Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620100005&lang=en vol. 88 num. 5 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>One piece of the puzzle to solve the human resources for health crisis</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Striking the right balance</B>: <B>health workforce retention in remote and rural areas</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Five years to go and counting</B>: <B>progress towards the Millennium Development Goals</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Cuba answers the call for doctors</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Wanted</B>: <B>2.4 million nurses, and that's just in India</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500006&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Nigerian farmers rejoice in pilot insurance plan</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500007&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Rising to the challenge of rural surgery</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500008&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Recent news from WHO</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500009&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Rural practice preferences among medical students in Ghana</B>: <B>a discrete choice experiment</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500010&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To determine how specific job attributes influenced fourth year medical students' stated preference for hypothetical rural job postings in Ghana. METHODS: Based on discussions with medical student focus groups and physicians in practice and in the Ministry of Health, we created a discrete choice experiment (DCE) that assessed how students' stated preference for certain rural postings was influenced by various job attributes: a higher salary, free superior housing, an educational allowance for children, improved equipment, supportive management, shorter contracts before study leave and a car. We conducted the DCE among all fourth year medical students in Ghana using a brief structured questionnaire and used mixed logit models to estimate the utility of each job attribute. FINDINGS: Complete data for DCE analysis were available for 302 of 310 (97%) students. All attribute parameter estimates differed significantly from zero and had the expected signs. In the main effects mixed logit model, improved equipment and supportive management were most strongly associated with job preference (β = 1.42; 95% confidence interval, CI: 1.17 to 1.66, and β = 1.17; 95% CI: 0.96 to 1.39, respectively), although shorter contracts and salary bonuses were also associated. Discontinuing the provision of basic housing had a large negative influence (β = -1.59; 95% CI: -1.88 to -1.31). In models including gender interaction terms, women's preferences were more influenced by supportive management and men's preferences by superior housing. CONCLUSION: Better working conditions were strongly associated with the stated choice of hypothetical rural postings among fourth year Ghanaian medical students. Studies are needed to find out whether job attributes determine the actual uptake of rural jobs by graduating physicians.<hr/>OBJECTIF: Déterminer comment les préférences d'étudiants en quatrième année de médecine pour des postes de travail hypothétiques en milieu rural au Ghana ont été influencées par les caractéristiques spécifiques de ces postes. MÉTHODES: A partir de discussions avec des groupes thématiques d'étudiants en médecine, des médecins en exercice et des employés du Ministère de la santé, nous avons mis sur pied une expérience à choix discrets (DCE), qui a permis d'évaluer comment les préférences exprimées par les étudiants pour certains postes en milieu rural étaient influencées par les diverses caractéristiques de ces postes : salaire plus élevé, logement confortable gratuit et indemnité pour l'éducation des enfants, équipement perfectionné, encadrement coopératif, contrats plus courts avant la fin des études et véhicule de fonction. Nous avons appliqué cette DCE à l'ensemble des étudiants ghanéens en quatrième année de médecine à l'aide d'un bref questionnaire structuré, puis employé des modèles logit à effets mixtes pour estimer l'utilité de chaque caractéristique des postes. RÉSULTATS: Nous disposions de données complètes se prêtant à une analyse de la DCE pour 302 étudiants sur 310 (97%). Toutes les estimations des paramètres liés aux caractéristiques différaient significativement de zéro et présentaient les signes attendus. La modélisation logit des effets mixtes principaux faisait apparaître une forte association entre la présence d'un équipement perfectionné ou d'un encadrement coopératif et la préférence pour le poste (β = 1,42 ; intervalle de confiance à 95%, IC : 1,17à 1,66, et β = 1,17 ; IC à 95% : 0,96 à 1,39, respectivement), même si la possibilité de contrats plus courts et l'existence de primes salariales étaient aussi associées à cette préférence. Ne pas mettre à disposition un logement de base avait une forte influence négative (β = -1,59 ; IC à 95 % : -1,88 à -1,31). Les modèles intégrant les termes d'interaction entre les sexes indiquaient que les préférences des femmes étaient plus influencées par la présence d'un encadrement coopératif et celles des hommes par la mise à disposition d'un logement confortable. CONCLUSION: Il existait une forte association entre de meilleures conditions de travail et le choix déclaré par les étudiants ghanéens en quatrième année de médecine d'un poste rural hypothétique. Des études sont nécessaires pour déterminer si les caractéristiques des postes conditionnent l'acceptation réelle des postes en milieu rural par des médecins ayant obtenu leur diplôme.<hr/>OBJETIVO: Determinar qué condiciones específicas de empleo influyen en la preferencia declarada de alumnos de cuarto año de medicina por puestos de trabajo hipotéticos en zonas rurales en Ghana. MÉTODOS: Basándonos en conversaciones mantenidas con grupos de discusión de estudiantes de medicina y médicos en ejercicio en el Ministerio de Salud, creamos un modelo de elección discreta (MED) para evaluar el efecto de diversas condiciones de empleo en la preferencia declarada de los estudiantes por determinados destinos rurales; a saber: sueldos más altos, alojamiento gratuito de mayor calidad, subsidios de educación para los niños, mejores equipos, gestión de apoyo, contratos más cortos antes de la licencia de estudios, y entrega de un coche. Ensayamos sobre el terreno el MED y un breve cuestionario estructurado entre todos los estudiantes de cuarto año de medicina en Ghana, y usamos modelos logit mixtos para estimar la utilidad de cada característica del trabajo. RESULTADOS: Se consiguió usar en el análisis MED los datos completos de 302 de un total de 310 estudiantes (97%). Todas las estimaciones de los parámetros de las condiciones estudiadas fueron significativamente distintas de cero y tuvieron el signo previsto. En el modelo logit mixto de efectos principales, un mejor equipo y la gestión de apoyo fueron los factores más estrechamente relacionados con la preferencia por el trabajo (β = 1,42, intervalo de confianza del 95%: 1,17-1,66, y β = 1,17, IC95%: 0,96-1,39, respectivamente), si bien se observó también una asociación con los contratos más cortos y las bonificaciones salariales. La interrupción de la prestación de alojamiento básico tuvo una enorme influencia negativa (β = 1,59, IC95%: 1,88-1,31). En los modelos que incluían la interacción del factor género, las preferencias de las mujeres respondían en mayor medida a la gestión de apoyo y las de los hombres, a una vivienda mejor. CONCLUSIÓN: Se observó una sólida relación entre unas condiciones de empleo mejores y la elección declarada de puestos de trabajo rurales hipotéticos entre estudiantes de cuarto año de medicina de Ghana. Es necesario realizar nuevos estudios para averiguar si las condiciones de empleo determinan la ocupación real de puestos de trabajo rurales por los médicos que acaban la carrera. <![CDATA[<b>Who wants to work in a rural health post? the role of intrinsic motivation, rural background and faith-based institutions in Ethiopia and Rwanda</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500011&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To understand the factors influencing health workers' choice to work in rural areas as a basis for designing policies to redress geographic imbalances in health worker distribution. METHODS: A cohort survey of 412 nursing and medical students in Rwanda provided unique contingent valuation data. Using these data, we performed a regression analysis to examine the determinants of future health workers' willingness to work in rural areas as measured by rural reservation wages. These data were also combined with those from an identical survey in Ethiopia to enable a two-country analysis. FINDINGS: Health workers with higher intrinsic motivation - measured as the importance attached to helping the poor - as well as those who had grown up in a rural area and Adventists who had participated in a local bonding scheme were all significantly more willing to work in a rural area. The main result for intrinsic motivation in Rwanda was strikingly similar to the result obtained for Ethiopia and Rwanda combined. CONCLUSION: Intrinsic motivation and rural origin play an important role in health workers' decisions to work in a rural area, in addition to economic incentives, while faith-based institutions can also influence the decision.