Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620100009&lang=en vol. 88 num. 9 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Reducing child mortality in Indonesia</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Public health science and the global strategy on alcohol</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Governments confront drunken violence</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Brazil's march towards universal coverage</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Caring for the frail, demented and dying</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900006&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Recent news from WHO</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900007&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>National dengue surveillance in Cambodia 1980-2008</b>: <b>epidemiological and virological trends and the impact of vector control</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900008&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: Dengue has been reportable in Cambodia since 1980. Virological surveillance began in 2000 and sentinel surveillance was established at six hospitals in 2001. Currently, national surveillance comprises passive and active data collection and reporting on hospitalized children aged 0-15 years. This report summarizes surveillance data collected since 1980. METHODS: Crude data for 1980-2001 are presented, while data from 2002-2008 are used to describe disease trends and the effect of vector control interventions. Trends in dengue incidence were analysed using the Prais-Winsten generalized linear regression model for time series. FINDINGS: During 1980-2001, epidemics occurred in cycles of 3-4 years, with the cycles subsequently becoming less prominent. For 2002-2008 data, linear regression analysis detected no significant trend in the annual reported age-adjusted incidence of dengue (incidence range: 0.7-3.0 per 1000 population). The incidence declined in 2.7% of the 185 districts studied, was unchanged in 86.2% and increased in 9.6%. The age-specific incidence was highest in infants aged <1 year and children aged 4-6 years. The incidence was higher during rainy seasons. All four dengue virus (DENV) serotypes were permanently in circulation, though the predominant serotype has alternated between DENV-3 and DENV-2 since 2000. Although larvicide has been distributed in 94 districts since 2002, logistic regression analysis showed no association between the intervention and dengue incidence. CONCLUSION: The dengue burden remained high among young children in Cambodia, which reflects intense transmission. The national vector control programme appeared to have little impact on disease incidence.<hr/>OBJECTIF: La dengue est une maladie à déclaration obligatoire au Cambodge depuis 1980. La surveillance virologique a commencé en 2000 et une surveillance sentinelle a été établie dans six hôpitaux en 2001. Actuellement, la surveillance nationale comprend un recueil passif et actif des données et la déclaration des enfants de 0-15 ans hospitalisés. Le présent rapport résume les données de surveillance recueillies depuis 1980. MÉTHODES: Les données brutes de 1980-2001 sont présentées, alors que les données de 2002-2008 sont utilisées pour décrire des tendances de la maladie et l'effet des interventions au niveau du contrôle du vecteur. Les tendances sur l'incidence de la dengue ont été analysées par la méthode des moindres carrés généralisés (Prais-Winsten) pour séries chronologiques. RÉSULTATS: Pendant les années 1980-2001, les épidémies se sont produites en cycles de 3-4 ans, les cycles devenant moins évidents par la suite. Pour les données de 2002-2008, l'analyse de régression linéaire n'a détecté aucune tendance significative de l'incidence annuelle déclarée de la dengue ajustée selon l'âge (fourchette d'incidence: 0,7-3,0 par 1 000 habitants). L'incidence a décliné dans 2,7% des 185 districts étudiés, elle a été inchangée dans 86,2% et elle a augmenté dans 9,6%. L'incidence spécifique de l'âge a été plus élevée chez les nourrissons de < 1 an et les enfants de 4-6 ans. L'incidence a été plus élevée pendant la saison des pluies. Les sérotypes des quatre virus de la dengue (DENV) ont circulé en permanence. Toutefois, le sérotype prédominant a alterné entre DENV-3 et DENV-2 depuis 2000. Bien qu'un larvicide ait été distribué dans 94 districts depuis 2002, l'analyse de régression logistique n'a montré aucune association entre l'intervention et l'incidence de la dengue. CONCLUSION: Le fardeau de la dengue est resté élevé parmi les jeunes enfants au Cambodge, ce qui reflète une transmission intense. Le programme national de contrôle du vecteur apparaît comme ayant peu d'impact sur l'incidence de la maladie.<hr/>OBJETIVOS: La declaración del dengue ha sido obligatoria en Camboya desde 1980. La vigilancia virológica se inició en el año 2000 y la vigilancia centinela se fijó en 2001 en seis hospitales. En la actualidad, la vigilancia nacional comprende la recopilación de datos activos y pasivos y la presentación de informes de niños hospitalizados de entre 0 y 15 años. Este informe resume los datos de vigilancia recopilados desde 1980. MÉTODOS: Se presentan los datos brutos desde 1980 hasta 2001 y los datos obtenidos entre 2002 y 2008 se emplean para describir las tendencias de la enfermedad y el efecto de las intervenciones para el control del vector. Las tendencias de la incidencia del dengue se analizaron con el modelo básico de regresión lineal de Prais-Winsten para las series temporales. RESULTADOS: Entre 1980 y 2001 se produjeron epidemias en ciclos de 3-4 años, siendo los ciclos siguientes menos destacados. El análisis de regresión lineal no detectó, en los datos comprendidos entre 2002 y 2008, ninguna tendencia significativa en la incidencia anual del dengue comunicada y ajustada por edades (intervalo de incidencia: 0,7-3,0 por 1000 habitantes). La incidencia disminuyó en un 2,7% de los 185 distritos estudiados, se mantuvo sin cambios en el 86,2% y aumentó en el 9,6%. La incidencia específica por edades fue mayor en los lactantes menores de un año y en los niños de entre cuatro y seis años. La incidencia fue mayor en épocas de lluvia. Los cuatro serotipos del virus del dengue (VDEN) estuvieron en circulación de forma permanente, si bien el serotipo predominante se fue alternando entre el virus DEN-3 y el DEN-2 desde el año 2000. A pesar de que se han distribuido larvicidas en 94 distritos desde el año 2002, el análisis de regresión logística no mostró relación alguna entre dicha intervención y la incidencia del dengue. CONCLUSIÓN: La carga del dengue siguió siendo elevada entre los niños pequeños en Camboya, lo que refleja su elevada transmisión. El programa nacional para el control de vectores tuvo poco impacto sobre la incidencia de la enfermedad. <![CDATA[<b>Home visits by community health workers to prevent neonatal deaths in developing countries</b>: <b>a systematic review</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900009&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To determine whether home visits for neonatal care by community health workers can reduce infant and neonatal deaths and stillbirths in resource-limited settings. METHODS: We conducted a systematic review up to 2008 of controlled trials comparing various intervention packages, one of them being home visits for neonatal care by community health workers. We performed meta-analysis to calculate the pooled risk of outcomes. FINDINGS: Five trials, all from southAsia, satisfied the inclusion criteria. The intervention packages included in them comprised antenatal home visits (all trials), home visits during the neonatal period (all trials), home-based treatment for illness (3 trials) and community mobilization efforts (4 trials). Meta-analysis showed a reduced risk of neonatal death (relative risk, RR: 0.62; 95% confidence interval, CI: 0.440.87) and stillbirth (RR: 0.76; 95% CI: 0.65-0.89), and a significant improvement in antenatal and neonatal practice indicators (1 antenatal check-up, 2 doses of maternal tetanus toxoid, clean umbilical cord care, early breastfeeding and delayed bathing). Only one trial recorded infant deaths (RR: 0.41; 0.30-0.57). Subgroup analyses suggested a greater survival benefit when home visit coverage was &gt; 50% (P < 0.001) and when both preventive and curative interventions (injectable antibiotics) were conducted (P= 0.088). CONCLUSION: Home visits for antenatal and neonatal care, together with community mobilization activities, are associated with reduced neonatal mortality and stillbirths in southern Asian settings with high neonatal mortality and poor access to facility-based health care.