Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620070009&lang=en vol. 85 num. 9 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>In this month's <I>Bulletin</B></I>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Setting standards for essential children's medicines</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Use and abuse of rapid monitoring to assess coverage during mass vaccination campaigns</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Designing health financing policy towards universal coverage</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Chinese research register joins WHO network, raising hopes for improved clinical trials</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Marburg fever outbreak leads scientists to suspected disease reservoir</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900006&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>War-scarred Iraqis face health burdens in foreign lands</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900007&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Raising the standards of clinical trials and research</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900008&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Recent news from WHO</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900009&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900010&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To construct growth curves for school-aged children and adolescents that accord with the WHO Child Growth Standards for preschool children and the body mass index (BMI) cut-offs for adults. METHODS: Data from the 1977 National Center for Health Statistics (NCHS)/WHO growth reference (1-24 years) were merged with data from the under-fives growth standards' cross-sectional sample (18-71 months) to smooth the transition between the two samples. State-of-the-art statistical methods used to construct the WHO Child Growth Standards (0-5 years), i.e. the Box-Cox power exponential (BCPE) method with appropriate diagnostic tools for the selection of best models, were applied to this combined sample. FINDINGS: The merged data sets resulted in a smooth transition at 5 years for height-for-age, weight-for-age and BMI-for-age. For BMI-for-age across all centiles the magnitude of the difference between the two curves at age 5 years is mostly 0.0 kg/m² to 0.1 kg/m². At 19 years, the new BMI values at +1 standard deviation (SD) are 25.4 kg/m² for boys and 25.0 kg/m² for girls. These values are equivalent to the overweight cut-off for adults (> 25.0 kg/m²). Similarly, the +2 SD value (29.7 kg/m² for both sexes) compares closely with the cut-off for obesity (> 30.0 kg/m²). CONCLUSION: The new curves are closely aligned with the WHO Child Growth Standards at 5 years, and the recommended adult cut-offs for overweight and obesity at 19 years. They fill the gap in growth curves and provide an appropriate reference for the 5 to 19 years age group.<hr/>OBJECTIF: Construire des courbes de croissance pour les enfants d'âge scolaire et les adolescents concordant avec la Norme OMS de croissance de l'enfant pour les enfants d'âge préscolaire et avec les points de coupure pour l'indice de masse corporelle (IMC) s'appliquant aux adultes. MÉTHODES: Les données de référence NCHS/OMS pour la croissance (de 1 à 24 ans) de 1977 ont été regroupées avec celles de l'échantillon transversal d'enfants de moins de 5 ans (18 à 71 mois) utilisé pour la norme de croissance de manière à lisser la transition entre les deux échantillons. Les méthodes statistiques correspondant à l'état de la technique [méthode Box-Cox-power-exponential (BCPE), complétée par des outils permettant de sélectionner les meilleurs modèles], ayant servi à construire la norme OMS de croissance de l'enfant (0 à 5 ans), ont été appliquées à cet échantillon combiné. RÉSULTATS: La fusion des jeux de données a permis d'obtenir une transition plus douce au niveau de 5 ans pour les courbes de taille, de poids et d'IMC en fonction de l'âge. S'agissant de l'IMC en fonction de l'âge, sur l'ensemble des centiles, l'ampleur de la différence entre les deux courbes à l'âge de 5 ans se situe principalement entre 0,0 kg/m² et 0,1 kg/m². A 19 ans, les nouvelles valeurs d'IMC correspondant à un écart type de +1 sont de 25,4 kg/m² pour les garçons et de 25,0 kg/m² pour les filles. Ces valeurs concordent avec le point de coupure pour l'excès pondéral chez l'adulte (> 25,0 kg/m²). De même, les valeurs correspondant à plus de 2 écarts types (29,7 kg/m² pour les deux sexes) sont très proches du point de coupure pour l'obésité (> 30,0 kg/m²). CONCLUSION: Les nouvelles courbes coïncident étroitement à 5 ans avec la norme OMS de croissance de l'enfant et à 19 ans avec les points de coupure recommandés chez l'adulte pour l'excès pondéral et l'obésité. Elles comblent les lacunes en matière de courbes de croissance et fournissent une référence appropriée pour la tranche d'âges 5 -19 ans.<hr/>OBJETIVO: Elaborar curvas de crecimiento para escolares y adolescentes que concuerden con los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS para preescolares y los valores de corte del índice de masa corporal (IMC) para adultos. MÉTODOS: Se fusionaron los datos del patrón internacional de crecimiento del National Center for Health Statistics/OMS de 1977 (1-24 años) con los datos de la muestra transversal de los patrones de crecimiento para menores de 5 años (18-71 meses), con el fin de suavizar la transición entre ambas muestras. A esta muestra combinada se le aplicaron los métodos estadísticos de vanguardia utilizados en la elaboración de los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS (0-5 años), es decir, la transformación de potencia de Box-Cox exponencial, junto con instrumentos diagnósticos apropiados para seleccionar los mejores modelos. RESULTADOS: La fusión de los dos conjuntos de datos proporcionó una transición suave de la talla para la edad, el peso para la edad y el IMC para la edad a los 5 años. Con respecto al IMC para la edad, la magnitud de la diferencia entre ambas curvas a los 5 años fue generalmente de 0,0 kg/m² a 0,1 kg/m² en todos los centiles. A los 19 años, los nuevos valores del IMC para +1 desviación estándar (DE) fueron de 25,4 kg/m² para el sexo masculino y de 25,0 kg/m² para el sexo femenino, es decir, equivalentes al valor de corte del sobrepeso en adultos (> 25,0 kg/m²). A su vez, el valor correspondiente a +2 DE (29,7 kg/m² en ambos sexos) fue muy similar al valor de corte de la obesidad (> 30,0 kg/m²). CONCLUSIÓN: Las nuevas curvas se ajustan bien a los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS a los 5 años y a los valores de corte del sobrepeso y de la obesidad recomendados para los adultos a los 19 años, colman la laguna existente en las curvas de crecimiento y constituyen una referencia apropiada para el grupo de 5 a 19 años de edad. <![CDATA[<B>Risk of arsenic-related skin lesions in Bangladeshi villages at relatively low exposure</B>: <B>a report from Gonoshasthaya Kendra</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900011&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: Arsenic concentrations in 25% of tube wells in Bangladesh exceed 50mug/L, a level known to be hazardous. Levels in individual wells vary widely. We gathered data on arsenic exposure levels and skin lesion prevalence to address the lack of knowledge about risks where the average arsenic concentrations was lower. METHODS: The nongovernmental organization Gonoshasthaya Kendra did three related studies of keratotic skin lesions since 2004: (1) an ecological prevalence survey among 13 705 women aged > 18 in a random sample of 53 villages; (2) a case-control study of 176 cases and age- and village-matched referents; and (3) a prevalence survey of the entire population of 11 670 in two additional villages. We calculated prevalence as a function of average arsenic concentrations as reported in the National Hydrochemical Survey, and measured arsenic concentrations in wells used by subjects in the case-control study. FINDINGS: The prevalence of skin lesions was 0.37% in people exposed to arsenic concentrations below 5mug/L, 0.63% at 6-50mug/L, and 6.84% at 81mug/L. In the case-control analysis, relative risk of skin lesions increased threefold at concentrations above 50mug/L (P < 0.05). CONCLUSION: Little serious skin disease is likely to occur if the arsenic concentration in drinking water is kept below 50mug/L, but ensuring this water quality will require systematic surveillance and reliable testing of all wells, which may be impractical. More research is needed on feasible prevention of toxic effects from arsenic exposure in Bangladesh.