<hr/>OBJECTIF: Comprendre d'abord les facteurs influant sur le choix des agents de santé de travailler en milieu rural pour pouvoir ensuite concevoir des politiques visant à redresser les déséquilibres géographiques dans la répartition des agents de santé. MÉTHODES: Une étude de cohorte portant sur 412 élèves infirmiers et étudiants en médecine rwandais a fourni des données remarquables sur les préférences exprimées. A l'aide de ces dernières, nous avons réalisé une analyse de régression en vue d'étudier les déterminant de la disposition des futurs agents de santé à travailler dans des zones rurales, telle que mesurée par les salaires minimums acceptés en milieu rural. Ces données ont également été combinées à celles d'une étude identique menée en Éthiopie en vue d'une analyse portant sur les deux pays. RÉSULTATS: Les agents de santé disposant d'une bonne motivation propre - mesurée par l'importance attachée à aider les pauvres - et ceux ayant grandi dans une zone rurale, ainsi que les adventistes ayant participé à un programme visant à nouer des liens localement, étaient significativement davantage disposés à travailler en milieu rural. Le principal résultat concernant la motivation propre au Rwanda était remarquablement similaire à celui obtenu pour l'Éthiopie et le Rwanda combinés. CONCLUSION: La motivation propre et l'origine rurale jouent un rôle important dans la décision des agents de santé de travailler en milieu rural, en plus des mesures d'incitation économiques, et les institutions confessionnelles peuvent aussi influer sur cette décision.<hr/>OBJETIVO: Comprender los factores que determinan la decisión de los trabajadores sanitarios de trabajar en zonas rurales como base para formular políticas de corrección de los desequilibrios de la distribución geográfica de los trabajadores sanitarios. MÉTODOS: A través de un estudio de cohortes de 412 estudiantes de medicina y enfermería se obtuvieron datos especiales de valoración contingente. A partir de ellos se realizó un análisis de regresión para examinar los determinantes de la disposición de los futuros trabajadores sanitarios a trabajar en las zonas rurales, medida por los salarios de reserva rurales. Estos datos se combinaron además con los de una encuesta idéntica llevada a cabo en Etiopía para hacer un análisis basado en dos países. RESULTADOS: Los trabajadores sanitarios con más motivación intrínseca-medida como la importancia atribuida a la ayuda a los pobres-, así como los que habían crecido en una zona rural y los adventistas que habían participado en un sistema de vinculación por contrato se mostraron todos ellos significativamente más dispuestos a trabajar en una zona rural. El resultado principal relativo a la motivación intrínseca en Rwanda fue sorprendentemente similar al obtenido para Etiopía y Rwanda combinadas. CONCLUSIÓN: Además de los incentivos económicos, la motivación intrínseca y el origen rural influyen mucho en la decisión de trabajar en una zona rural entre los trabajadores de la salud, y las instituciones confesionales también pueden incidir en esa decisión. <![CDATA[<B>Policy interventions that attract nurses to rural areas</B>: <B>a multicountry discrete choice experiment</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500012&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To evaluate the relative effectiveness of different policies in attracting nurses to rural areas in Kenya, South Africa and Thailand using data from a discrete choice experiment (DCE). METHODS: A labelled DCE was designed to model the relative effectiveness of both financial and non-financial strategies designed to attract nurses to rural areas. Data were collected from over 300 graduating nursing students in each country. Mixed logit models were used for analysis and to predict the uptake of rural posts under different incentive combinations. FINDINGS: Nurses' preferences for different human resource policy interventions varied significantly between the three countries. In Kenya and South Africa, better educational opportunities or rural allowances would be most effective in increasing the uptake of rural posts, while in Thailand better health insurance coverage would have the greatest impact. CONCLUSION: DCEs can be designed to help policy-makers choose more effective interventions to address staff shortages in rural areas. Intervention packages tailored to local conditions are more likely to be effective than standardized global approaches.<hr/>OBJECTIF: Comparer l'efficacité de différentes politiques visant à attirer le personnel infirmier dans les zones rurales au Kenya, en Afrique du Sud et en Thaïlande, en utilisant les données d'une expérience à choix discrets. MÉTHODES: Une expérience à choix discrets a été conçue pour modéliser l'efficacité d'incitations financières et non financières visant à attirer le personnel infirmier dans les zones rurales. Dans chaque pays, des données ont été collectées auprès de 300 élèves infirmiers en fin d'études, puis analysées avec des modèles logit mixtes afin de prédire l'acceptation de postes en milieu rural en fonction de différentes combinaisons de mesures incitatives. RÉSULTATS: Les préférences du personnel infirmier pour diverses interventions de réaffectation des ressources différaient significativement entre les trois pays. Au Kenya et en Afrique du Sud, des possibilités plus intéressantes sur le plan éducatif ou des primes de ruralité seraient les incitations les plus efficaces pour améliorer le recrutement de personnel en milieu rural, tandis qu'en Thaïlande, c'est une meilleure couverture parl'assurance maladie qui aurait le plus d'impact. CONCLUSION: Des expériences à choix discrets peuvent être conçues pour aider les décideurs politiques à définir les interventions les plus efficaces pour remédier aux pénuries de personnel dans les zones rurales. Des interventions adaptées aux conditions locales seront probablement plus efficaces que des approches standardisées, définies au niveau mondial.<hr/>OBJETIVO: Evaluar la eficacia relativa de diferentes políticas para atraer a las enfermeras a zonas rurales en Kenya, Sudáfrica y Tailandia utilizando los datos obtenidos mediante un modelo de elección discreta (MED). MÉTODOS: Se diseñó un MED con etiquetas para modelizar la eficacia relativa de la aplicación de estrategias financieras y no financieras para atraer a las enfermeras a las zonas rurales. Se recogieron datos de más de 300 estudiantes de enfermería al término de la carrera en cada país, y se aplicaron modelos logit mixtos para analizar y predecir la ocupación de los puestos rurales en respuesta a distintas combinaciones de incentivos. RESULTADOS: Las preferencias de las enfermeras ante diferentes intervenciones en materia de recursos humanos difirieron significativamente entre los tres países. En Kenya y Sudáfrica, unas mejores oportunidades educativas o la instauración de subsidios rurales serían la fórmula más eficaz para aumentar la ocupación de los puestos rurales, mientras que en Tailandia se conseguiría el máximo impacto ampliando la cobertura del seguro de enfermedad. CONCLUSIÓN: Es posible diseñar MED que ayuden a las autoridades a elegir las intervenciones más eficaces para hacer frente a la escasez de personal en las zonas rurales. Los paquetes de intervenciones adaptados a las condiciones locales tienen más probabilidades de ser eficaces que los enfoques mundiales normalizados. <![CDATA[<B>Increasing access to health workers in underserved areas</B>: <B>a conceptual framework for measuring results</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500013&lng=en&nrm=iso&tlng=en Many countries have developed strategies to attract and retain qualified health workers in underserved