<hr/>OBJECT: if Determiner si les visites a domicile pour soins neonataux par des professionnels communautaires de la sante peuvent reduire la mortalite infantile et neo-natale et la mortinatalite dans des situations ou les ressources sont limitees. MÉTHODES: Nous avons effectue un examen systematique jusqu'a 2008 d'essais controles comparant plusieurs ensembles d'intervention, l'un d'entre eux comprenant les visites a domicile pour soins neonataux par des professionnels communautaires de la sante. Nous avons execute une meta-analyse pour calculer le risque amalgame des resultats. RÉSULTATS: Cinq essais, tous en Asie du Sud, repondaient aux criteres d'inclusion. Les ensembles d'intervention comportaient des visites prenatales a domicile (tous les essais), des visites a domicile pendant la periode neonatale (tous les essais), des traitements pour maladies a domicile (3 essais) et des efforts de mobilisation communautaire (4 essais). La meta-analyse a montre un risque reduit de mort neonatale (risque relatif (RR): 0,62; intervalle de confiance (IC) a 95%: 0,44-0,87) et d'enfants mort-nes (RR: 0,76; IC 95%: 0,65-0,89), et une amelioration significative des indicateurs de pratique prenatale et neonatale ( 1 bilan de sante prenatal, 2 doses d'anatoxine tetanique maternelle, soins de nettoyage du cordon ombilical, allaitement precoce et bain differe). Seul un essai a rapporte des morts infantiles (RR: 0,41; 0,30-0,57). Les analyses de sous-groupes ont suggere un plus grand avantage de survie lorsque la couverture de visite a domicile etait &gt; 50% (P < 0,001) et lorsque des interventions preventives et curatives (antibiotiques injectables) etaient realisees (P = 0,088). CONCLUSION: Les visites a domicile pour soins prenataux et neonataux, avec activites de mobilisation communautaire, sont associees a une mortalite neonatale et une mortinatalite reduites dans les regions d'Asie du Sud ou la mortalite neo-natale est elevee et ou l'acces a des soins en milieu medical est limite.<hr/>OBJETIVOS: Determinar si las visitas de atencion neonatal a domicilio por parte del personal sanitario comunitario pueden reducir la mortalidad neonatal, la mortalidad de los menores de un ano y la muerte fetal en entornos de recursos limitados. MÉTODOS: Se llevo a cabo una revision sistematica de los estudios comparativos llevados a cabo hasta 2008, en los que se compararon diferentes intervenciones, siendo una de ellas las visitas domiciliarias de atencion neonatal por parte del personal sanitario comunitario. Para el calculo del riesgo combinado de los resultados se empleo un metanalisis. RESULTADOS: Cinco ensayos, todos ellos llevados a cabo en Asia meridional, cumplian los criterios de inclusion. Las intervenciones incluyeron: visitas domiciliarias prenatales (todos los ensayos), visitas domiciliarias durante el periodo neonatal (todos los ensayos), tratamiento domiciliario de enfermedades (tres ensayos) y esfuerzos comunitarios de movilizacion (cuatro ensayos). El metanalisis mostro un menor riesgo de muerte neonatal (riesgo relativo, RR: 0,62; intervalo de confianza del 95%, IC: 0,44-0,87) y de muerte fetal (RR: 0,76; IC: 95%: 0,65-0,89) y una mejora significativa de los indicadores de la asistencia prenatal y neonatal ( 1 revision prenatal, 2 dosis de la vacuna antitetanica materna, cuidado aseptico del cordon umbilical, lactancia materna temprana y postergacion del primer bano). Solo un ensayo registro muertes de menores de un ano (RR: 0,41; 0,30-0,57). Los analisis de los subgrupos indicaron una mayor supervivencia cuando la cobertura de la visita domiciliaria fue &gt; 50% (P < 0,001) y cuando se llevaron a cabo intervenciones preventivas y de tratamiento (antibioticos inyectables) (P = 0,088). CONCLUSIÓN: Las visitas domiciliarias de atencion prenatal y neonatal, junto con las actividades comunitarias de movilizacion, estan relacionadas con la disminucion de la mortalidad neonatal y de la muerte fetal en areas de Asia meridional con elevada mortalidad neonatal y un acceso deficiente a los consultorios de asistencia sanitaria. <![CDATA[<b>Use of verbal autopsy to determine mortality patterns in an urban slum in Kolkata, India</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900010&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To define mortality patterns in an urban slum in Kolkata, India, in the context of a cholera and typhoid fever project. METHODS: In a well-defined population that was under surveillance for 18 months, we followed a dynamic cohort of 63788 residents whose households were visited monthly by community health workers to identify deaths. Trained physicians performed verbal autopsies and experienced senior physicians assigned the primary cause of death according to the International classification of diseases, 10th edition. We tabulated causes of death in accordance with Global Burden of Disease 2000 categories and assessed overall and cause-specific mortality rates per age group and gender. FINDINGS: During 87921 person-years of follow-up, we recorded 544 deaths. This gave an overall mortality rate of 6.2 per 1000 person-years. We assigned a cause to 89% (482/544) of the deaths. The leading causes of death, in descending order, were cardiovascular diseases (especially among adults aged over 40 years), cancer, respiratory ailments and digestive disorders. Most deaths in children under 5 years of age were caused by tuberculosis, respiratory infections and diarrhoeal diseases. CONCLUSION: Although the most common causes of death in children were infectious, non-communicable diseases were predominant among adults. There is a need for continuing interventions against infectious diseases in addition to new and innovative strategies to combat non-infectious conditions.<hr/>OBJECTIF: Définir des modèles de mortalité dans un quartier urbain pauvre de Kolkata en Inde, dans le contexte d'un projet choléra et fièvre typhoïde. MÉTHODES: Au sein d'une population bien définie, surveillée pendant 18 mois, nous avons suivi une cohorte dynamique de 63788 résidents dont les foyers ont été visités chaque mois par des professionnels communautaires de la santé pour identifier les décès. Des médecins compétents ont réalisé des autopsies verbales et des professeurs experts ont référencé la cause primaire du décès à partir de la Classification internationale des maladies, 10e édition. Nous avons mis en tableau les causes de décès conformément aux catégories du «Global Burden of Disease 2000» et nous avons évalué les taux de mortalité généraux et pour cause spécifique par tranche d'âge et par sexe. RÉSULTATS: Au cours des 87921 personnes-années de suivi, nous avons enregistré 544 décès. Cela donne un taux de mortalité total de 6,2 par 1 000 personnes-années. Nous avons attribué une cause à 89% (482/544) des décès. Les principales causes de décès, par ordre décroissant, étaient des maladies cardio-vasculaires (surtout parmi les adultes âgés de 40 ans et plus), des cancers, des maladies respiratoires et des troubles digestifs. La plupart des décès chez les enfants de moins de 5 ans ont été causés par la tuberculose, des infections respiratoires et des maladies diarrhéiques. CONCLUSION: Alors que les causes de décès les plus communes chez les enfants étaient d'origine infectieuse, les maladies non transmissibles ont été prédominantes chez les adultes. Des interventions en continu sont nécessaires contre les maladies infectieuses, conjointement à des stratégies nouvelles et innovatrices pour combattre les conditions non infectieuses.