<hr/>OBJECTIF: Dans 25 % des puits tubulaires du Bengladesh, la concentration d'arsenic dans l'eau dépasse 50 µg/l, un niveau connu pour être dangereux. Les concentrations d'arsenic varient fortement d'un puits à l'autre. En réponse au manque de connaissances sur les risques dans le cas de concentrations moyennes d'arsenic plus faibles, nous avons collecté des données sur les niveaux d'exposition à l'arsenic et sur la prévalence des lésions cutanées. MÉTHODES: L'organisation non gouvernementale Gonoshasthaya Kendra a réalisé trois études sur les lésions cutanées kératosiques depuis 2004 : (1) une enquête de prévalence écologique chez 13 705 femmes âgées de 18 ans et plus appartenant à un échantillon aléatoire de 53 villages, (2) une étude cas-témoins portant sur 176 couples cas/témoins appariés en fonction de l'âge et du village ; et (3) une enquête de prévalence dans l'ensemble de la population (11 670 personnes) de deux autres villages. Nous avons calculé la prévalence en fonction des concentrations moyennes d'arsenic rapportées par la National Hydrochemical Survey et mesuré la concentration d'arsenic dans les puits utilisés par les sujets de l'étude cas-témoins. RÉSULTATS: La prévalence des lésions cutanées était de 0,37 % chez les personnes exposées à des concentrations d'arsenic inférieures à 5 µg/l, de 0,63 % pour des niveaux d'exposition de 6 à 50 µg/l et de 6,84 % pour un niveau d'exposition de 81 µg/l. L'analyse des données de l'étude cas-témoins relève une augmentation d'un facteur trois du risque de lésions cutanées au-dessus de 50 µg/l (p < 0,05). CONCLUSION: Tant que la concentration d'arsenic dans l'eau de boisson est maintenue à une valeur inférieure à 50 µg/l, la probabilité que ce métal entraîne des lésions cutanées graves reste faible. Cependant, garantir une telle qualité de l'eau nécessite une surveillance systématique et une analyse fiable de tous les puits, ce qui peut être impraticable. Des études plus poussées sont nécessaires pour établir la faisabilité de la prévention des effets toxiques de l'exposition à l'arsenic au Bengladesh.<hr/>OBJETIVO: Las concentraciones de arsénico en el 25% de los pozos entubados de Bangladesh superan los 50 myg/L, nivel que se considera peligroso. Las concentraciones varían mucho de un pozo a otro. Para conocer mejor los riesgos en lugares con menores concentraciones medias de arsénico, hemos reunido datos sobre los niveles de exposición al arsénico y la prevalencia de lesiones cutáneas. MÉTODOS: Desde 2004, la organización no gubernamental Gonoshasthaya Kendra ha llevado a cabo tres estudios conexos sobre las lesiones cutáneas queratósicas: 1) un estudio ecológico de prevalencia en 13 705 mujeres de 18 años o más de una muestra aleatoria de 53 pueblos; 2) un estudio de 176 casos y otros tantos controles apareados por edad y pueblo de residencia, y 3) un estudio de prevalencia en los 11 670 habitantes de otros dos pueblos. Se calculó la prevalencia en función de las concentraciones medias de arsénico registradas en la Encuesta Hidroquímica Nacional y de las concentraciones de arsénico medidas en los pozos utilizados por los participantes en el estudio de casos y controles. RESULTADOS: La prevalencia de lesiones cutáneas fue del 0,37%, 0,63% y 6,84% en personas expuestas a concentraciones de arsénico inferiores a 5 myg/L, de 6-50 myg/L y de 81 myg/L, respectivamente. En el estudio de casos y controles, el riesgo relativo de lesiones cutαneas se multiplicσ por tres con concentraciones superiores a 50 myg/L (P < 0,05). CONCLUSIÓN: Si la concentración de arsénico en el agua potable se mantiene por debajo de 50 myg/L, es poco probable que se produzcan lesiones cutáneas graves, pero para garantizar esta calidad del agua se necesitan una vigilancia sistemática y análisis fiables de todos los pozos, lo cual puede resultar poco viable en la práctica. Son necesarias más investigaciones sobre la prevención factible de los efectos tóxicos de la exposición al arsénico en Bangladesh. <![CDATA[<B>Elevated blood-lead levels among children living in the rural Philippines</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900012&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE Generally, lead poisoning is not considered a significant environmental hazard for children in rural areas of developing countries. With a prospectively designed policy experiment, the research community and the government are conducting a broad-based investigation to introduce and evaluate the impact of health policy reforms on children in a rural area of the Philippines - the Quality Improvement Demonstration Study (QIDS). As part of this study, we researched lead exposure in children under the age of five. METHODS: We sampled a population of children from the Visayas region in the central Philippines, covering approximately one third of the country's geographical area. From December 2003 to September 2004, the survey collected blood lead levels (BLL) together with demographic, socioeconomic and child health data points. Supplemental field-testing among a sub-sample of the most exposed children assessed the sources of environmental lead exposure. FINDINGS: Among children in this study, 21% (601 of 2861 children) had BLL greater than10 µg/dl. BLL were associated independently with age, haemoglobin concentration, water source, roofing material, expenditures and history of breastfeeding. A follow-up assessment of possible environmental exposures among the sub-sample of children with elevated BLL revealed no single or predominant exposure source. Instead, there appear to be multiple potential sources, such as fossil-fuel combustion, lead paint (in or around 38% of homes) and household items. CONCLUSION: Elevated BLL are common among children in the Visayas, and may signify an under-recognized threat to children living in rural areas of other developing nations. This setting has varied environmental sources of lead. Observed correlates of BLL may be of clinical, environmental and public health utility to identify and mitigate the consequences of lead toxicity.<hr/>OBJECTIF: En général, l'intoxication par le plomb n'est pas considérée comme un danger environnemental important dans les zones rurales des pays en développement. En appliquant une stratégie expérimentale de nature prospective, la communauté des chercheurs et les pouvoirs publics mènent une enquête de grande ampleur [Quality Improvement Demonstration Study (QIDS)] pour connaître et évaluer les effets des réformes de la politique sanitaire sur les enfants d'une zone rurale des Philippines. Dans le cadre de cette étude, nous avons étudié l'exposition au plomb des enfants de moins de cinq ans. MÉTHODES: Nous avons constitué un échantillon à partir d'une population vivant dans la région de Visayas au centre des Philippines, qui couvre approximativement un tiers de la surface du pays. De décembre 2003 à septembre 2004, l'enquête a recueilli les résultats de dosages sanguins du plomb (plombémies) chez des enfants en association avec des données démographiques, socioéconomiques et sanitaires concernant ces enfants. Des études sur le terrain supplémentaires sur un sous-échantillon composé des enfants les plus exposés ont permis d'évaluer les sources de l'exposition environnementale au plomb. RÉSULTATS: Parmi les enfants sujets de cette étude, 21 % (601 sur 2861) présentaient une plombémie supérieure à 10 µg/dl. La plombémie était associée de manière indépendante à l'âge, au taux d'hémoglobine, à la source d'approvisionnement en eau, au matériau de toiture, aux dépenses et aux antécédents en matière d'allaitement au sein. Une évaluation de type suivi des expositions environnementales potentielles parmi le sous-échantillon d'enfants dont la plombémie était élevée n'a fait apparaître aucune source d'exposition unique ou principale. Au contraire, il semble que les sources potentielles soient multiples : combustion de combustible fossile, peinture au plomb (à l'intérieur ou autour de 38 % environ des habitations) et biens d'équipement ménagers. CONCLUSION: La présence d'une plombémie élevée est courante chez les enfants de la région de Visayas et peut représenter une menace non reconnue pour les enfants vivant dans des zones rurales d'autres nations en développement. Les Philippines abritent diverses sources environnementales de plomb. Les corrélations observées concernant la plombémie peuvent être utiles sur le plan clinique, environnemental et sanitaire pour identifier et atténuer les conséquences de l'exposition toxique au plomb.<hr/>OBJETIVO: Generalmente se considera que la intoxicación por plomo no constituye un peligro ambiental importante para niños residentes en zonas rurales de los países en desarrollo. Utilizando un experimento de políticas diseñado de forma prospectiva, investigadores y gobierno están llevando a cabo una amplia investigación (el Quality Improvement Demonstration Study: QIDS) para introducir reformas de la política sanitaria y evaluar sus repercusiones en los niños de una zona rural de Filipinas. Como parte de ese estudio, hemos investigado la exposición al plomo en menores de cinco años. MÉTODOS: Se muestreó una población de niños de la región de Visayas, en el centro de Filipinas, que representa aproximadamente un tercio de la superficie del país. Desde diciembre de 2003 hasta septiembre de 2004 se midieron las concentraciones sanguíneas de plomo (CSP) y se registraron las características demográficas, socioeconómicas y sanitarias de los niños. En un trabajo de campo complementario se examinó una submuestra de los niños más expuestos para investigar las fuentes de la exposición ambiental al plomo. RESULTADOS: El 21% de los niños estudiados (601 de 2861) presentaron CSP superiores a 10 µg/dl. Las CSP se asociaron de forma independiente con la edad, la concentración de hemoglobina, la fuente de agua, el material de los tejados, los gastos y los antecedentes de lactancia materna. Un estudio de seguimiento de las posibles exposiciones ambientales llevado a cabo en la submuestra de niños con CSP elevadas no reveló ninguna fuente de exposición única ni predominante. Por el contrario, parecía haber múltiples fuentes potenciales, tales como el consumo de combustibles fósiles, las pinturas con plomo (presentes dentro o en el entorno del 38% de los hogares) y los enseres domésticos. CONCLUSIÓN: Las CSP elevadas son frecuentes en los niños de la región de Visayas y pueden suponer una amenaza subestimada para los niños residentes en zonas rurales de países en desarrollo. En este entorno fueron varias las fuentes ambientales de plomo. Los correlatos de las CSP elevadas pueden ser útiles desde el punto de vista clínico, medioambiental y de salud pública para identificar y mitigar las consecuencias de la toxicidad del plomo. <![CDATA[<B>Measuring health inequalities between genders and age groups with realization of potential life years (RePLY)</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900013&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE We propose a new method to measure health inequalities caused by conditions amenable to policy intervention and use this to identify health differences between sexes and age groups. METHODS: The lowest observed mortality rates are used as a proxy of unavoidable mortality risks to develop a new measure of health outcome - realization of potential life years (RePLY). The RePLY distribution is used to measure avoidable health inequalities between sex and age groups respectively. FINDINGS: Using RePLY we find that even those countries with very high life expectancy at birth can have substantial health inequalities across different age groups. Also, gender inequality is more pronounced among those aged < 30. Among countries with a life expectancy &lt; 60 years, there is a much larger prevalence of gender inequality against females; countries with life expectancy > 60 years have comparable numbers of cases of inequality among females and males. Finally, high avoidable health inequality is associated with low average income, high income inequality and high population fractionalization. CONCLUSION: It is important to distinguish between unavoidable and avoidable mortality when measuring health outcomes and their distribution in society. The proposed new measure (RePLY) enables policy-makers to focus on age-sex groups with low realization of potential life years and thus high avoidable mortality risks.<hr/>OBJECTIF: Nous proposons une nouvelle méthode pour mesurer les inégalités en termes de santé pouvant être réduites par des interventions et nous l'utilisons pour identifier les différences en termes de santé entre les sexes et les tranches d'âges. MÉTHODES: Les taux de mortalité les plus bas observés ont été utilisés comme approximation des risques mortels inévitables afin de mettre au point un nouveau paramètre de mesure des résultats dans le domaine sanitaire : les années de vie potentielles vécues (RePLY). La distribution des RePLY est utilisée pour mesurer les inégalités en matière de santé évitables entre les sexes et les classes d'âges. RÉSULTATS: A l'aide de cette mesure, nous constatons que les pays bénéficiant d'une très longue espérance de vie à la naissance peuvent présenter des inégalités substantielles en matière de santé entre les classes d'âges. De même, les inégalités liées au sexe sont plus prononcées chez les moins de 30 ans. Dans les pays où l'espérance de vie est inférieure à 60 ans, on relève une prévalence bien plus marquée des inégalités liées au sexe en défaveur des femmes ; dans les pays où l'espérance de vie dépasse 60 ans, les nombres de cas d'inégalités entre hommes et femmes sont comparables. Enfin, d'importantes inégalités évitables en matière de santé sont associées à de faibles revenus moyens, à de fortes inégalités en matière de revenus et à un fort fractionnement de la population. CONCLUSION: Il importe de faire la distinction entre mortalité évitable et inévitable lorsqu'on mesure des paramètres sanitaires et leur distribution dans la société. La nouvelle mesure proposée (RePLY) permet aux décideurs de cibler leur action sur les groupes, constitués en fonction de l'âge ou du sexe, qui ne réalisent qu'une faible partie de leur potentiel de vie et ainsi sur les risques mortels évitables.<hr/>OBJETIVO: Proponemos un nuevo método para medir las desigualdades sanitarias causadas por trastornos que puedan modificarse con intervenciones de políticas y lo hemos utilizado para identificar diferencias sanitarias entre los sexos y entre diferentes grupos de edad. MÉTODOS: Utilizando las menores tasas de mortalidad observadas como indicador indirecto del riesgo de mortalidad inevitable, hemos creado una nueva medida de los resultados sanitarios, denominada realización de los años de vida potenciales (RAVP), cuya distribución utilizamos para medir las desigualdades sanitarias evitables entre los sexos y entre diferentes grupos de edad. RESULTADOS: Utilizando la RAVP, verificamos que incluso los países con una esperanza de vida muy elevada al nacer pueden presentar desigualdades sanitarias considerables entre diferentes grupos de edad. Las desigualdades entre sexos son más marcadas entre los menores de 30 años. En los países con una esperanza de vida &lt; 60 años hay una prevalencia mucho mayor de desigualdades entre sexos desfavorables a las mujeres; los países con esperanza de vida > 60 años tienen cifras similares de desigualdades desfavorables a los hombres y a las mujeres. Las grandes desigualdades sanitarias evitables se asociaron a bajos ingresos medios, grandes desigualdades de ingresos y gran fraccionamiento de la población. CONCLUSIÓN: A la hora de medir los resultados sanitarios y su distribución en la sociedad es importante distinguir entre mortalidad evitable e inevitable. La nueva medida propuesta permite a los planificadores de políticas centrarse en los sexos y los grupos de edad con baja RAVP y, por consiguiente, alto riesgo de mortalidad evitable. <![CDATA[<B>Hepatitis B vaccination of newborn infants in rural China</B>: <B>evaluation of a village-based, out-of-cold-chain delivery strategy</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900014&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To prevent perinatal transmission of hepatitis B virus (HBV), WHO recommends that the first dose of hepatitis B (HepB) vaccine be given within 24 hours after birth. This presents a challenge in remote areas with limited cold-chain infrastructure and where many children are born at home. METHODS: Rural townships in three counties in China's Hunan Province were randomized into three groups with different strategies for delivery of the first dose of HepB vaccine. In group 1, vaccine was stored within the cold chain and administered in township hospitals. In group 2, vaccine was stored out of the cold chain in villages and administered by village-based health workers to infants at home. Group 3 used the same strategy as group 2, but vaccine was packaged in a prefilled injection device. Training of immunization providers and public communication conveying the importance of the birth dose was performed for all groups. FINDINGS: Among children born at home, timely administration (within 24 hours after birth) of the first dose of HepB vaccine increased in all groups after the study: group 1, from 2.4% to 25.2%; group 2, from 2.6% to 51.8%; and group 3, from 0.6% to 66.7%; P < 0.001 in each case. No significant difference in antibody response to vaccine was observed between the groups. CONCLUSION: Timely administration of the first dose of HepB vaccine was improved by communication and training activities, and by out-of-cold-chain storage of vaccine and administration at the village level, especially among children born at home.<hr/>OBJECTIF: Pour prévenir la transmission périnatale du virus de l'hépatite B (VHB), l'OMS recommande que la première dose de vaccin contre l'hépatite B (HepB) soit administrée dans les 24 h suivant la naissance. Cela représente un défi pour les zones reculées et peu équipées en infrastructures de maintien de la chaîne du froid, dans lesquelles de nombreux enfants naissent à la maison. MÉTHODES: Des localités rurales appartenant à trois comtés de la province chinoise du Hunan ont été réparties au hasard entre trois groupes bénéficiant de stratégies différentes pour la délivrance de la première dose de vaccin anti-HepB. Dans le cas du groupe 1, le vaccin a été stocké dans le cadre de la chaîne du froid et administré dans des hôpitaux relevant des localités. Dans celui du groupe 2, le vaccin a été stocké en dehors de la chaine du froid dans des villages et administré à domicile aux nourrissons par des agents de santé basés dans ces villages. Pour le groupe 3, la même stratégie a été appliquée que pour le groupe 2, sauf que le vaccin a été conditionné dans un dispositif pour injection pré-rempli. Pour tous les groupes, une formation a été apportée aux vaccinateurs et une opération de communication en direction du public a été menée pour faire connaître l'importance de la vaccination à la naissance. RÉSULTATS: A l'issue de l'étude, l'administration dans les délais (dans les 24 h suivant la naissance) de la première dose de vaccin anti-HepB a augmenté chez les enfants nés à domicile de tous les groupes. Groupe 1 : 2,4 % à 25,2 % ; groupe 2 : 2,6 % à 51,8 % et groupe 3 : 0,6 % à 66,7 % ; (p < 0,001 dans tous les cas). Aucune différence notable n'a été relevée entre les groupes concernant la réponse en anticorps au vaccin. CONCLUSION: Les opérations de communication et de formation, ainsi que le stockage hors de la chaîne du froid du vaccin et son administration au niveau des villages, ont entraîné des améliorations en termes d'administration dans les délais de la première dose de vaccin anti-HepB, en particulier chez les enfants nés à domicile.<hr/>OBJETIVO: A fin de prevenir la transmisión perinatal del virus de la hepatitis B, la OMS recomienda que la primera dosis de la vacuna contra esa enfermedad (HepB) se administre en un plazo de 24 horas después del nacimiento. Eso entraña serias dificultades en las zonas remotas, donde falta infraestructura de cadena de frío y donde muchos niños nacen en el hogar. MÉTODOS: Se procedió a asignar aleatoriamente diversos municipios rurales de tres cantones de la provincia china de Hunan a tres estrategias diferentes de implementación de la primera dosis de vacuna HepB. En el grupo 1 la vacuna se conservó en la cadena de frío y se administró en los hospitales del municipio. En el grupo 2 la vacuna se conservó fuera de la cadena de frío en las aldeas y fue administrada por los agentes de salud de aldea a los lactantes en su hogar. Con el grupo 3 se usó la misma estrategia que con el grupo 2, pero envasando la vacuna en un dispositivo de inyección precargado. En todos los grupos se adiestró oportunamente a los vacunadores y se hizo llegar a la población el mensaje de que la dosis de nacimiento era muy importante. RESULTADOS: Entre los niños nacidos en el hogar, la administración puntual (en las 24 horas siguientes al nacimiento) de la primera dosis de vacuna HepB aumentó en todos los grupos después del estudio: del 2,4% al 25,2% en el grupo 1; del 2,6% al 51,8% en el grupo 2; y del 0,6% al 66,7% en el grupo 3 (P < 0,001 en todos los casos). No se observó ninguna diferencia importante en la respuesta de anticuerpos inducida por la vacuna entre los tres grupos. CONCLUSIÓN: La administración puntual de la primera dosis de la vacuna HepB mejoró de resultas de las actividades de comunicación y capacitación, así como del procedimiento de conservar la vacuna fuera de la cadena de frío y administrarla en las aldeas, especialmente entre los niños nacidos en el hogar. <![CDATA[<B>The high burden of injuries in South Africa</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900015&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE To estimate the magnitude and characteristics of the injury burden in South Africa within a global context. METHODS: The Actuarial Society of South Africa demographic and AIDS model (ASSA 2002) - calibrated to survey, census and adjusted vital registration data - was used to calculate the total number of deaths in 2000. Causes of death were determined from the National Injury Mortality Surveillance System profile. Injury death rates and years of life lost (YLL) were estimated using the Global Burden of Disease methodology. National years lived with disability (YLDs) were calculated by applying a ratio between YLLs and YLDs found in a local injury data source, the Cape Metropole Study. Mortality and disability-adjusted life years' (DALYs) rates were compared with African and global estimates. FINDINGS: Interpersonal violence dominated the South African injury profile with age-standardized mortality rates at seven times the global rate. Injuries were the second-leading cause of loss of healthy life, accounting for 14.3% of all DALYs in South Africa in 2000. Road traffic injuries (RTIs) are the leading cause of injury in most regions of the world but South Africa has exceedingly high numbers - double the global rate. CONCLUSION: Injuries are an important public health issue in South Africa. Social and economic determinants of violence, many a legacy of apartheid policies, must be addressed to reduce inequalities in society and build community cohesion. Multisectoral interventions to reduce traffic injuries are also needed. We highlight this heavy burden to stress the need for effective prevention programmes.<hr/>OBJECTIF: Estimer l'ampleur et les caractéristiques de la charge de traumatismes en Afrique du Sud par rapport à la situation dans le monde. MÉTHODES: Le Actuarial Society of South Africa demographic and AIDS model (ASSA 2002, calibré à l'aide de données d'enquête et de recensement et de données d'état civil ajustées) a été utilisé pour calculer le nombre total de décès au cours de l'année 2000. Les causes de décès ont été déterminées à partir du National Injury Mortality Surveillance System profile. Les taux de décès par traumatisme et les années de vie en bonne santé perdues ont été estimés par la méthodologie élaborée pour l'Etude sur la charge mondiale de morbidité. Le nombre d'années de vie vécues avec une incapacité pour l'Afrique du Sud a été calculé en appliquant aux nombres d'années de vie perdues par décès prématuré des taux provenant d'une source de données locale sur les traumatismes, la Cape Metropole Study¹. Les taux de mortalité et de DALY (nombre d'années de vie corrigées de l'incapacité) ajustés pour l'âge obtenus pour l'Afrique du Sud ont été comparés aux estimations correspondantes pour le continent africain et pour le monde entier. RÉSULTATS: Les violences interpersonnelles représentaient une composante dominante de la gamme de traumatismes relevée en Afrique du Sud, avec des taux de mortalité ajustés pour l'âge atteignant sept fois les taux mondiaux. Les traumatismes constituaient la seconde cause majeure de perte d'années de vie en bonne santé, avec 14,3 % de l'ensemble des DALY pour l'Afrique du Sud en 2000. Les traumatismes dus aux accidents de la circulation sont la cause principale de traumatismes dans la plupart des régions du monde, mais en Afrique du Sud leur taux est le double du taux mondial. CONCLUSION: Les traumatismes sont un problème de santé publique important en Afrique du Sud. Les déterminants socioéconomiques de la violence, dont un grand nombre sont un héritage des politiques d'apartheid, doivent être pris en compte pour réduire les inégalités au sein de la société et établir une cohésion communautaire. Des interventions multisectorielles pour faire baisser la fréquence des traumatismes dus au trafic routier s'imposent aussi. Nous attirons l'attention sur le poids des traumatismes pour souligner la nécessité de programmes de prévention efficaces.<hr/>OBJETIVO: Calcular la magnitud y las características de la carga de lesiones en Sudáfrica y compararlas con las estimaciones mundiales. MÉTODOS: Para calcular el número total de muertes en el año 2000 se utilizó el modelo demográfico y de SIDA de la Sociedad Actuarial de Sudáfrica (ASSA 2002) -calibrado para datos de encuestas, censos y registros civiles-. Las causas de muerte se determinaron a partir del Sistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad por Lesiones. Las tasas de mortalidad y los años perdidos por muerte prematura (APP) debido a lesiones se calcularon con el método de la carga mundial de morbilidad. Los años perdidos por discapacidad (APD) en el país se calcularon aplicando una razón entre los APP y los APD registrados en una fuente local de datos sobre lesiones: el Cape Metropole Study. Las tasas de mortalidad y los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) se compararon con las estimaciones mundiales y africanas. RESULTADOS: En Sudáfrica, la causa predominante de lesiones fue la violencia interpersonal; las tasas de mortalidad por esta causa, normalizadas en función de la edad, fueron siete veces mayores que a nivel mundial. Las lesiones fueron la segunda causa de pérdida de años de vida sana, representando un 14,3% de la totalidad de los AVAD registrados en Sudáfrica en el año 2000. Los accidentes de tránsito son la principal causa de lesiones en la mayoría de las regiones del mundo, pero las cifras son mucho más elevadas en Sudáfrica (el doble de la tasa mundial). CONCLUSIÓN: Las lesiones constituyen un importante problema de salud pública en Sudáfrica. Es necesario abordar los determinantes sociales y económicos de la violencia, en buena parte heredados de las políticas de apartheid, con el fin de reducir las desigualdades sociales y cohesionar la comunidad. Asimismo, son necesarias intervenciones multisectoriales para reducir las lesiones por accidentes de tránsito. La gran carga de lesiones registrada destaca la necesidad de disponer de programas de prevención eficaces. <![CDATA[<B>Barriers to successful tuberculosis treatment in Tomsk, Russian Federation</B>: <B>non-adherence, default and the acquisition of multidrug resistance</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900016&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE To identify barriers to successful tuberculosis (TB) treatment in Tomsk, Siberia, by analysing individual and programmatic risk factors for non-adherence, default and the acquisition of multidrug resistance in a TB treatment cohort in the Russian Federation. METHODS: We conducted a retrospective cohort study of consecutively enrolled, newly detected, smear and/or culture-positive adult TB patients initiating therapy in a DOTS programme in Tomsk between 1 January and 31 December 2001. FINDINGS: Substance abuse was strongly associated with non-adherence [adjusted odds ratio (OR): 7.3; 95% confidence interval (CI): 2.89-18.46] and with default (adjusted OR: 11.2; 95% CI: 2.55-49.17). Although non-adherence was associated with poor treatment outcomes (OR: 2.4; 95% CI: 1.1-5.5), it was not associated with the acquisition of multi-drug resistance during the course of therapy. Patients who began treatment in the hospital setting or who were hospitalized later during their treatment course had a substantially higher risk of developing multidrug-resistant TB than those who were treated as outpatients (adjusted HRs: 6.34; 95% CI: 1.35-29.72 and 6.26; 95% CI: 1.02-38.35 respectively). CONCLUSION: In this cohort of Russian TB patients, substance abuse was a strong predictor of non-adherence and default. DOTS programmes may benefit from incorporating measures to diagnose and treat alcohol misuse within the medical management of patients undergoing TB therapy. Multidrug-resistant TB occurred among adherent patients who had been hospitalized in the course of their therapy. This raises the possibility that treatment for drug-sensitive disease unmasked a pre-existing population of drug-resistant organisms, or that these patients were reinfected with a drug-resistant strain of TB.<hr/>OBJECTIF: Identifier les obstacles s'opposant au traitement avec succès de la tuberculose (TB) à Tomsk en Sibérie, par une analyse des facteurs de risque individuels et programmatiques de non-observance du traitement, d'abandon et d'acquisition d'une pharmacorésistance dans une cohorte traitée contre la TB en Fédération de Russie. MÉTHODES: Nous avons mené une étude rétrospective sur une cohorte d'adultes récemment diagnostiqués comme tuberculeux par examen de frottis positif et/ou par culture et débutant un traitement dans le cadre d'un programme DOTS (autrefois appelé traitement de brève durée sous surveillance directe) à Tomsk, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2001. RÉSULTATS: Il existe de fortes associations entre la toxicomanie et la non observance du traitement (OR ajusté : 7,3 ; IC à 95 % : 2,89-18,46) et son abandon (OR ajusté : 11,2 ; IC à 95 % : 2,55-49,17). Si la non-observance du traitement est associée à un résultat thérapeutique insatisfaisant (OR : 2,4 ; IC à 95 % : 1,1-5,5), elle ne l'est pas avec l'acquisition d'une pharmacorésistance. Les malades ayant débuté un traitement dans un cadre hospitalier ou ayant été hospitalisés ultérieurement au cours de leur traitement présentent un risque nettement plus élevé de développer une TB multirésistante que ceux traités en ambulatoire (OR ajustés : 6,34 ; IC à 95 % 1,35-29,72 et 6,26 ; IC à 95 % : 1,02-38,35, respectivement). CONCLUSION: Dans cette cohorte de malades russes, la toxicomanie était un facteur prédictif fort de non-observance et d'abandon. Les programmes DOTS peuvent tirer profit de l'incorporation de mesures de diagnostic et de traitement des abus d'alcool dans le cadre d'une prise en charge médicale des malades traités contre la TB. Les TB multirésistantes apparaissent chez des malades observant leur traitement et hospitalisés dans le cadre de celui-ci. Cette observation laisse entrevoir la possibilité que le traitement des maladies pharmacosensibles démasque une population préexistante d'organismes pharmacorésistants ou que les malades concernés aient été réinfectés par une souche pharmacorésistante de TB.<hr/>OBJETIVO: Identificar obstáculos al éxito del tratamiento de la tuberculosis (TB) en Tomsk (Siberia), analizando los factores de riesgo individuales y programáticos de incumplimiento y abandono del tratamiento y de adquisición de multirresistencia en una cohorte de pacientes tratados de TB en la Federación de Rusia. MÉTODOS: Hemos realizado un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes adultos consecutivos con TB recién detectada (baciloscopia y/o cultivo positivo) en los que se inició un tratamiento con la estrategia DOTS (tratamiento breve bajo observación directa) en Tomsk entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2001. RESULTADOS: El abuso de sustancias se asoció estrechamente al incumplimiento del tratamiento (OR ajustada: 7,3; IC95%: 2,89-18,46) y a su abandono (OR ajustada: 11,2; IC95%: 2,55-49,17). El incumplimiento se asoció a malos resultados terapéuticos (OR: 2,4; IC95%: 1,1-5,5), pero no a la adquisición de multirresistencia en el curso del tratamiento. En comparación con los pacientes que recibieron tratamiento ambulatorio, el riesgo de presentar multirresistencia fue significativamente mayor en aquellos que iniciaron el tratamiento en un hospital (HR ajustada: 6,34; IC95%: 1,35-29,72) o que fueron hospitalizados posteriormente en el curso de su tratamiento (HR ajustada: 6,26; IC95%: 1,02-38,35). CONCLUSIÓN: En esta cohorte de pacientes rusos con TB, el abuso de sustancias predijo bien el incumplimiento y el abandono del tratamiento. Los programas de DOTS pueden beneficiarse de la incorporación de medidas para diagnosticar y tratar el abuso de alcohol en pacientes sometidos a tratamiento antituberculoso. Se produjeron casos de TB multirresistente en pacientes que cumplieron su tratamiento pero fueron hospitalizados en el curso de éste. Esto plantea la posibilidad de que el tratamiento de la enfermedad sensible a los antituberculosos desenmascare una población preexistente de miroorganismos resistentes o de que estos pacientes se hayan reinfectado con cepas farmacorresistentes. <![CDATA[<B>Towards sustainable delivery of health services in Afghanistan</B>: <B>options for the future</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900017&lng=en&nrm=iso&tlng=en Disruption caused by decades of war and civil strife in Afghanistan has led many international and national nongovernmental organizations (NGOs) to assume responsibility for the delivery of health services through contracts with donor agencies. Recently the Afghan Government has pursued the policy of contracting for a basic package of health services (BPHS) supported by funds from three major donors - the World Bank, the United States Agency for International Development (USAID) and the European Commission. With the gradual strengthening of the public health ministry, options for the future include pursuing the contracting option or increasing public provision of health services. Should contracting with NGOs be pursued, a clear strategy is required that includes developing accreditation instruments, better contracting mechanisms and a system for monitoring and evaluating the entire process. Should the government opt for an increasing role, problems to be solved include securing the transition to public provision, obtaining guarantees that appropriate financing will be provided and reconfiguration of the public health delivery system. Large-scale contracting with the private for-profit sector cannot be recommended at this stage, although this option could be explored via subcontracting by larger NGOs or small-scale trial contracts initiated by the public health ministry. Irrespective of the option chosen, an important challenge remaining is the recalcitrant problem of high out-of-pocket payments. Sustainable delivery of health services in Afghanistan can only be achieved with a clear national strategy in which all stakeholders have roles to play in the financing, regulation and delivery of services.<hr/>La désorganisation provoquée par des décennies de conflits armés et de guerre civile en Afghanistan a conduit de nombreuses organisations non gouvernementales (ONG) internationales et nationales à assumer la délivrance de prestations de santé par le biais de contrats avec les agences donatrices. Récemment, le gouvernement afghan a prolongé cette politique contractuelle par un ensemble de prestations de santé de base, bénéficiant du soutien financier des trois principaux donateurs : la Banque mondiale, l'AID des Etats-Unis d'Amérique (USAID) et la Commission européenne. A mesure que le ministère de la santé publique se renforce, on peut envisager de poursuivre l'option contractuelle ou de développer la prestation de services de santé par le secteur public. Si l'on continue de passer des contrats avec des ONG, il faudra disposer d'une stratégie claire, prévoyant la mise au point d'instruments d'accréditation, de meilleurs mécanismes contractuels et d'un système de suivi et d'évaluation du processus dans son ensemble. Si les pouvoirs publics optent pour un accroissement de leur rôle, il faudra assurer la transition vers une délivrance par le secteur public des prestations, obtenir des garanties quant à la disponibilité de fonds suffisants et reconfigurer de manière appropriée le système public de prestations de santé. Nous ne recommandons pas à ce stade de passer de grands contrats à visées lucratives avec le secteur privé, bien qu'il soit possible d'envisager cette option en sous-traitant auprès d'ONG plus importantes ou en passant de petits contrats pilote à l'initiative du ministère de la santé. Quelle que soit l'option choisie, il reste à résoudre le problème épineux du paiement des prestations par l'usager. La délivrance durable de prestations de santé n'est possible en Afghanistan que si l'on définit une stratégie claire dans laquelle toutes les parties prenantes ont un rôle à jouer dans le financement, la réglementation et la délivrance des prestations.<hr/>Las perturbaciones causadas por décadas de guerra y contiendas civiles en el Afganistán han llevado a muchas organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales y nacionales a asumir la responsabilidad de proveer los servicios de salud mediante la concertación de contratos con organismos donantes. Recientemente el Gobierno del Afganistán ha aplicado la política de contratar un paquete básico de servicios de salud con el respaldo de los fondos facilitados por tres importantes donantes, a saber, el Banco Mundial, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y la Comisión Europea. Con el gradual fortalecimiento del Ministerio de Salud Pública, las opciones con miras al futuro son el mantenimiento de la política de subcontratación o la ampliación de la prestación pública de servicios de salud. Si se opta por los contratos con ONG, se requiere una estrategia clara que abarque el desarrollo de instrumentos de acreditación, mejores mecanismos de contratación y un sistema de seguimiento y evaluación de todo el proceso. Si el gobierno decide desempeñar un papel más importante, habrá que resolver problemas como la necesidad de asegurar la transición a la prestación pública de servicios, la obtención de garantías de que se contará con la suficiente financiación y la reconfiguración del sistema de prestación de servicios de salud pública. La subcontratación a gran escala con el sector privado con fines de lucro no es una opción recomendable en esta etapa, aunque se podría explorar esa posibilidad subcontratando servicios a grandes ONG u organizando ensayos a escala reducida desde el Ministerio de Salud Pública. Con independencia de la opción elegida, un problema arduo que se resiste es la elevada cuantía de los pagos directos. Para que la prestación de servicios de salud en el Afganistán sea sostenible, habrá que adoptar una estrategia nacional clara en la que todos los interesados directos tengan funciones que desempeñar en materia de financiación, reglamentación y prestación de servicios. <![CDATA[<B>Human papillomavirus and HPV vaccines</B>: <B>a review</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900018&lng=en&nrm=iso&tlng=en Cervical cancer, the most common cancer affecting women in developing countries, is caused by persistent infection with "high-risk" genotypes of human papillomaviruses (HPV). The most common oncogenic HPV genotypes are 16 and 18, causing approximately 70% of all cervical cancers. Types 6 and 11 do not contribute to the incidence of high-grade dysplasias (precancerous lesions) or cervical cancer, but do cause laryngeal papillomas and most genital warts. HPV is highly transmissible, with peak incidence soon after the onset of sexual activity. A quadrivalent (types 6, 11, 16 and 18) HPV vaccine has recently been licensed in several countries following the determination that it has an acceptable benefit/risk profile. In large phase III trials, the vaccine prevented 100% of moderate and severe precancerous cervical lesions associated with types 16 or 18 among women with no previous infection with these types. A bivalent (types 16 and 18) vaccine has also undergone extensive evaluation and been licensed in at least one country. Both vaccines are prepared from non-infectious, DNA-free virus-like particles produced by recombinant technology and combined with an adjuvant. With three doses administered, they induce high levels of serum antibodies in virtually all vaccinated individuals. In women who have no evidence of past or current infection with the HPV genotypes in the vaccine, both vaccines show > 90% protection against persistent HPV infection for up to 5 years after vaccination, which is the longest reported follow-up so far. Vaccinating at an age before females are exposed to HPV would have the greatest impact. Since HPV vaccines do not eliminate the risk of cervical cancer, cervical screening will still be required to minimize cancer incidence. Tiered pricing for HPV vaccines, innovative financing mechanisms and multidisciplinary partnerships will be essential in order for the vaccines to reach populations in greatest need.<hr/>Le cancer du col utérin, forme la plus courante de cancer chez les femmes des pays en développement, est due à l'infection persistante par des génotypes « à haut risque » du virus du papillome humain (PVH). Les génotypes à risque oncogène les plus courants du PVH sont les types 16 et 18, qui sont à l'origine d'environ 70 % des cancers du col utérin. Les types 6 et 11 ne contribuent pas à l'incidence des dysplasies de haut grade (lésions précancéreuses) ou des cancers du col, mais sont la cause de papillomes laryngés et de la plupart des condylomes acuminés. Le VPH est hautement transmissible et présente un pic d'incidence immédiatement après le début de l'activité sexuelle des individus. Un vaccin anti-VPH quadrivalent (contre les types 6, 11, 16 et 18) a été récemment autorisé dans plusieurs pays après confirmation de l'acceptabilité de son profil risque/bénéfice. Dans le cadre d'essais de phase III de grande ampleur, le vaccin a prévenu 100 % des lésions cervicales précancéreuses de gravité modérée et forte associées aux types 16 et 18 chez les femmes exemptes au départ d'infection par ces génotypes. Un vaccin bivalent (contre les types 16 et 18) a aussi fait l'objet d'une évaluation complète et a été autorisé dans un pays au moins. Ces deux vaccins sont préparés à partir de particules pseudo-virales dépourvues d'ADN et non-infectieuses, produites par génie génétique et associées à un adjuvant. Après administration en trois doses, ils induisent la production de titres d'anticorps sériques élevés chez presque tous les individus vaccinés. Chez les femmes ne présentant aucun indice d'infection antérieure ou actuelle par des VPH appartenant aux génotypes vaccinaux, ils apportent tous deux une protection de plus de 90 % contre les infections à VPH persistantes sur une période postvaccinale allant jusqu'à 5 ans (qui est aussi la plus longue durée de suivi rapportée à ce jour). L'effet de la vaccination devrait être maximal si l'on vaccine la population féminine avant qu'elle soit exposée aux VPH. Les vaccins anti-VPH n'éliminant pas le risque de cancer du col utérin, les examens de dépistage de ce cancer resteront nécessaires pour réduire au minimum son incidence. Pour que ces vaccins atteignent les populations qui en ont le plus besoin, il est extrêmement important de mettre en place une gradation des prix, des mécanismes de financement innovants et des partenariats multidisciplinaires.