areas, but there is only scarce and weak evidence on their successes or failures. It is difficult to compare lessons and measure results from the few evaluations that are available. Evaluation faces several challenges, including the heterogeneity of the terminology, the complexity of the interventions, the difficulty of assessing the influence of contextual factors, the lack of baseline information, and the need for multimethod and multi-disciplinary approaches for monitoring and evaluation. Moreover, the social, political and economic context in which interventions are designed and implemented is rarely considered in monitoring and evaluating interventions for human resources for health. This paper proposes a conceptual framework that offers a model for monitoring and evaluation of retention interventions taking into account such challenges. The conceptual framework is based on a systems approach and aims to guide the thinking in evaluating an intervention to increase access to health workers in underserved areas, from its design phase through to its results. It also aims to guide the monitoring of interventions through the routine collection of a set of indicators, applicable to the specific context. It suggests that a comprehensive approach needs to be used for the design, implementation, monitoring, evaluation and review of the interventions. The framework is not intended to be prescriptive and can be applied flexibly to each country context. It promotes the use of a common understanding on how attraction and retention interventions work, using a systems perspective.<hr/>De nombreux pays ont mis au point des stratégies pour attirer et retenir le personnel médical qualifié dans les zones mal desservies, mais les preuves du succès ou de l'échec de ces stratégies sont rares et faibles. Il est difficile de comparer les enseignements tirés et de mesurer les résultats à partir des quelques évaluations disponibles. L'évaluation de ces stratégies se heurte en effet à plusieurs difficultés, dont l'hétérogénéité de la terminologie, la complexité des interventions, la difficulté d'évaluer l'influence des facteurs contextuels, le manque de données de référence et la nécessité de démarches empruntant à plusieurs méthodologies et à plusieurs disciplines pour le suivi et l'évaluation. En outre, le contexte social, politique et économique dans lequel les interventions sont conçues et mises en œuvre est rarement pris en compte dans le suivi et l'évaluation des interventions en faveur des ressources humaines pour la santé. Le présent article présente un cadre conceptuel proposant un modèle pour le suivi et l'évaluation des interventions visant à retenir la main d'œuvre qui tient compte de ces difficultés. Ce cadre conceptuel repose sur une démarche systématique et a pour objectif de guider la réflexion dans l'évaluation d'une intervention pour améliorer l'accès au personnel de santé dans des zones mal desservies, depuis sa phase de conception jusqu'à ses résultats. Il vise aussi à guider le suivi des interventions par le recueil systématique d'une série d'indicateurs, applicable au contexte considéré. Il introduit l'idée qu'une approche globale est nécessaire pour la conception, la mise en œuvre, le suivi, l'évaluation et le bilan des interventions. Il n'est pas destiné à être prescriptif et s'applique de manière flexible à chaque contexte national. Il favorise l'utilisation d'une interprétation commune des modalités d'action des interventions pour attirer et retenir la main-d'œuvre, en recourant à une perspective systématique.<hr/>Muchos países han desarrollado estrategias para atraer y conservar a personal sanitario cualificado en zonas insuficientemente atendidas, pero la evidencia sobre el éxito o fracaso de esas iniciativas es escasa y poco robusta. Es difícil comparar las enseñanzas extraídas y cuantificar los resultados de las escasas evaluaciones disponibles. Las medidas de evaluación tropiezan con varios problemas, en particular la heterogeneidad de la terminología, la complejidad de las intervenciones, las dificultades para evaluar la influencia de factores contextuales, la falta de información basal, y la necesidad de aplicar enfoques multimetódicos y multidisciplinarios en la vigilancia y la evaluación. Por otra parte, en la vigilancia y evaluación de las intervenciones relacionadas con los recursos humanos para la salud rara vez se tiene en cuenta el contexto social, político y económico en el que se diseñan y aplican esas intervenciones. En este artículo se propone un marco conceptual que brinda un modelo de vigilancia y evaluación de las intervenciones de promoción de la permanencia que sí tiene en cuenta esos factores. Dicho marco está basado en un enfoque sistémico y pretende servir de orientación a la hora de evaluar una intervención de ampliación del acceso al personal sanitario en las zonas subatendidas, desde su fase de diseño hasta sus resultados. También tiene por objeto orientar la vigilancia de las intervenciones mediante la recopilación sistemática de un conjunto de indicadores, aplicables al contexto específico. Se sugiere que es necesario aplicar un enfoque omnicomprensivo al diseño, ejecución, vigilancia, evaluación y examen de las intervenciones. El marco no pretende ser prescriptivo y se puede aplicar con flexibilidad en el contexto de cada país. Promueve el uso de una perspectiva común sobre el funcionamiento de las intervenciones de fomento de la captación y la permanencia, aplicando un enfoque sistémico. <![CDATA[<b>Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas</b>: <b>do they work?</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500014&lng=en&nrm=iso&tlng=en Compulsory service programmes have been used worldwide as a way to deploy and retain a professional health workforce within countries. Other names for these programmes include "obligatory", "mandatory", "required" and "requisite." All these different programme names refer to a country's law or policy that governs the mandatory deployment and retention of a heath worker in the underserved and/or rural areas of the country for a certain period of time. This study identified three different types of compulsory service programmes in 70 countries. These programmes are all governed by some type of regulation, ranging from a parliamentary law to a policy within the ministry of health. Depending on the country, doctors, nurses, midwives and all types of professional allied health workers are required to participate in the programme. Some of the compliance-enforcement measures include withholding full registration until obligations are completed, withholding degree and salary, or imposing large fines. This paper aims to explain these programmes more clearly, to identify countries that have or had such programmes, to develop a typology for the different kinds and to discuss the programmes in the light of important issues that are related to policy concepts and implementation. As governments consider the cost of investment in health professionals' education, the loss of health professionals to emigration and the lack of health workers in many geographic areas, they are using compulsory service requirements as a way to deploy and retain the health workforce.<hr/>Les programmes de service obligatoire sont utilisés dans le monde entier comme moyen de déployer et de retenir une main d'&oelig;uvre médicale professionnelle dans les pays. On donne à ces programmes des noms divers, qui font référence à une loi ou à une politique du pays considéré qui régit le déploiement et le maintien obligatoires, sur une certaine durée, des agents de santé dans les zones mal desservies et/ou rurales de ce pays. La présente étude identifie trois types différents de programmes de service obligatoire parmi 70 pays. Ces programmes sont régis par certains types de règles, qui vont de la loi parlementaire à la politique ministérielle. Selon le pays, les médecins, le personnel infirmier, les sages-femmes ou tous les types apparentés de professionnels de santé sont obligés de participer à ces programmes. Parmi les mesures pour les faire appliquer, figurent l'absence d'enregistrement complet tant que l'agent ne s'est pas acquitté de ses obligations, la suspension d'avancement ou de salaire ou l'application de lourdes amendes. L'objectif de l'article est de présenter plus clairement ces programmes, d'identifier les pays qui en disposent ou en disposaient, de développer une typologie qui recense leurs différentes formes et de les examiner à la lumière des problèmes importants de conception et de mise en &oelig;uvre des politiques. Au vu des investissements consentis dans la formation des professionnels de santé, des pertes de personnel de santé dues à l'émigration et du manque d'agents de santé dans de nombreuses zones géographiques, les gouvernements ont recours au service obligatoire comme moyen de déployer et de retenir la main-d'&oelig;uvre médicale.