Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620080005&lang=en vol. 86 num. 5 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<b>WHO 60th anniversary commemorative volume</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>A global action plan for the prevention and control of pneumonia</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Can the burden of pneumonia among HIV-infected children be reduced?</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>HIV drives children's pneumonia in sub-Saharan Africa</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Controversial funding mechanism to fight pneumonia</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Cuba's primary health care revolution</b>: <b>30 years on</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500006&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Pneumonia</b>: <b>No. 1 killer of Pakistan's children</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500007&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Recent news from WHO</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500008&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Delayed care seeking for fatal pneumonia in children aged under five years in Uganda</b>: <b>a case-series study</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500009&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To review individual case histories of children who had died of pneumonia in rural Uganda and to investigate why these children did not survive. METHODS: This case-series study was done in the Iganga/Mayuge demographic surveillance site, Uganda, where 67 000 people were visited once every 3 months for population-based data and vital events. Children aged 1-59 months from November 2005 to August 2007 were included. Verbal and social autopsies were done to determine likely cause of death and care-seeking actions. FINDINGS: Cause of death was assigned for 164 children, 27% with pneumonia. Of the pneumonia deaths, half occurred in hospital and one-third at home. Median duration of pneumonia illness was 7 days, and median time taken to seek care outside the home was 2 days. Most first received drugs at home: 52% antimalarials and 27% antibiotics. Most were taken for care outside the home, 36% of whom first went to public hospitals. One-third of those reaching the district hospital were referred to the regional hospital, and 19% reportedly improved after hospital treatment. The median treatment cost for a child with fatal pneumonia was US$ 5.8. CONCLUSION: There was mistreatment with antimalarials, delays in seeking care and likely low quality of care for children with fatal pneumonia. To improve access to and quality of care, the feasibility and effect on mortality of training community health workers and drug vendors in pneumonia and malaria management with prepacked drugs should be tested.<hr/>OBJECTIF: Etudier les histoires cliniques individuelles d'enfants décédés d'une pneumonie dans la partie rurale de l'Ouganda et déterminer pourquoi ces enfants n'ont pas survécu. MÉTHODES: Cette étude de série de cas a été réalisée sur le site de surveillance démographique d'Iganga/Mayuge, en Ouganda, où 67 000 personnes sont visitées une fois tous les trimestres pour recueillir des données en population et des faits d'état-civil. Les enfants âgés de 1 à 59 mois entre novembre 2005 et août 2007 ont été inclus dans l'étude. Des autopsies verbales et sociales ont été pratiquées pour déterminer la cause probable de la mort et les tentatives de recours aux soins. RÉSULTATS: Une cause du décès a été affectée à 164 enfants, soit une pneumonie pour 27 % d'entre eux. Parmi les décès par pneumonie, la moitié se sont produits à l'hôpital et un tiers à domicile. La durée médiane de la pneumonie était de 7 jours et le délai médian pour solliciter des soins à l'extérieur du domicile était de 2 jours. La majorité des malades ont d'abord reçu des médicaments à domicile : 52 % des antipaludiques et 27 % des antibiotiques. La plupart des cas ont été admis dans un établissement pour recevoir des soins, dont 36 % en premier lieu dans un hôpital public. Un tiers des cas qui se sont présentés à l'hôpital de district ont été orientés vers l'hôpital régional et 19 % ont été signalés comme améliorés après le traitement hospitalier. Le coût de traitement médian d'une pneumonie mortelle chez un enfant était de US $ 5,8. CONCLUSION: Il y a eu des traitements erronés par des antipaludiques, des retards dans le recours aux soins et probablement des soins de qualité médiocre pour les enfants décédés d'une pneumonie mortelle. Pour améliorer l'accès aux soins et la qualité de ces prestations, il faudrait tester la faisabilité et les effets sur la mortalité de la formation des agents de santé communautaires et des vendeurs de médicaments à la prise en charge du paludisme et de la pneumonie avec des médicaments préconditionnés.<hr/>OBJETIVO: Examinar las historias clínicas de niños que habían muerto de neumonía en la Uganda rural e investigar las razones de que no sobrevivieran. MÉTODOS: Este estudio de serie de casos se llevó a cabo en el centro de vigilancia demográfica de Iganga/Mayuge, Uganda, donde se visita una vez cada tres meses a unas 67 000 personas para registrar datos poblacionales y eventos vitales. El estudio abarcó a una serie de niños de 1 a 59 meses fallecidos entre noviembre de 2005 y agosto de 2007. Se llevaron a cabo autopsias verbales y sociales para determinar la causa probable de defunción y las medidas de búsqueda de atención. RESULTADOS: Se determinó la causa de defunción de 164 niños, el 27% de ellos con neumonía. De todas las muertes por esta enfermedad, la mitad se produjeron en el hospital y una tercera parte en el hogar. La duración mediana de la neumonía fue de 7 días, y el tiempo mediano transcurrido hasta buscar atención fuera del hogar fue de 2 días. Los primeros medicamentos recibidos en el hogar fueron en su mayoría antimaláricos, 52%, y antibióticos, 27%. La mayoría fueron trasladados a otros lugares para recibir atención, y entre ellos el 36% fueron ingresados de entrada en hospitales públicos. Una tercera parte de los que llegaron al hospital de distrito fueron derivados al hospital regional, y un 19% mejoraron al parecer después del tratamiento hospitalario. El costo mediano del tratamiento de un niño con neumonía mortal fue de US$ 5,8. CONCLUSIÓN: Los niños con neumonía mortal fueron tratados incorrectamente con antimaláricos, sufrieron retrasos en la búsqueda de atención, y recibieron probablemente una atención de mala calidad. A fin de mejorar el acceso a la atención y la calidad de la misma, deberían analizarse la viabilidad y el efecto en la mortalidad de la formación de los agentes de salud comunitarios y los vendedores de medicamentos en materia de tratamiento de la neumonía y la malaria. <![CDATA[<b>From research to national expansion</b>: <b>20 years' experience of community-based management of childhood pneumonia in Nepal</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500010&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Pneumonia is a leading cause of mortality of children aged under five in Nepal. Research conducted by John Snow Inc. in the 1980s determined that pneumonia case management by community-based workers decreased under-five mortality by 28%. APPROACH: Female community health volunteers were selected as the national cadre to manage childhood pneumonia at community level using oral antibiotics. A technical working group composed of government officials, local experts and donor partners embarked on a process to develop a strategy to pilot the approach and expand it nationally. LOCAL SETTING: High under-five mortality rates, low access to peripheral health facilities and severe constraints in human resources led Nepal's Ministry of Health to test this innovative approach. RELEVANT CHANGES: Community-based management of pneumonia doubled the total number of cases treated compared with districts with facility-based treatment only. Over half of the cases were treated by the female community health volunteers. The programme was phased in over 14 years and now 69% of Nepal's under-five population has access to pneumonia treatment. LESSONS LEARNED: Community-based management of pneumonia provides a medium-term solution to address a leading cause of child mortality while the efforts continue to strengthen and extend the reach of facility-based care. Trained community health workers can significantly increase the number of pneumonia cases receiving correct case management in resource-constrained settings, with appropriate health systems' support for logistics, supervision and monitoring. Community-based management of pneumonia can be scaled up and provides an effective approach to reducing child deaths in countries faced with insufficient human resources for health.