<hr/>El cáncer cervicouterino, el más frecuente en mujeres de los países en desarrollo, es causado por la infección persistente por papilomavirus humanos (PVH) de los genotipos llamados de alto riesgo. Los genotipos oncogénicos más frecuentes son el 16 y el 18, que causan aproximadamente un 70% de los cánceres cervicouterinos. Los tipos 6 y 11 no contribuyen a la incidencia de las displasias de alto grado (lesiones precancerosas) ni del cáncer cervicouterino, pero causan papilomas laríngeos y la mayoría de las verrugas genitales. Los PVH son muy transmisibles y su incidencia máxima se registra poco después del inicio de la actividad sexual. Recientemente se ha aprobado en varios países una vacuna anti-PVH tetravalente (contra los tipos 6, 11, 16 y 18), después de que se haya demostrado que presenta una relación aceptable entre los riesgos y los beneficios. En los ensayos clínicos de fase III a gran escala, la vacuna evitó el 100% de las lesiones cervicales precancerosas moderadas y graves asociadas a los tipos 16 y 18 en mujeres no infectadas previamente por estos tipos de PVH. También se ha evaluado exhaustivamente una vacuna bivalente (contra los tipos 16 y 18) que ha sido aprobada al menos en un país. Ambas vacunas está preparadas con partículas no infecciosas, carentes de DNA, similares a los virus, producidas mediante técnicas de recombinación y combinadas con un adyuvante. Tras la administración de tres dosis, inducen concentraciones elevadas de anticuerpos séricos en prácticamente todas las personas vacunadas. En las mujeres sin infección pasada ni actual por los genotipos de PVH presentes en esas vacunas, ambas proporcionan una protección > 90% frente a la infección persistente por PVH durante periodos de hasta 5 años tras la vacunación (el máximo tiempo de seguimiento en los estudios realizados). El mayor impacto debería obtenerse con la vacunación de las mujeres antes de la edad de exposición a los PVH. Como las vacunas anti-PVH no eliminan el riesgo de cáncer cervicouterino, siguen siendo necesarias pruebas de detección de esta neoplasia para reducir al mínimo su incidencia. Los precios diferenciales de las vacunas anti-PVH, los mecanismos de financiación innovadores y las alianzas pluridisciplinarias serán esenciales para hacer llegar estas vacunas a las poblaciones que más las necesitan. <![CDATA[<B>Improving tuberculosis case detection rate with a lay informant questionnaire</B>: <B>an experience from the Lao People's Democratic Republic</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900019&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: In many countries, the tuberculosis (TB) annual case detection rate is below the target of 70%. In the Lao People's Democratic Republic in 2005, it did not exceed 55% APPROACH: The DOTS strategy promotes passive case detection of TB. In order to increase the detection rate, we validated a questionnaire targeting lay informants at village level to notify patients with chronic cough and assessed the relevance for TB case-finding. A three-item questionnaire was sent through the district health departments to all villages in six districts in six provinces. The village headmen were asked to notify chronic cough patients. Answers were validated in a door-to-door survey (20 villages/district). In a sub-sample (four villages/district) all confirmed patients were screened for TB and paragonimiasis. LOCAL SETTING: Attapeu, Luang Namtha, Luang Prabang, Saravane, Savanakhet and Vientiane provinces in the Lao People's Democratic Republic. RELEVANT CHANGES: Lay informant questionnaires sent from district health offices to villages are cost-effective and foster interaction between the health services and remote and underserved communities. Although the correct detection of patients is highly dependent on direct respondents, a substantial number of new TB and paragonimiasis cases were consistently diagnosed in chronic cough patients. LESSONS LEARNED: Out of 456 questionnaires, 295 were returned (65%). Return rates were highly variable between districts (48-87%), questionnaires' sensitivity (56-98%), positive predictive value (34-88%) and correlation between number of notified and confirmed patients (r: 0.26-0.78). In sub-sampled villages (13 541 population) 19 (5.1%) TB and 26 (7.0%) paragonimiasis cases were detected in 374 chronic cough patients. This quick questionnaire approach proved motivating for district authorities and village key informants, although no incentives were provided. The highly operator-dependent approach yielded a consistent detection rate of TB and paragonimiasis cases. This approach brings health services and populations in need in close contact, which is particularly crucial in remote and underserved areas.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Dans de nombreux pays, le taux de détection annuel des cas de tuberculose (TB) est inférieur à la valeur visée de 70 %. En République démocratique populaire lao, ce taux n'a pas dépassé 55 % pour l'année 2005. DÉMARCHE: La stratégie DOTS encourage la détection passive des cas de TB. En vue d'accroître le taux de détection des cas, nous avons validé un questionnaire destiné à la notification par des informateurs non spécialistes dans les villages des cas de toux chronique et évalué l'intérêt de ce questionnaire pour le dépistage des cas de TB. Un questionnaire en trois points a été envoyé par l'intermédiaire des services sanitaires de district à tous les villages de six districts de six provinces. Il était demandé aux chefs de village de notifier les cas de toux chronique. Les réponses obtenues ont été validées par une enquête de porte à porte (20 villages/district). Dans un sous-échantillon (quatre villages/district), un dépistage de la tuberculose et de la paragonimiase a été pratiqué chez les cas confirmés de toux chronique. CONTEXTE LOCAL: Provinces d'Attapeu, de Luang Namtha, de Luang Prabang, de Saravane, de Savanakhet et de Vientiane, en République démocratique populaire lao. MODIFICATIONS PERTINENTES: L'envoi de questionnaires destinés à des informateurs non spécialistes par les services sanitaires de district aux villages constitue une solution peu onéreuse et favorise les contacts entre ces services et des communautés éloignées et non desservies. Bien que le dépistage correct des malades dépende fortement de la personne qui répond au questionnaire, la notification des cas de toux chronique a permis systématiquement de diagnostiquer un nombre supplémentaire de nouveaux cas de TB et de paragonimiase. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Parmi les 456 questionnaires, 295 (65 %) ont été retournés. D'un district à l'autre, on relevait une forte variation du taux de retour (48 à 87 %), de la sensibilité du questionnaire (56 à 98 %), de la valeur prédictive positive (34 à 88 %) et du taux de corrélation entre le nombre des cas notifiés et celui des cas confirmés (r : 0,26 à 0,78). Dans les villages faisant partie du sous-échantillon (13 541 habitants), 19 cas de TB (5,1 %) et 26 cas de paragonimiase (7,0 %) ont été détectés chez 374 individus atteints de toux chronique. Cette démarche par questionnaire rapide s'est avérée motivante pour les autorités de district et les principaux informateurs des villages, malgré l'absence d'incitations. Bien que fortement dépendante de la personne remplissant le questionnaire, elle a permis d'obtenir un taux homogène de détection des cas de TB et de paragonimiase. Elle permet aussi d'établir un contact étroit entre les services sanitaires et les populations nécessitant des soins, ce qui est particulièrement important pour les zones reculées et non desservies.<hr/>PROBLEMA: En muchos países la tasa anual de detección de casos de tuberculosis (TB) es inferior a la meta propuesta del 70%. En la República Democrática Popular Lao no superó el 55% en 2005. MÉTODO: La estrategia DOTS fomenta la detección pasiva de casos de TB. Con el fin de aumentar la tasa de detección, hemos validado un cuestionario dirigido a informantes legos de los pueblos para que notifiquen los casos de tos crónica, y hemos analizado su importancia en la identificación de casos de TB. A través de los departamentos de salud distritales, se envió un cuestionario de tres preguntas a todos los pueblos de seis distritos de seis provincias. Se les pidió a los jefes de los pueblos que notificaran los casos de tos crónica. Las respuestas fueron validadas mediante una encuesta puerta a puerta en 20 pueblos/distrito. En una submuestra de cuatro pueblos/distrito se realizaron pruebas de detección de la TB y la paragonimiasis en todos los casos confirmados de tos crónica. LUGARES ESTUDIADOS: Provincias de Attapeu, Luang Namtha, Luang Prabang, Saravane, Savanakhet y Vientiane de la República Democrática Popular Lao. CAMBIOS PERTINENTES: Los cuestionarios enviados por los departamentos de salud distritales a informantes legos de los pueblos son costoeficaces y fomentan la interacción entre los servicios de salud y las comunidades remotas subatendidas. Aunque la detección correcta de los pacientes depende mucho de quienes respondan, se diagnosticó un número considerable de nuevos casos de TB y paragonimiasis en pacientes con tos crónica. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: De los 456 cuestionarios enviados, se completaron 295 (65%). Estas cifras fueron muy variables según los distritos, (48-87%), al igual que la sensibilidad (56-98%) y el valor predictivo positivo (34-88%) de los cuestionarios o la correlación entre el número de casos notificados y confirmados (r: 0,26-0,78). En los pueblos de la submuestra (13 541 habitantes) se detectaron 19 casos (5,1%) de TB y 26 (7,0%) de paragonimiasis entre 374 pacientes con tos crónica. Este cuestionario rápido motivó tanto a las autoridades distritales como a los informantes clave de los pueblos, pese a que no se ofrecieron incentivos. Este método muy dependiente del operador proporcionó una tasa homogénea de detección de casos de TB y paragonimiasis, y pone a los servicios de salud en contacto con las poblaciones necesitadas, lo cual es especialmente importante en zonas remotas y subatendidas. <![CDATA[<B>Evidence to action needs research</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862007000900020&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: In many countries, the tuberculosis (TB) annual case detection rate is below the target of 70%. In the Lao People's Democratic Republic in 2005, it did not exceed 55% APPROACH: The DOTS strategy promotes passive case detection of TB. In order to increase the detection rate, we validated a questionnaire targeting lay informants at village level to notify patients with chronic cough and assessed the relevance for TB case-finding. A three-item questionnaire was sent through the district health departments to all villages in six districts in six provinces. The village headmen were asked to notify chronic cough patients. Answers were validated in a door-to-door survey (20 villages/district). In a sub-sample (four villages/district) all confirmed patients were screened for TB and paragonimiasis. LOCAL SETTING: Attapeu, Luang Namtha, Luang Prabang, Saravane, Savanakhet and Vientiane provinces in the Lao People's Democratic Republic. RELEVANT CHANGES: Lay informant questionnaires sent from district health offices to villages are cost-effective and foster interaction between the health services and remote and underserved communities. Although the correct detection of patients is highly dependent on direct respondents, a substantial number of new TB and paragonimiasis cases were consistently diagnosed in chronic cough patients. LESSONS LEARNED: Out of 456 questionnaires, 295 were returned (65%). Return rates were highly variable between districts (48-87%), questionnaires' sensitivity (56-98%), positive predictive value (34-88%) and correlation between number of notified and confirmed patients (r: 0.26-0.78). In sub-sampled villages (13 541 population) 19 (5.1%) TB and 26 (7.0%) paragonimiasis cases were detected in 374 chronic cough patients. This quick questionnaire approach proved motivating for district authorities and village key informants, although no incentives were provided. The highly operator-dependent approach yielded a consistent detection rate of TB and paragonimiasis cases. This approach brings health services and populations in need in close contact, which is particularly crucial in remote and underserved areas.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Dans de nombreux pays, le taux de détection annuel des cas de tuberculose (TB) est inférieur à la valeur visée de 70 %. En République démocratique populaire lao, ce taux n'a pas dépassé 55 % pour l'année 2005. DÉMARCHE: La stratégie DOTS encourage la détection passive des cas de TB. En vue d'accroître le taux de détection des cas, nous avons validé un questionnaire destiné à la notification par des informateurs non spécialistes dans les villages des cas de toux chronique et évalué l'intérêt de ce questionnaire pour le dépistage des cas de TB. Un questionnaire en trois points a été envoyé par l'intermédiaire des services sanitaires de district à tous les villages de six districts de six provinces. Il était demandé aux chefs de village de notifier les cas de toux chronique. Les réponses obtenues ont été validées par une enquête de porte à porte (20 villages/district). Dans un sous-échantillon (quatre villages/district), un dépistage de la tuberculose et de la paragonimiase a été pratiqué chez les cas confirmés de toux chronique. CONTEXTE LOCAL: Provinces d'Attapeu, de Luang Namtha, de Luang Prabang, de Saravane, de Savanakhet et de Vientiane, en République démocratique populaire lao. MODIFICATIONS PERTINENTES: L'envoi de questionnaires destinés à des informateurs non spécialistes par les services sanitaires de district aux villages constitue une solution peu onéreuse et favorise les contacts entre ces services et des communautés éloignées et non desservies. Bien que le dépistage correct des malades dépende fortement de la personne qui répond au questionnaire, la notification des cas de toux chronique a permis systématiquement de diagnostiquer un nombre supplémentaire de nouveaux cas de TB et de paragonimiase. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Parmi les 456 questionnaires, 295 (65 %) ont été retournés. D'un district à l'autre, on relevait une forte variation du taux de retour (48 à 87 %), de la sensibilité du questionnaire (56 à 98 %), de la valeur prédictive positive (34 à 88 %) et du taux de corrélation entre le nombre des cas notifiés et celui des cas confirmés (r : 0,26 à 0,78). Dans les villages faisant partie du sous-échantillon (13 541 habitants), 19 cas de TB (5,1 %) et 26 cas de paragonimiase (7,0 %) ont été détectés chez 374 individus atteints de toux chronique. Cette démarche par questionnaire rapide s'est avérée motivante pour les autorités de district et les principaux informateurs des villages, malgré l'absence d'incitations. Bien que fortement dépendante de la personne remplissant le questionnaire, elle a permis d'obtenir un taux homogène de détection des cas de TB et de paragonimiase. Elle permet aussi d'établir un contact étroit entre les services sanitaires et les populations nécessitant des soins, ce qui est particulièrement important pour les zones reculées et non desservies.<hr/>PROBLEMA: En muchos países la tasa anual de detección de casos de tuberculosis (TB) es inferior a la meta propuesta del 70%. En la República Democrática Popular Lao no superó el 55% en 2005. MÉTODO: La estrategia DOTS fomenta la detección pasiva de casos de TB. Con el fin de aumentar la tasa de detección, hemos validado un cuestionario dirigido a informantes legos de los pueblos para que notifiquen los casos de tos crónica, y hemos analizado su importancia en la identificación de casos de TB. A través de los departamentos de salud distritales, se envió un cuestionario de tres preguntas a todos los pueblos de seis distritos de seis provincias. Se les pidió a los jefes de los pueblos que notificaran los casos de tos crónica. Las respuestas fueron validadas mediante una encuesta puerta a puerta en 20 pueblos/distrito. En una submuestra de cuatro pueblos/distrito se realizaron pruebas de detección de la TB y la paragonimiasis en todos los casos confirmados de tos crónica. LUGARES ESTUDIADOS: Provincias de Attapeu, Luang Namtha, Luang Prabang, Saravane, Savanakhet y Vientiane de la República Democrática Popular Lao. CAMBIOS PERTINENTES: Los cuestionarios enviados por los departamentos de salud distritales a informantes legos de los pueblos son costoeficaces y fomentan la interacción entre los servicios de salud y las comunidades remotas subatendidas. Aunque la detección correcta de los pacientes depende mucho de quienes respondan, se diagnosticó un número considerable de nuevos casos de TB y paragonimiasis en pacientes con tos crónica. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: De los 456 cuestionarios enviados, se completaron 295 (65%). Estas cifras fueron muy variables según los distritos, (48-87%), al igual que la sensibilidad (56-98%) y el valor predictivo positivo (34-88%) de los cuestionarios o la correlación entre el número de casos notificados y confirmados (r: 0,26-0,78). En los pueblos de la submuestra (13 541 habitantes) se detectaron 19 casos (5,1%) de TB y 26 (7,0%) de paragonimiasis entre 374 pacientes con tos crónica. Este cuestionario rápido motivó tanto a las autoridades distritales como a los informantes clave de los pueblos, pese a que no se ofrecieron incentivos. Este método muy dependiente del operador proporcionó una tasa homogénea de detección de casos de TB y paragonimiasis, y pone a los servicios de salud en contacto con las poblaciones necesitadas, lo cual es especialmente importante en zonas remotas y subatendidas.