<hr/>Los programas de servicio obligatorio son una medida utilizada en todo el mundo para distribuir y conservar a los profesionales sanitarios en los países. Bajo distintas denominaciones, todos esos programas hacen referencia a las leyes o políticas de un país que rigen el despliegue y permanencia obligatorios de trabajadores de la salud en zonas subatendidas y/o rurales de su territorio durante un determinado periodo. En este estudio se identificaron tres tipos de programas de servicio obligatorio en 70 países. Todos ellos están sujetos a alguna forma de regulación, desde una ley parlamentaria hasta una política del ministerio de salud. Dependiendo del país, médicos, enfermeras, parteras y todo tipo de auxiliares sanitarios profesionales están obligados a participar en el programa. Como medidas de imposición de esa obligatoriedad cabe citar la suspensión de la colegiación plena hasta haber cumplido el servicio, la retención del título y del sueldo, o el pago de elevadas multas. Este trabajo tiene por objeto explicar más claramente esos programas, determinar qué países los han aplicado o los están aplicando, elaborar una tipología de esos programas, y analizarlos a la luz de algunas cuestiones importantes relacionadas con aspectos normativos y con la aplicación de las políticas. Considerando el costo de las inversiones en formación de los profesionales de la salud, la pérdida de profesionales que emigran y la falta de personal sanitario que sufren muchas zonas geográficas, los gobiernos recurren a formas de servicio obligatorio como alternativa para desplegar y conservar al personal sanitario. <![CDATA[<B>The Chilean Rural Practitioner Programme</B>: <B>a multidimensional strategy to attract and retain doctors in rural areas</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500015&lng=en&nrm=iso&tlng=en Developing countries currently face internal and external migration of their health workforce and interventions are needed to attract and retain health professionals in rural areas. Evidence of multidimensional interventions, however, is scarce. This study explores a long-standing strategy to attract and retain doctors to rural areas in Chile: the Rural Practitioner Programme. The main objective is to describe the programme, characterize its multidimensional set of incentives and appraise preliminary programme outcomes. Retrospective national data were employed to examine recruitment, retention and incentives provided to extend the length of stay and motivate non-clinical work. The programme has successfully recruited a large number of applicants, with acceptance rates close to 100%. Retention rates are nearly 100% (drop-outs are exceptional), but only 58% of participants stay for the maximum period. Areas with greater work difficulty are attracting the best-ranked applicants, but incentives to engage in community projects, management responsibilities, continuous medical education and research have achieved mixed results. Rural doctors are satisfied with their experience and 70% plan to practise as specialists in a referral hospital. The programme has successfully matched the interests of physicians in specialization with the country's need for rural doctors. However, a gap might be forming between the demand for certain specialties and what the programme can offer. There is a need to conciliate both parties, which will require a more refined strategy than before.This should be grounded in robust knowledge based on programme outcomes and evidence of the interests and motivations of health professionals.<hr/>Les pays en développement sont confrontés actuellement à une migration interne et externe de leur main-d'oeuvre médicale et des interventions sont nécessaires pour attirer et retenir les professionnels de santé dans les zones rurales. On dispose néanmoins de peu de données sur des interventions pluridimensionnelles. Les auteurs étudient ici une stratégie à long terme pour attirer et retenir les médecins dans les zones rurales du Chili : le programme en faveur des praticiens ruraux. Le principal objectif de l'article est de décrire ce programme, de caractériser la série pluridimensionnelle de mesures d'incitation qu'il utilise et de réaliser une évaluation préliminaire de ses résultats. Des données nationales rétrospectives ont été utilisées pour étudier le recrutement des médecins et les moyens de les retenir, ainsi que les mesures d'incitation fournies pour allonger la durée de leur séjour et les pousser à accepter des activités non-cliniques. Le programme a réussi à recruter un grand nombre de candidats, avec des taux d'acceptation proches de 100 %. Les taux de maintien ont été voisins de 100 % (lesabandons ont été exceptionnels), mais 58 % seulement des participants sont restés pendant la période maximum. Les zones présentant les plus grandes difficultés professionnelles ont attiré les candidats les mieux classés, mais les mesures d'incitation pour qu'ils s'engagent dans des projets communautaires, des responsabilités de gestion, la formation médicale continue ou la recherche ont obtenu des résultats mitigés. Les praticiens ruraux sont satisfaits de leur expérience et 70 % prévoient d'exercer comme spécialistes dans des hôpitaux de recours. Le programme a réussi à faire correspondre les intérêts des médecins en cours de spécialisation et les besoins du pays en praticiens ruraux. Néanmoins, un écart pourrait se creuser entre la demande en certaines spécialités et ce que le programme peut offrir. Il est nécessaire de concilier les deux parties, ce qui exigera une stratégie plus fine que celle appliquée auparavant. Cette stratégie devra s'appuyer sur une base de connaissances robuste concernant les résultats du programme et sur les preuves d'intérêt et de motivation des professionnels de santé.<hr/>Los países en desarrollo afrontan actualmente un problema de migración interna y externa de su fuerza laboral sanitaria, lo que obliga a emprender intervenciones que atraigan y fidelicen a los profesionales de la salud en las zonas rurales. Sin embargo, apenas hay datos sobre intervenciones multidimensionales encaminadas a ese fin. En este estudio se analiza una estrategia a largo plazo concebida para atraer y fidelizar a los médicos en las zonas rurales de Chile: el Programa de Médicos Rurales. El objetivo principal es describir el programa, caracterizar los incentivos en todas sus dimensiones y evaluar sus resultados preliminares. Se emplearon datos nacionales retrospectivos para analizar la contratación, la permanencia y los incentivos ofrecidos a fin de ampliar la duración de la estancia y aumentar la motivación para realizar tareas no clínicas. El programa ha conseguido captar a un gran número de solicitantes, con tasas de aceptación cercanas al 100%. Las tasas de permanencia son casi del 100% (los abandonos son excepcionales), pero sólo un 58% de los participantes agota el plazo máximo. Las zonas con las condiciones de trabajo más difíciles están atrayendo a los candidatos mejor clasificados, pero los incentivos para participar en proyectos comunitarios, tareas administrativas, formación médica continua e investigación se han saldado con resultados desiguales. Los médicos rurales están satisfechos con su experiencia, y el 70% tiene previsto ejercer como especialista en un hospital de referencia. El programa ha conseguido acompasar los intereses de los médicos en fase de especialización con las necesidades de médicos rurales del país. Sin embargo, podría estar produciéndose un desfase entre la demanda de algunas especialidades y lo que el programa puede ofrecer. Es necesario conciliar las dos partes, lo que requerirá una estrategia más afinada, y para ello hay que basarse en un acervo sólido de conocimientos sobre los resultados del programa y la evidencia disponible acerca de los intereses y motivaciones de los profesionales de la salud. <![CDATA[<B>Evaluated strategies to increase attraction and retention of health workers in remote and rural areas</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500016&lng=en&nrm=iso&tlng=en The lack of health workers in remote and rural areas is a worldwide concern. Many countries have proposed and implemented interventions to address this issue, but very little is known about the effectiveness of such interventions and their sustainability in the long run. This paper provides an analysis of the effectiveness of interventions to attract and retain health workers in remote and rural areas from an impact evaluation perspective. It reports on a literature review of studies that have conducted evaluations of such interventions. It presents a synthesis of the indicators and methods used to measure the effects of rural retention interventions against several policy dimensions such as: attractiveness of rural or remote areas, deployment/recruitment, retention, and health workforce and health systems performance. It also discusses the quality of the current evidence on evaluation studies and emphasizes the need for more thorough evaluations to support policy-makers in developing, implementing and evaluating effective interventions to increase availability of health workers in underserved areas and ultimately contribute to reaching the United Nations' Millennium Development Goals.