrollar urgentemente indicadores de los resultados para determinar la viabilidad, la utilidad y la eficacia de las intervenciones propuestas. <![CDATA[<B>Use of business planning methods to monitor global health budgets in Turkmenistan</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800014&lng=en&nrm=iso&tlng=en After undergoing many changes, the financing of health care in countries of the former Soviet Union is now showing signs of maturing. Soon after the political transition in these countries, the development of insurance systems and fee-for-service payment systems dominated the discussions on health reform. At present there is increasing emphasis on case mix adjusted payments in larger hospitals and on global budgets in smaller district hospitals. The problem is that such systems are often mistrusted for not providing sufficient financial control. At the same time, unless further planned restructuring is introduced, payment systems cannot on their own induce the fundamental change required in the health care system. As described in this article, in Tejen etrap (district), Turkmenistan, prospective business plans, which link planned objectives and activities with financial allocations, provide a framework for setting and monitoring budget expenditure. Plans can be linked to the overall objectives of the restructuring system and can be used to ensure sound financial management. The process of business planning, which calls for a major change in the way health facilities examine their activities, can be used as a vehicle to increase awareness of management issues. It also provides a way of satisfying the requirement for a rigorous, bottom-up planning of financial resources.<hr/>Après avoir subi bien des changements, le financement des soins de santé dans les pays de l’ex-Union soviétique montre désormais des signes dematuration. Peu après la période de transition économique par laquelle sont passés ces pays au début des années 90, l’élaboration de systèmes d’assurance et de systèmes de paiement d’honoraires à l’acte a été au centre des discussions sur la réforme du secteur de la santé. A présent, on met de plus en plus l’accent sur des paiements ajustés en fonction de la composition de la clientèle dans les grands hôpitaux et sur des budgets globaux dans les hôpitaux de district plus petits. Le problème est que l’on se méfie souvent de ces systèmes qui ne permettent pas un contrôle financier suffisant. Par ailleurs, à moins d’introduire une autre restructuration planifiée, les systèmes de paiement ne peuvent pas à eux seuls permettre le changement fondamental qui est nécessaire dans le système des soins de santé. A Tejen, un district du Turkménistan, les plans d’activités prospectifs, qui relient des objectifs et des activités planifiés à des allocations budgétaires, fournissent un cadre dans lequel fixer et surveiller les dépenses budgétaires. Les plans peuvent être reliés des objectifs de restructuration générale et être utilisé pour assurer une gestion financière saine. Le système de planification des activités économiques exige un changement radical de la façon dont les établissements de santé examinent leurs activités et pourrait être utilise pour mieux faire prendre conscience des problèmes de gestion. Il peut également permettre de satisfaire les impératifs d’une planification des ressources financières rigoureuse et partant de la base.<hr/>Después de numerosas transformaciones, el financiamiento de la atención de salud en los países de la antigua URSS parece estar adquiriendo cierta madurez. Poco después de la transición económica ocurrida en esos países a principios de los años noventa, el desarrollo de sistemas de seguro y de pago por servicio dominaron los debates sobre la reforma sanitaria. En la actualidad se insiste cada vez más en que en los grandes hospitales los pagos se ajusten al perfil de casos (&laquo;case mix&raquo;), y en que los pequeños hospitales de distrito utilicen presupuestos globales. El problema es que esos sistemas a menudo suscitan recelo porque no aseguran un control financiero suficiente. Al mismo tiempo, a menos que se avance en la reestructuración planificada, los sistemas de pago no pueden, por sí solos, inducir el cambio fundamental que precisa el sistema de atención de salud. En Tejen, un distrito de Turkmenistán, los planes prospectivos de tipo empresarial, que vinculan las actividades y los objetivos planificados con las asignaciones financieras, ofrecen un marco para el establecimiento y la vigilancia del gasto presupuestario. Los planes pueden vincularse a objetivos generales de reestructuración del sistema y pueden utilizarse para asegurar una gestión financiera adecuada. El proceso de planificación empresarial obliga a los servicios de salud a examinar sus actividades de forma radicalmente distinta, y podría utilizarse para aumentar el grado de conciencia respecto de los temas de gestión. Puede representar asimismo una alternativa para satisfacer los requisitos que exige una planificación de los recursos financieros rigurosa y dirigida de abajo arriba. <![CDATA[<B>Overlooked opportunities for investing in health research and development</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800015&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad. <![CDATA[<B>Florida court awards US$ 145 billion in damages against US tobacco companies</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800016&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad. <![CDATA[<B>Up to one third of malaria deaths in Africa occur in countries affected by complex emergencies</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800017&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad. <![CDATA[<B>Deficiencies in immunization campaigns highlighted in new UNICEF report</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800018&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad. <![CDATA[<B>More than 13 000 reported ill in Japan after drinking milk products</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800019&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad. <![CDATA[<B>The world health report 2000 - Health systems</B>: <B>improving performance</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800020&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad. <![CDATA[<B>Abortion in the developing world</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800021&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad. <![CDATA[<B>Health equity gauges</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862000000800022&lng=en&nrm=iso&tlng=en In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.<hr/>En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les &laquo; facteurs sociaux &raquo;, qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.<hr/>En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como &laquo;factores sociales&raquo;, que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad.