Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620060007&lang=en vol. 84 num. 7 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>In this month's <I>Bulletin</B></I>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Towards universal access</B>: <B>WHO's role in HIV prevention, treatment and care</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Preventing death and disability through the timely provision of prehospital trauma care</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Indoor air pollution</B>: <B>4000 deaths a day must no longer be ignored</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Demand for male circumcision rises in a bid to prevent HIV</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Circumcision</B>: <B>current practice and acceptability</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700006&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>How could male circumcision protect against HIV?</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700007&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>WHO coordinates health provision for quake survivors</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700008&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Clinical trials initiative</B>: <B>patients or patents?</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700009&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Continuity and progress at WHO</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700010&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Recent news from WHO</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700011&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Dr LEE Jong-wook (1945-2006)</B>: <B>a personal tribute</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700012&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Setting the stage for equity-sensitive monitoring of the maternal and child health Millennium Development Goals</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700013&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: This analysis seeks to set the stage for equity-sensitive monitoring of the health-related Millennium Development Goals (MDGs). METHODS: We use data from international household-level surveys (Demographic and Health Surveys (DHS) and Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS)) to demonstrate that establishing an equity baseline is necessary and feasible, even in low-income and data-poor countries. We assess data from six countries using 11 health indicators and six social stratifiers. Simple bivariate stratification is complemented by simultaneous stratification to expose the compound effect of multiple forms of vulnerability. FINDINGS: The data reveal that inequities are complex and interactive: inferences cannot be drawn about the nature or extent of inequities in health outcomes from a single stratifier or indicator. CONCLUSION: The MDGs and other development initiatives must become more comprehensive and explicit in their analysis and tracking of inequities. The design of policies to narrow health gaps must take into account country-specific inequities.<hr/>OBJECTIF: La présente analyse s'attache à définir les conditions nécessaires à un suivi favorable à l'équité des progrès en direction des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) relatifsà la santé maternelle et infantile. MÉTHODES: Des données tirées d'enquêtes internationales auprès des ménages (Enquêtes démographiques et de santé, DHS) et d'enquêtes en grappes à indicateurs multiples (MICS) ont servi à démontrer la nécessité et la faisabilité de l'établissement d'un point de comparaison pour l'équité, même pour les pays à faible revenu et pour lesquels les éléments disponibles sont rares. Les données provenant de six pays ont été soumises à une évaluation utilisant onze indicateurs sanitaires et considérant six couches sociales. En plus de la stratification bivariée simple, il a été procédé à une stratification simultanée, destinée à mettre en évidence l'effet multifactoriel des formes multiples de vulnérabilité. RÉSULTATS: Les données font apparaître la complexité des inéquités et l'existence d'interactions entre elles : il est impossible de formuler des déductions quant à la nature et à l'ampleur de ces inéquités à partir d'un paramètre de stratification ou d'un indicateur unique. CONCLUSION: Les OMD et autres initiatives en faveur du développement devront intégrer une analyse et un suivi plus complets et plus explicites des inéquités. Dans la conception des politiques visant à réduire les disparités en matière d'accès à la santé, il convient de prendre en compte les inéquités spécifiquesà chaque pays.<hr/>OBJETIVO: Este análisis trata de crear el marco para lograr que la monitorización de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud sea sensible a la equidad. MÉTODOS: Hemos utilizado los datos de encuestas domiciliarias internacionales (encuestas sobre demografía y salud, y encuestas de conglomerados con múltiples indicadores) para demostrar que es necesario y posible efectuar una descripción basal de las inequidades, incluso en los países de bajos ingresos que disponen de escasos datos. Hemos analizado en seis países 11 indicadores sanitarios estratificados en función de seis variables sociales. La estratificación bivariada simple se complementó con la estratificación simultánea para poner de manifiesto el efecto compuesto de múltiples formas de vulnerabilidad. RESULTADOS: Los datos revelan que las inequidades son complejas e interactivas y que no es posible hacer inferencias acerca de la naturaleza o la magnitud de las inequidades de los resultados sanitarios a partir de un único indicador o factor estratificador. CONCLUSIÓN: Tanto en los ODM como en otras iniciativas de desarrollo debe realizarse un análisis y seguimiento más integral y explícito de las inequidades. La formulación de políticas para reducir las diferencias en materia de salud deben tener en cuenta las inequidades específicas de cada país. <![CDATA[<B>Costs of measures to control tuberculosis/HIV in public primary care facilities in Cape Town, South Africa</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700014&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To measure the costs and estimate the cost-effectiveness of the ProTEST package of tuberculosis/human immunodeficiency virus (TB/HIV) interventions in primary health care facilities in Cape Town, South Africa. METHODS: We collected annual cost data retrospectively using ingredients-based costing in three primary care facilities and estimated the cost per HIV infection averted and the cost per TB case prevented. FINDINGS: The range of costs per person for the ProTEST interventions in the three facilities were: US$ 7-11 for voluntary counselling and testing (VCT), US$ 81-166 for detecting a TB case, US$ 92-183 for completing isoniazid preventive therapy (IPT) and US$ 20-44 for completing six months of cotrimoxazole preventive therapy. The estimated cost per HIV infection averted by VCT was US$ 67-112. The cost per TB case prevented by VCT (through preventing HIV) was US$ 129-215, by intensified case finding was US$ 323-664 and by IPT was US$ 486-962. Sensitivity analysis showed that the use of chest X-rays for IPT screening decreases the cost-effectiveness of IPT in preventing TB cases by 36%. IPT screening with or without tuberculin purified protein derivative screening was almost equally cost-effective. CONCLUSION: We conclude that the ProTEST package is cost saving. Despite moderate adherence, linking prevention and care interventions for TB and HIV resulted in the estimated costs of preventing TB being less than previous estimates of costs of treating it. VCT was less expensive than previously reported in Africa.<hr/>OBJECTIF: Mesurer les coûts et évaluer le rapport coût/efficacité de l'ensemble d'interventions ProTEST contre la tuberculose et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans des établissements de soins de santé primaires de la ville du Cap, en Afrique du Sud. MÉTHODES: Des données relatives aux coûts annuels ont été recueillies rétrospectivement par évaluation des coûts à partir des éléments de cette intervention. Le coût par contamination par le VIH prévenue et celui par cas de TB évité ont ensuite été estimés. RÉSULTATS: Dans les trois établissements étudiés, le coût par personne des interventions ProTEST se situait dans les plages suivantes : US $ 7-11 pour la délivrance de conseils et le dépistage volontaire, US $ 81-166 pour la détection d'un cas de tuberculose, US $ 92-183 pour l'administration d'un traitement préventif par l'isoniazide et US $ 20-44 pour l'administration d'un traitement préventif de six mois par le cotrimoxazole. Le coût par contamination par le VIH évitée grâce aux conseils et au dépistage volontaire a été estimé à US $ 67-112. Le coût par cas de TB prévenu par ce même type d'intervention (prévention du VIH) était de US $ 129-215, par recherche intensive des cas de US $ 323-664 et par traitement préventif par l'isoniazide de US $ 486-962. Une analyse de sensibilité a mis en évidence que l'utilisation de la radiographie pulmonaire comme méthode de dépistage préliminaire à ce traitement permettait de prévenir les cas de TB dans une proportion de 36 %. Le dépistage préliminaire au traitement par l'isoniazide avec ou sans intradermoréaction par la fraction protéique purifiée de la tuberculine présentait une efficacité économique presque équivalente. CONCLUSION: L'article parvient à la conclusion que l'ensemble d'interventions ProTEST permet de réaliser des économies. En dépit d'une adhésion moyenne, le fait de lier les interventions à visées préventives à celles délivrant des soins contre la TB ou le VIH a entraîné une baisse du coût estimé de la prévention d'un cas de TB par rapport aux estimations antérieures du coût d'un traitement antituberculeux. L'étude indique un coût des interventions de conseil et de dépistage volontaire moins élevé que les chiffres rapportés antérieurement pour l'Afrique.<hr/>OBJETIVO: Medir los costos y estimar la costoeficacia del paquete ProTEST de intervenciones contra la tuberculosis/virus de la inmunodeficiencia humana (tuberculosis/VIH) en establecimientos de atención primaria de Ciudad del Cabo, Sudáfrica. MÉTODOS: Reunimos retrospectivamente datos anuales sobre costos utilizando sistemas de determinación de los costos basados en componentes en tres establecimientos de atención primaria, para poder así estimar el costo asociado a cada infección por VIH evitada y el costo por caso de tuberculosis prevenido. RESULTADOS: Los intervalos de los costos por persona para las intervenciones de ProTEST en los tres centros fueron los siguientes: US$ 7 - 11 para el asesoramiento y pruebas voluntarias (APV), US$ 81 - 166 para la detección de un caso de tuberculosis, US$ 92 - 183 para el régimen completo de terapia preventiva con isoniazida (TPI) y US$ 20 - 44 para el tratamiento preventivo con cotrimoxazol durante seis meses. El costo estimado por infección por VIH evitada mediante APV fue de US$ 67 - 112. El costo por caso de tuberculosis prevenido mediante APV (gracias a la prevención de la infección por VIH) fue de US$ 129 - 215, mediante la búsqueda intensificada de casos, de US$ 323 - 664, y mediante TPI, de US$ 486 - 962. El análisis de sensibilidad demostró que el uso de radiografías torácicas en el cribado para TPI reduce en un 36% la costoeficacia de ésta como medio de prevención de los casos de tuberculosis. El cribado para TPI tuvo casi la misma costoeficacia con o sin cribado mediante derivados proteínicos purificados de la tuberculina. CONCLUSIÓN: Llegamos a la conclusión de que el paquete ProTEST permite ahorrar costos. Pese a la moderada observancia de los tratamientos, vinculando las intervenciones de prevención y atención para la tuberculosis y el VIH, los costos estimados para la prevención de la tuberculosis fueron inferiores a las estimaciones anteriores de los costos asociados al tratamiento de la misma. Las medidas de APV fueron menos costosas de lo que hasta ahora se había señalado en África. <![CDATA[<B>HIV testing in national population-based surveys</B>: <B>experience from the Demographic and Health Surveys</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700015&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVES: To describe the methods used in the Demographic and Health Surveys (DHS) to collect nationally representative data on the prevalence of human immunodeficiency virus (HIV) and assess the value of such data to country HIV surveillance systems. METHODS: During 2001-04, national samples of adult women and men in Burkina Faso, Cameroon, Dominican Republic, Ghana, Mali, Kenya, United Republic of Tanzania and Zambia were tested for HIV. Dried blood spot samples were collected for HIV testing, following internationally accepted ethical standards. The results for each country are presented by age, sex, and urban versus rural residence. To estimate the effects of non-response, HIV prevalence among non-responding males and females was predicted using multivariate statistical models for those who were tested, with a common set of predictor variables. RESULTS: Rates of HIV testing varied from 70% among Kenyan men to 92% among women in Burkina Faso and Cameroon. Despite large differences in HIV prevalence between the surveys (1-16%), fairly consistent patterns of HIV infection were observed by age, sex and urban versus rural residence, with considerably higher rates in urban areas and in women, especially at younger ages. Analysis of non-response bias indicates that although predicted HIV prevalence tended to be higher in non-tested males and females than in those tested, the overall effects of non-response on the observed national estimates of HIV prevalence are insignificant. CONCLUSIONS: Population-based surveys can provide reliable, direct estimates of national and regional HIV seroprevalence among men and women irrespective of pregnancy status. Survey data greatly enhance surveillance systems and the accuracy of national estimates in generalized epidemics.<hr/>OBJECTIFS: Décrire les méthodes utilisées dans les enquêtes démographiques et de santé (DHS) pour recueillir des données représentatives au plan national sur la prévalence du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et évaluer l'utilité de ces données pour les systèmes nationaux de surveillance du VIH. MÉTHODES: Entre 2001 et 2004, on a procédé à un dépistage du VIH sur des échantillons provenant d'hommes et de femmes adultes au Burkina Faso, au Cameroun, au Ghana, au Mali, au Kenya, en République dominicaine, en République-Unie de Tanzanie et en Zambie. Des échantillons de sang séché ont été prélevés sélectivement en vue de dépister le VIH conformément à des normes éthiques internationalement acceptées. Les résultats pour chaque pays sont présentés en fonction de l'âge, du sexe et du milieu (urbain ou rural). Pour estimer les effets des nonréponses, la prévalence du VIH chez les non-répondants hommes et femmes a été évaluée en appliquant aux sujets testés des modèles statistiques multivariés utilisant une série courante de variables prédictives. RÉSULTATS: Les taux de dépistage se situaient entre 70 % chez les hommes au Kenya et 92 % chez les femmes au Burkina Faso et au Cameroun. Malgré les différences considérables de prévalence relevée par les enquêtes (1-16 %), des schémas d'infection par le VIH assez comparables ont été observés selon l'âge, le sexe et le milieu (urbain ou rural), les taux d'infection étant considérablement plus élevés en milieu urbain et chez les femmes, notamment les plus jeunes. L'analyse du biais lié aux non-réponses indique que malgré la prévision d'une prévalence plus élevée chez les personnes non testées comparativement aux personnes testées, l'effet global des nonréponses sur les estimations nationales étudiées de la prévalence du VIH est insignifiant. CONCLUSIONS: Les enquêtes en population peuvent fournir des estimations fiables et directes de la séroprévalence nationale et régionale du VIH chez les hommes et les femmes, que celles-ci soient enceintes ou non. Les données fournies par les enquêtes améliorent sensiblement les systèmes de surveillance et la fiabilité des estimations nationales en cas d'épidémies généralisées.<hr/>OBJETIVOS: Describir los métodos utilizados en las encuestas sobre demografía y salud para recopilar datos sobre la prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que sean representativos a nivel nacional, y determinar el valor de esos datos para los sistemas nacionales de vigilancia del VIH. MÉTODOS: Durante el periodo 2001-2004 se efectuaron pruebas de detección del VIH en muestras nacionales de mujeres y hombres adultos de Burkina Faso, Camerún, Ghana, Kenya, Malí, República Dominicana, República Unida de Tanzanía y Zambia. Las muestras de gotas de sangre secas para las pruebas de detección del VIH se obtuvieron siguiendo las normas éticas aceptadas internacionalmente. Los resultados de cada país se presentan estratificados en función de la edad, sexo y lugar de residencia (urbano o rural). Para estimar los efectos de la ausencia de respuestas, se calculó la prevalencia del VIH en los hombres y mujeres que no respondieron, utilizando para ello los modelos estadísticos multivariados obtenidos en aquellos que respondieron y que contenían un conjunto común de variables independientes. RESULTADOS: Las tasas de realización de pruebas de detección del VIH oscilaron entre el 70% en los varones de Kenya y el 92% en las mujeres de Burkina Faso y Camerún. Pese a las grandes diferencias entre las distintas encuestas con respecto a la prevalencia del VIH (1-16%), la distribución de la infección por VIH en función de la edad, sexo y lugar de residencia fue muy homogénea, registrándose tasas considerablemente mayores en las zonas urbanas y en las mujeres, sobre todo en las más jóvenes. El análisis del sesgo inducido por la ausencia de respuestas mostró que, a pesar de que la prevalencia prevista del VIH tendia a ser más elevada en los hombres y mujeres no sometidos a las pruebas que en los sometidos a ellas, los efectos generales de la ausencia de respuesta sobre las estimaciones nacionales de la prevalencia del VIH son insignificantes. CONCLUSIONES: Las encuestas de base poblacional pueden proporcionar estimaciones directas y fiables de la seroprevalencia nacional y regional del VIH en hombres y mujeres, independientemente de que estén embarazadas o no. Los datos de las encuestas mejoran mucho los sistemas de vigilancia y la precisión de las estimaciones nacionales en las epidemias generalizadas. <![CDATA[<B>The impact of breastfeeding on the health of HIV-positive mothers and their children in sub-Saharan Africa</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700016&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: We assessed the impact of breastfeeding by women infected with human immunodeficiency virus (HIV)-1 on their morbidity and risk of mortality and on the mortality of their children. METHODS: We analysed longitudinal data from two previous randomized clinical trials of mother-to-child transmission of HIV conducted between April 2000 and March 2003 in the Republic of Malawi, Africa. Mothers infected with HIV, and their newborns, were enrolled at the time of their child's birth; they then returned for follow-up visits when the child was aged 1 week, 6-8 weeks and then 3, 6, 9, 15, 18, 21 and 24 months. Patterns of breastfeeding (classified as exclusive, mixed or no breastfeeding), maternal morbidity and mortality, and mortality among their children were assessed at each visit. Descriptive and multivariate analyses were performed to determine the association between breastfeeding and maternal and infant outcomes. FINDINGS: A total of 2000 women infected with HIV were enrolled in the original studies. During the 2 years after birth, 44 (2.2%) mothers and 310 (15.5%) children died. (Multiple births were excluded.) The median duration of breastfeeding was 18 months (interquartile range (IQR) = 9.0-22.5), exclusive breastfeeding 2 months (IQR = 2-3) and mixed feeding 12 months (IQR = 6-18). Breastfeeding patterns were not significantly associated with maternal mortality or morbidity after adjusting for maternal viral load and other covariates. Breastfeeding was associated with reduced mortality among infants and children: the adjusted hazard ratio for overall breastfeeding was 0.44 (95% confidence interval (CI) = 0.28-0.70), for mixed feeding 0.45 (95% CI = 0.28-0.71) and for exclusive breastfeeding 0.40 (95% CI = 0.22-0.72). These protective effects were seen both in infants who were infected with HIV and those who were not. CONCLUSION: Breastfeeding by women infected with HIV was not associated with mortality or morbidity; it was associated with highly significant reductions in mortality among their children.<hr/>OBJECTIF: Nous avons évalué l'influence de l'allaitement au sein sur la morbidité et le risque de mortalité des mères porteuses du virus de l'immunodéficience humaine (VIH-1) ainsi que sur la mortalité de leurs enfants. MÉTHODES: Nous avons étudié les données longitudinales tirées de deux essais cliniques randomisés portant sur la transmission du VIH de la mère à l'enfant qui avaient été effectués entre avril 2000 et mars 2003 en République du Malawi (Afrique). Le recrutement des mères porteuses du VIH et de leurs nouveau-nés a été effectué lors de la naissance de leur enfant ; on les a ensuite revues pour des visites de suivi lorsque leur enfant a atteint l'âge de 1 semaine, 6-8 semaines puis 3, 6, 9,15, 18, 21 et 24 mois. A chaque fois, le mode d'allaitement (au sein exclusivement, mixte ou pas d'allaitement au sein), la morbidité et la mortalité maternelle ainsi que la mortalité des enfants ont été notés. On a procédé à des analyses descriptives et à des analyses à variables multivariées pour déterminer l'association entre l'allaitement au sein et l'état de santé de la mère et de l'enfant. RÉSULTATS: Au total, 2000 femmes contaminées par le VIH ont été recrutées pour les études initiales. Au cours des deux années suivant la naissance, 44 mères (2,2 %) et 310 enfants (15,5 %) sont décédés. (on n'a pas pris en compte les naissances multiples). La durée médiane de l'allaitement était de 18 mois (intervalle interquartile (IQR) = 9,0 -22,5); celle de l'allaitement exclusivement au sein de 2 mois (IQR = 2-3) et celle de l'allaitement mixte de 12 mois (IQR = 6-18). On n'a pas relevé d'association significative entre le mode d'allaitement et la morbidité ou la mortalité maternelle après correction pour tenir compte de la charge virale maternelle et des autres covariables. Chez les nourrissons et les enfants plus âgés, l'allaitement au sein était associé à une réduction de la mortalité : le rapport des risques ajusté pour l'allaitement au sein en général était égal à 0,44 (intervalle de confiance à 95 % : 0,28 - 0,70) ; il était de 0,45 pour l'allaitement mixte (IC à 95 % : 0,28 - 0,71) et de 0,40 pour l'allaitement exclusivement au sein (IC à 95 % : 0,22 - 0,72). Ces effets protecteurs ont été observés chez les enfants infectés par le VIH comme chez ceux qui ne l'étaient pas. CONCLUSION: Chez les femmes infectées par le VIH, il n'y avait aucune association entre l'allaitement au sein et la morbidité ou la mortalité. Chez leurs enfants en revanche, il était associé à une réduction très significative de la mortalité.<hr/>OBJETIVO: Evaluamos los efectos de la lactancia materna entre las mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) en su morbilidad y su riesgo de mortalidad y en la mortalidad de sus hijos. MÉTODOS: Analizamos datos longitudinales de dos ensayos clínicos aleatorizados previos sobre la transmisión del VIH de la madre al niño realizados entre abril de 2000 y marzo de 2003 en la República de Malawi, África. Las madres infectadas por el VIH y sus recién nacidos entraron a participar en el estudio al nacer su hijo; luego regresaban para realizar visitas de seguimiento cuando el niño tenía 1 semana, 6-8 semanas, y 3, 6, 9, 15, 18, 21 y 24 meses. En cada visita se determinaba el tipo de lactancia materna (exclusiva, mixta, o no amamantamiento), la morbilidad y mortalidad maternas, y la mortalidad entre sus hijos. Se realizaron análisis descriptivos y multifactoriales para determinar la relación entre la lactancia materna y los resultados maternos e infantiles. RESULTADOS: Un total de 2000 mujeres infectadas por el VIH participaron en los estudios originales. Durante los 2 años posteriores al nacimiento murieron 44 madres (2,2%) y 310 niños (15,5%). (Se excluyeron los partos múltiples.) La duración mediana de la lactancia materna fue de 18 meses (intervalo intercuartílico (II) = 9,0 - 22,5), la de la lactancia materna exclusiva, de 2 meses (II = 2 - 3), y la de la alimentación mixta, de 12 meses (II = 6 -18). El tipo de lactancia materna no influyó de forma significativa en la mortalidad y la morbilidad maternas después de ajustar en función de la carga viral materna y de otras covariables. La lactancia materna se asoció a una reducción de la mortalidad entre los lactantes y los niños: el cociente de riesgos instantáneos (hazard ratio) ajustado para la lactancia materna en general fue de 0,44 (intervalo de confianza (IC) del 95% = 0,28 - 0,70); para la alimentación mixta, de 0,45 (IC95% = 0,28 - 0,71); y para la lactancia materna exclusiva, de 0,40 (IC95% = 0,22 - 0,72). Estos efectos protectores se observaron tanto entre los lactantes que estaban infectados por el VIH como entre los que no lo estaban. CONCLUSIÓN: La lactancia materna entre las mujeres infectadas por el VIH no se asoció a diferencias de la mortalidad o la morbilidad, pero sí a una disminución muy importante de la mortalidad entre sus hijos. <![CDATA[<B>Mortality of tuberculosis patients in Chennai, India</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700017&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: We aimed to measure the mortality rate and excess general mortality as well as identify groups at high risk for mortality among a cohort of tuberculosis patients treated in Chennai Corporation clinics in south India. METHODS: In this retrospective cohort study we followed up 2674 patients (1800 males and 874 females) who were registered and treated under the DOTS strategy in Chennai Corporation clinics in 2000. The follow-up period from the date of start of treatment to either the date of interview, or death was 600 days. FINDINGS: The mortality rate among this cohort of tuberculosis patients was 60/1000 person-years. The excess general mortality expressed as standardized mortality ratio (SMR) was 6.1 (95% confidence interval (CI) = 5.4-6.9). Younger patients, men, patients with Category II disease, patients who defaulted on, or failed courses of treatment, and male smokers who were alcoholics, all had higher mortality ratios when compared to the rest of the cohort. CONCLUSION: The excess mortality in this cohort was six times more than that in the general population. Young age, male sex, smear-positivity, treatment default, treatment failure and the combination of smoking and alcoholism were identified as risk factors for tuberculosis mortality. We suggest that mortality rate and excess mortality be routinely used as a monitoring tool for evaluating the efficiency of the national control programme.<hr/>OBJECTIF: La présente étude a pour objectif de mesurer le taux de mortalité et la surmortalité générale, ainsi que d'identifier les groupes à haut risque parmi une cohorte de tuberculeux traités dans le dispensaire tenu par Chennai Corporation, au sud de l'Inde. MÉTHODES: Dans le cadre de cette étude rétrospective de cohorte, on a suivi 2674 malades (1800 hommes et 874 femmes) enregistrés et traités selon la stratégie DOTS dans le dispensaire de la Chennai Corporation en 2000. Le suivi, depuis la date de début de traitement jusqu'à la date de l'entretien ou du décès, a duré 600 jours. RÉSULTATS: Le taux de mortalité parmi la cohorte de tuberculeux était de 60/1000 personnes-ans. La surmortalité générale, exprimée sous forme de taux-type de mortalité (SMR), était de 6,1 [intervalle de confiance à 95 % (IC) = 5,4 - 6,9]. Les malades jeunes, de sexe masculin, atteints de tuberculose de catégorie II, n'ayant pas pris correctement leur traitement ou dont le traitement avait échoué, ainsi que les fumeurs de sexe masculin et alcooliques, présentaient tous des taux de mortalité plus élevés que le reste de la cohorte. CONCLUSION: La surmortalité dans cette cohorte était six fois plus élevée que dans la population générale. Les malades jeunes, de sexe masculin, à frottis positif, n'ayant pas pris correctement leur traitement ou présentant un échec thérapeutique, ou encore associant tabagisme et alcoolisme, ont été identifiés comme des sujets à risque à l'égard de la mortalité par la tuberculose. Il est donc proposé d'utiliser systématiquement le taux de mortalité et la surmortalité comme outils de surveillance pour évaluer l'efficacité des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose.<hr/>OBJETIVO: Decidimos medir la tasa de mortalidad y el exceso de mortalidad general, así como identificar los grupos con alto riesgo de mortalidad en una cohorte de enfermos tuberculosos tratados en consultorios de Chennai Corporation, en el sur de la India. MÉTODOS: En este estudio de cohortes retrospectivo seguimos a 2674 pacientes (1800 hombres y 874 mujeres) que se registraron y trataron en el marco de la estrategia DOTS en consultorios de Chennai Corporation en 2000. El periodo de seguimiento desde la fecha de comienzo del tratamiento hasta la fecha de la entrevista o la defunción fue de 600 días. RESULTADOS: La tasa de mortalidad en esa cohorte de pacientes con tuberculosis fue de 60/1000 años-persona. El exceso de mortalidad general expresado como razón de mortalidad normalizada (RMN) fue de 6,1 (intervalo de confianza (IC) del 95% = 5,4-6,9). Los pacientes más jóvenes, los hombres, los pacientes con enfermedad en la fase II, los pacientes perdidos o que dejaron el tratamiento y los fumadores varones alcohólicos presentaron todos ellos razones de mortalidad mayores en comparación con el resto de la cohorte. CONCLUSIÓN: El exceso de mortalidad en la cohorte considerada fue seis veces superior al de la población general. La edad temprana, el sexo masculino, la baciloscopia positiva, el abandono del tratamiento, el fracaso terapéutico y la combinación de tabaquismo y alcoholismo se revelaron como factores de riesgo de mortalidad por tuberculosis. Sugerimos que la tasa de mortalidad y el exceso de mortalidad se utilicen de forma sistemática como instrumentos de seguimiento para evaluar la eficiencia del programa nacional de control. <![CDATA[<B>Trend and disease burden of bacillary dysentery in China (1991-2000)</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700018&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: We aimed to determine the burden of bacillary dysentery in China, its cross-regional variations, trends in morbidity and mortality, the causative bacterial species and antimicrobial resistance patterns. METHODS: We extracted and integrated governmental statistics and relevant medical literature published from 1991 to 2000. Data were also collected from one general hospital each for the six provinces and Jin-an district, Shanghai, representative of six geographical regions and a modern city. FINDINGS: In 2000, 0.8-1.7 million episodes of bacillary dysentery occurred of which 0.5 to 0.7 million were treated at health-care facilities and 0.15-0.20 million patients were hospitalized. The highest morbidity and mortality rates were among the youngest and oldest age groups. Bacillary dysentery peaked during the summer months. The major causative species was Shigella flexneri (86%) and the predominant S. flexneri serotype was 2a (80%). About 74-80% of Shigella isolates remained susceptible to fluorinated quinolones. CONCLUSION: We conclude that while morbidity and mortality due to bacillary dysentery has decreased considerably in China in the past decade due to increasing access to affordable health care and antibiotics, a considerable burden exists among the youngest and oldest age groups and in regions with low economic development. We suggest that while a vaccine would be effective for short- and medium-term control of bacillary dysentery, improved water supply, sanitation, and hygiene are likely to be required for long-term control.<hr/>OBJECTIF: L'étude visait à déterminer la charge de dysenterie bacillaire en Chine, les variations interrégionales, les tendances de la morbidité et de la mortalité, les agents étiologiques bactériens et les schémas de résistance aux antimicrobiens. MÉTHODES: Les statistiques publiques et les documents médicaux pertinents publiés de 1991 à 2000 ont été extraits et pris en compte dans l'étude. On a également recueilli des données auprès d'un hôpital général de chacune des six provinces considérées et du district de Jin an à Shanghai, ces hôpitaux étant représentatifs de six régions géographiques et d'une ville moderne. RÉSULTATS: En 2000, 0,8 à 1,7 million d'épisodes de dysenterie bacillaire on été enregistrés, dont 0,5 à 0,7 million ont été traités dans des établissements de soins et 150 000 à 200 000 ont donné lieu à des hospitalisations. Les taux de morbidité et de mortalité les plus élevés ont été relevés parmi les classes d'âge correspondant aux plus jeunes et aux plus âgés. La dysenterie bacillaire a atteint un pic au cours des mois d'été. Le principal agent étiologique était Shigella flexneri (86 %) et le sérotype prédominant de S. flexneri était le sérotype 2a (80 %). De 74 % à 80 % des isolements de Shigella étaient sensibles aux quinolones fluorés. CONCLUSION: Malgré une baisse considérable de la morbidité et de la mortalité dues à la dysenterie bacillaire en Chine au cours de la dernière décennie, imputable à l'amélioration de l'accès à des soins de santé et à des antibiotiques à des prix abordables, une importante charge de morbidité subsiste chez les classes d'âge extrêmes et dans les régions faiblement développées sur le plan économique. Si un vaccin constituerait un moyen efficace à court et à moyen terme pour lutter contre la dysenterie bacillaire, il est probable que la lutte à long terme contre cette maladie exige une amélioration de l'approvisionnement en eau, des installations d'assainissement et de l'hygiène.<hr/>OBJETIVO: Decidimos determinar la carga de disentería bacilar en China, las diferencias interregionales en ese sentido, las tendencias de la morbilidad y la mortalidad, las especies bacterianas causantes, y la distribución de la resistencia a los antimicrobianos. MÉTODOS: Procedimos a extraer e integrar estadísticas gubernamentales y publicaciones médicas relacionadas aparecidas entre 1991 y 2000. También obtuvimos datos de un hospital general de cada una de las seis provincias consideradar y del distrito de Jin-an, Shanghai, como información representativa de seis regiones geográficas y una ciudad moderna. RESULTADOS: En 2000 se produjeron entre 0,8 y 1,7 millones de episodios de disentería bacilar, de los cuales 0,5 - 0,7 millones fueron tratados en establecimientos de salud, y 0,15 - 0,20 millones fueron hospitalizados. Las mayores tasas de morbilidad y mortalidad fueron las registradas entre los grupos más jóvenes y en las personas mayores. La disentería bacilar alcanzó la máxima cota en los meses de verano. La principal especie causante fue Shigella flexneri (86%), con la variante 2a como serotipo predominante (80%). Aproximadamente un 74% - 80% de las colonias de Shigella seguían siendo vulnerables a las quinolonas fluoradas. CONCLUSIÓN: Aunque la morbimortalidad por disentería bacilar ha disminuido considerablemente en China durante el último decenio, gracias al mayor acceso a la atención sanitaria y los antibióticos, sigue habiendo una carga considerable de la enfermedad entre los grupos más jóvenes y de mayor edad, así como en las regiones con bajo desarrollo económico. En nuestra opinión, aunque una vacuna sería una opción eficaz para controlar la disentería bacilar a corto y medio plazo, todo control a largo plazo exigirá probablemente mejoras del abastecimiento de agua, el saneamiento y la higiene. <![CDATA[<B>Validation of clinical case definition of acute intussusception in infants in Viet Nam and Australia</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700019&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To test the sensitivity and specificity of a clinical case definition of acute intussusception in infants to assist health-care workers in settings where diagnostic facilities are not available. METHODS: Prospective studies were conducted at a major paediatric hospital in Viet Nam (the National Hospital of Pediatrics, Hanoi) from November 2002 to December 2003 and in Australia (the Royal Children's Hospital, Melbourne) from March 2002 to March 2004 using a clinical case definition of intussusception. Diagnosis of intussusception was confirmed by air enema or surgery and validated in a subset of participants by an independent clinician who was blinded to the participant's status. Sensitivity of the definition was evaluated in 584 infants aged < 2 years with suspected intussusception (533 infants in Hanoi; 51 in Melbourne). Specificity was evaluated in 638 infants aged < 2 years presenting with clinical features consistent with intussusception but for whom another diagnosis was established (234 infants in Hanoi; 404 in Melbourne). FINDINGS: In both locations the definition used was sensitive (96% sensitivity in Hanoi; 98% in Melbourne) and specific (95% specificity in Hanoi; 87% in Melbourne) for intussusception among infants with sufficient data to allow classification (449/533 in Hanoi; 50/51 in Melbourne). Reanalysis of patients with missing data suggests that modifying minor criteria would increase the applicability of the definition while maintaining good sensitivity (96-97%) and specificity (83-89%). CONCLUSION: The clinical case definition was sensitive and specific for the diagnosis of acute intussusception in infants in both a developing country and a developed country but minor modifications would enable it to be used more widely.<hr/>OBJECTIF: Evaluer la sensibilité et la spécificité d'une définition du cas clinique d'invagination intestinale aiguë chez le nourrisson afin d'aider les soignants lorsque les moyens de diagnostic font défaut. MÉTHODES: Des études prospectives ont été menées dans un grand hôpital pédiatrique du Viet Nam (Hôpital national de pédiatrie de Hanoi) de novembre 2002 à décembre 2003, ainsi qu'en Australie (le Royal Children's Hospital de Melbourne) de mars 2002 à mars 2004, en se servant d'une définition du cas clinique d'invagination intestinale. Le diagnostic d'invagination a été confirmé par lavement à l'air ou intervention chirurgicale et validé dans un sous-ensemble de participants par un clinicien indépendant qui ne connaissait pas l'état des patients. On a évalué la sensibilité de la définition sur 584 nourrissons âgés de moins de 2 ans avec suspicion d'invagination (533 à Hanoi et 51 à Melbourne) et sa spécificité sur 638 nourrissons également âgés de moins de 2 ans, qui présentaient des signes cliniques évoquant une invagination intestinale mais pour lesquels un diagnostic différent avait été posé (234 à Hanoi et 404 à Melbourne). RÉSULTATS: Dans les deux établissements, la définition utilisée s'est révélée sensible (sensibilité de 96 % à Hanoi et de 98 % à Melbourne) et spécifique (spécificité de 95 % à Hanoi et de 87 % à Melbourne) pour le diagnostic d'une invagination chez les nourrissons au sujet desquels les données étaient suffisantes pour permettre un classement (449/533 à Hanoi; 50/51 à Melbourne). Une réanalyse des cas pour lesquels on manquait de données permet de penser qu'en modifiant certains critères mineurs on étendrait le champ d'application de la définition tout en lui conservant une bonne sensibilité (96 - 97 %) et une bonne spécificité (83 - 89 %). CONCLUSION: Cette définition du cas clinique s'est révélée à la fois sensible et spécifique pour le diagnostic de l'invagination intestinale aiguë chez le nourrisson aussi bien dans un pays en développement que dans un pays développé, mais on pourrait l'utiliser plus largement moyennant quelques modifications mineures.<hr/>OBJETIVO: Determinar la sensibilidad y la especificidad de una definición clínica de caso de invaginación intestinal aguda en los lactantes para ayudar a los profesionales sanitarios que trabajan en entornos que carecen de servicios diagnósticos. MÉTODOS: Utilizando una determinada definición clínica de caso de invaginación intestinal, se realizaron estudios prospectivos en un importante hospital pediátrico de Viet Nam (Hospital Nacional de Pediatría, Hanoi) entre noviembre de 2002 y diciembre de 2003, y en Australia (Royal Children's Hospital, Melbourne) entre marzo de 2002 y marzo de 2004. El diagnóstico de invaginación intestinal fue confirmado mediante enema de aire o cirugía y validado en un subconjunto de pacientes por un médico independiente que desconocía la situación del participante. Se evaluó la sensibilidad de la definición en 584 niños menores de 2 años con presunta invaginación intestinal (533 niños en Hanoi; 51 en Melbourne). La especificidad se evaluó en 638 niños menores de 2 años que presentaban signos clínicos compatibles con invaginación intestinal pero con otro tipo de diagnóstico (234 niños en Hanoi; 404 en Melbourne). RESULTADOS: En los dos lugares estudiados, la definición utilizada fue sensible (sensibilidad del 96% en Hanoi, y del 98% en Melbourne) y específica (especificidad del 95% en Hanoi, y del 87% en Melbourne) para la invaginación intestinal entre los lactantes con datos suficientes para poder clasificarlos (449/533 en Hanoi; 50/51 en Melbourne). El reanálisis de los pacientes sobre los que faltaban datos parece indicar que la modificación de algunos criterios secundarios ampliaría la aplicabilidad de la definición sin influir apenas en la sensibilidad (96% - 97%) y la especificidad (83% - 89%). CONCLUSIÓN: La definición clínica de caso de invaginación intestinal aguda en lactantes se reveló sensible y específica tanto en un país en desarrollo como en un país desarrollado, pero la introducción de ligeras modificaciones permitiría aplicarla de forma más amplia. <![CDATA[<B>The Global Fund Secretariat's suspension of funding to Uganda</B>: <B>how could this have been avoided?</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700020&lng=en&nrm=iso&tlng=en In August 2005, the Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (the Global Fund) Secretariat suspended its five grants to Uganda following a PricewaterhouseCoopers audit report that exposed gross mismanagement in the Project Management Unit. How could this have been avoided? How can other countries avoid a similar pitfall? We argue that if a legitimate and fair decision-making process were used, the suspension of funding to Uganda could have been avoided, and that this lesson should be applied to other countries. The "accountability for reasonableness" framework of relevance, publicity, revisions and enforcement would help in implementing legitimate and fair decision-making processes, which would improve effectiveness, accountability and transparency in the implementation of Global Fund programmes, preventing future suspension of funding to any Global Fund projects.<hr/>En août 2005, le Secrétariat du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme a suspendu le versement de ses cinq subventions, destinées à l'Ouganda, à la suite d'un rapport d'audit de PricewaterhouseCoopers qui faisait apparaître de graves erreurs commises par l'unité chargée de la gestion du projet. Comment une telle suspension aurait-elle pu être évitée ? Comment d'autres pays peuvent-ils éviter le même écueil ? On peut soutenir qu'un processus de prise de décision juste et équitable aurait permis d'éviter d'en arriver là et qu'il y a des enseignements à en tirer pour d'autres pays. L'application de l'&laquo;obligation redditionnelle raisonnable&raquo;, comportant quatre conditions à remplir - en matière de pertinence, de publicité, de révision et d'exécution - contribuerait à un processus de prise de décision juste et équitable de nature à améliorer l'efficacité, la responsabilisation et la transparence dans l'application des programmes du Fonds mondial, ce qui permettrait à l'avenir d'éviter la suspension des versements aux projets du Fonds.<hr/>En agosto de 2005 la Secretaría del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial) suspendió sus cinco subvenciones a Uganda a raíz de los resultados de un informe de evaluación de PricewaterhouseCoopers que puso de relieve graves problemas de mala gestión en la Unidad de Gestión del Proyecto. &iquest;Cómo podría haberse evitado eso? &iquest;Cómo podrían evitar otros países problemas parecidos? Argumentamos que, si se hubieran seguido procedimientos decisorios legítimos y justos, se podía haber evitado la suspensión de la financiación a Uganda, y que esta lección debería aplicarse a otros países. El marco de &laquo;demostración de actuación razonable&raquo; -pertinencia, publicidad, revisiones y cumplimiento- ayudaría a implementar procedimientos legítimos y justos de adopción de decisiones, que redundarían en mejoras de la eficacia, la rendición de cuentas y la transparencia en la ejecución de los programas del Fondo Mundial, evitando así en el futuro nuevas suspensiones de la financiación de otros proyectos del Fondo. <![CDATA[<B>Diagnostic tests in HIV management</B>: <B>a review of clinical and laboratory strategies to monitor HIV-infected individuals in developing countries</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862006000700021&lng=en&nrm=iso&tlng=en We conducted a systematic review on the performance of diagnostic tests for clinical and laboratory monitoring of HIV-infected adults in developing countries. Diagnostic test information collected from computerized databases, bibliographies and the Internet were categorized as clinical (non-laboratory patient information), immunologic (information from immunologic laboratory tests), or virologic (information from virologic laboratory tests). Of the 51 studies selected for the review 28 assessed immunologic tests, 12 virologic tests and seven clinical and immunologic tests. Methods of performance evaluation were primarily sensitivity and specificity for the clinical category and correlation coefficients for immunologic and virologic categories. In the clinical category, the majority of test performance measures was reported as >70% sensitive and >65% specific. In the immunologic category, correlation coefficients ranged from r = 0.54 to r = 0.99 for different CD4 count enumeration techniques, while correlation for CD4 and total lymphocyte counts was between r = 0.23 and r = 0.74. In the virologic category, correlation coefficients for different human immunodeficiency virus (HIV) ribonucleic acid (RNA) quantification techniques ranged from r = 0.54 to r = 0.90. Future research requires consensus on designing studies, and collecting and reporting data useful for decision-makers. We recommend classifying information into clinically relevant categories, using a consistent definition of disease across studies and providing measures of both association and accuracy.<hr/>Nous avons réalisé une revue systématique des performances des tests diagnostiques utilisés pour le suivi clinique et biologique des adultes contaminés par le VIH dans les pays en développement. Les résultats de tests diagnostiques recueillis à partir des bases de données informatisées, les données bibliographiques et les informations obtenues sur Internet ont été classés en trois catégories : données cliniques (informations au sujet des malades ne provenant pas des examens en laboratoire), immunologiques (informations fournies par les tests immunologiques en laboratoire) et virologiques (informations fournies par les tests virologiques en laboratoire). Parmi les 51 études sélectionnées pour la revue, 28évaluaient des tests immunologiques, 12 des tests virologiques et 7 des tests cliniques et immunologiques. L'évaluation des performances méthodologiques se fondait principalement sur la sensibilité et la spécificité pour les données de la catégorie clinique et sur les coefficients de corrélation pour les données appartenant aux catégories immunologique et virologique. Pour la catégorie clinique, d'après la mesure des performances, la majorité des tests présentaient une sensibilité > 70 % et une spécificité > 65 %. Pour la catégorie immunologique, les coefficients de corrélation allaient de r = 0,54 à r = 0,99 pour les différentes techniques de numération des CD4, tandis qu'entre la numération des CD4 et celle des lymphocytes totaux, ces coefficients se situaient entre r = 0,23 et r = 0,74. Pour la catégorie virologique, les coefficients de corrélation entre les différentes techniques de quantification de l'ARN du VIH allaient de r = 0,54 à r = 0,90. Pour les travaux de recherche à venir, il serait nécessaire de parvenir à un consensus sur les modalités de conception des études et, de collecte et de rapport des données utiles aux décideurs. L'article recommande de classer les informations selon des catégories cliniques pertinentes, en utilisant une définition identique de la maladie dans l'ensemble des études et en fournissant une évaluation de la corrélation et de la précision.<hr/>Realizamos una revisión sistemática de la eficacia de las pruebas diagnósticas como medio de seguimiento clínico y de laboratorio de las personas infectadas por el VIH en los países en desarrollo. La información sobre pruebas diagnósticas reunida a partir de bases de datos computadorizadas, de las publicaciones y de Internet se clasificó como clínica (información sobre los pacientes distinta de los datos de laboratorio), inmunológica (información sobre pruebas inmunológicas) o virológica (información sobre pruebas virológicas). De los 51 estudios seleccionados para la revisión, 28 evaluaron pruebas inmunológicas, 12 pruebas virológicas, y 7 pruebas clínicas e inmunológicas. Los métodos de evaluación de la eficacia fueron principalmente la sensibilidad y la especificidad en el caso de las pruebas clínicas, y los coeficientes de correlación en el caso de las pruebas inmunológicas y virológicas. Entre las primeras, la mayoría de las medidas de eficacia de las pruebas revelaron una sensibilidad superior al 70% y una especificidad superior al 65%. En la categoría de pruebas inmunológicas, los coeficientes de correlación oscilaron entre 0,54 y 0,99 para diferentes técnicas de recuento de CD4, mientras que la correlación (r) entre los recuentos de CD4 y de linfocitos totales se situó entre 0,23 y 0,74. En cuanto a las pruebas virológicas, los coeficientes de correlación para diferentes técnicas de cuantificación del ARN del VIH fueron de entre 0,54 y 0,90. A la hora de realizar nuevas investigaciones en el futuro, será necesario consensuar el diseño de los estudios, y reunir y notificar datos de utilidad para las instancias decisorias. Recomendamos clasificar la información en categorías clínicamente pertinentes, utilizar una definición coherente de enfermedad en todos los estudios, y proporcionar medidas tanto de asociación como de exactitud.