<hr/>PROBLÉMATIQUE: La pneumonie est l'une des principales causes de mortalité chez les moins de 5 ans au Népal. Les recherches menées par John Snow Inc. dans les années 80 ont déterminé que la prise en charge des cas de pneumonie par des agents communautaires avait fait baisser la mortalité des moins de 5 ans de 28 %. DÉMARCHE: Des volontaires féminins à vocation sanitaire ont été sélectionnés dans la communauté pour constituer le cadre national de la prise en charge communautaire des pneumonies de l'enfant par des antibiotiques oraux. Un groupe technique composé de fonctionnaires, d'experts locaux et de partenaires donateurs a entrepris la mise au point d'une stratégie pour le pilotage et le développement à l'échelle nationale de cette démarche. CONTEXTE LOCAL: La forte mortalité des moins de cinq ans, le manque d'accès aux centres de santé périphériques et les graves contraintes pesant sur les ressources humaines ont conduit le Ministère de la santé du Népal à tester cette démarche innovante. MODIFICATIONS PERTINENTES: La prise en charge au niveau communautaire de la pneumonie a multiplié par deux le nombre total de cas traités par rapport aux districts ne disposant que du traitement en établissement. Plus de la moitié des cas ont été traités par les volontaires féminins de la communauté. Le programme a été introduit progressivement sur 14 ans et actuellement 69 % des moins de cinq ans au Népal ont accès au traitement contre la pneumonie. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: La prise en charge au niveau communautaire de la pneumonie fournit une solution à moyen terme pour répondre à cette cause majeure de mortalité chez l'enfant, tandis que les efforts se poursuivent pour renforcer et élargir la desserte des soins en établissement. La présence d'agents de santé communautaires formés peut accroître notablement le nombre de cas de pneumonie bénéficiant d'une prise en charge correcte dans les pays à ressources limitées, moyennant un appui approprié du système de santé en termes de logistique, de supervision et de surveillance. Cette prise en charge au niveau communautaire de la pneumonie peut être élargie et fournit une approche efficace pour réduire la mortalité de l'enfant dans les pays confrontés à une insuffisance des ressources humaines pour la santé.<hr/>PROBLEMA: La neumonía es la principal causa de mortalidad entre los menores de cinco años en Nepal. Según las investigaciones realizadas por John Snow Inc. en los años ochenta, el tratamiento de los casos de neumonía por agentes comunitarios redujo en un 28% la mortalidad de menores de 5 años. ENFOQUE: Se seleccionó a mujeres voluntarias de salud comunitaria para constituir un cuadro nacional dedicado a tratar la neumonía en la niñez a escala comunitaria utilizando antibióticos orales. Un grupo de trabajo técnico integrado por funcionarios públicos, expertos locales y donantes emprendió un proceso de formulación de una estrategia destinada a aplicar experimentalmente ese enfoque y expandirlo a nivel nacional. CONTEXTO LOCAL: Las altas tasas de mortalidad de menores de cinco años, el bajo acceso a los centros de salud periféricos y la grave escasez de recursos humanos llevaron al Ministerio de Salud de Nepal a ensayar ese innovador enfoque. CAMBIOS DESTACABLES: El tratamiento comunitario de la neumonía permitió duplicar el número de casos tratados en comparación con los distritos donde sólo se administró tratamiento en los centros sanitarios. Más de la mitad de los casos fueron tratados por voluntarias de salud comunitaria. El programa se escalonó a lo largo de 14 años, y actualmente el 69% de la población de Nepal menor de cinco años tiene acceso al tratamiento de la neumonía. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: El tratamiento comunitario de la neumonía constituye una solución a medio plazo para abordar una causa relevante de mortalidad en la niñez, mientras prosiguen los esfuerzos tendentes a fortalecer y ampliar el alcance de la atención basada en los centros sanitarios. El recurso a agentes de salud comunitarios formados al efecto permite aumentar considerablemente el número de casos de neumonía tratados correctamente en los entornos con recursos limitados, siempre que se cuente con un apoyo apropiado de los sistemas de salud en lo relativo a la logística, la supervisión y la vigilancia. El tratamiento comunitario de la neumonía se puede extender masivamente y constituye una estrategia eficaz para reducir la mortalidad en la niñez en los países que afrontan problemas de falta de personal sanitario. <![CDATA[<b>Implementation of an oxygen concentrator system in district hospital paediatric wards throughout Malawi</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500011&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Hypoxaemia in children with severe or very severe pneumonia is a reliable predictor of mortality, yet oxygen was not available in most paediatric wards in Malawi. APPROACH: The Child Lung Health Programme in Malawi made oxygen available by supplying oxygen concentrators and essential supplies to 22 district and 3 regional hospitals' paediatric wards. Five key steps were taken to introduce concentrators: (1) develop a curriculum and training materials; (2) train staff on use and maintenance; (3) retrain electromedical departments on maintenance and repair; (4) conduct training once concentrators arrived in the country; and (5) distribute concentrators once staff had been trained. LOCAL SETTING: The paediatric wards in 3 regional and 22 government district hospitals and 3 regional electromedical engineering departments in Malawi. RELEVANT CHANGES: Main changes were: (1) provision of a source of oxygen in every paediatric ward in all district hospitals; (2) training of electrical engineering and health personnel in the use, maintenance and repair of oxygen concentrators; and (3) setting-up of high-dependency rooms or areas for severely ill children where oxygen is administered. LESSONS LEARNED: It is feasible to implement an oxygen system using concentrators throughout a low-income country. Oxygen delivery requires trained staff with necessary equipment and supplies. Regular maintenance and supervision are essential to ensure optimal utilization.