<hr/>Le manque de personnel de santé dans les zones rurales ou reculées est un problème mondial. De nombreux pays ont proposé et mis en &oelig;uvre des interventions pour y faire face, mais on sait peu de chose de l'efficacité et de la durabilité à long terme de ces interventions. Le présent article analyse l'efficacité des interventions pour attirer et retenir le personnel médical dans les régions rurales ou reculées à travers une évaluation de leur impact. Il indique, d'après une revue de la littérature, les études ayant donné lieu à une évaluation de ces interventions. Il présente une synthèse des indicateurs et des méthodes employés pour mesurer les effets des interventions en faveur de la rétention des agents en milieu rural selon plusieurs dimensions politiques telles que : l'attractivité des zones rurales ou reculées, le déploiement/recrutement, le maintien et les performances de la main-d'&oelig;uvre médicale, ainsi que les performances du système de santé. Il examine également la qualité des preuves actuellement disponibles à partir des études d'évaluation et souligne la nécessité d'évaluations plus approfondies pour aider les décideurs politiques à développer, mettre en &oelig;uvre et évaluer des interventions permettant d'accroître efficacement la disponibilité du personnel médical dans les zones mal desservies et en fin de compte de contribuer à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement des Nations Unies.<hr/>La falta de personal sanitario en zonas remotas y rurales es motivo de preocupación en todo el mundo. Muchos países han propuesto y emprendido intervenciones para abordar este problema, pero es muy poco lo que se sabe sobre la efectividad de esas intervenciones y su sostenibilidad a largo plazo. Este artículo ofrece un análisis de la eficacia de las intervenciones destinadas a atraer y fidelizar a los trabajadores sanitarios en las zonas remotas y rurales, aplicando para ello una perspectiva de evaluación del impacto. Se informa de una revisión bibliográfica de los estudios en que se han realizado evaluaciones de ese tipo de intervenciones. Se presenta una síntesis de los indicadores y los métodos utilizados para medir los efectos de las intervenciones de fidelización rural relacionándolos con varias dimensiones de las políticas aplicadas, como por ejemplo el atractivo de las zonas rurales o remotas, la distribución y contratación, la permanencia, y el desempeño de la fuerza laboral sanitaria y de los sistemas de salud. También se analiza la calidad de la evidencia disponible sobre los estudios de evaluación y se hace hincapié en la necesidad de realizar evaluaciones más detalladas para ayudar a los formuladores de políticas a desarrollar, implementar y evaluar intervenciones eficaces orientadas a aumentar la disponibilidad de personal sanitario en zonas subatendidas y contribuir a la larga a que se alcancen los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. <![CDATA[<B>How to recruit and retain health workers in underserved areas</B>: <B>the Senegalese experience</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500017&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Significant regional disparities in human resources for health deployment in Senegal weaken the country's health system and compromise population health. APPROACH: In recent years, the Ministry of Health adopted measures to improve the posting, recruitment and retention of health workers in rural and remote areas. One was the introduction of a special contracting system to recruit health workers. LOCAL SETTING: Health workers in Senegal are concentrated in specific urban centres, particularly Dakar. Whereas the Dakar region has 0.2 physicians per 1000 population, the Fatick, Kaolack, Kolda and Matam regions have fewer than 0.04. The density of midwives and, to a lesser extent, of nurses also varies considerably among different regions in Senegal. RELEVANT CHANGES: Between 2006 and 2008, the introduction of the special contracting system contributed to the successful recruitment of health workers in remote and rural regions and the reopening of health outposts. LESSONS LEARNT: The introduction of a special contracting system for health workers was a successful approach to reopening health posts in regions with low health workforce density in Senegal. However, the long-term sustainability of such an approach, particularly in fiscal terms, must be considered, as a single policy intervention may not be enough to address the diverse and complex challenges in human resources for health facing different regions of Senegal.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Des disparités régionales notables dans le déploiement des ressources humaines pour la santé affaiblissent le système de santé du Sénégal et compromettent la santé de sa population. DÉMARCHE: Au cours des dernières années, le Ministère de la santé a adopté des mesures pour améliorer l'affectation, le recrutement et le maintien des agents de santé dans les zones rurales ou reculées. L'une de ces mesures résidait dans l'introduction d'un système de contrat spécial pour le recrutement des agents de santé. CONTEXTE LOCAL: Au Sénégal, les agents de santé se concentrent dans certains centres urbains, notamment autour de Dakar. Alors que la région de Dakar bénéficie de 0,2 médecin pour 1000 habitants, les régions de Fatick, de Kaolack, de Kolda et de Matam disposent de moins de 0,04 médecin pour 1000 habitants. La densité de sages-femmes et, dans une moindre mesure de personnel infirmier, varie aussi considérablement entre les différentes régions sénégalaises. MODIFICATIONS PERTINENTES: Entre 2006 et 2008, l'introduction d'un système spécial de contrat a contribué avec succès au recrutement d'agents de santé dans des régions reculées ou rurales et à la réouverture de postes de santé avancés. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Au Sénégal, la démarche consistant à instaurer un système de contrat spécial pour les agents de santé a été couronnée de succès avec la réouverture de postes de santé dans des régions à faible densité de main-d'&oelig;uvre médicale. Cependant, la pérennité de cette démarche sur le long terme, notamment sous l'angle de la fiscalité, doit être examinée, tout comme la possibilité qu'une intervention politique simple ne suffise pas pour répondre aux difficultés diverses et complexes auxquelles sont confrontées les différentes régions du Sénégal dans le domaine des ressources humaines pour la santé.<hr/>PROBLEMA: Las importantes disparidades regionales de recursos humanos en el despliegue de la atención sanitaria en el Senegal debilitan el sistema de salud del país y comprometen la salud de la población. ENFOQUE: En los últimos años, el Ministerio de Salud ha adoptado diversas medidas para mejorar el traslado, contratación y permanencia de trabajadores sanitarios en zonas rurales y remotas. Una de ellas fue la implantación de un sistema de contratación especial para captar personal sanitario. CONTEXTO LOCAL: Los trabajadores sanitarios del Senegal se concentran en determinados centros urbanos, sobre todo en Dakar. Mientras que en la región de Dakar hay 0,2 médicos por 1000 habitantes, en las regiones de Fatick, Kaolack, Kolda y Matam hay menos de 0,04. La densidad de parteras, y en menor medida de enfermeras, también difiere considerablemente entre las distintas regiones del Senegal. CAMBIOS DESTACABLES: Entre 2006 y 2008, la implantación del sistema especial de contratación permitió atraer exitosamente a trabajadores sanitarios a las regiones remotas y rurales, y reabrir en ellas puestos de salud periféricos. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: La implantación de un sistema especial de contratación de trabajadores sanitarios fue una solución eficaz para reabrir puestos de salud en regiones con baja densidad de personal de salud en el Senegal. Sin embargo, debe estudiarse la sostenibilidad a largo plazo de esa medida, sobre todo en términos financieros, dado que una intervención de política por sí sola puede ser insuficiente para hacer frente a los muchos y complejos retos que deben superar las diferentes regiones del Senegal en materia de recursos humanos para la salud. <![CDATA[<B>Effective physician retention strategies in Norway's northernmost county</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500018&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Retaining physicians in remote settings can be challenging owing to the heavy workload and harsh environmental conditions and to the lack of opportunities for professional development. In Norway, poor physician distribution between urban and rural areas has been persistent, particularly in the north, where in 1997 a total of 28% of the primary care physician positions were vacant. APPROACH: Several corrective measures have been tried over the years. One was the establishment of a medical school in the northern city of Tromsø, which proved effective but did not avert new crises. A 1998 survey among primary care physicians signalled the need for new interventions conducive to professional development in rural areas. The existing medical internship and in-service training model for general practice were systematically adopted as tools for retaining physicians. LOCAL SETTING: In Finnmark - Norway's northernmost and most sparsely-populated county - medical practice is challenging, especially at the primary care level. In 1997, a 38% shortage of general practitioners (30 positions) threatened primary care safety. RELEVANT CHANGES: Almost twice as many medical interns as expected now take their first fully licensed job in the north of Norway. The post-training retention of primary care physicians after 5 years currently stands at 65%. LESSONS LEARNT: Postgraduate medical training can be conducted in remote areas in a manner that ensures professional development, counteracts professional isolation, and allows trainees and their families to grow roots in rural communities. Rural practice satisfies modern principles of adult learning (problem-based and attached to real-life situations) and offers excellent training conditions.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Retenir les médecins dans des endroits reculés peut être difficile compte tenu de la lourde charge de travail, des conditions environnementales rigoureuses et du manque de possibilités d'évolution professionnelle qui les y attendent. En Norvège, on constate la persistance d'une répartition déséquilibrée des médecins entre zones rurales et zones urbaines, notamment dans le Nord, où en 1997, 28 % des postes de médecins de soins de santé primaires étaient vacants. DÉMARCHE: Plusieurs mesures correctives ont été testées au cours des années. L'une d'elles consistait à établir une école de médecine dans la ville septentrionale de Tromsø, mesure qui s'est révélée efficace, mais n'a pas empêché de nouvelles crises. Une enquête réalisée en 1998 chez les médecins de soins de santé primaires, a fait ressortir la nécessité de nouvelles interventions en faveur du développement professionnel dans les zones rurales. L'internat médical existant et le modèle de formation en continu dont bénéficient les généralistes ont été systématiquement adoptés comme outils pour retenir les médecins. CONTEXTE LOCAL: Au Finnmark - conté norvégien le plus septentrional et le plus faiblement peuplé- la pratique de la médecine représente un défi, en particulier pour les soins de santé primaire. En 1997, une pénurie de généralistes atteignant 38 % (30 postes) a menacé la pérennité des soins de santé primaire. MODIFICATIONS PERTINENTES: On s'attend maintenant à ce que le nombre d'internes en médecine prenant leur premier poste de médecin pleinement autorisé dans le Nord de la Norvège soit multiplié par deux. Au bout de 5 ans, le taux de rétention des médecins de soins de santé primaires formés se situe actuellement à 65 %. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Une formation médicale postdoctorale peut être délivrée dans les zones reculées de manière à assurer le développement professionnel, à remédier à l'isolement professionnel et à permettre aux personnes en formation et à leurs familles à cultiver des racines dans les communautés rurales. La pratique rurale satisfait aux principes modernes de la formation pour adultes (enseignement par résolution de problèmes et proche des situations réelles) et offre d'excellentes conditions de formation.<hr/>PROBLEMA: No es fácil garantizar la permanencia de los médicos en las zonas remotas, debido a la gran carga de trabajo y las duras condiciones ambientales que deben afrontar, así como a la falta de oportunidades de desarrollo profesional. En Noruega, la desigual distribución de los médicos entre las zonas urbanas y las rurales es un problema persistente, sobre todo en el norte del país, donde en 1997 un 28% de los puestos de médico de atención primaria estaban vacantes. ENFOQUE: A lo largo de los años se han ensayado varias soluciones posibles. Una de ellas consistió en crear una escuela de medicina en la ciudad septentrional de Tromsø, medida que pese a resultar eficaz no evitó nuevas crisis. Una encuesta realizada en 1998 entre los médicos de atención primaria reveló la necesidad de llevar a cabo nuevas intervenciones de fomento del desarrollo profesional en las zonas rurales. Como medio para fidelizar a los médicos, se adoptó de forma sistemática el modelo que había de formación de residentes y formación en el servicio orientado a la medicina general. CONTEXTO LOCAL: En Finnmark, la región más septentrional y menos poblada de Noruega, el ejercicio de la medicina es una actividad ardua, especialmente en el nivel de atención primaria. En 1997, un déficit de un 38% de médicos generalistas (30 puestos) puso en peligro la atención dispensada en ese nivel. CAMBIOS DESTACABLES: Actualmente el número de residentes que aceptan su primer trabajo como licenciados en el norte de Noruega casi duplica la cifra prevista. La permanencia posformación de los médicos de atención primaria al cabo de cinco años es hoy del 65%. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Es posible implantar en las zonas remotas una formación médica de posgrado que garantice el desarrollo profesional, contrarreste el aislamiento profesional, y permita a los profesionales y a sus familiares echar raíces en las comunidades rurales. La medicina rural satisface los principios modernos de la formación de adultos (basada en problemas y relacionada con situaciones de la vida real) y ofrece excelentes condiciones para la capacitación. <![CDATA[<B>How can medical schools contribute to the education, recruitment and retention of rural physicians in their region?</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500019&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Retaining physicians in remote settings can be challenging owing to the heavy workload and harsh environmental conditions and to the lack of opportunities for professional development. In Norway, poor physician distribution between urban and rural areas has been persistent, particularly in the north, where in 1997 a total of 28% of the primary care physician positions were vacant. APPROACH: Several corrective measures have been tried over the years. One was the establishment of a medical school in the northern city of Tromsø, which proved effective but did not avert new crises. A 1998 survey among primary care physicians signalled the need for new interventions conducive to professional development in rural areas. The existing medical internship and in-service training model for general practice were systematically adopted as tools for retaining physicians. LOCAL SETTING: In Finnmark - Norway's northernmost and most sparsely-populated county - medical practice is challenging, especially at the primary care level. In 1997, a 38% shortage of general practitioners (30 positions) threatened primary care safety. RELEVANT CHANGES: Almost twice as many medical interns as expected now take their first fully licensed job in the north of Norway. The post-training retention of primary care physicians after 5 years currently stands at 65%. LESSONS LEARNT: Postgraduate medical training can be conducted in remote areas in a manner that ensures professional development, counteracts professional isolation, and allows trainees and their families to grow roots in rural communities. Rural practice satisfies modern principles of adult learning (problem-based and attached to real-life situations) and offers excellent training conditions.