Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620110001&lang=en vol. 89 num. 1 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Violence against women</b>: <b>an urgent public health priority</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Systematic reviews in the <i>Bulletin</i></b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Public health round-up</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Campaigns against acid violence spur change</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Are antibiotics still "automatic" in France?</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100006&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Learning to outwit malaria</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100007&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Maternal mortality estimation at the subnational level</b>: <b>a model-based method with an application to Bangladesh</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100008&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To provide a model-based method of estimating maternal mortality at the subnational level and illustrate its use in estimating maternal mortality rates (MMrates) and maternal mortality ratios (MMRs) in all 64 districts of Bangladesh. METHODS: Knowing that mortality is more pronounced among the poorer segments of a population, in rural areas and in areas with poor availability and utilization of maternal care, we used an empirical Bayesian prediction method to estimate maternal mortality at the subnational level from the spatial distribution of such factors. FINDINGS: MMRs varied significantly by district in Bangladesh, from 158 maternal deaths per 100 000 live births at Dhaka district to 782 in the northern coastal regions. Maternal mortality was consistently higher in the eastern and northern regions, which are known to be culturally conservative and to have poor transportation systems. CONCLUSION: Bangladesh has made noteworthy strides in reducing maternal mortality since 1990, even though the utilization of skilled birth attendants has increased very little. However, several areas still show alarmingly high maternal mortality figures and need to be prioritized and targeted by health administrators and policy-makers.<hr/>OBJECTIF: Fournir une méthode à base de modèles dans le cadre de l'estimation de la mortalité maternelle au niveau sous-national et illustrer son utilisation dans l'estimation des taux de mortalité maternelle (tauxMM) et des rapports de mortalité maternelle (RMM) dans les 64 districts du Bangladesh. MÉTHODES: Sachant que la mortalité est plus prononcée dans les segments plus pauvres d'une population, dans les régions rurales et les régions disposant de peu de soins aux mères et y ayant peu recours, nous avons utilisé une méthode de prédiction bayésienne empirique afin d'estimer la mortalité maternelle au niveau sous-national à partir de la distribution spatiale de ces facteurs. RÉSULTATS: Les RMM variaient considérablement par district au Bangladesh, de 158 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes dans le district de Dhaka à 782 décès maternels dans les régions côtières du Nord. La mortalité maternelle était invariablement supérieure dans les régions de l'Est et du Nord, qui sont connues pour leurs systèmes de transport médiocres et pour être conservatives du point de vue culturel. CONCLUSION: Le Bangladesh a fait des progrès remarquables en termes de réduction de la mortalité maternelle depuis 1990, même si le recours à des sages-femmes compétentes n'a enregistré qu'une légère augmentation. Cependant, plusieurs régions montrent aujourd'hui encore des chiffres de mortalité maternelle alarmants, que les responsables politiques et les gestionnaires de la santé doivent cibler et traiter en priorité.<hr/>OBJETIVO: Proporcionar un método basado en modelos para calcular la mortalidad materna a nivel regional y explicar su utilización en la estimación de las tasas de mortalidad materna (TMM) y las razones de mortalidad materna (RMM) en los 64 distritos de Bangladesh. MÉTODOS: Para calcular la mortalidad materna a nivel regional y teniendo en cuenta que hay una mayor mortalidad en los sectores más desfavorecidos de la población, en las zonas rurales y en las áreas con una disponibilidad y utilización escasas de la asistencia materna, se utilizó un análisis bayesiano de predicción empírica a partir de la distribución espacial de dichos factores. RESULTADOS: La RMM osciló de manera significativa en función del distrito de Bangladesh correspondiente: desde las 158 muertes maternas por 100 000 recién nacidos vivos en el distrito de Dhaka hasta las 782 de las regiones costeras del Norte. La mortalidad materna fue sistemáticamente superior en las regiones oriental y septentrional, conocidas por su cultura conservadora y por disponer de redes de transporte deficientes. CONCLUSIÓN: Desde 1990 Bangladesh ha logrado avances notables en la reducción de la mortalidad materna, a pesar del escaso aumento de la asistencia por parte de matronas cualificadas. Sin embargo, algunas zonas siguen presentando unas cifras de mortalidad materna alarmantes y deben obtener prioridad y convertirse en el objetivo principal de los responsables sanitarios y políticos. <![CDATA[<b>Progress towards millennium development goal 1 in Latin America and the Caribbean</b>: <b>the importance of the choice of indicator for undernutrition</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100009&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To assess the effect of using stunting versus underweight as the indicator of child undernutrition for determining whether countries in Latin America and the Caribbean are on track to meet the component of Millennium Development Goal (MDG) 1 pertaining to the eradication of hunger, namely to reduce undernutrition by half between 1990 and 2015. METHODS: The prevalence of underweight and stunting among children less than 5 years of age was calculated for 13 countries in Latin America and the Caribbean by applying the WHO Child Growth Standards to nationally-representative, publicly available anthropometric data. The predicted trend (based on the trend in previous years) and the target trend (based on MDG 1) for stunting and underweight were estimated using linear regression. FINDINGS: The choice of indicator affects the conclusions regarding which countries are on track to reach MDG 1. All countries are on track when underweight is used to assess progress towards the target prevalence, but only 6 of them are on track when stunting is used instead. Another two countries come within 2 percentage points of the target prevalence of stunting. CONCLUSION: Whether countries are determined to be on track to meet the nutritional component of MDG 1 or not depends on the choice of stunting versus underweight as the indicator. Unfortunately, underweight is the indicator officially used to monitor progress towards MDG 1. In Latin America and the Caribbean, the use of underweight for this purpose will fail to take account of the large remaining burden of stunting.<hr/>OBJECTIF: Évaluer l'effet de l'utilisation du retard de croissance comme indicateur de la dénutrition chez l'enfant au lieu du poids insuffisant afin de déterminer si les pays d'Amérique latine et des Caraïbes sont sur la bonne voie pour atteindre le composant de l'objectif 1 du Millénaire pour le développement (OMD) relatif à l'éradication de la faim, c'est-à-dire la diminution de moitié de la dénutrition entre 1990 et 2015. MÉTHODES: La prévalence d'un poids insuffisant et d'un retard de croissance chez les enfants âgés de moins de 5 ans a été calculée pour 13 pays d'Amérique latine et des Caraïbes en appliquant les normes de croissance de l'enfant de l'OMS aux données anthropométriques accessibles au public et représentatives sur le plan national. La prévision de tendance (basée sur la tendance des années précédentes) et la tendance cible (basée sur l'OMD 1) du retard de croissance et du poids insuffisant ont été estimées à l'aide de la régression linéaire. RÉSULTATS: Le choix de l'indicateur a des conséquences sur les conclusions concernant les pays qui sont sur la voie de l'OMD 1. Tous les pays sont sur la bonne voie lorsque le poids insuffisant est utilisé pour évaluer la progression vers la prévalence cible, mais seuls 6 d'entre eux le sont lorsque c'est l'indicateur du retard de croissance qui est utilisé. Deux autres pays présentent 2% de la prévalence cible du retard de croissance. CONCLUSION: La détermination des pays à être sur la voie pour atteindre ou non le composant nutritionnel de l'OMD 1 dépend du choix du retard de croissance comme indicateur au lieu du poids insuffisant. Malheureusement, le poids insuffisant est l'indicateur qui est officiellement utilisé pour contrôler les avancées vers l'OMD 1. En Amérique latine et dans les Caraïbes, l'utilisation du poids insuffisant à cette fin ne parviendra pas à compter avec le fardeau restant du retard de croissance.<hr/>OBJETIVO: Evaluar el efecto de la utilización del retraso del crecimiento o la delgadez como indicador de desnutrición infantil, para determinar si los países de América Latina y el Caribe están bien encaminados a cumplir la parte del Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) 1, relativa a la erradicación del hambre, es decir, a reducir la desnutrición a la mitad entre 1990 y 2015. MÉTODOS: Se calculó la prevalencia de la delgadez y el retraso del crecimiento entre los niños menores de 5 años, en 13 países de América Latina y el Caribe, aplicando los Patrones de crecimiento infantil de la OMS a los datos antropométricos nacionales, representativos del país y disponibles al público. Para calcular la tendencia prevista (basada en la tendencia de años anteriores) y la tendencia objetivo (basada en el ODM 1) del retraso del crecimiento y la delgadez se empleó una regresión lineal. RESULTADOS: La elección del indicador influye en las conclusiones, por lo que respecta a qué países se encuentran en el camino correcto para alcanzar el ODM 1. Todos los países estaban encaminados cuando se empleó la delgadez como indicador para evaluar el progreso hacia la prevalencia del objetivo, mientras que sólo 6 de ellos se encontraron en el camino correcto cuando se empleó el retraso del crecimiento como indicador. Otros dos países se situaron a 2 puntos porcentuales de la prevalencia de referencia del retraso del crecimiento. CONCLUSIÓN: Los países se encontrarán o no en el buen camino para cumplir con el apartado relativo a la nutrición dentro del ODM 1 dependiendo de la elección del retraso del crecimiento o la delgadez como indicador. Desafortunadamente, el peso insuficiente es el indicador que se emplea oficialmente para controlar el progreso hacia el ODM 1. En América Latina y el Caribe, el uso de la delgadez con este objetivo no podrá tener en cuenta la gran carga restante del retraso del crecimiento. <![CDATA[<b>Validity of verbal autopsy for ascertaining the causes of stillbirth</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100010&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To validate the verbal autopsy tool for stillbirths of the World Health Organization (WHO) by using hospital diagnosis of the underlying cause of stillbirth (the gold standard) and to compare the fraction of stillbirths attributed to various specific causes through hospital assessment versus verbal autopsy. METHODS: In a hospital in Chandigarh, we prospectively studied all stillbirths occurring from 15 April 2006 to 31 March 2008 whose cause was diagnosed within 2 days. All mothers had to be at least 24 weeks pregnant and live within 100 km of the hospital. For verbal autopsy, field workers visited mothers 4 to 6 weeks after the stillbirth. Autopsy results were reviewed by two independent obstetricians and disagreements were resolved by engaging a third expert. Causes of stillbirths as determined by hospital assessment and verbal autopsy were compared in frequency. FINDINGS: Hospital assessment and verbal autopsy yielded the same top five underlying causes of stillbirth: pregnancy-induced hypertension (30%), antepartum haemorrhage (16%), underlying maternal illness (12%), congenital malformations (12%) and obstetric complications (10%). Overall diagnostic accuracy of verbal autopsy diagnosis versus hospital-based diagnosis for all five top causes of stillbirth was 64%. The areas under the receiver operator characteristic curve (ROC) were, for congenital malformations, 0.91 (95% confidence interval, CI: 0.83-0.97); pre-gestational maternal illness, 0.75 (95% CI: 0.65-0.84); pregnancy-induced hypertension, 0.76 (95% CI: 0.69-0.81); antepartum haemorrhage, 0.76 (95% CI: 0.67-0.84) and obstetric complication, 0.82 (95% CI: 0.71-0.93). CONCLUSION: The WHO verbal autopsy tool for stillbirth can provide reasonably good estimates of common underlying causes of stillbirth in resource-limited settings where a medically certified cause of stillbirth may not be available.<hr/>OBJECTIF: Valider l'outil de l'autopsie verbale de l'Organisation mondiale de la Santé dans le cadre des mortinaissances en recourant au diagnostic hospitalier de la cause sous-jacente de la mortinaissance (modèle idéal) et comparer la part des mortinaissances attribuée à différentes causes spécifiques selon l'évaluation de l'hôpital d'une part, et l'autopsie verbale, d'autre part. MÉTHODES: Dans un hôpital de Chandigarh, nous avons étudié de manière prospective toutes les mortinaissances survenues du 15 avril 2006 au 31 mars 2008 et dont les causes avaient été diagnostiquées dans les 2 jours suivant l'évènement. Toutes les mères devaient avoir eu une grossesse d'une durée minimale de 24 semaines et résider dans un périmètre maximum de 100 km autour de l'hôpital. Pour réaliser l'autopsie verbale, les agents de terrain ont rendu visite aux mères 4 à 6 semaines après la mortinaissance. Les résultats de l'autopsie ont ensuite été examinés par deux obstétriciens indépendants et leurs divergences ont été résolues par l'engagement d'un troisième expert. Les causes des mortinaissances, telles que déterminées par l'évaluation hospitalière et par l'autopsie verbale, ont été comparées en fonction de leur fréquence. Résultats: L'évaluation hospitalière et l'autopsie verbale ont rapporté cinq causes sous-jacentes principales identiques de la mortinaissance: hypertension liée à la grossesse (30%), hémorragie ante partum (16%), pathologie maternelle sous-jacente (12%), malformations congénitales (12%) et complications obstétriques (10%). L'exactitude générale de l'autopsie verbale au regard du diagnostic hospitalier, pour les cinq causes principales de mortinaissance, était de 64%. Les aires sous la courbe de caractéristique de fonctionnement du récepteur étaient, pour les malformations congénitales, 0,91 (95% intervalle de confiance, IC: 0,83-0,97); les pathologies maternelles prégestationnelles, 0,75 (95% IC: 0,65-0,84); l'hypertension due à la grossesse, 0,76 (95% IC: 0,69-0,81); l'hémorragie ante partum, 0,76 (95% IC: 0,67-0,84) et les complications obstétriques, 0,82 (95% IC: 0,71-0,93). CONCLUSION: L'outil d'autopsie verbale de l'OMS en matière de mortinaissance peut fournir des estimations relativement bonnes des causes communes sous-jacentes de la mortinaissance chez les familles aux ressources limitées, pour lesquelles une cause de mortinaissance médicalement certifiée peut ne pas être disponible.<hr/>OBJETIVO: Validar las entrevistas verbales a parientes y allegados para determinar las causas de la mortinatalidad que utiliza la Organización Mundial de la Salud (OMS), empleando el diagnóstico hospitalario de las causas subyacentes a la mortinatalidad («criterio de referencia») y comparar la proporción de mortinatos atribuidos a determinadas causas específicas, a través de la valoración del hospital, en comparación con los resultados de las investigaciones verbales. MÉTODOS: Realizamos un estudio prospectivo de todos los mortinatos que nacieron en un hospital de Chandigarh (India) entre el 15 de abril de 2006 y el 31 de marzo de 2008 y cuya causa de defunción se diagnosticó dentro de un plazo de 2 días. Todas las madres debían encontrarse como mínimo en la semana 24 de gestación y vivir dentro de un radio de 100 km del hospital. Para las entrevistas verbales, los trabajadores en el terreno visitaron a las madres entre las 4 y las 6 semanas posteriores a la mortinatalidad. Dos obstetras independientes revisaron los resultados de las autopsias y, en caso de desacuerdo, se solicitó la participación de un tercer experto. Se comparó la frecuencia de las causas de la mortinatalidad, según lo establecido por la valoración hospitalaria y por las investigaciones verbales. RESULTADOS: Tanto la valoración hospitalaria como la entrevista verbal coincidieron en cuáles eran las cinco causas de mortinatalidad más frecuentes: preeclampsia (30%), hemorragia prenatal (16%), enfermedad subyacente de la madre (12%), malformaciones congénitas (12%) y complicaciones obstétricas (10%). La precisión general del diagnóstico mediante investigación verbal, en comparación con el diagnóstico basado en la información hospitalaria para las cinco causas más frecuentes de mortinatalidad, fue del 64%. Las áreas bajo la curva de eficacia diagnóstica (ROC) fueron: para las malformaciones congénitas, 0,91 (intervalo de confianza del 95%, IC: 0,83-0,97); enfermedad pre-gestacional de la madre, 0,75 (95%, IC: 0,65-0,84); preeclampsia, 0,76 (95%, IC: 0,69-0,81); hemorragia prenatal, 0,76 (95%, IC: 0,67-0,84) y complicaciones obstétricas, 0,82 (95%, CI: 0,71-0,93). CONCLUSION: La herramienta de investigación verbal de la mortinatalidad que emplea la OMS puede ofrecer unas estimaciones razonablemente aceptables de las causas subyacentes más frecuentes a la mortinatalidad en los ámbitos con recursos limitados, en los que la causa de mortinatalidad pueda no estar certificada por un médico. <![CDATA[<b>Comparing road traffic mortality rates from police-reported data and death registration data in China</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100011&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To compare death rates from road traffic injuries in China in 2002-2007 when derived from police-reported data versus death registration data. METHODS: In China, police-recorded data are obtained from police records by means of a standardized, closed-ended data collection form; these data are published in the China statistical yearbook of communication and transportation. Official death registration data, on the other hand, are obtained from death certificates completed by physicians and are published in the China health statistics yearbook. We searched both sources for data on road traffic deaths in 2002-2007, used the χ2 test to compare the mortality rates obtained, and performed linear regression to look for statistically significant trends in road traffic mortality over the period. FINDINGS: For 2002-2007, the rate of death from road traffic injuries based on death registration data was about twice as high as the rate reported by the police. Linear regression showed a significant decrease of 27% (95% confidence interval, CI: 35-19) in the death rate over the period according to police sources but no significant change according to death registration data. CONCLUSION: The widely-cited recent drop in road traffic mortality in China, based on police-reported data, may not reflect a genuine decrease. The quality of the data obtained from police reports, which drives decision-making by the Government of China and international organizations, needs to be investigated, monitored and improved.<hr/>OBJECTIF: Comparer les taux de mortalité par accidents de la route en Chine entre 2002 et 2007 lorsque les données sont signalées par la police et lorsque les données proviennent de l'enregistrement des décès. MÉTHODES: En Chine, les données enregistrées par la police sont obtenues à partir des registres de police renseignés par des formulaires de collecte de données standard et fermés. Ces données sont publiées dans l'Annuaire statistique chinois de la communication et du transport. Les données officielles d'enregistrement des décès sont, quant à elles, obtenues à partir des certificats de décès délivrés par les médecins et elles sont publiées dans l'Annuaire statistique chinois de la santé. Nous avons effectué des recherches dans ces deux sources afin d'y prélever des données sur les décès dus à des accidents de la route de 2002 à 2007. Nous avons utilisé le test du khi carré pour comparer les taux de mortalité obtenus, puis réalisé une régression linéaire pour définir les tendances statistiquement significatives de la mortalité routière au cours de cette période. RÉSULTATS: Pour la période 2002-2007, le taux des traumatismes mortels liés aux accidents de la route basé sur les données d'enregistrement des décès était deux fois supérieur au taux déclaré par la police. La progression linéaire a montré une diminution significative de 27% (95% intervalle de confiance, IC: 35-19) du taux de mortalité pendant cette période selon les sources de police, mais pas de changement important selon les données d'enregistrement des décès. CONCLUSION: Il est possible que la baisse récente, largement rapportée, de la mortalité routière en Chine, basée sur les données déclarées par la police, ne traduise pas une véritable diminution. La qualité des données obtenues à partir des rapports de police, moteur de la prise de décision du gouvernement chinois et des organisations internationales, doit faire l'objet d'investigations, de contrôles et d'améliorations.