<hr/>OBJETIVOS: Definir los patrones de mortalidad en un barrio urbano pobre de Kolkata, India, dentro del contexto de un proyecto contra el cólera y la fiebre tifoidea. MÉTODOS: En una población bien definida y sometida a vigilancia durante 18 meses se realizó el seguimiento de un conjunto de 63788 residentes, cuyos hogares recibieron visitas mensuales del personal sanitario comunitario para identificar las defunciones. Las entrevistas con los familiares y allegados de las personas fallecidas fueron realizadas por médicos expertos, y los directores médicos atribuyeron la causa principal de la muerte siguiendo la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.a edición. Las causas de la muerte se clasificaron según las categorías de la Carga Mundial de Morbilidad del 2000 y se evaluaron las tasas de mortalidad general y específica de cada caso en función del grupo de edad y del sexo. RESULTADOS: Se registraron 544 muertes durante el seguimiento de 87921 años-persona. Estos datos generaron una tasa de mortalidad de 6,2 por 1000 años-persona. En el 89% de las muertes (482/544) se asignó una causa. Las principales causas de defunción, en orden descendente, fueron: las enfermedades cardiovasculares (fundamentalmente, entre los adultos mayores de 40 años), el cáncer, las enfermedades respiratorias y los trastornos digestivos. La mayoría de las muertes acaecidas en niños menores de cinco años se debieron a la tuberculosis, las infecciones respiratorias y las enfermedades diarreicas. CONCLUSIÓN: Aunque las causas más frecuentes de muerte infantil fueron las infecciosas, en los adultos predominaron las enfermedades infecciosas no contagiosas. Es necesario continuar con las intervenciones contra las enfermedades infecciosas, así como iniciar estrategias nuevas e innovadoras para luchar contra las enfermedades no infecciosas. <![CDATA[<b>Lost opportunities to complete CD4+ lymphocyte testing among patients who tested positive for HIV in South Africa</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900011&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To estimate rates of completion of CD4+ lymphocyte testing (CD4 testing) within 12 weeks of testing positive for human immunodeficiency virus (HIV) at a large HIV/AIDS clinic in South Africa, and to identify clinical and demographic predictors for completion. METHODS: In our study, CD4 testing was considered complete once a patient had retrieved the test results. To determine the rate of CD4 testing completion, we reviewed the records of all clinic patients who tested positive for HIV between January 2008 and February 2009. We identified predictors for completion through multivariate logistic regression. FINDINGS: Of the 416 patients who tested positive for HIV, 84.6% initiated CD4 testing within the study timeframe. Of these patients, 54.3% were immediately eligible for antiretroviral therapy (ART) because of a CD4 cell count < 200/µl, but only 51.3% of the patients in this category completed CD4 testing within 12 weeks of HIV testing. Among those not immediately eligible for ART (CD4 cells &gt;200/µl), only 14.9% completed CD4 testing within 12 weeks. Overall, of HIV+ patients who initiated CD4 testing, 65% did not complete it within 12 weeks of diagnosis. The higher the baseline CD4 cell count, the lower the odds of completing CD4 testing within 12 weeks. CONCLUSION: Patient losses between HIV testing, baseline CD4 cell count and the start of care and ART are high. As a result, many patients receive ART too late. Health information systems that link testing programmes with care and treatment programmes are needed.<hr/>OBJECTIF: Estimer les taux de réalisation du test de lymphocytes CD4+ (test de CD4) dans les 12 semaines qui suivent un test positif au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans une grande clinique VIH/SIDA d'Afrique du Sud, et identifier des variables cliniques et démographiques explicatives de cette réalisation. MÉTHODES: Dans notre étude, le test de CD4 est considéré comme achevé lorsqu'un patient retire les résultats de l'analyse. Afin de déterminer le taux de réalisation du test de CD4, nous avons examiné les dossiers cliniques de l'ensemble des patients ayant eu un test positif au VIH entre janvier 2008 et février 2009. Nous avons identifié des variables explicatives de la réalisation par une régression logistique multivariable. RÉSULTATS: Sur 416 patients testés positifs au VIH, 84,6% ont commencé un test de CD4 au cours de la période d'étude. Parmi ces patients, 54,3% ont été immédiatement éligibles pour une thérapie antirétrovirale (TARV) du fait d'une numération CD4 < 200 cellules/µl, mais seulement 51,3% des patients dans cette catégorie ont achevé un test CD4 dans les 12 semaines qui ont suivi le test VIH. Parmi ceux non immédiatement éligibles au TARV (CD4 &gt; 200 cellules/µl), 14,9% seulement ont achevé un test de CD4 dans les 12 semaines. Globalement, parmi les patients VIH+ ayant commencé un test de CD4, 65% ne l'ont pas achevé dans les 12 semaines qui ont suivi le diagnostic. Plus la numération cellulaire CD4 de base a été élevée, moins les chances d'achever un test de CD4 dans les 12 semaines ont été importantes. CONCLUSION: Les pertes de patients entre le test VIH, la numération cellulaire CD4 de base et le début des soins et du TARV sont élevées. En conséquence, beaucoup de patients reçoivent le TARV trop tard. Des systèmes de renseignements sur la santé mettant en relation les programmes de test avec les programmes de soins et de traitement sont nécessaires.<hr/>OBJETIVOS: Calcular las tasas de finalización del análisis de linfocitos CD4 (análisis de CD4) en las 12 semanas tras las pruebas positivas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en una importante clínica de tratamiento del VIH/SIDA en Sudáfrica, e identificar las variables independientes clínicas y demográficas para su finalización. MÉTODOS: En nuestro estudio, el análisis de CD4 se dio por finalizado una vez que el paciente estuvo en posesión de los resultados de la prueba. Para determinar la tasa de finalización del análisis de CD4 se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que dieron positivo en las pruebas del VIH entre enero de 2008 y febrero de 2009. Las variables independientes de finalización se identificaron mediante una regresión logística multivariable. RESULTADOS: De los 416 pacientes que dieron positivo en la prueba del VIH, el 84,6% inició los análisis de CD4 en el periodo de tiempo del estudio. De estos pacientes, el 54,3% fue apto de forma inmediata para el tratamiento antirretroviral (TAR) porque el recuento de linfocitos CD4 era < 200/µl, si bien únicamente el 51,3% de los pacientes de esta categoría finalizó el análisis de CD4 en las 12 semanas siguientes a la prueba del VIH. De los pacientes que no fueron inmediatamente aptos para el TAR (linfocitos CD4 &gt; 200/µl), sólo el 14,9% finalizó el análisis de CD4 en 12 semanas. En términos generales, el 65% de los pacientes VIH+ que iniciaron el análisis de CD4 no lo finalizó en las 12 semanas siguientes al diagnóstico. Cuanto mayor fue el recuento inicial de linfocitos CD4, menor fue la probabilidad de finalizar los análisis de CD4 en las 12 semanas. CONLUSIÓN: La pérdida de pacientes entre las pruebas del VIH, el recuento inicial de linfocitos CD4 y el inicio de la asistencia y del TAR es elevada, por lo que muchos pacientes reciben el tratamiento antirretroviral demasiado tarde. Se requieren sistemas de información sanitaria que enlacen los programas de análisis con los programas de atención y tratamiento <![CDATA[<b>Influence of gender on loss to follow-up in a large HIV treatment programme in western Kenya</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900012&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To determine the incidence of loss to follow-up in a treatment programme for people living with human immunodeficiency virus (HIV) infection in Kenya and to investigate how loss to follow-up is affected by gender. METHODS: Between November 2001 and November 2007, 50275 HIV-positive individuals aged > 14 years (69% female; median age: 36.2 years) were enrolled in the study. An individual was lost to follow-up when absent from the HIV treatment clinic for 3 months if on combination antiretroviral therapy (cART) or for 6 months if not. The incidence of loss to follow-up was calculated using Kaplan-Meier methods and factors associated with loss to follow-up were identified by logistic and Cox multivariate regression analysis. FINDINGS: Overall, 8% of individuals attended no follow-up visits, and 54% of them were lost to follow-up. The overall incidence of loss to follow-up was 25.1 per 100 person-years. Among the 92% who attended at least one follow-up visit, the incidence of loss to follow-up before and after starting cART was 27.2 and 14.0 per 100 person-years, respectively. Baseline factors associated with loss to follow-up included younger age, a long travel time to the clinic, patient disclosure of positive HIV status, high CD4+ lymphocyte count, advanced-stage HIV disease, and rural clinic location. Men were at an increased risk overall and before and after starting cART. CONCLUSION: The risk of being lost to follow-up was high, particularly before starting cART. Men were more likely to become lost to follow-up, even after adjusting for baseline sociodemographic and clinical characteristics. Interventions designed for men and women separately could improve retention.<hr/>OBJECTIF: Déterminer l'incidence de perte de suivi dans un programme de traitement pour les personnes vivant avec l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) au Kenya, et investiguer comment la perte de suivi est influencée par le sexe. MÉTHODES: Entre novembre 2001 et novembre 2007, 50275 individus séropositifs d'âge > 14 ans (69% de sexe féminin; âge médian: 36,2 ans) ont participé à l'étude. Le suivi a été perdu lorsque les individus ont été absents de la clinique de traitement du VIH pendant 3 mois lorsqu'ils étaient sous combinaison thérapeutique antirétrovirale (TARV), et pendant 6 mois dans le cas contraire. L'incidence de perte du suivi a été calculée au moyen des méthodes Kaplan-Meier, et les facteurs associés à la perte du suivi ont été identifiés par la régression logistique et l'analyse multivariable par régression du modèle de Cox. RÉSULTATS: Globalement, 8% des individus ne se sont jamais présentés à une visite de suivi, et 54% d'entre eux ont perdu le suivi. L'incidence totale de perte du suivi était de 25,1 par 100 personnes-années. Parmi les 92% qui ont assisté à une visite de suivi au moins, l'incidence de perte du suivi avant et après le début du TARV a été de 27,2 et 14,0 par 100 personnes-années, respectivement. Parmi les facteurs de la ligne de base associés à la perte du suivi, ont été constatés le jeune âge, la longueur du temps de trajet pour se rendre à la clinique, la révélation de l'état VIH positif du patient, un nombre élevé de lymphocytes CD4+, un stade avancé de la maladie à VIH et la ruralité de la clinique. Les hommes ont présenté un risque plus élevé en général et ce, avant et après le début du TARV. CONCLUSION: Le risque de perte du suivi a été élevé, particulièrement avant le début du TARV. Les hommes ont été plus enclins à perdre le suivi, même après ajustement pour base sociodémographique et caractéristiques cliniques. Des interventions conçues séparément pour les hommes et les femmes pourraient améliorer la rétention.<hr/>OBJETIVO: Determinar la incidencia de bajas en el seguimiento de un programa terapéutico de personas portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en Kenya, e investigar si el sexo de dichas personas influye en las bajas en el seguimiento. MÉTODOS: Entre noviembre de 2001 y noviembre de 2007 se inscribieron en el estudio 50275 personas VIH-positivas de más de 14 años de edad (69% mujeres; edad media: 36,2 años). Se consideró una baja en el seguimiento cuando la persona se ausentó de la clínica de tratamiento del VIH durante más de tres meses si estaba en tratamiento antirretroviral combinado (TARC) o, en el caso contrario, durante más de seis meses. La incidencia de bajas en el seguimiento se ha calculado utilizando los métodos de Kaplan-Meier, y los factores asociados con las bajas en el seguimiento se han identificado mediante un análisis de regresión logística y de regresión multifactorial de Cox. RESULTADOS: En términos generales, el 8% de las personas no acudieron a las visitas de seguimiento, de las que el 54% se consideraron como bajas en el seguimiento. La incidencia total de bajas en el seguimiento fue de 25,1 por 100 años-persona. Del 92% que acudió al menos a una visita de seguimiento, la incidencia de baja en el seguimiento, antes y después de comenzar el TARC fue de 27,2 y 14,0 por 100 años persona, respectivamente. Los factores iniciales asociados a la baja en el seguimiento incluyeron: la juventud, la lejanía de la clínica, la revelación del paciente de su estado de VIH-positivo, el recuento linfocítico CD4+ elevado, enfermedades debidas al VIH en fase avanzada y la ubicación de la clínica rural. El riesgo general en hombres fue elevado, antes y después de iniciar el TARC. CONCLUSIÓN: El riesgo de baja en el seguimiento del paciente fue elevado, sobre todo antes de iniciar el TARC. Hubo una tendencia de más bajas en el seguimiento entre los hombres, aún después del ajuste de las características sociodemográficas y clínicas iniciales. Las intervenciones específicas e individuales para hombres y mujeres podrían mejorar la permanencia en el programa. <![CDATA[<b>Trends and disease burden of enteric fever in Guangxi province, China, 1994-2004</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900013&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To determine the burden of enteric fever through trends in morbidity and mortality, bacterial species and antimicrobial resistance in Guangxi, a southern, subtropical, coastal province of China with a disproportionally large burden of enteric fever. METHODS: Data on morbidity and mortality caused by enteric fever between 1994 and 2004 were extracted from the Guangxi Center for Disease Control and Prevention. Laboratory-based surveillance and outbreak investigations were integrated with reports of notifiable infectious diseases to estimate the bacterial species-specific incidence of enteric fever. To adjust for underreporting, survey data were collected from three prefectures that represent the hyper-, moderate- and low-endemic regions of Guangxi province. FINDINGS: In Guangxi province, enteric fever incidence rate varied over the study period, with a peak of 13.5 cases per 100000 population in 1995 and a low of 6.5 in 2003. The disease occurred most frequently during the summer and autumn months and in the group aged 10-49 years. The incidence of enteric fever varied by region within Guangxi province. During the 11-year period covered by the study, 61 outbreaks of enteric fever were reported, and Salmonella paratyphi A (SPA) became the predominant causative agent in the province. CONCLUSION: Prospective studies may provide a better understanding of the reason for the shifting epidemiology of enteric fever in Guangxi province. Given the emergence of resistance to first- and second-line antimicrobials for the treatment of enteric fever, a bivalent vaccine against both SPA and S. typhi would facilitate for disease control.<hr/>OBJECTIF: Déterminer le fardeau que représente la fièvre typhoïde au travers des tendances de morbidité et de mortalité, des espèces bactériennes et de la résistance antimicrobienne dans le Guangxi, une province subtropicale côtière du sud de la Chine présentant un fardeau anormalement important de fièvre typhoïde. MÉTHODES: Les données de morbidité et de mortalité causées par la fièvre typhoïde entre 1994 et 2004 ont été obtenues auprès du Centre de contrôle et de prévention des maladies du Guangxi. La surveillance en laboratoire et les enquêtes sur les résurgences ont été intégrées aux rapports des maladies infectieuses à déclaration obligatoire pour permettre d'estimer l'incidence spécifique d'espèces bactériennes de la fièvre typhoïde. Afin de compenser les sous-déclarations, les données du sondage ont été recueillies auprès de trois préfectures caractéristiques des régions hyper, modérément et faiblement endémiques de la province du Guangxi. RÉSULTATS: Dans la province du Guangxi, le taux d'incidence de la fièvre typhoïde a varié au cours de la période d'étude, avec un pic de 13,5 cas par 100 000 habitants en 1995 et un minimum de 6,5 en 2003. La maladie est fréquemment survenue pendant les mois d'été et d'automne, et dans la tranche d'âge 10-49 ans. L'incidence de la fièvre typhoïde a varié de région en région dans la province du Guangxi. Pendant la période de 11 ans couverte par l'étude, 61 résurgences de fièvre typhoïde ont été rapportées, et l'agent causatif prédominant dans la province était Salmonella paratyphi A (SPA). CONCLUSION: De futures études devraient fournir une meilleure compréhension de la raison de la variabilité épidémiologique de la fièvre typhoïde dans la province du Guangxi. Étant donné l'apparition de résistance aux première et deuxième lignes de traitements antimicrobiens de la fièvre typhoïde, un vaccin bivalent contre SPA et S. typhi faciliterait le contrôle de la maladie.<hr/>OBJETIVOS: Determinar la carga de fiebre tifoidea mediante las tendencias de morbilidad y mortalidad, las especies bacterianas y la resistencia a los antibióticos en Guangxi, una provincia costera y subtropical del Sur de China, con una carga de fiebre tifoidea desproporcionalmente elevada. MÉTODOS: Los datos sobre morbilidad y mortalidad causadas por la fiebre tifoidea entre 1994 y 2004 se recogieron en el Centro de control y prevención de enfermedades de Guangxi. Con el fin de estimar la incidencia específica de la fiebre tifoidea para cada una de las especies bacterianas se incorporaron informes de enfermedades infecciosas de declaración obligatoria a la vigilancia basada en pruebas analíticas y las investigaciones de los brotes epidémicos. Para el ajuste de los subregistros se recopilaron los datos del estudio procedentes de tres prefecturas representantes de las regiones hiperendémicas, mesoendémicas e hipoendémicas de la provincia de Guangxi. RESULTADOS: La tasa de incidencia de la fiebre tifoidea en la provincia de Guangxi varió a lo largo del estudio, registrando un pico máximo de 13,5 casos por cada 100 000 habitantes en 1995 y un mínimo de 6,5 en 2003. La enfermedad tuvo una mayor incidencia durante los meses de verano y otoño, así como en el grupo de edad comprendido entre 10 y 49 años. La incidencia de la fiebre tifoidea varió según las regiones dentro de la misma provincia de Guangxi. Durante los 11 años que duró el estudio se declararon 61 brotes epidémicos de fiebre tifoidea, siendo la Salmonella paratyphi A (SPA) el agente causal predominante en la provincia. CONCLUSIÓN: Los estudios prospectivos pueden ayudar a comprender mejor la causa de los datos epidemiológicos cambiantes de la fiebre tifoidea en la provincia de Guangxi. Una vacuna bivalente contra SPA y S. typhi facilitaría el control de la enfermedad, teniendo en cuenta la aparición de resistencias a los antibióticos de primera y segunda línea para el tratamiento de la fiebre tifoidea. <![CDATA[<b>Vitamin A supplementation and neonatal mortality in the developing world</b>: <b>a meta-regression of cluster-randomized trials</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900014&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To assess the relationship between the prevalence of vitamin A deficiency among pregnant women and the effect of neonatal vitamin A supplementation on infant mortality. METHODS: Studies of neonatal supplementation with vitamin A have yielded contradictory findings with regard to its effect on the risk of infant death, possibly owing to heterogeneity between studies. One source of that heterogeneity is the prevalence of vitamin A deficiency among pregnant women, which we examined using meta-regression techniques on eligible individual and cluster-randomized trials. Adapting standard techniques to control for the inclusion of a cluster-randomized trial, we modelled the logarithm of the relative risk of infant death comparing vitamin A supplementation at birth to a standard treatment, as a linear function of the prevalence of vitamin A deficiency in pregnant women. FINDINGS: Meta-regression analysis revealed a statistically significant linear relationship between the prevalence of vitamin A deficiency in pregnant women and the observed effectiveness of vitamin A supplementation at birth. In regions where at least 22% of pregnant women have vitamin A deficiency, giving neonates vitamin A supplements will have a protective effect against infant death. CONCLUSION: A meta-regression analysis is observational in nature and may suffer from confounding bias. Nevertheless, our study suggests that vitamin A supplementation can reduce infant mortality in regions where this micronutrient deficiency is common. Thus, neonatal supplementation programmes may prove most beneficial in regions where the prevalence of vitamin A deficiency among pregnant women is high.<hr/>OBJECTIF: Évaluer la relation entre la prévalence de la carence en vitamine A chez les femmes enceintes et l'effet d'un apport complémentaire néo-natal en vitamine A sur la mortalité infantile. MÉTHODES: Des études portant sur l'apport complémentaire néo-natal en vitamine A ont donné des résultats contradictoires quant à l'effet sur le risque de mortalité infantile, possiblement à cause de l'hétérogénéité entre les études. Une des sources de cette hétérogénéité est la prévalence de la carence en vitamine A parmi les femmes enceintes ; ce que nous avons étudié au moyen de techniques de méta-régression sur des individus admissibles et d'essais randomisés par grappes. Par une adaptation des techniques standards permettant de contrôler l'inclusion d'un essai randomisé par grappes, nous avons modélisé le logarithme du risque relatif de mort infantile en comparant l'apport complémentaire en vitamine A à la naissance à un traitement standard, en fonction linéaire de la prévalence de la carence de vitamine A chez les femmes enceintes. RÉSULTATS: L'analyse de méta-régression a révélé une relation linéaire statistiquement significative entre la prévalence de la carence en vitamine A chez les femmes enceintes et l'efficacité observée d'un apport complémentaire en vitamine A à la naissance. Dans les régions où 22% au moins des femmes enceintes manquent de vitamine A, les compléments en vitamine A donnés aux nouveau-nés ont un effet protecteur contre la mortalité infantile. CONCLUSION: Une analyse de méta-régression est, par nature, une analyse d'observation et elle peut souffrir d'influences combinées. Néanmoins, notre étude suggère que les apports complémentaires en vitamine A sont susceptibles de réduire la mortalité infantile dans les régions où la carence de ce micronutriment est commune. Les programmes de complémentation néo-natale peuvent par conséquent se montrer plus bénéfiques dans les régions où la prévalence du manque de vitamine A chez les femmes enceintes est élevée.<hr/>OBJETIVOS: Evaluar la relación existente entre la prevalencia de una deficiencia de vitamina A en embarazadas y el efecto de la administración neonatal de vitamina A en la mortalidad de menores de un año. MÉTODOS: Los estudios sobre administración neonatal de suplementos de vitamina A han arrojado resultados contradictorios en lo que respecta a su efecto sobre el riesgo de muerte en menores de un año, posiblemente a causa de la heterogeneidad interensayo. Una de las causantes de dicha heterogeneidad es la prevalencia de una deficiencia de vitamina A entre las embarazadas, la cual hemos analizado con métodos de metarregresión en personas aptas para los mismos y con ensayos aleatorizados por grupos. Se determinó el logaritmo del riesgo relativo de mortalidad en menores de un año mediante la adaptación de los métodos habituales para controlar la inclusión de un ensayo aleatorizado por grupos. Dicho logaritmo se calculó comparando la administración de vitamina A en el momento del nacimiento con un tratamiento típico, como función lineal de la prevalencia de una deficiencia de vitamina A en mujeres embarazadas. RESULTADOS: El análisis de metarregresión mostró una relación lineal estadísticamente significativa entre la prevalencia de una deficiencia de vitamina A en mujeres embarazadas y la eficacia observada en la administración de vitamina A en el nacimiento. En aquellas regiones en las que al menos el 22% de las mujeres embarazadas presenta una deficiencia de vitamina A, la administración neonatal de vitamina A tendrá un efecto protector contra la mortalidad en los menores de un año. CONCLUSIÓN: El análisis de metarregresión es observacional y puede sufrir sesgo de confusión. No obstante, nuestro estudio sugiere que la administración de vitamina A puede reducir la mortalidad en los menores de un año en aquellas regiones en las que suele observarse una carencia de este micronutriente. Por ello, los programas de administración neonatal pueden resultar muy beneficiosos en las regiones donde se observa una prevalencia elevada de mujeres embarazadas con carencia de vitamina A. <![CDATA[<b>Rethinking HIV exceptionalism</b>: <b>the ethics of opt-out HIV testing in sub-Saharan