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Retenir les médecins dans des endroits reculés peut être difficile compte tenu de la lourde charge de travail, des conditions environnementales rigoureuses et du manque de possibilités d'évolution professionnelle qui les y attendent. En Norvège, on constate la persistance d'une répartition déséquilibrée des médecins entre zones rurales et zones urbaines, notamment dans le Nord, où en 1997, 28 % des postes de médecins de soins de santé primaires étaient vacants. DÉMARCHE: Plusieurs mesures correctives ont été testées au cours des années. L'une d'elles consistait à établir une école de médecine dans la ville septentrionale de Tromsø, mesure qui s'est révélée efficace, mais n'a pas empêché de nouvelles crises. Une enquête réalisée en 1998 chez les médecins de soins de santé primaires, a fait ressortir la nécessité de nouvelles interventions en faveur du développement professionnel dans les zones rurales. L'internat médical existant et le modèle de formation en continu dont bénéficient les généralistes ont été systématiquement adoptés comme outils pour retenir les médecins. CONTEXTE LOCAL: Au Finnmark - conté norvégien le plus septentrional et le plus faiblement peuplé- la pratique de la médecine représente un défi, en particulier pour les soins de santé primaire. En 1997, une pénurie de généralistes atteignant 38 % (30 postes) a menacé la pérennité des soins de santé primaire. MODIFICATIONS PERTINENTES: On s'attend maintenant à ce que le nombre d'internes en médecine prenant leur premier poste de médecin pleinement autorisé dans le Nord de la Norvège soit multiplié par deux. Au bout de 5 ans, le taux de rétention des médecins de soins de santé primaires formés se situe actuellement à 65 %. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Une formation médicale postdoctorale peut être délivrée dans les zones reculées de manière à assurer le développement professionnel, à remédier à l'isolement professionnel et à permettre aux personnes en formation et à leurs familles à cultiver des racines dans les communautés rurales. La pratique rurale satisfait aux principes modernes de la formation pour adultes (enseignement par résolution de problèmes et proche des situations réelles) et offre d'excellentes conditions de formation.<hr/>PROBLEMA: No es fácil garantizar la permanencia de los médicos en las zonas remotas, debido a la gran carga de trabajo y las duras condiciones ambientales que deben afrontar, así como a la falta de oportunidades de desarrollo profesional. En Noruega, la desigual distribución de los médicos entre las zonas urbanas y las rurales es un problema persistente, sobre todo en el norte del país, donde en 1997 un 28% de los puestos de médico de atención primaria estaban vacantes. ENFOQUE: A lo largo de los años se han ensayado varias soluciones posibles. Una de ellas consistió en crear una escuela de medicina en la ciudad septentrional de Tromsø, medida que pese a resultar eficaz no evitó nuevas crisis. Una encuesta realizada en 1998 entre los médicos de atención primaria reveló la necesidad de llevar a cabo nuevas intervenciones de fomento del desarrollo profesional en las zonas rurales. Como medio para fidelizar a los médicos, se adoptó de forma sistemática el modelo que había de formación de residentes y formación en el servicio orientado a la medicina general. CONTEXTO LOCAL: En Finnmark, la región más septentrional y menos poblada de Noruega, el ejercicio de la medicina es una actividad ardua, especialmente en el nivel de atención primaria. En 1997, un déficit de un 38% de médicos generalistas (30 puestos) puso en peligro la atención dispensada en ese nivel. CAMBIOS DESTACABLES: Actualmente el número de residentes que aceptan su primer trabajo como licenciados en el norte de Noruega casi duplica la cifra prevista. La permanencia posformación de los médicos de atención primaria al cabo de cinco años es hoy del 65%. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Es posible implantar en las zonas remotas una formación médica de posgrado que garantice el desarrollo profesional, contrarreste el aislamiento profesional, y permita a los profesionales y a sus familiares echar raíces en las comunidades rurales. La medicina rural satisface los principios modernos de la formación de adultos (basada en problemas y relacionada con situaciones de la vida real) y ofrece excelentes condiciones para la capacitación. <![CDATA[<B>Emerging opportunities for recruiting and retaining rural health workforce through decentralized health financing systems</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500020&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Retaining physicians in remote settings can be challenging owing to the heavy workload and harsh environmental conditions and to the lack of opportunities for professional development. In Norway, poor physician distribution between urban and rural areas has been persistent, particularly in the north, where in 1997 a total of 28% of the primary care physician positions were vacant. APPROACH: Several corrective measures have been tried over the years. One was the establishment of a medical school in the northern city of Tromsø, which proved effective but did not avert new crises. A 1998 survey among primary care physicians signalled the need for new interventions conducive to professional development in rural areas. The existing medical internship and in-service training model for general practice were systematically adopted as tools for retaining physicians. LOCAL SETTING: In Finnmark - Norway's northernmost and most sparsely-populated county - medical practice is challenging, especially at the primary care level. In 1997, a 38% shortage of general practitioners (30 positions) threatened primary care safety. RELEVANT CHANGES: Almost twice as many medical interns as expected now take their first fully licensed job in the north of Norway. The post-training retention of primary care physicians after 5 years currently stands at 65%. LESSONS LEARNT: Postgraduate medical training can be conducted in remote areas in a manner that ensures professional development, counteracts professional isolation, and allows trainees and their families to grow roots in rural communities. Rural practice satisfies modern principles of adult learning (problem-based and attached to real-life situations) and offers excellent training conditions.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Retenir les médecins dans des endroits reculés peut être difficile compte tenu de la lourde charge de travail, des conditions environnementales rigoureuses et du manque de possibilités d'évolution professionnelle qui les y attendent. En Norvège, on constate la persistance d'une répartition déséquilibrée des médecins entre zones rurales et zones urbaines, notamment dans le Nord, où en 1997, 28 % des postes de médecins de soins de santé primaires étaient vacants. DÉMARCHE: Plusieurs mesures correctives ont été testées au cours des années. L'une d'elles consistait à établir une école de médecine dans la ville septentrionale de Tromsø, mesure qui s'est révélée efficace, mais n'a pas empêché de nouvelles crises. Une enquête réalisée en 1998 chez les médecins de soins de santé primaires, a fait ressortir la nécessité de nouvelles interventions en faveur du développement professionnel dans les zones rurales. L'internat médical existant et le modèle de formation en continu dont bénéficient les généralistes ont été systématiquement adoptés comme outils pour retenir les médecins. CONTEXTE LOCAL: Au Finnmark - conté norvégien le plus septentrional et le plus faiblement peuplé- la pratique de la médecine représente un défi, en particulier pour les soins de santé primaire. En 1997, une pénurie de généralistes atteignant 38 % (30 postes) a menacé la pérennité des soins de santé primaire. MODIFICATIONS PERTINENTES: On s'attend maintenant à ce que le nombre d'internes en médecine prenant leur premier poste de médecin pleinement autorisé dans le Nord de la Norvège soit multiplié par deux. Au bout de 5 ans, le taux de rétention des médecins de soins de santé primaires formés se situe actuellement à 65 %. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Une formation médicale postdoctorale peut être délivrée dans les zones reculées de manière à assurer le développement professionnel, à remédier à l'isolement professionnel et à permettre aux personnes en formation et à leurs familles à cultiver des racines dans les communautés rurales. La pratique rurale satisfait aux principes modernes de la formation pour adultes (enseignement par résolution de problèmes et proche des situations réelles) et offre d'excellentes conditions de formation.