<hr/>OBJETIVO: Comparar los índices de mortalidad por accidente de tráfico en China, entre 2002 y 2007, procedentes de los datos notificados por la policía, en comparación con los datos del registro de defunciones. MÉTODOS: En China, los datos registrados por la policía se obtienen a partir de los archivos policiales mediante un formulario cerrado y normalizado de recopilación de datos; dichos datos se publican en el Anuario estadístico de transporte y comunicaciones de China. Por otra parte, los datos oficiales del registro de defunciones se obtienen a partir de los certificados médicos de defunción (cumplimentados por los facultativos) y se publican en el Anuario estadístico de salud de China. Realizamos búsquedas de datos sobre las muertes por accidente de tráfico en el período comprendido entre 2002 y 2007 en ambas fuentes; para comparar las tasas de mortalidad obtenidas se empleó la prueba de la χ2 y se realizó una regresión lineal para buscar las tendencias estadísticamente significativas del índice de mortalidad por accidentes de tráfico durante dicho período. RESULTADOS: Entre 2002 y 2007, la tasa de mortalidad por accidente de tráfico basada en los datos de los registros de defunciones fue, aproximadamente, dos veces superior a la notificada por la policía. La regresión lineal mostró una disminución significativa del 27% (intervalo de confianza del 95%, IC: 35-19) en el índice de mortalidad durante dicho período, de acuerdo con las fuentes policiales, pero ningún cambio significativo por lo que respecta a los datos del registro de defunciones. CONCLUSIÓN: Basándonos en los datos policiales, el reciente y ampliamente citado descenso de la mortalidad por accidente de tráfico en China podría no reflejar una disminución real. Es preciso investigar, supervisar y mejorar la calidad de los datos procedentes de los informes policiales, que influyen en la toma de decisiones del Gobierno de China y de las organizaciones internacionales. <![CDATA[<b>Blood sample volumes in child health research</b>: <b>review of safe limits</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100012&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To determine paediatric blood sample volume limits that are consistent with physiological "minimal risk." METHODS: A literature review was performed to search for evidence concerning the adverse effects of blood sampling in children and for guidelines on sampling volume in paediatric research. The search included Medline, EMBASE, other web-based and non-web-based sources and the bibliographies of the sources identified. Experts were also consulted. FINDINGS: Five studies and nine guidelines were identified. Existing guidelines specify paediatric blood sample volume limits ranging from 1% to 5% of total blood volume (TBV) over 24 hours and up to 10% of TBV over 8 weeks. The evidence available is limited and includes findings from non-randomized studies showing a minimal risk with one-off sampling of up to 5% of TBV. CONCLUSION: The evidence available is consistent with the conclusion that all identified guidelines are within the limits of "minimal risk." However, more and better evidence is required to draw firmer conclusions. Researchers and institutional review boards need to take into account the total sampling volume needed for both clinical care and research rather than for each alone. The child's general state of health should be considered and extra caution should be observed particularly with children whose illness can deplete blood volume or haemoglobin or hinder their replenishment. Local policies must also address the appropriateness and local acceptability of collection procedures and of the blood volumes drawn.<hr/>OBJECTIF: Déterminer les limites du volume de l'échantillon sanguin pédiatrique qui soient pertinentes avec le «risque minimal» physiologique. MÉTHODES: Il a été procédé à un examen de la documentation afin de trouver d'une part, des éléments probants concernant les effets indésirables du prélèvement d'échantillons sanguins chez l'enfant et d'autre part, des directives relatives au volume de l'échantillonnage dans la recherche pédiatrique. Cette recherche englobait Medline, EMBASE, d'autres sources Internet et non-Internet et les bibliographies des sources identifiées. Des experts ont également été consultés. RÉSULTATS: Cinq études et neuf directives ont été identifiées. Les directives existantes spécifient que les limites du volume de l'échantillon sanguin pédiatrique varient de 1 à 5% du volume sanguin (VST) sur 24 heures et jusqu'à 10% du VST sur 8 semaines. Les preuves dont on dispose sont limitées et comprennent les constatations d'études non randomisées montrant un risque minimal avec un échantillon ponctuel allant jusqu'à 5% du VST. CONCLUSION: Les éléments de preuve dont nous disposons sont en cohérence avec la conclusion selon laquelle toutes les directives identifiées sont comprises dans les limites du «risque minimal». Toutefois, davantage de preuves plus solides sont nécessaires pour tirer des conclusions irréfutables. Les chercheurs et les comités institutionnels d'évaluation doivent prendre en compte le volume d'échantillon total nécessaire à la fois aux soins cliniques et à la recherche, plutôt que leurs besoins respectifs pris séparément. L'état de santé général de l'enfant doit être évalué et un surcroît de précautions doit être pris, notamment chez les enfants dont la pathologie est susceptible d'appauvrir le volume sanguin ou l'hémoglobine ou de freiner leur reconstitution. Les politiques locales doivent également traiter de l'adéquation et de l'acceptabilité locale des procédures de collecte et des volumes sanguins prélevés.