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Chez l'enfant atteint d'une pneumonie très grave ou sévère, l'hypoxémie annonce de manière fiable une évolution mortelle. Pourtant, la plupart des services pédiatriques du Malawi ne disposaient pas d'oxygène. DÉMARCHE: Le Programme Santé pulmonaire de l'enfant au Malawi a mis l'oxygène à la disposition de 22 services pédiatriques hospitaliers de district et de 3 services pédiatriques d'hôpitaux régionaux, en leur fournissant des concentrateurs d'oxygène et les fournitures indispensables. L'introduction de ces concentrateurs s'est faite en cinq étapes clés : 1) mise au point d'un programme et de supports de formation ; 2) formation du personnel à l'utilisation et à la maintenance de ces appareils ; 3) recyclage des départements d'électronique médicale pour qu'ils puissent effectuer la maintenance et les réparations ; 4) dispensation d'une formation une fois les concentrateurs arrivés dans le pays ; et 5) distribution des concentrateurs une fois le personnel formé. CONTEXTE LOCAL: Les services pédiatriques de 3 hôpitaux régionaux et de 22 hôpitaux publics de district et 3 départements régionaux de génie électronique médical du Malawi. MODIFICATIONS PERTINENTES: Les principaux changements ci-après ont été apportés : 1) fourniture d'une source d'oxygène dans chaque service pédiatrique de l'ensemble des hôpitaux de district ; 2) formation du personnel sanitaire et spécialisé en électronique médicale à l'utilisation, à la maintenance et à la réparation des concentrateurs d'oxygène ; et 3) mise en place de salles ou de zones pour patients très dépendants où l'on administre de l'oxygène aux enfants gravement malades. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: La mise en œuvre d'un système d'approvisionnement en oxygène utilisant des concentrateurs est faisable dans un pays à faible revenu. La délivrance de l'oxygène nécessite du personnel formé, ainsi des équipements et des fournitures. Une maintenance et une supervision régulières sont essentielles pour garantir une utilisation optimale.<hr/>PROBLEMA: La aparición de hipoxemia en los niños con neumonía grave o muy grave es un factor predictivo fiable de la mortalidad. Pese a ello, la mayoría de las salas de pediatría de Malawi carecían de oxígeno. ENFOQUE: El Programa de Salud Pulmonar Infantil de Malawi suministró oxígeno facilitando concentradores y suministros esenciales a las salas de pediatría de 22 hospitales de distrito y 3 hospitales regionales. Se tomaron cinco medidas clave para introducir los concentradores: 1) desarrollo de un programa de estudios y de material didáctico; 2) formación del personal sobre su uso y mantenimiento; 3) actualización profesional de los departamentos de electromedicina en materia de mantenimiento y reparación; 4) actividades de capacitación una vez llegados los concentradores al país; y 5) distribución de los concentradores tras haber formado al personal. CONTEXTO LOCAL: Las salas de pediatría de 3 hospitales regionales y 22 hospitales de distrito públicos, y 3 departamentos regionales de ingeniería en electromedicina de Malawi. CAMBIOS DESTACABLES: Los cambios principales fueron los siguientes: 1) instalación de una fuente de oxígeno en cada una de las salas de pediatría de todos los hospitales de distrito; 2) capacitación del personal de electroingeniería y salud en el uso, mantenimiento y reparación de los concentradores de oxígeno; y 3) acondicionamiento de habitaciones o zonas reservadas a grandes dependientes para los niños gravemente enfermos, incluida la instalación de sistemas de administración de oxígeno. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Es posible implantar de forma generalizada un sistema de suministro de oxígeno a base de concentradores en los países de ingresos bajos. La administración de oxígeno requiere personal especialmente preparado y dotado del equipo y suministros necesarios, y unas actividades regulares de mantenimiento y supervisión son fundamentales para que se haga un uso óptimo del material. <![CDATA[<b>Challenges to improving case management of childhood pneumonia at health facilities in resource-limited settings</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500012&lng=en&nrm=iso&tlng=en Effective case management is an important strategy to reduce pneumonia-related morbidity and mortality in children. Guidelines based on sound evidence are available but are used variably. This review outlines current guidelines for childhood pneumonia management in the setting where most child pneumonia deaths occur and identifies challenges for improved management in a variety of settings and different "at-risk" groups. These include appropriate choice of antibiotic, clinical overlap with other conditions, prompt and appropriate referral for inpatient care, and management of treatment failure. Management of neonates, and of HIV-infected or severely malnourished children is more complicated. The influence of co-morbidities on pneumonia outcome means that pneumonia case management must be integrated within strategies to improve overall paediatric care. The greatest potential for reducing pneumonia-related deaths in health facilities is wider implementation of the current guidelines built around a few core activities: training, antibiotics and oxygen. This requires investment in human resources and in equipment for the optimal management of hypoxaemia. It is important to provide data from a variety of epidemiological settings for formal cost-effectiveness analyses. Improvements in the quality of case management of pneumonia can be a vehicle for overall improvements in child health-care practices.<hr/>La prise en charge efficace des cas joue un rôle important dans la réduction de la morbidité et de la mortalité dues à la pneumonie. Des recommandations reposant sur des éléments factuels solides sont disponibles, mais sont appliquées diversement. Le présent article expose dans leurs grandes lignes les recommandations actuelles pour la prise en charge de la pneumonie chez l'enfant dans les pays où interviennent la plupart des décès d'enfants par pneumonie et identifie les difficultés pour améliorer cette prise en charge dans divers pays et chez différents groupes « à risque ». Ces recommandations concernent notamment le choix d'un antibiotique adapté, le recouvrement clinique avec d'autres pathologies, l'orientation rapide et appropriée vers des soins hospitaliers et la prise en charge des échecs thérapeutiques. La prise en charge des nouveau-nés et des enfants infectés par le VIH ou gravement dénutris est plus complexe. L'influence des comorbidités sur l'issue de la pneumonie implique que la prise en charge de cette maladie doit s'intégrer dans des stratégies d'amélioration des soins pédiatriques en général. Le plus fort potentiel de réduction de la mortalité par pneumonie dans les établissements de soins réside dans l'élargissement de l'application des recommandations actuelles, élaborées autour de quelques interventions centrales : formation, antibiotiques et oxygène. Cet élargissement nécessite des investissements en ressources humaines et en équipements pour une prise en charge optimale de l'hypoxémie. Il est important de fournir des données provenant de divers contextes épidémiologiques pour établir des analyses coût/efficacité formelles. L'amélioration en termes de qualité de la prise en charge de la pneumonie pourrait servir de moteur à des améliorations globales des pratiques de soins pédiatriques.<hr/>Un manejo de casos eficaz constituye una estrategia importante para reducir la morbilidad y la mortalidad por neumonía en la niñez. Las directrices basadas en la evidencia de que se dispone se utilizan en diversa medida. En el presente análisis se describen las directrices actuales para el tratamiento de la neumonía en la niñez en las circunstancias que rodean la mayoría de las muertes por neumonía en la infancia y se señalan los retos que deben superarse para mejorar el tratamiento en diversos contextos y diferentes grupos en riesgo. Entre ellos cabe citar la elección apropiada del antibiótico, el solapamiento clínico con otras dolencias, la derivación rápida y apropiada para dispensar atención hospitalaria, y el manejo de los casos de fracaso terapéutico. El tratamiento de los recién nacidos y de los niños infectados por el VIH o malnutridos es más complicado. Dada la influencia de posibles comorbilidades en la evolución de la neumonía, el tratamiento de los casos de esa enfermedad debe integrarse en estrategias orientadas a mejorar la atención pediátrica en general. Las mayores posibilidades de reducir las defunciones relacionadas con la neumonía en los centros de salud son las que se derivan de una más amplia aplicación de las directrices actuales centradas en unas cuantas actividades básicas: capacitación, antibióticos y oxígeno. Eso exige invertir en recursos humanos y en equipo para manejar óptimamente la hipoxemia. Es importante aportar datos procedentes de diversos entornos epidemiológicos para poder realizar análisis formales de costo-eficacia. Las mejoras de la calidad del tratamiento de casos de neumonía pueden brindar la ocasión para introducir otras mejoras más generales en las prácticas de salud infantil. <![CDATA[<b>Acute lower respiratory infections in childhood</b>: <b>opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500013&lng=en&nrm=iso&tlng=en Inadequate nutrition and acute lower respiratory infection (ALRI) are overlapping and interrelated health problems affecting children in developing countries. Based on a critical review of randomized trials of the effect of nutritional interventions on ALRI morbidity and mortality, we concluded that: (1) zinc supplementation in zinc-deficient populations prevents about one-quarter of episodes of ALRI, which may translate into a modest reduction in ALRI mortality; (2) breastfeeding promotion reduces ALRI morbidity; (3) iron supplementation alone does not reduce ALRI incidence; and (4) vitamin A supplementation beyond the neonatal period does not reduce ALRI incidence or mortality. There was insufficient evidence regarding other potentially beneficial nutritional interventions. For strategies with a strong theoretical rationale and probable operational feasibility, rigorous trials with active clinical case-finding and adequate sample sizes should be undertaken. At present, a reduction in the burden of ALRI can be expected from the continued promotion of breastfeeding and scale-up of zinc supplementation or fortification strategies in target populations.<hr/>La malnutrition et les infections aiguës des voies respiratoires inférieures (ALRI) sont des problèmes sanitaires interdépendants et imbriqués, qui affectent les enfants des pays en développement. Sur la base d'une analyse critique d'essais randomisés étudiant les effets d'interventions nutritionnelles sur la morbidité et la mortalité par ALRI, nous avons conclu que (1) la supplémentation en zinc des populations déficitaires en ce métal prévient environ un quart des épisodes d'ALRI, d'où éventuellement une diminution modeste de la mortalité associée ; (2) la promotion de l'allaitement fait baisser la morbidité due aux ALRI ; (3) la supplémentation en fer ne suffit pas seule à réduire l'incidence des ALRI ; et (4) la supplémentation en vitamine A au-delà de la période néonatale ne diminue ni l'incidence des ALRI, ni la mortalité qui leur est imputable. Les éléments disponibles à propos des autres interventions nutritionnelles potentiellement bénéfiques étaient insuffisants. Concernant les stratégies bénéficiant d'une justification théorique solide et probablement réalisables sur le plan opérationnel, il conviendrait d'entreprendre des essais rigoureux, avec une recherche des cas active et des échantillons de taille appropriée. On pourrait à présent s'attendre à une baisse de la charge d'ALRI comme conséquence de la promotion permanente de l'allaitement et du passage à l'échelle supérieure des stratégies de supplémentation ou d'enrichissement en zinc, menées parmi les populations cibles.<hr/>Problemas interrelacionados que se solapan, la mala nutrición y las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IAVRI) afectan a los niños de los países en desarrollo. A partir de una reseña crítica de los ensayos aleatorizados sobre el efecto de las intervenciones nutricionales en la morbilidad y mortalidad por IAVRI, llegamos a la conclusión de que: (1) la administración de suplementos de zinc en las poblaciones con déficit de ese elemento previene aproximadamente una cuarta parte de los episodios de IAVRI, lo que puede traducirse en una reducción moderada de la mortalidad por IAVRI; (2) el fomento de la lactancia materna reduce la morbilidad por IAVRI; (3) la administración de suplementos de hierro por sí sola no reduce la incidencia de IAVRI; y (4) los suplementos de vitamina A superado el periodo neonatal no reducen la incidencia de IAVRI ni la mortalidad por esa causa. La evidencia respecto a otras intervenciones nutricionales potencialmente beneficiosas era insuficiente. Cuando las estrategias tengan una justificación teórica sólida y probabilidades de ser operacionalmente viables, deberían emprenderse ensayos rigurosos con procedimientos de búsqueda activa de casos clínicos y tamaños de muestra adecuados. Por el momento, cabe prever una reducción de la carga de IAVRI como consecuencia del fomento continuo de la lactancia materna y de la extensión masiva de las estrategias de uso de zinc como suplemento o como enriquecimiento de los alimentos en las poblaciones objetivo. <![CDATA[<b>Vaccines to prevent pneumonia and improve child survival</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500014&lng=en&nrm=iso&tlng=en For more than 30 years, vaccines have played an important part in pneumonia prevention. Recent advances have created opportunities for further improving child survival through prevention of childhood pneumonia by vaccination. Maximizing routine immunization with pertussis and measles vaccines, coupled with provision of a second opportunity for measles immunization, has rapidly reduced childhood deaths in low-income countries especially in sub-Saharan Africa. Vaccines against the two leading bacterial causes of child pneumonia deaths, Haemophilus influenzae type b (Hib) and Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), can further improve child survival by preventing about 1 075 000 child deaths per year. Both Hib and pneumococcal conjugate vaccines have proven safety and effectiveness for prevention of radiologically confirmed pneumonia in children, including in low-income and industrializing countries. Both are recommended by WHO for inclusion in national programmes, and, at sharply tiered prices, these vaccines generally meet international criteria of cost-effectiveness for low-income countries. Vaccines only target selected pneumonia pathogens and are less than 100% effective, so they must be complemented by curative care and other preventative strategies. As part of a comprehensive child survival package, the particular advantages of vaccines include the ability to reach a high proportion of all children, including those who are difficult to reach with curative health services, and the ability to rapidly scale up coverage with new vaccines. In this review, we discuss advances made in optimizing the use of established vaccines and the potential issues related to newer bacterial conjugate vaccines in reducing childhood pneumonia morbidity and mortality.