Africa</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900015&lng=en&nrm=iso&tlng=en Opt-out testing for the human immunodeficiency virus (HIV) incorporates testing as a routine part of health care for all patients unless they refuse. The ethics of this approach to testing in sub-Saharan Africa is a source of controversy. Opt-out HIV testing is expected to improve survival by increasing case detection and thus linking more HIV-infected people to earlier treatment, provided there is effective patient follow-up and programme sustainability. At the population level, these benefits will likely outweigh the potential negative consequences of individuals experiencing HIV-related stigma. These justifications appeal to consequentialist moral theories that the acceptability of an action depends upon its outcomes. On the other hand, liberal moral theories state that the autonomy of individuals should always be protected unless restricting autonomy is necessary to protect the welfare of others. Opt-out consent may restrict autonomy and it is unclear whether it would benefit people other than those being tested. Yet, the doctrine of libertarian paternalism proposes that it is justifiable and desirable to use unobtrusive mechanisms to help individuals make choices to maximize their own welfare. Central to this idea are the premises featured by supporters of opt-out consent that individuals will not always make the best choices for their own welfare but they may be influenced to do so in ways that will not compromise their freedom of choice. Also important is the premise that all policies inevitably exert some such influence: opt-in consent encourages test refusal just as opt-out consent encourages acceptance. Based on these premises, opt-out testing may be an effective and ethically acceptable policy response to Africa's HIV epidemic.<hr/>Le dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), avec option de refus, est incorporé à la procédure habituelle des soins médicaux pour tous les patients, à moins qu'ils ne s'y opposent. L'éthique de cette approche du dépistage en Afrique subsaharienne est source de controverses. On s'attend à ce que le dépistage du VIH avec option de refus améliore la survie en augmentant la détection des cas et donc le rattachement de plus de personnes infectées par le VIH à un traitement précoce; ceci à condition qu'il y ait un suivi efficace des patients et une durabilité du programme. Au niveau de la population, ces avantages l'emporteront vraisemblablement sur les conséquences négatives potentielles des individus qui éprouvent un stigmate lié au VIH. Ces justifications vont dans le sens de théories morales conséquentialistes pour lesquelles l'acceptabilité d'une action dépend de ses résultats. D'autre part, les théories morales libérales veulent que l'autonomie des individus soit toujours protégée à moins qu'une autonomie restrictive ne soit nécessaire pour protéger le bien-être d'autrui. Le consentement à l'option de refus pourrait restreindre l'autonomie et il est difficile de dire s'il pourrait bénéficier à d'autres personnes que celles testées. Néanmoins, la doctrine du paternalisme libertaire propose qu'il soit justifiable et désirable d'utiliser des mécanismes discrets pour aider les individus à faire des choix qui optimisent leur propre bien-être. Au cœur de cette idée se trouvent les arguments avancés par les personnes favorables au consentement de l'option de refus, que les individus ne font pas toujours les meilleurs choix pour leur propre bien-être, mais qu'ils peuvent être influencés à les faire par des biais qui ne compromettent pas leur liberté de choix. Un autre argument important est que toutes les politiques exercent inévitablement une certaine influence de ce genre: le consentement à l'option de refus encourage le refus du test tout comme le consentement à l'option de refus encourage à l'accepter. Sur base de ces arguments, l'option de refus du test peut être une politique efficace et moralement acceptable de réponse à l'épidémie du VIH en Afrique.<hr/>Las pruebas de exclusión voluntaria del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) incluyen pruebas asistenciales rutinarias para todos los pacientes, a menos que renuncien a ellas. La ética de este criterio terapéutico es un tema polémico en el África subsahariana. Se prevé que la prueba del VIH de exclusión voluntaria puede mejorar la supervivencia mediante la detección temprana de los casos, gracias a la cual se podrá vincular a las personas infectadas por el VIH con el tratamiento temprano, siempre y cuando se cuente con un seguimiento eficaz del paciente y con la sostenibilidad del programa. Estos beneficios pueden superar las posibles consecuencias adversas de las personas que sufren el estigma del VIH a nivel de la población. Estas justificaciones apelan al consecuencialismo moral, para el que la aceptación de un hecho depende de sus resultados. Por otra parte, el liberalismo moral afirma que la autonomía del individuo debe quedar siempre protegida, a menos que deba restringirse para proteger el bienestar de los demás. El consentimiento de exclusión voluntaria podría restringir la autonomía y no queda del todo claro si únicamente beneficiaría a las personas tratadas. Es más, el paternalismo libertario propone que está justificado y es conveniente utilizar mecanismos discretos para ayudar a los individuos a tomar decisiones en favor de su bienestar máximo. En el núcleo central de esta idea se encuentran las premisas que ofrecen los partidarios del consentimiento de exclusión, según las cuales, los individuos no siempre adoptarán la mejor opción para su propio bienestar, pero se les puede influir para que lo hagan de manera que no quede comprometida su libertad de elección. También es importante la premisa según la cual todas las políticas ejercen inevitablemente alguna influencia: el consentimiento de inclusión voluntaria favorece el rechazo a la prueba, así como el consentimiento de exclusión voluntaria favorece su aceptación. En base a estas premisas, las pruebas de exclusión voluntaria pueden constituir una política eficaz y éticamente aceptable como respuesta a la epidemia por VIH en África. <![CDATA[<b>Improving health services to displaced persons in Aceh, Indonesia</b>: <b>a balanced scorecard</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900016&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: After the Indian Ocean tsunami in December 2004, the International Organization for Migration constructed temporary health clinics to provide medical services to survivors living in temporary accommodation centres throughout Aceh, Indonesia. Limited resources, inadequate supervision, staff turnover and lack of a health information system made it challenging to provide quality primary health services. APPROACH: A balanced scorecard was developed and implemented in collaboration with local health clinic staff and district health officials. Performance targets were identified. Staff collected data from clinics and accommodation centres to develop 30 simple performance measures. These measures were monitored periodically and discussed at meetings with stakeholders to guide the development of health interventions. LOCAL SETTING: Two years after the tsunami, 34 000 displaced persons continued to receive services from temporary health clinics in two districts of Aceh province. From March to December 2007, the scorecard was implemented in seven temporary health clinics. RELEVANT CHANGES: Interventions stimulated and tracked by the scorecard showed measurable improvements in preventive medicine, child health, capacity building of clinic staff and availability of essential drugs. By enhancing communication, the scorecard also led to qualitative benefits. LESSONS LEARNT: The balanced scorecard is a practical tool to focus attention and resources to facilitate improvement in disaster rehabilitation settings where health information infrastructure is poor. Introducing a mechanism for rapid improvement fostered communication between nongovernmental organizations, district health officials, clinic health workers and displaced persons.<hr/>PROBLÈME: Après le tsunami survenu en décembre 2004 dans l'océan Indien, l'Organisation Internationale pour les Migrations a construit des cliniques mobiles afin de dispenser des soins aux survivants hébergés dans des centres d'accueil temporaires dans la province d'Aceh, Indonésie. Des ressources limitées, une supervision inadéquate, le roulement du personnel et le manque d'un système d'informations sanitaires ont rendu difficile la mise en place de soins de santé primaires de qualité. APPROCHE: Un tableau de bord prospectif a été développé et implémenté en collaboration avec le personnel local des cliniques et les responsables sanitaires du district. Les niveaux-objectifs de performance ont été identifiés. Le personnel a collecté des données auprès des cliniques et des centres d'accueil afin de concevoir 30 mesures de performance simples. Ces mesures ont fait l'objet d'un suivi périodique et de débats lors de réunions avec les parties prenantes dans un souci d'orientation du développement des interventions en matière de santé publique. ENVIRONNEMENT LOCAL: Deux ans après le tsunami, 34 000 déplacés recevaient encore des soins prodigués par les cliniques mobiles installées temporairement dans deux districts de la province d'Aceh. De mars à décembre 2007, le tableau de bord a été mis en place dans sept cliniques mobiles. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Les interventions stimulées et suivies par le tableau de bord ont montré des améliorations quantifiables en matière de médecine préventive, de santé infantile, de développement des capacités du personnel des cliniques et de disponibilité des médicaments essentiels. En améliorant la communication, le tableau de bord a aussi conduit à des bénéfices qualitatifs. LEÇONS TIRÉES: Le tableau de bord prospectif est un outil pratique qui vise à concentrer l'attention et les ressources afin de faciliter les aménagements dans les sites de réhabilitation après un désastre où les infrastructures d'information sanitaire sont pauvres. Introduire un mécanisme pour une amélioration rapide a favorisé la communication entre les organisations non gouvernementales, les responsables sanitaires du district, le personnel des cliniques et les personnes déplacées.<hr/>SITUACIÓN: Tras el maremoto del Océano Índico en diciembre de 2004, la Organización Internacional para las Migraciones construyó consultorios médicos provisionales para ofrecer servicios médicos a los supervivientes residentes en centros de acogida temporales por toda Aceh, Indonesia. La escasez de recursos, la supervisión ineficiente, la rotación de personal y la ausencia de un sistema de información sanitaria dificultaron en gran medida la prestación de unos servicios sanitarios primarios de calidad. ENFOQUE: Se diseñó y aplicó un método de evaluación integral en colaboración con el personal sanitario local y los funcionarios del departamento de sanidad regional. Se identificaron los objetivos de rendimiento. El personal recopiló los datos de las clínicas y de los centros de acogida para establecer 30 medidas de actuación sencillas. Estas medidas se sometieron a un control periódico y se analizaron con los participantes para dirigir la evolución de las intervenciones sanitarias. MARCO REGIONAL: A los dos años del maremoto, 34 000 desplazados seguían recibiendo los servicios de los consultorios médicos provisionales en dos distritos de la provincia de Aceh. Entre marzo y diciembre de 2007 se implantó el método de evaluación en siete centros de salud temporales. CAMBIOS IMPORTANTES: Las intervenciones promovidas y llevadas a cabo por el método de evaluación acarrearon mejoras cuantificables en medicina preventiva, salud infantil, desarrollo del potencial del personal sanitario y disponibilidad de medicamentos esenciales. Al potenciar la comunicación, el método de evaluación conllevó unos beneficios cualitativos. LECCIONES APRENDIDAS: El método integral de evaluación es una herramienta útil para fijar la atención y centrar los recursos en la ayuda para la rehabilitación de zonas catastróficas en las que las infraestructuras para la información sanitaria son deficientes. La introducción de un mecanismo de mejora rápida ha fomentado la comunicación entre las organizaciones no gubernamentales, los funcionarios sanitarios regionales, los trabajadores de los dispensarios médicos y las personas desplazadas <![CDATA[<b>Protecting health</b>: <b>thinking small</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900017&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: After the Indian Ocean tsunami in December 2004, the International Organization for Migration constructed temporary health clinics to provide medical services to survivors living in temporary accommodation centres throughout Aceh, Indonesia. Limited resources, inadequate supervision, staff turnover and lack of a health information system made it challenging to provide quality primary health services. APPROACH: A balanced scorecard was developed and implemented in collaboration with local health clinic staff and district health officials. Performance targets were identified. Staff collected data from clinics and accommodation centres to develop 30 simple performance measures. These measures were monitored periodically and discussed at meetings with stakeholders to guide the development of health interventions. LOCAL SETTING: Two years after the tsunami, 34 000 displaced persons continued to receive services from temporary health clinics in two districts of Aceh province. From March to December 2007, the scorecard was implemented in seven temporary health clinics. RELEVANT CHANGES: Interventions stimulated and tracked by the scorecard showed measurable improvements in preventive medicine, child health, capacity building of clinic staff and availability of essential drugs. By enhancing communication, the scorecard also led to qualitative benefits. LESSONS LEARNT: The balanced scorecard is a practical tool to focus attention and resources to facilitate improvement in disaster rehabilitation settings where health information infrastructure is poor. Introducing a mechanism for rapid improvement fostered communication between nongovernmental organizations, district health officials, clinic health workers and displaced persons.<hr/>PROBLÈME: Après le tsunami survenu en décembre 2004 dans l'océan Indien, l'Organisation Internationale pour les Migrations a construit des cliniques mobiles afin de dispenser des soins aux survivants hébergés dans des centres d'accueil temporaires dans la province d'Aceh, Indonésie. Des ressources limitées, une supervision inadéquate, le roulement du personnel et le manque d'un système d'informations sanitaires ont rendu difficile la mise en place de soins de santé primaires de qualité. APPROCHE: Un tableau de bord prospectif a été développé et implémenté en collaboration avec le personnel local des cliniques et les responsables sanitaires du district. Les niveaux-objectifs de performance ont été identifiés. Le personnel a collecté des données auprès des cliniques et des centres d'accueil afin de concevoir 30 mesures de performance simples. Ces mesures ont fait l'objet d'un suivi périodique et de débats lors de réunions avec les parties prenantes dans un souci d'orientation du développement des interventions en matière de santé publique. ENVIRONNEMENT LOCAL: Deux ans après le tsunami, 34 000 déplacés recevaient encore des soins prodigués par les cliniques mobiles installées temporairement dans deux districts de la province d'Aceh. De mars à décembre 2007, le tableau de bord a été mis en place dans sept cliniques mobiles. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Les interventions stimulées et suivies par le tableau de bord ont montré des améliorations quantifiables en matière de médecine préventive, de santé infantile, de développement des capacités du personnel des cliniques et de disponibilité des médicaments essentiels. En améliorant la communication, le tableau de bord a aussi conduit à des bénéfices qualitatifs. LEÇONS TIRÉES: Le tableau de bord prospectif est un outil pratique qui vise à concentrer l'attention et les ressources afin de faciliter les aménagements dans les sites de réhabilitation après un désastre où les infrastructures d'information sanitaire sont pauvres. Introduire un mécanisme pour une amélioration rapide a favorisé la communication entre les organisations non gouvernementales, les responsables sanitaires du district, le personnel des cliniques et les personnes déplacées.