<hr/>OBJETIVO: Determinar los límites del volumen de las muestras de sangre en pacientes pediátricos para alcanzar el «mínimo riesgo fisiológico». MÉTODOS: Se realizó una revisión bibliográfica para buscar datos relacionados con los efectos adversos de la extracción de muestras de sangre en niños y para hallar unas directrices sobre el volumen de extracción en las investigaciones pediátricas. La búsqueda incluyó fuentes como Medline, EMBASE, otras fuentes, electrónicas o de otro tipo, y las bibliografías de las fuentes identificadas. También se consultó sobre este tema a los expertos. RESULTADOS: Se identificaron cinco estudios y nueve directrices. Las directrices ya existentes especifican que los límites del volumen de sangre en las muestras pediátricas deben oscilar entre el 1% y el 5% del volumen total de sangre del paciente a lo largo de 24 horas y que pueden llegar hasta un máximo del 10% del volumen total de sangre del paciente a lo largo de 8 semanas. Los datos disponibles resultaron ser limitados e incluyeron hallazgos procedentes de estudios no aleatorizados que mostraban un riesgo mínimo con una sola muestra de hasta el 5% del volumen total de sangre. CONCLUSIÓN: Los datos disponibles concuerdan con la conclusión de que todas las directrices identificadas se encuentran dentro de los límites de un «riesgo mínimo». No obstante, es necesario contar con más y mejores datos para extraer conclusiones más firmes. Los investigadores y los comités institucionales de evaluación deben tener en cuenta el volumen total de la muestra necesario, tanto en la asistencia clínica como en la investigación, y no de manera independiente. Deberá tenerse en cuenta el estado general de salud del niño y deberá prestarse una atención especial a los niños cuyas enfermedades puedan disminuir la volemia o la hemoglobina, o bien impedir la reposición sanguínea. Las directivas locales deberán considerar también la idoneidad y la aceptabilidad local de los métodos de extracción y de los volúmenes de sangre extraídos. <![CDATA[<b>Evidence summaries tailored to health policy-makers in low- and middle-income countries</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100013&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To describe how the SUPPORT collaboration developed a short summary format for presenting the results of systematic reviews to policy-makers in low- and middle-income countries (LMICs). METHODS: We carried out 21 user tests in six countries to explore users' experiences with the summary format. We modified the summaries based on the results and checked our conclusions through 13 follow-up interviews. To solve the problems uncovered by the user testing, we also obtained advisory group feedback and conducted working group workshops. FINDINGS: Policy-makers liked a graded entry format (i.e. short summary with key messages up front). They particularly valued the section on the relevance of the summaries for LMICs, which compensated for the lack of locally-relevant detail in the original review. Some struggled to understand the text and numbers. Three issues made redesigning the summaries particularly challenging: (i) participants had a poor understanding of what a systematic review was; (ii) they expected information not found in the systematic reviews and (iii) they wanted shorter, clearer summaries. Solutions included adding information to help understand the nature of a systematic review, adding more references and making the content clearer and the document quicker to scan. CONCLUSION: Presenting evidence from systematic reviews to policy-makers in LMICs in the form of short summaries can render the information easier to assimilate and more useful, but summaries must be clear and easy to read or scan quickly. They should also explain the nature of the information provided by systematic reviews and its relevance for policy decisions.<hr/>OBJECTIF: Décrire la façon dont la collaboration SUPPORT a développé un format synthétique permettant de présenter les résultats d'évaluations systématiques aux décideurs de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. MÉTHODES: Nous avons réalisé 21 tests utilisateur dans six pays afin d'étudier l'expérimentation du format synthétique par les utilisateurs. Nous avons modifié les synthèses en fonction des résultats et vérifié nos conclusions par le biais de 13 entretiens de suivi. Afin de résoudre les problèmes dont les tests utilisateur ne traitaient pas, nous avons également recueilli les commentaires du groupe consultatif et organisé des ateliers de groupe de travail. RÉSULTATS: Les responsables appréciaient le format d'entrée progressive (par ex. une synthèse courte introduite par des messages clés). Ils avaient une préférence notable pour la section dédiée à l'importance des synthèses pour les PRFI car elle compensait l'absence de détails locaux essentiels de l'évaluation d'origine. Certains ont eu du mal à saisir le texte et les chiffres. Trois problèmes ont fait de la reconception des synthèses une véritable gageure : (i) les participants avaient une compréhension médiocre de l'évaluation systémique; (ii) ils attendaient des informations que les évaluations systématiques ne contenaient pas et (iii) ils souhaitaient des synthèses plus courtes et plus précises. Les solutions comprenaient l'ajout d'informations afin de mieux saisir la nature d'une évaluation systématique, un surcroît de références, la rédaction d'un contenu plus clair ainsi qu'une analyse plus rapide du document. CONCLUSION: La présentation d'éléments de preuve provenant d'évaluations systématiques aux responsables de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sous forme de brèves synthèses peut faciliter l'assimilation des informations et les rendre plus utiles, mais ces synthèses doivent être claires, faciles à lire ou rapidement analysables. Elles doivent également expliquer la nature des informations fournies par les évaluations systématiques et leur pertinence en matière de décision de politiques.<hr/>OBJETIVO: Describir cómo la colaboración SUPPORT ha desarrollado un formato de resumen breve que presenta los resultados de las revisiones sistemáticas para los responsables políticos en los países de ingresos medios y bajos (PIMB). MÉTODOS: Hemos llevado a cabo 21 pruebas de usuario en seis países distintos, con el fin de conocer las experiencias de los usuarios con este formato de resumen. Hemos modificado los resúmenes en función de los resultados y hemos comprobado nuestras conclusiones mediante 13 entrevistas de seguimiento. Con el fin de solucionar los problemas que las pruebas de usuario evidenciaron, hemos consultado la opinión de un grupo de asesores y hemos llevado a cabo talleres de grupos de trabajo. RESULTADOS: A los responsables políticos les gustó el formato de entradas clasificadas (es decir, un resumen breve con los mensajes clave al principio). Valoraron positivamente el apartado sobre la importancia de los resúmenes para los PIMB, que compensaba la falta de información más detallada con interés local en la revisión original. A algunos les costó trabajo entender el texto y los números. La reestructuración de los resúmenes resultó especialmente compleja por tres cuestiones en particular: (a) los participantes contaban con escasos conocimientos sobre lo que era una revisión sistemática; (b) esperaban disponer de información que no se incluye en las revisiones sistemáticas y (c) preferían resúmenes más cortos y claros. Entre las posibles soluciones se encontraban