<hr/>PROBLEMA: No es fácil garantizar la permanencia de los médicos en las zonas remotas, debido a la gran carga de trabajo y las duras condiciones ambientales que deben afrontar, así como a la falta de oportunidades de desarrollo profesional. En Noruega, la desigual distribución de los médicos entre las zonas urbanas y las rurales es un problema persistente, sobre todo en el norte del país, donde en 1997 un 28% de los puestos de médico de atención primaria estaban vacantes. ENFOQUE: A lo largo de los años se han ensayado varias soluciones posibles. Una de ellas consistió en crear una escuela de medicina en la ciudad septentrional de Tromsø, medida que pese a resultar eficaz no evitó nuevas crisis. Una encuesta realizada en 1998 entre los médicos de atención primaria reveló la necesidad de llevar a cabo nuevas intervenciones de fomento del desarrollo profesional en las zonas rurales. Como medio para fidelizar a los médicos, se adoptó de forma sistemática el modelo que había de formación de residentes y formación en el servicio orientado a la medicina general. CONTEXTO LOCAL: En Finnmark, la región más septentrional y menos poblada de Noruega, el ejercicio de la medicina es una actividad ardua, especialmente en el nivel de atención primaria. En 1997, un déficit de un 38% de médicos generalistas (30 puestos) puso en peligro la atención dispensada en ese nivel. CAMBIOS DESTACABLES: Actualmente el número de residentes que aceptan su primer trabajo como licenciados en el norte de Noruega casi duplica la cifra prevista. La permanencia posformación de los médicos de atención primaria al cabo de cinco años es hoy del 65%. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Es posible implantar en las zonas remotas una formación médica de posgrado que garantice el desarrollo profesional, contrarreste el aislamiento profesional, y permita a los profesionales y a sus familiares echar raíces en las comunidades rurales. La medicina rural satisface los principios modernos de la formación de adultos (basada en problemas y relacionada con situaciones de la vida real) y ofrece excelentes condiciones para la capacitación. <![CDATA[<B>Working in health</B>: <B>financing and managing the public sector health workforce</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500021&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Retaining physicians in remote settings can be challenging owing to the heavy workload and harsh environmental conditions and to the lack of opportunities for professional development. In Norway, poor physician distribution between urban and rural areas has been persistent, particularly in the north, where in 1997 a total of 28% of the primary care physician positions were vacant. APPROACH: Several corrective measures have been tried over the years. One was the establishment of a medical school in the northern city of Tromsø, which proved effective but did not avert new crises. A 1998 survey among primary care physicians signalled the need for new interventions conducive to professional development in rural areas. The existing medical internship and in-service training model for general practice were systematically adopted as tools for retaining physicians. LOCAL SETTING: In Finnmark - Norway's northernmost and most sparsely-populated county - medical practice is challenging, especially at the primary care level. In 1997, a 38% shortage of general practitioners (30 positions) threatened primary care safety. RELEVANT CHANGES: Almost twice as many medical interns as expected now take their first fully licensed job in the north of Norway. The post-training retention of primary care physicians after 5 years currently stands at 65%. LESSONS LEARNT: Postgraduate medical training can be conducted in remote areas in a manner that ensures professional development, counteracts professional isolation, and allows trainees and their families to grow roots in rural communities. Rural practice satisfies modern principles of adult learning (problem-based and attached to real-life situations) and offers excellent training conditions.<hr/>PROBLÉMATIQUE: Retenir les médecins dans des endroits reculés peut être difficile compte tenu de la lourde charge de travail, des conditions environnementales rigoureuses et du manque de possibilités d'évolution professionnelle qui les y attendent. En Norvège, on constate la persistance d'une répartition déséquilibrée des médecins entre zones rurales et zones urbaines, notamment dans le Nord, où en 1997, 28 % des postes de médecins de soins de santé primaires étaient vacants. DÉMARCHE: Plusieurs mesures correctives ont été testées au cours des années. L'une d'elles consistait à établir une école de médecine dans la ville septentrionale de Tromsø, mesure qui s'est révélée efficace, mais n'a pas empêché de nouvelles crises. Une enquête réalisée en 1998 chez les médecins de soins de santé primaires, a fait ressortir la nécessité de nouvelles interventions en faveur du développement professionnel dans les zones rurales. L'internat médical existant et le modèle de formation en continu dont bénéficient les généralistes ont été systématiquement adoptés comme outils pour retenir les médecins. CONTEXTE LOCAL: Au Finnmark - conté norvégien le plus septentrional et le plus faiblement peuplé- la pratique de la médecine représente un défi, en particulier pour les soins de santé primaire. En 1997, une pénurie de généralistes atteignant 38 % (30 postes) a menacé la pérennité des soins de santé primaire. MODIFICATIONS PERTINENTES: On s'attend maintenant à ce que le nombre d'internes en médecine prenant leur premier poste de médecin pleinement autorisé dans le Nord de la Norvège soit multiplié par deux. Au bout de 5 ans, le taux de rétention des médecins de soins de santé primaires formés se situe actuellement à 65 %. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Une formation médicale postdoctorale peut être délivrée dans les zones reculées de manière à assurer le développement professionnel, à remédier à l'isolement professionnel et à permettre aux personnes en formation et à leurs familles à cultiver des racines dans les communautés rurales. La pratique rurale satisfait aux principes modernes de la formation pour adultes (enseignement par résolution de problèmes et proche des situations réelles) et offre d'excellentes conditions de formation.<hr/>PROBLEMA: No es fácil garantizar la permanencia de los médicos en las zonas remotas, debido a la gran carga de trabajo y las duras condiciones ambientales que deben afrontar, así como a la falta de oportunidades de desarrollo profesional. En Noruega, la desigual distribución de los médicos entre las zonas urbanas y las rurales es un problema persistente, sobre todo en el norte del país, donde en 1997 un 28% de los puestos de médico de atención primaria estaban vacantes. ENFOQUE: A lo largo de los años se han ensayado varias soluciones posibles. Una de ellas consistió en crear una escuela de medicina en la ciudad septentrional de Tromsø, medida que pese a resultar eficaz no evitó nuevas crisis. Una encuesta realizada en 1998 entre los médicos de atención primaria reveló la necesidad de llevar a cabo nuevas intervenciones de fomento del desarrollo profesional en las zonas rurales. Como medio para fidelizar a los médicos, se adoptó de forma sistemática el modelo que había de formación de residentes y formación en el servicio orientado a la medicina general. CONTEXTO LOCAL: En Finnmark, la región más septentrional y menos poblada de Noruega, el ejercicio de la medicina es una actividad ardua, especialmente en el nivel de atención primaria. En 1997, un déficit de un 38% de médicos generalistas (30 puestos) puso en peligro la atención dispensada en ese nivel. CAMBIOS DESTACABLES: Actualmente el número de residentes que aceptan su primer trabajo como licenciados en el norte de Noruega casi duplica la cifra prevista. La permanencia posformación de los médicos de atención primaria al cabo de cinco años es hoy del 65%. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Es posible implantar en las zonas remotas una formación médica de posgrado que garantice el desarrollo profesional, contrarreste el aislamiento profesional, y permita a los profesionales y a sus familiares echar raíces en las comunidades rurales. La medicina rural satisface los principios modernos de la formación de adultos (basada en problemas y relacionada con situaciones de la vida real) y ofrece excelentes condiciones para la capacitación. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000500022&lng=en&nrm=iso&tlng=en