<hr/>SITUACIÓN: Tras el maremoto del Océano Índico en diciembre de 2004, la Organización Internacional para las Migraciones construyó consultorios médicos provisionales para ofrecer servicios médicos a los supervivientes residentes en centros de acogida temporales por toda Aceh, Indonesia. La escasez de recursos, la supervisión ineficiente, la rotación de personal y la ausencia de un sistema de información sanitaria dificultaron en gran medida la prestación de unos servicios sanitarios primarios de calidad. ENFOQUE: Se diseñó y aplicó un método de evaluación integral en colaboración con el personal sanitario local y los funcionarios del departamento de sanidad regional. Se identificaron los objetivos de rendimiento. El personal recopiló los datos de las clínicas y de los centros de acogida para establecer 30 medidas de actuación sencillas. Estas medidas se sometieron a un control periódico y se analizaron con los participantes para dirigir la evolución de las intervenciones sanitarias. MARCO REGIONAL: A los dos años del maremoto, 34 000 desplazados seguían recibiendo los servicios de los consultorios médicos provisionales en dos distritos de la provincia de Aceh. Entre marzo y diciembre de 2007 se implantó el método de evaluación en siete centros de salud temporales. CAMBIOS IMPORTANTES: Las intervenciones promovidas y llevadas a cabo por el método de evaluación acarrearon mejoras cuantificables en medicina preventiva, salud infantil, desarrollo del potencial del personal sanitario y disponibilidad de medicamentos esenciales. Al potenciar la comunicación, el método de evaluación conllevó unos beneficios cualitativos. LECCIONES APRENDIDAS: El método integral de evaluación es una herramienta útil para fijar la atención y centrar los recursos en la ayuda para la rehabilitación de zonas catastróficas en las que las infraestructuras para la información sanitaria son deficientes. La introducción de un mecanismo de mejora rápida ha fomentado la comunicación entre las organizaciones no gubernamentales, los funcionarios sanitarios regionales, los trabajadores de los dispensarios médicos y las personas desplazadas <![CDATA[<b>Casebook on ethical issues in international health research</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862010000900018&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: After the Indian Ocean tsunami in December 2004, the International Organization for Migration constructed temporary health clinics to provide medical services to survivors living in temporary accommodation centres throughout Aceh, Indonesia. Limited resources, inadequate supervision, staff turnover and lack of a health information system made it challenging to provide quality primary health services. APPROACH: A balanced scorecard was developed and implemented in collaboration with local health clinic staff and district health officials. Performance targets were identified. Staff collected data from clinics and accommodation centres to develop 30 simple performance measures. These measures were monitored periodically and discussed at meetings with stakeholders to guide the development of health interventions. LOCAL SETTING: Two years after the tsunami, 34 000 displaced persons continued to receive services from temporary health clinics in two districts of Aceh province. From March to December 2007, the scorecard was implemented in seven temporary health clinics. RELEVANT CHANGES: Interventions stimulated and tracked by the scorecard showed measurable improvements in preventive medicine, child health, capacity building of clinic staff and availability of essential drugs. By enhancing communication, the scorecard also led to qualitative benefits. LESSONS LEARNT: The balanced scorecard is a practical tool to focus attention and resources to facilitate improvement in disaster rehabilitation settings where health information infrastructure is poor. Introducing a mechanism for rapid improvement fostered communication between nongovernmental organizations, district health officials, clinic health workers and displaced persons.<hr/>PROBLÈME: Après le tsunami survenu en décembre 2004 dans l'océan Indien, l'Organisation Internationale pour les Migrations a construit des cliniques mobiles afin de dispenser des soins aux survivants hébergés dans des centres d'accueil temporaires dans la province d'Aceh, Indonésie. Des ressources limitées, une supervision inadéquate, le roulement du personnel et le manque d'un système d'informations sanitaires ont rendu difficile la mise en place de soins de santé primaires de qualité. APPROCHE: Un tableau de bord prospectif a été développé et implémenté en collaboration avec le personnel local des cliniques et les responsables sanitaires du district. Les niveaux-objectifs de performance ont été identifiés. Le personnel a collecté des données auprès des cliniques et des centres d'accueil afin de concevoir 30 mesures de performance simples. Ces mesures ont fait l'objet d'un suivi périodique et de débats lors de réunions avec les parties prenantes dans un souci d'orientation du développement des interventions en matière de santé publique. ENVIRONNEMENT LOCAL: Deux ans après le tsunami, 34 000 déplacés recevaient encore des soins prodigués par les cliniques mobiles installées temporairement dans deux districts de la province d'Aceh. De mars à décembre 2007, le tableau de bord a été mis en place dans sept cliniques mobiles. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Les interventions stimulées et suivies par le tableau de bord ont montré des améliorations quantifiables en matière de médecine préventive, de santé infantile, de développement des capacités du personnel des cliniques et de disponibilité des médicaments essentiels. En améliorant la communication, le tableau de bord a aussi conduit à des bénéfices qualitatifs. LEÇONS TIRÉES: Le tableau de bord prospectif est un outil pratique qui vise à concentrer l'attention et les ressources afin de faciliter les aménagements dans les sites de réhabilitation après un désastre où les infrastructures d'information sanitaire sont pauvres. Introduire un mécanisme pour une amélioration rapide a favorisé la communication entre les organisations non gouvernementales, les responsables sanitaires du district, le personnel des cliniques et les personnes déplacées.<hr/>SITUACIÓN: Tras el maremoto del Océano Índico en diciembre de 2004, la Organización Internacional para las Migraciones construyó consultorios médicos provisionales para ofrecer servicios médicos a los supervivientes residentes en centros de acogida temporales por toda Aceh, Indonesia. La escasez de recursos, la supervisión ineficiente, la rotación de personal y la ausencia de un sistema de información sanitaria dificultaron en gran medida la prestación de unos servicios sanitarios primarios de calidad. ENFOQUE: Se diseñó y aplicó un método de evaluación integral en colaboración con el personal sanitario local y los funcionarios del departamento de sanidad regional. Se identificaron los objetivos de rendimiento. El personal recopiló los datos de las clínicas y de los centros de acogida para establecer 30 medidas de actuación sencillas. Estas medidas se sometieron a un control periódico y se analizaron con los participantes para dirigir la evolución de las intervenciones sanitarias. MARCO REGIONAL: A los dos años del maremoto, 34 000 desplazados seguían recibiendo los servicios de los consultorios médicos provisionales en dos distritos de la provincia de Aceh. Entre marzo y diciembre de 2007 se implantó el método de evaluación en siete centros de salud temporales. CAMBIOS IMPORTANTES: Las intervenciones promovidas y llevadas a cabo por el método de evaluación acarrearon mejoras cuantificables en medicina preventiva, salud infantil, desarrollo del potencial del personal sanitario y disponibilidad de medicamentos esenciales. Al potenciar la comunicación, el método de evaluación conllevó unos beneficios cualitativos. LECCIONES APRENDIDAS: El método integral de evaluación es una herramienta útil para fijar la atención y centrar los recursos en la ayuda para la rehabilitación de zonas catastróficas en las que las infraestructuras para la información sanitaria son deficientes. La introducción de un mecanismo de mejora rápida ha fomentado la comunicación entre las organizaciones no gubernamentales, los funcionarios sanitarios regionales, los trabajadores de los dispensarios médicos y las personas desplazadas