la de añadir información para ayudar a entender el concepto de revisión sistemática, añadir más referencias y hacer que el contenido resultara más claro y que el documento pudiera escanearse más rápido. CONCLUSIÓN: La presentación de los datos extraídos de las revisiones sistemáticas a los responsables sanitarios de los PIMB en forma de resúmenes breves puede contribuir a que la información resulte más fácil de asimilar y más útil, si bien los resúmenes deben ser claros, así como fáciles y rápidos de leer. También deben explicar la naturaleza de la información que se facilita en las revisiones sistemáticas y su relevancia para la toma de decisiones sobre políticas sanitarias. <![CDATA[<b>Implications of the new WHO guidelines on HIV and infant feeding for child survival in South Africa</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100014&lng=en&nrm=iso&tlng=en The World Health Organization released revised principles and recommendations for HIV and infant feeding in November 2009. The recommendations are based on programmatic evidence and research studies that have accumulated over the past few years within African countries. This document urges national or subnational health authorities to decide whether health services should mainly counsel and support HIV-infected mothers to breastfeed and receive antiretroviral interventions, or to avoid all breastfeeding, based on estimations of which strategy is likely to give infants in those communities the greatest chance of HIV-free survival. South Africa has recently revised its clinical guidelines for prevention of mother-to-child HIV transmission, adopting many of the recommendations in the November 2009 World Health Organization's rapid advice on use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. However, one aspect of the new South African guidelines gives cause for concern: the continued provision of free formula milk to HIV-infected women through public health facilities. This paper presents the latest evidence regarding mortality and morbidity associated with feeding practices in the context of HIV and suggests a modification of current policy to prioritize child survival for all South African children.<hr/>L'Organisation mondiale de la Santé a publié des recommandations et des principes révisés pour le VIH et la nutrition infantile en novembre 2009. Ces recommandations reposent sur des preuves programmatiques et des études de recherche rassemblées ces dernières années dans des pays africains. Ce document conseille vivement aux autorités sanitaires nationales ou sous-nationales de décider si leurs services de soins de santé doivent essentiellement soutenir et encourager les mères séropositives à allaiter et à recevoir des traitements antirétroviraux, ou à éviter l'allaitement au sein, selon les estimations de la meilleure stratégie à adopter pour augmenter les chances de survie sans VIH des nourrissons de ces communautés. L'Afrique du Sud a récemment révisé ses lignes directrices cliniques en matière de prévention de la transmission VIH mère enfant, en adoptant les conseils rapides de novembre 2009 de l'Organisation mondiale de la Santé relatives à l'utilisation des antirétroviraux pour le traitement des femmes enceintes et la prévention de la transmission du VIH aux enfants. Toutefois, l'un des aspects que présentent ces nouvelles lignes directrices sud-africaines est préoccupant. Il s'agit de la distribution permanente et gratuite de lait infantile aux femmes séropositives dans les centres de santé publics. Cet article présente les derniers éléments probants en matière de mortalité et de morbidité associées à ces pratiques nutritionnelles dans le contexte du VIH et suggère une modification de la politique actuelle de façon à placer la survie de tous les enfants sud-africains au cœur de ses priorités.<hr/>La Organización Mundial de la Salud publicó en noviembre de 2009 una revisión de sus principios y recomendaciones relacionados con el VIH y la lactancia. Las recomendaciones se basan en evidencias sistemáticas y en estudios de investigación que se han realizado en los últimos años en el continente africano. Este documento insta a las autoridades sanitarias nacionales o regionales a decidir con carácter urgente si los servicios sanitarios deben asesorar y apoyar a las madres con el VIH para que den el pecho a sus bebés y reciban tratamientos con antirretrovíricos, o si deben evitar cualquier tipo de lactancia materna, en función de las estimaciones sobre qué estrategia permitirá que los lactantes de esas comunidades tengan más posibilidades de sobrevivir sin contagiarse con el VIH. Sudáfrica acaba de revisar sus directrices clínicas para evitar que las madres transmitan el VIH a sus hijos, adoptando muchas de las recomendaciones incluidas en la orientación de noviembre de 2009 de la Organización Mundial de la Salud sobre el uso de antirretrovíricos para el tratamiento temprano de embarazadas y para evitar que los niños de pecho se contagien con el VIH. No obstante, un aspecto de las nuevas directrices sudafricanas resulta especialmente preocupante: el suministro continuado, a través de los sistemas de salud públicos, de leche de inicio gratuita para las mujeres infectadas por el VIH. Este artículo presenta los últimos datos relacionados con la mortalidad y la morbilidad asociadas a la lactancia en los casos de madres con VIH y sugiere una modificación de la política actual para dar prioridad a la supervivencia infantil de todos los niños sudafricanos. <![CDATA[<b>The movement of patients across borders</b>: <b>challenges and opportunities for public health</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100015&lng=en&nrm=iso&tlng=en In a globalizing world, public health is no longer confined to national borders. In recent years we have observed an increasing movement of patients across international borders. The full extent of this trend is yet unknown, as data are sparse and anecdotal. If this trend continues, experts are convinced that it will have major implications for public health systems around the globe. Despite the growing importance of medical travel, we still have little empirical evidence on its impact on public health, especially on health systems. This paper summarizes the most recent debates on this topic. It discusses the main forces that drive medical travel and its implications on health systems, in particular the impacts on access to health care, financing and the health workforce. This paper also offers guidance on how to define medical travel and how to improve data collection. It advocates for more scientific research that will enable countries to harness benefits and limit the potential risks to public health arising from medical travel.