<hr/>Depuis plus de 30 ans, les vaccins jouent un rôle important dans la prévention de la pneumonie. Des progrès récents ont généré des opportunités d'améliorer encore la survie des enfants à travers la prévention par la vaccination des pneumonies infantiles. La délivrance au plus grand nombre possible des vaccinations anticoquelucheuse et antirougeoleuse systématiques, associée à l'offre d'une seconde opportunité de vaccination contre la rougeole, ont permis de réduire rapidement la mortalité chez l'enfant dans les pays à faible revenu, et notamment en Afrique subsaharienne. Les vaccins contre les deux principales causes de mortalité infantile par pneumonie, à savoir les bactéries Haemophilus influenzae type b (Hib) et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), peuvent permettre d'accroître encore la survie des enfants, en prévenant environ 1 075 000 décès infantiles par an. Les vaccins anti-Hib et antipneumococcique conjugués ont tous deux fait la preuve de leur innocuité et de leur efficacité dans la prévention des pneumonies radiologiquement confirmées chez l'enfant, et notamment dans les pays à faible revenu et en cours d'industrialisation. L'OMS recommande d'introduire dans les programmes nationaux de vaccination ces deux vaccins qui, moyennant une forte modulation de leur prix, remplissent généralement les critères internationaux de rapport coût/efficacité pour les pays à faible revenu. Toutefois, ils visent sélectivement certains pathogènes à l'origine de pneumonies et ne sont pas efficaces à 100 %, de sorte qu'ils doivent être complétés par des soins curatifs et par d'autres stratégies de prévention. Dans le cadre d'un ensemble complet d'interventions pour la survie de l'enfant, ces vaccins offrent l'avantage de pouvoir atteindre une forte proportion des enfants, y compris ceux difficiles à toucher par les services de santé curatifs, et de permettre un élargissement rapide de la couverture des nouveaux vaccins. Dans cette étude, nous examinons les progrès réalisés vers un usage optimal des vaccins établis et les problèmes que pourrait soulever l'utilisation de vaccins antibactériens conjugués plus récents pour réduire la morbidité et la mortalité par pneumonie chez l'enfant.<hr/>Durante más de 30 años las vacunas han sido un arma fundamental para la prevención de la neumonía. Algunos progresos recientes han brindado nuevas oportunidades para seguir mejorando la supervivencia infantil previniendo la neumonía en la niñez mediante vacunación. La optimización de la inmunización sistemática con las vacunas antitosferinosa y antisarampionosa, unida a la implementación de una segunda oportunidad para la inmunización contra el sarampión, ha reducido rápidamente la mortalidad en la niñez en los países de ingresos bajos, sobre todo del África subsahariana. Las vacunas contra las dos causas bacterianas principales de muerte por neumonía en la infancia, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (neumocócico), pueden mejorar aún más la supervivencia infantil previniendo alrededor de 1 075 000 defunciones infantiles cada año. Las vacunas conjugadas contra Hib y contra el neumococo han demostrado su seguridad y eficacia en la prevención de la neumonía confirmada radiológicamente en los niños, tanto en los países de bajos ingresos como en los nuevos países industrializados. La OMS recomienda la inclusión de ambas en los programas nacionales, y a precios fuertemente escalonados estas vacunas satisfacen en general los criterios internacionales de costoeficacia para los países de ingresos bajos. Las vacunas actúan sólo contra algunos de los agentes patógenos causantes de neumonía y su eficacia es inferior al 100%, de modo que requieren como complemento atención curativa y otras estrategias de prevención. Componente de un paquete integral de supervivencia infantil, las vacunas presentan como ventajas particulares la posibilidad de dar alcance a un alto porcentaje de niños, incluidos aquellos a los que los servicios de salud curativos sólo consiguen llegar con grandes dificultades, y la posibilidad de expandir rápidamente la cobertura con vacunas nuevas. En este análisis consideramos los avances logrados para optimizar el uso de las vacunas establecidas y las cuestiones que pueden plantear las nuevas vacunas antibacterianas conjugadas en lo tocante a reducir la morbilidad y la mortalidad infantiles por neumonía. <![CDATA[<b>Safety profile of pneumococcal conjugate vaccines</b>: <b>systematic review of pre- and post-licensure data</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500015&lng=en&nrm=iso&tlng=en A 7-valent pneumococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine (PCV7) was licensed in the United States of America in 2000, but no comprehensive postmarketing review of safety has been carried out. We conducted a systematic review of the safety of PCV7 and other pneumococcal conjugate vaccines. A total of 42 studies were included in the review. Reactogenicity data from some randomized trials suggest that PCV7 may result in more local reactions and fever than certain comparison vaccines. However, the reactions were mild and self-limited, and PCV7 did not carry an increased risk of severe injection-site reactions or high fever. Some, although not all, of the randomized trials in children found that mild local and systemic reactions associated with PCV7 may increase with the number of doses, at least over the three-dose primary series. In addition, PCV7 and other pneumococcal conjugate vaccines were found to have tolerable reactogenicity in Native American and African populations and in medically high-risk groups for which pneumococcal vaccination is recommended. Two of the largest studies of PCVs, one involving PCV7 and the other, PCV9, found a statistically significant increased risk of hospitalization for reactive airway disease, including asthma. Another large trial of PCV9, however, did not find an increased risk of asthma. In conclusion, this review of the evidence did not identify any major safety problems with PCV7 or any other pneumococcal conjugate vaccine, with the possible exception of reactive airway disease, which may bear further scrutiny as additional data become available.<hr/>Le vaccin antipneumocccique conjugué protéine/polyoside heptavalent (PCV7) a été autorisé aux Etats-Unis d'Amérique en 2000, mais aucune étude d'innocuité postcommercialisation complète n'a été effectuée. Nous avons mené une revue systématique concernant l'innocuité du PCV7 et d'autres vaccins antipneumococciques conjugués. Au total, 42 études ont été incluses dans la revue. Les données de réactogénicité de certains essais randomisés laissent à penser que le PCV7 peut entraîner davantage de réactions locales et de fièvre que certains des vaccins auquel il est comparé. Néanmoins, ces réactions sont bénignes et spontanément résolutives et le PCV7 ne présente pas de risque accru de réaction grave au site d'injection ou de forte fièvre. Certains des essais randomisés menés chez l'enfant, mais pas tous, ont observé que les réactions locales ou systémiques bénignes associées au PCV7 pouvaient augmenter avec le nombre de doses administrées, tout au moins sur la série de trois doses primaires. En outre, il a été constaté que le PCV7 et d'autres vaccins antipneumococciques conjugués présentaient une réactogénicité tolérable pour les populations amérindiennes et africaines et pour les groupes à haut risque médical, chez lesquels la vaccination antipneumococcique est recommandée. Deux études de grande ampleur sur les PCV, l'une consacrée au PCV7 et l'autre au PCV9, ont relevé une augmentation statistiquement significative du risque d'hospitalisation pour maladie réactive des voies aériennes, notamment pour une crise d'asthme. Un autre essai de grande ampleur sur le PCV9 n'a cependant pas constaté d'augmentation du risque d'asthme. En conclusion, cette revue des données n'a identifié aucun problème majeur de sécurité avec le PCV7, ni avec un autre vaccin antipneumococcique, à l'exception peut être des maladies réactives des voies aériennes, qui pourraient faire l'objet d'un examen plus approfondi lorsque des données supplémentaires seront disponibles.<hr/>En 2000 se autorizó en los Estados Unidos de América una vacuna antineumocócica conjugada heptavalente de polisacáridos y proteínas (PCV7), pero no se ha llevado a cabo un análisis poscomercialización exhaustivo de su seguridad. Realizamos una revisión sistemática de la seguridad de la vacuna PCV7 y de otras vacunas antineumocócicas conjugadas, que abarcó en total 42 estudios. Los datos de reactogenicidad de algunos ensayos aleatorizados parecen indicar que la PCV7 puede provocar más reacciones locales y fiebre que algunas de las vacunas de comparación. Sin embargo, las reacciones fueron leves y de resolución espontánea, y la PCV7 no se asoció a un mayor riesgo de fiebre alta o de reacciones graves en el punto de inyección. En algunos, aunque no todos, de los ensayos aleatorizados realizados con niños se observó que las reacciones locales y sistémicas leves asociadas a la PCV7 tienden aparentemente a aumentar con el número de dosis, al menos en la serie primaria de tres dosis. Se observó además que la PCV7 y otras vacunas antineumocócicas conjugadas presentaban una reactogenicidad tolerable en las poblaciones africanas y de indios estadounidenses, así como en grupos de alto riesgo médico a los que se recomienda la vacunación antineumocócica. En dos de los mayores estudios realizados sobre las PCV, uno sobre la PCV7 y otro sobre la PCV9, se observó un aumento estadísticamente significativo del riesgo de hospitalización por enfermedades reactivas de las vías respiratorias, asma incluido. En otro importante ensayo sobre la PCV9, sin embargo, no se detectó un mayor riesgo de asma. En conclusión, en esta revisión de la evidencia disponible no se detectaron problemas relevantes relacionados con la seguridad ni con la PCV7 ni con otras vacunas antineumocócicas conjugadas, exceptuando quizá las enfermedades reactivas de las vías respiratorias, que pueden ser objeto de ulteriores investigaciones a medida que se obtengan nuevos datos. <![CDATA[<b>Community case management of pneumonia</b>: <b>at a tipping point?</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500016&lng=en&nrm=iso&tlng=en Pneumonia is the leading cause of child mortality globally. Community case management (CCM) of pneumonia by community health workers is a feasible, effective strategy to complement facility-based management for areas that lack access to facilities. We surveyed experts in the 57 African and Asian countries with the highest levels and rates of childhood mortality to assess current policies, implementation and plans regarding CCM of pneumonia. About one-third (20/54) of countries reported policies supporting CCM for pneumonia, and another third (18/54) reported no policy against the strategy. Half (27/54) the countries reported some implementation of CCM for pneumonia, but often on a small scale. A few countries sustain a large-scale programme. Programmes, community health workers and policy parameters varied greatly among implementing countries. About half (12/26)of non-implementing countries are planning to move ahead with the strategy. Momentum is gathering for CCM for pneumonia as a strategy to address the pneumonia treatment gap and help achieve Millennium Development Goal 4. Challenges remain to: (1) introduce this strategy into policy and implement it in high pneumonia burden countries; (2) increase coverage of this strategy in countries currently implementing it; and (3) better define and monitor implementation at the country level.<hr/>La pneumonie est la principale cause de mortalité de l'enfant dans le monde. La prise en charge communautaire (PCC) des cas de pneumonie par des agents de santé appartenant à la communauté est une stratégie faisable et efficace, permettant de compléter la prise en charge en établissement de soins pour les habitants des zones ayant peu accès à ces établissements. Nous avons mené une enquête par l'intermédiaire d'experts dans les 57 pays d'Afrique et d'Asie supportant les plus forts niveaux de mortalité et de taux de mortalité de l'enfant pour évaluer au stade actuel les politiques, la mise en œuvre et les plans concernant la PCC de la pneumonie. Environ un tiers des pays (20/54) ont indiqué qu'ils avaient des politiques appuyant la PCC de la pneumonie et un autre tiers (18/54) n'ont signalé aucune politique à l'encontre de cette stratégie. La moitié des pays (27/54) ont rapporté que la PCC de la pneumonie était mise en œuvre sur leur territoire, mais souvent à petite échelle. Un petit nombre de pays soutiennent des programmes à grande échelle. Les programmes, les agents de santé communautaires et les paramètres politiques varient fortement d'un pays appliquant la PCC à un autre. Environ la moitié (12/26) des pays qui n'appliquent pas la PCC prévoient d'adopter cette stratégie. Le développement de la PCC de la pneumonie, en tant que stratégie pour faire face aux lacunes de la prise en charge classique et aider à la réalisation de l'objectif du millénaire pour le développement n° 4, s'amplifie fortement. Il reste à surmonter les difficultés suivantes : (1) intégrer cette stratégie à la politique sanitaire et la mettre en œuvre dans les pays fortement touchés par la pneumonie ; (2) accroitre la couverture de cette stratégie dans les pays qui l'appliquent actuellement ; et (3) mieux définir et suivre la mise en œuvre au niveau national.<hr/>La neumonía es la causa principal de mortalidad en la niñez a nivel mundial. El tratamiento comunitario de los casos (TCC) de neumonía por los agentes de salud de la comunidad es una estrategia viable y eficaz para complementar el tratamiento basado en los centros sanitarios en las zonas que carecen de acceso a esos centros. Encuestamos a diversos expertos de los 57 países africanos y asiáticos que presentan los niveles y tasas más altos de mortalidad en la niñez a fin de evaluar las políticas, la aplicación y los planes actuales respecto al TCC de la neumonía. Alrededor de una tercera parte (20/54) de los países informaron de políticas de apoyo al TCC, y otra tercera parte (18/54) no informó de ninguna política en relación con esa estrategia. La mitad (27/54) de los países notificaron cierta aplicación del TCC de la neumonía, pero a menudo a pequeña escala. Unos cuantos países mantienen un programa a gran escala. Los programas, los agentes de salud comunitarios y los parámetros normativos diferían mucho entre los países que aplicaban el TCC. Alrededor de la mitad (12/26) de los países que no lo aplican están planteándose adoptar la estrategia. Gana terreno la idea de adoptar el TCC de la neumonía como estrategia para solucionar la brecha terapéutica asociada a esa enfermedad y ayudar a alcanzar el cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio. No obstante, persisten los retos para: (1) incluir esa estrategia en la política y aplicarla en los países con alta carga de neumonía; (2) aumentar la cobertura de esta estrategia en los países que ya la están aplicando; y (3) definir y vigilar mejor su aplicación en los países. <![CDATA[<b>Indoor air pollution from unprocessed solid fuel use and pneumonia risk in children aged under five years</b>: <b>a systematic review and meta-analysis</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500017&lng=en&nrm=iso&tlng=en Reduction of indoor air pollution (IAP) exposure from solid fuel use is a potentially important intervention for childhood pneumonia prevention. This review updates a prior meta-analysis and investigates whether risk varies by etiological agent and pneumonia severity among children aged less than 5 years who are exposed to unprocessed solid fuels. Searches were made of electronic databases (including Africa, China and Latin America) without language restriction. Search terms covered all sources of IAP and wide-ranging descriptions of acute lower respiratory infections, including viral and bacterial agents. From 5317 studies in the main electronic databases (plus 307 African and Latin American, and 588 Chinese studies, in separate databases), 25 were included in the review and 24 were suitable for meta-analysis. Due to substantial statistical heterogeneity, random effects models were used. The overall pooled odds ratio was 1.78 (95% confidence interval, CI: 1.45-2.18), almost unchanged at 1.79 (95% CI: 1.26-2.21) after exclusion of studies with low exposure prevalence (< 15%) and one high outlier. There was evidence of publication bias, and the implications for the results are explored. Sensitivity subanalyses assessed the impact of control selection, adjustment for confounding, exposure and outcome assessment, and age, but no strong effects were identified. Evidence on respiratory syncytial virus was conflicting, while risk for severe or fatal pneumonia was similar to or higher than that for all pneumonia. Despite heterogeneity, this analysis demonstrated sufficient consistency to conclude that risk of pneumonia in young children is increased by exposure to unprocessed solid fuels by a factor of 1.8. Greater efforts are now required to implement effective interventions.<hr/>Réduire l'exposition à la pollution de l'air intérieur due à l'emploi de combustible solide peut être une intervention importante pour prévenir la pneumonie chez l'enfant. Cette étude met à jour une méta-analyse antérieure et étudie la variation du risque de pneumonie en fonction de l'agent étiologique et de la gravité de la maladie chez les moins de 5 ans exposés à des combustibles solides non traités. Des recherches ont été effectuées dans des bases de données électroniques (notamment en Afrique, en Chine et en Amérique latine), sans limitations d'ordre linguistique. Les termes recherchés couvraient toutes les sources de pollution de l'air intérieur et des descriptions larges des infections aiguës des voies respiratoires inférieures, notamment par des virus et des agents bactériens. Parmi les 5317 études entrées dans les bases de données principales (plus 307 études africaines et latino-américaines et 588 études chinoises dans des bases de données séparées), 25 ont été prises en compte dans l'étude et 24 se prêtaient à la méta-analyse. En raison de la forte hétérogénéité statistique de ces études, des modèles à effets aléatoires ont été utilisés. L'odds ratio groupé global était de 1,78 (intervalle de confiance à 95 %, IC = 1,45-2,18) et restait presque inchangé à 1,79 (intervalle de confiance à 95 %, IC = 1,26-2,21) après exclusion des études avec une faible prévalence de l'exposition (< 15 %) et d'une étude donnant des valeurs anormalement élevées. Il existait des preuves d'un biais de publication et les implications de ce biais sur les résultats sont examinées. Des sous-analyse de sensibilité ont évalué l'impact de la sélection des témoins, de l'ajustement pour les facteurs de confusion, des évaluations de l'exposition et des résultats sanitaires, ainsi que de l'âge, mais aucun effet important n'a été mis en évidence. Les données concernant le virus respiratoire syncytial étaient contradictoires, tandis que le risque de pneumonie grave ou mortelle était similaire ou plus élevé, pour toutes les pneumonies. En dépit de l'hétérogénéité statistique, il a été prouvé que la cohérence de cette analyse était suffisante pour conclure à la majoration d'un facteur 1,8 du risque de pneumonie chez les jeunes enfants par l'exposition à des combustibles solides non traités. Il faut à présent consacrer des efforts plus importants à la mise en œuvre d'interventions efficaces.<hr/>La reducción de la exposición a contaminación del aire en interiores (CAI) causada por el uso de combustibles sólidos es una intervención importante para la prevención de la neumonía en la niñez. En la presente revisión se actualiza un metanálisis anterior y se investiga si el riesgo depende del agente etiológico y de la gravedad de la neumonía entre los menores de cinco años expuestos a combustibles sólidos no procesados. Se hicieron búsquedas en bases de datos electrónicas (incluidas África, China y América Latina) sin restricción de idioma. Los términos de las búsquedas abarcaron todas las fuentes de CAI y descripciones amplias de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, incluidas causas virales y bacterianas. De los 5317 estudios considerados en las principales bases de datos electrónicas (más 307 estudios africanos y latinoamericanos y 588 estudios chinos, en distintas bases de datos), se seleccionaron 25 para la revisión, y el metanálisis se realizó finalmente con 24 de ellos. Debido a la amplia heterogeneidad estadística, se emplearon modelos de efectos aleatorios. La razón de posibilidades global fue de 1,78 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,45-2,18), casi idéntica a la cifra de 1,79 (IC95%: 1,26-2,21) obtenida al excluir los estudios con baja prevalencia de la exposición (< 15%) y un valor atípico alto. Había indicios de un sesgo de publicación, y se han analizado las implicaciones de ello para los resultados. En los subanálisis de sensibilidad se determinó el impacto de la selección de los controles, el ajuste respecto de las variables de confusión, la evaluación de la exposición y los resultados, y la edad, pero no se observó ningún efecto sustancial. Los datos probatorios sobre el virus sincitial respiratorio fueron contradictorios, mientras que el riesgo para la neumonía grave o mortal fue similar o superior al correspondiente a todos los casos de neumonía. Pese a la heterogeneidad, el análisis realizado tiene la coherencia suficiente para que pueda concluirse que el riesgo de neumonía en los niños pequeños se ve multiplicado por 1,8 cuando hay exposición a combustibles sólidos no procesados. Hay que hacer un mayor esfuerzo para implementar intervenciones eficaces. <![CDATA[<b>Equity and child-survival strategies</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500018&lng=en&nrm=iso&tlng=en Recent advances in child survival have often been at the expense of increasing inequity. Successive interventions are applied to the same population sectors, while the same children in other sectors consistently miss out, leading to a trend towards increasing inequity in child survival. This is particularly important in the case of pneumonia, the leading cause of child death, which is closely linked to poverty and malnutrition, and for which effective community-based case management is more difficult to achieve than for other causes of child death. The key strategies for the prevention of childhood pneumonia are case management, mainly through Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), and immunization, particularly the newer vaccines against Haemophilus influenzae type b (Hib) and pneumococcus. There is a tendency to introduce both interventions into communities that already have access to basic health care and preventive services, thereby increasing the relative disadvantage experienced by those children without such access. Both strategies can be implemented in such a way as to decrease rather than increase inequity. It is important to monitor equity when introducing child-survival interventions. Economic poverty, as measured by analyses based on wealth quintiles, is an important determinant of inequity in health outcomes but in some settings other factors may be of greater importance. Geography and ethnicity can both lead to failed access to health care, and therefore inequity in child survival. Poorly functioning health facilities are also of major importance. Countries need to be aware of the main determinants of inequity in their communities so that measures can be taken to ensure that IMCI, new vaccine implementation and other child-survival strategies are introduced in an equitable manner.