<hr/>À l'ère de la mondialisation, la santé publique n'est plus limitée aux frontières nationales. Ces dernières années, nous avons observé une augmentation du nombre de déplacements transfrontaliers des patients. L'étendue de cette tendance n'est pas entièrement connue à ce jour car les données sont rares et isolées. Si cette tendance se poursuit, les experts sont convaincus qu'elle aura des conséquences majeures pour les systèmes de santé publique du monde entier. Malgré l'importance croissante des voyages pour raisons médicales, nous disposons de très peu de preuves empiriques de son impact sur la santé publique, en particulier sur les systèmes de santé. Cet article synthétise les derniers débats sur ce sujet. Il décrit les principales forces qui motivent les voyages pour raisons médicales et leurs conséquences sur les systèmes de santé, en particulier leur impact sur l'accès aux soins de santé, le financement et le personnel soignant. Cet article fournit également des instructions permettant de définir les voyages pour raisons médicales et d'améliorer la collecte de données. Il préconise davantage de recherches scientifiques qui permettront aux pays de tirer profit des voyages à des fins médicales et d'en limiter les risques potentiels en matière de santé publique.<hr/>En un mundo cada vez más globalizado, la sanidad pública ya no permanece confinada dentro de las fronteras de cada país. En los últimos años hemos podido observar un creciente movimiento de pacientes de un país a otro. Aún se desconoce el alcance total de esta tendencia, ya que disponemos de datos escasos y anecdóticos. Los expertos están convencidos de que, de persistir esta tendencia, ello acarrearía importantes consecuencias para los sistemas públicos sanitarios de todo el mundo. A pesar de la importancia cada vez mayor del turismo sanitario, seguimos sin disponer de suficientes datos empíricos sobre su impacto sobre la sanidad pública, especialmente en los sistemas sanitarios. Este artículo resume los debates más recientes en relación a este tema. Se comentan las principales causas que estimulan el turismo sanitario y sus implicaciones en los sistemas sanitarios, especialmente su impacto sobre el acceso a la atención sanitaria, la financiación y el personal sanitario. Este artículo ofrece además una orientación sobre cómo definir el turismo sanitario y cómo mejorar la obtención de datos. Abogamos por una mayor investigación científica que permita a los países aprovechar los beneficios del turismo sanitario y limitar los posibles riesgos que plantea para la salud pública. <![CDATA[<b>Indian approaches to retaining skilled health workers in rural areas</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100016&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: The lack of skilled service providers in rural areas of India has emerged as the most important constraint in achieving universal health care. India has about 1.4 million medical practitioners, 74% of whom live in urban areas where they serve only 28% of the population, while the rural population remains largely underserved. APPROACH: The National Rural Health Mission, launched by the Government of India in 2005, promoted various state and national initiatives to address this issue. Under India's federal constitution, the states are responsible for implementing the health system with financial support from the national government. LOCAL SETTING: The availability of doctors and nurses is limited by a lack of training colleges in states with the greatest need as well as the reluctance of professionals from urban areas to work in rural areas. Before 2005, the most common strategy was compulsory rural service bonds and mandatory rural service for preferential admission into post-graduate programmes. RELEVANT CHANGES: Initiatives under the National Rural Health Mission include an increase in sanctioned posts for public health facilities, incentives, workforce management policies, locality-specific recruitment and the creation of a new service cadre specifically for public sector employment. As a result, the National Rural Health Mission has added more than 82 343 skilled health workers to the public health workforce. LESSONS LEARNT: The problem of uneven distribution of skilled health workers can be solved. Educational strategies and community health worker programmes have shown promising results. Most of these strategies are too recent for outcome evaluation, although this would help optimize and develop an ideal mix of strategies for different contexts.<hr/>PROBLÈME: La pénurie de prestataires de services compétents dans les zones rurales de l'Inde est apparue comme la plus importante entrave à la mise en place des soins de santé universels. L'Inde compte environ 1,4 million de médecins généralistes dont 74% vivent en zone urbaine et ne soignent que 28% de la population, laissant une population rurale très mal desservie. APPROCHE: La Mission nationale pour la Santé rurale (National Rural Health Mission), lancée par le gouvernement indien en 2005, a encouragé différentes initiatives au niveau du pays et des états, afin d'apporter des réponses à ce problème. Selon la constitution fédérale de l'Inde, les états sont responsables de la mise en place du système de santé, avec le soutien financier du gouvernement national. ENVIRONNEMENT LOCALE: La disponibilité des médecins et du personnel infirmier est limitée par le manque d'établissements de formation dans les états présentant le plus grand besoin, ainsi que par la réticence des professionnels des zones urbaines à travailler dans les régions rurales. Avant 2005, la stratégie la plus commune consistait en des engagements de services ruraux obligatoires et en un service rural exigé en vue d'une admission privilégiée dans des programmes d'études de troisième cycle. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Les initiatives de la Mission nationale pour la Santé rurale comprennent une augmentation des postes autorisés pour les établissements de santé publique, des incitations, des politiques de gestion de la main-d'œuvre, un recrutement spécifique aux localités ainsi que la création d'un nouveau cadre de service destiné à l'emploi dans le secteur public. Résultat : la Mission nationale pour la Santé rurale a permis d'ajouter plus de 82 343 professionnels de la santé compétents au personnel du secteur de la santé publique. LEÇONS TIRÉES: Le problème de la distribution inégale des professionnels de la santé compétents peut être résolu. Les stratégies de sensibilisation et les programmes communautaires des professionnels de la santé ont montré des résultats prometteurs. La majorité de ces stratégies sont trop récentes pour en évaluer les résultats, même si cela pourrait favoriser l'optimisation et le développement d'un panachage idéal de stratégies pour différents contextes.