<hr/>Les récents progrès dans la survie des enfants ont souvent été obtenus au prix d'une inéquité grandissante. Des interventions successives ont été appliquées aux mêmes secteurs démographiques sans jamais bénéficier à certains enfants d'autres secteurs et ont généré une tendance de plus en plus forte à l'inéquité dans la survie des enfants. Ce phénomène est particulièrement notable dans le cas de la pneumonie, principale cause de mortalité de l'enfant et fortement liée à la pauvreté et à la malnutrition, pour laquelle une prise en charge communautaire des cas est plus difficile à obtenir que pour d'autres causes de mortalité infanto-juvénile. Pour prévenir la pneumonie chez l'enfant, les principales stratégies sont la prise en charge des cas, principalement par le biais de la Prise en charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME), et la vaccination, notamment par les nouveaux vaccins contre Haemophilus influenzae type b (Hib) et pneumococcus. Il existe une tendance à introduire l'une et l'autre interventions dans des communautés ayant déjà accès aux soins de santé de base et à des services de prévention, d'où un désavantage relatif accru pour les enfants sans accès à ces prestations. Il est pourtant possible de mettre en œuvre ces deux stratégies de façon à diminuer plutôt qu'à augmenter l'inéquité. Il importe de surveiller l'aspect équité lorsqu'on introduit des interventions en faveur de la survie des enfants. La pauvreté économique, telle que mesurée par des analyses reposant sur les quintiles de richesse, est un déterminant important de l'inéquité dans les événements sanitaires, mais dans certains pays, d'autres facteurs peuvent revêtir une importance plus grande encore. Les conditions géographiques et l'appartenance ethnique peuvent aussi empêcher d'accéder aux soins et donc conduire à des inéquités dans la survie des enfants. Le mauvais fonctionnement des établissements de soins joue aussi un rôle majeur. Les pays doivent connaître les principaux déterminants de l'inéquité dans leurs communautés de manière à pouvoir prendre des mesures pour garantir une introduction équitable de la PCIME, des nouveaux vaccins et d'autres stratégies en faveur de la survie des enfants.<hr/>Los recientes progresos en materia de supervivencia infantil se han conseguido a menudo a expensas de un aumento de la inequidad. Las sucesivas intervenciones se centran en los mismos sectores de la población, mientras en otros sectores los niños son ignorados sistemáticamente, lo que se refleja en una tendencia al aumento de la inequidad en lo referente a la supervivencia infantil. Esa tendencia es harto patente en el caso de la neumonía, que constituye la principal causa de mortalidad en la niñez, está estrechamente asociada a la pobreza y la malnutrición, y plantea más dificultades que cualquier otra causa de mortalidad en la niñez para lograr un manejo de casos comunitario eficaz. Las estrategias clave para la prevención de la neumonía en la niñez son el manejo de casos, principalmente mediante la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), y la inmunización, en particular con las nuevas vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y contra el neumococo. Se tiende a emprender ambas intervenciones en comunidades que ya tienen acceso a los servicios de atención básica y preventiva, lo que acentúa la desventaja relativa que padecen los niños que carecen de ese acceso. Sin embargo, ambas estrategias pueden aplicarse de manera que reduzcan la inequidad, en lugar de aumentarla. Es importante vigilar la equidad cuando se llevan a cabo intervenciones de fomento de la supervivencia infantil. La pobreza económica, determinada mediante análisis basados en los quintiles de riqueza, es un determinante importante de la inequidad en los resultados sanitarios, pero en algunos entornos hay otros factores que pueden ser más relevantes. La geografía y el grupo étnico pueden ambos entorpecer el acceso a la atención de salud, y favorecer por consiguiente la inequidad en materia de supervivencia infantil. El mal funcionamiento de los centros de salud es también un factor de gran importancia. Los países deben saber cuáles son los principales factores determinantes de la inequidad en sus comunidades a fin de poder adoptar medidas que garanticen que la aplicación de la AIEPI, de la inmunización con nuevas vacunas y de otras estrategias de supervivencia infantil se realice de forma equitativa. <![CDATA[<b>Epidemiology and etiology of childhood pneumonia</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500019&lng=en&nrm=iso&tlng=en Childhood pneumonia is the leading single cause of mortality in children aged less than 5 years. The incidence in this age group is estimated to be 0.29 episodes per child-year in developing and 0.05 episodes per child-year in developed countries. This translates into about 156 million new episodes each year worldwide, of which 151 million episodes are in the developing world. Most cases occur in India (43 million), China (21 million) and Pakistan (10 million), with additional high numbers in Bangladesh, Indonesia and Nigeria (6 million each). Of all community cases, 7-13% are severe enough to be life-threatening and require hospitalization. Substantial evidence revealed that the leading risk factors contributing to pneumonia incidence are lack of exclusive breastfeeding, undernutrition, indoor air pollution, low birth weight, crowding and lack of measles immunization. Pneumonia is responsible for about 19% of all deaths in children aged less than 5 years, of which more than 70% take place in sub-Saharan Africa and south-east Asia. Although based on limited available evidence, recent studies have identified Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and respiratory syncytial virus as the main pathogens associated with childhood pneumonia.<hr/>La pneumonie est la principale cause simple de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. L'incidence dans cette tranche d'âge est estimée à 0,29 épisode/enfant/an dans les pays en développement et à 0,05 épisode/enfant/an dans les pays développés. Il en résulte environ 156 millions de nouveaux épisodes de pneumonie chaque année dans le monde, dont 151 millions dans les pays en développement. La plupart des cas se produisent en Inde (43 millions), en Chine (21 millions), au Pakistan (10 millions) et également en grands nombres au Bengladesh, en Indonésie et au Nigéria (6 million pour chacun de ces pays). Parmi l'ensemble des cas communautaires, 7 à 13 % sont assez graves pour menacer le pronostic vital et nécessiter une hospitalisation. De nombreux éléments ont fait apparaître comme facteurs de risque principaux pour l'incidence de la pneumonie l'absence d'allaitement au sein exclusif, la dénutrition, la pollution de l'air intérieur, le petit poids à la naissance, le surpeuplement et le manque de couverture par la vaccination antirougeoleuse. La pneumonie est responsable d'environ 19 % des décès d'enfants de moins de 5 ans, dont plus de 70 % se produisent en Afrique sub-saharienne et en Asie du Sud-est. Bien que reposant sur les données disponibles limitées, les études récentes ont identifié Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae et le virus respiratoire syncytial comme les principaux agents pathogènes associés à la pneumonie de l'enfant.<hr/>La neumonía es la principal causa única de mortalidad entre los menores de cinco años. Se estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 0,29 episodios por niño y año en los países en desarrollo y de 0,05 episodios por niño y año en los países desarrollados. Ello se traduce en unos 156 millones de episodios nuevos cada año en todo el mundo, de los cuales 151 millones se registran en el mundo en desarrollo. La mayoría de los casos se dan en la India (43 millones), China (21 millones), el Pakistán (10 millones), y también presentan cifras altas Bangladesh, Indonesia y Nigeria (6 millones cada uno). De todos los casos comunitarios, un 7%-13% son lo bastante graves para poner en peligro la vida y requerir hospitalización. Numerosos datos demuestran que los principales factores de riesgo de la incidencia de neumonía son la falta de lactancia materna exclusiva, la desnutrición, la contaminación del aire en locales cerrados, el bajo peso al nacer, el hacinamiento y la falta de inmunización contra el sarampión. La neumonía provoca aproximadamente un 19% de todas las defunciones entre los niños menores de cinco años, y más del 70% de esas muertes se producen en el África subsahariana y en Asia sudoriental. Aunque la evidencia disponible es aún limitada, estudios recientes señalan a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el virus sincitial respiratorio como los principales agentes patógenos asociados a la neumonía en la niñez. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862008000500020&lng=en&nrm=iso&tlng=en