<hr/>SITUACÍON: La falta de proveedores de servicios cualificados en las zonas rurales de la India se ha convertido en el obstáculo más importante para conseguir la asistencia sanitaria universal. La India cuenta con alrededor de 1,4 millones de facultativos, de los cuales, el 74% vive en las áreas urbanas, donde atienden únicamente al 28% de la población, mientras que los habitantes de las regiones rurales siguen estando desatendidos en gran medida. ENFOQUE: La Misión Nacional de Salud Rural, puesta en marcha por el Gobierno de la India en 2005, ha promovido diversas iniciativas estatales y nacionales para tratar este problema. Según la Constitución federal de la India, los estados son responsables de implementar el sistema sanitario con el apoyo financiero del gobierno nacional. >MARCO REGIONAL: La disponibilidad de médicos y personal de enfermería se ve limitada por la ausencia de facultades en los estados que más los necesitan, así como por la reticencia de los profesionales de áreas urbanas a trabajar en las regiones rurales. Antes de 2005, la estrategia más habitual era el servicio obligatorio en zonas rurales para la admisión preferente en los programas de postgrado. CAMBIOS IMPORTANTES: Las iniciativas llevadas a cabo al amparo de la Misión Nacional de Salud Rural incluyen el aumento de puestos autorizados en los servicios públicos sanitarios, incentivos, políticas de gestión del personal, contratación local y la creación específica de un nuevo organigrama de servicios para la contratación pública. Como resultado, la Misión Nacional de Salud Rural ha incorporado más de 82 343 trabajadores sanitarios cualificados al personal sanitario de la función pública. LECCIONES APRENDIDAS: El problema de la distribución desigual del personal sanitario cualificado tiene solución. Las estrategias formativas y los programas comunitarios para el personal sanitario han dado resultados prometedores. La mayoría de estas estrategias son demasiado recientes para valorar sus resultados, aunque ayudarían a optimizar y desarrollar un conjunto idóneo de estrategias para su aplicación en diferentes contextos. <![CDATA[<b>Health and social justice</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011000100017&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: The lack of skilled service providers in rural areas of India has emerged as the most important constraint in achieving universal health care. India has about 1.4 million medical practitioners, 74% of whom live in urban areas where they serve only 28% of the population, while the rural population remains largely underserved. APPROACH: The National Rural Health Mission, launched by the Government of India in 2005, promoted various state and national initiatives to address this issue. Under India's federal constitution, the states are responsible for implementing the health system with financial support from the national government. LOCAL SETTING: The availability of doctors and nurses is limited by a lack of training colleges in states with the greatest need as well as the reluctance of professionals from urban areas to work in rural areas. Before 2005, the most common strategy was compulsory rural service bonds and mandatory rural service for preferential admission into post-graduate programmes. RELEVANT CHANGES: Initiatives under the National Rural Health Mission include an increase in sanctioned posts for public health facilities, incentives, workforce management policies, locality-specific recruitment and the creation of a new service cadre specifically for public sector employment. As a result, the National Rural Health Mission has added more than 82 343 skilled health workers to the public health workforce. LESSONS LEARNT: The problem of uneven distribution of skilled health workers can be solved. Educational strategies and community health worker programmes have shown promising results. Most of these strategies are too recent for outcome evaluation, although this would help optimize and develop an ideal mix of strategies for different contexts.<hr/>PROBLÈME: La pénurie de prestataires de services compétents dans les zones rurales de l'Inde est apparue comme la plus importante entrave à la mise en place des soins de santé universels. L'Inde compte environ 1,4 million de médecins généralistes dont 74% vivent en zone urbaine et ne soignent que 28% de la population, laissant une population rurale très mal desservie. APPROCHE: La Mission nationale pour la Santé rurale (National Rural Health Mission), lancée par le gouvernement indien en 2005, a encouragé différentes initiatives au niveau du pays et des états, afin d'apporter des réponses à ce problème. Selon la constitution fédérale de l'Inde, les états sont responsables de la mise en place du système de santé, avec le soutien financier du gouvernement national. ENVIRONNEMENT LOCALE: La disponibilité des médecins et du personnel infirmier est limitée par le manque d'établissements de formation dans les états présentant le plus grand besoin, ainsi que par la réticence des professionnels des zones urbaines à travailler dans les régions rurales. Avant 2005, la stratégie la plus commune consistait en des engagements de services ruraux obligatoires et en un service rural exigé en vue d'une admission privilégiée dans des programmes d'études de troisième cycle. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Les initiatives de la Mission nationale pour la Santé rurale comprennent une augmentation des postes autorisés pour les établissements de santé publique, des incitations, des politiques de gestion de la main-d'œuvre, un recrutement spécifique aux localités ainsi que la création d'un nouveau cadre de service destiné à l'emploi dans le secteur public. Résultat : la Mission nationale pour la Santé rurale a permis d'ajouter plus de 82 343 professionnels de la santé compétents au personnel du secteur de la santé publique. LEÇONS TIRÉES: Le problème de la distribution inégale des professionnels de la santé compétents peut être résolu. Les stratégies de sensibilisation et les programmes communautaires des professionnels de la santé ont montré des résultats prometteurs. La majorité de ces stratégies sont trop récentes pour en évaluer les résultats, même si cela pourrait favoriser l'optimisation et le développement d'un panachage idéal de stratégies pour différents contextes.<hr/>SITUACÍON: La falta de proveedores de servicios cualificados en las zonas rurales de la India se ha convertido en el obstáculo más importante para conseguir la asistencia sanitaria universal. La India cuenta con alrededor de 1,4 millones de facultativos, de los cuales, el 74% vive en las áreas urbanas, donde atienden únicamente al 28% de la población, mientras que los habitantes de las regiones rurales siguen estando desatendidos en gran medida. ENFOQUE: La Misión Nacional de Salud Rural, puesta en marcha por el Gobierno de la India en 2005, ha promovido diversas iniciativas estatales y nacionales para tratar este problema. Según la Constitución federal de la India, los estados son responsables de implementar el sistema sanitario con el apoyo financiero del gobierno nacional. >MARCO REGIONAL: La disponibilidad de médicos y personal de enfermería se ve limitada por la ausencia de facultades en los estados que más los necesitan, así como por la reticencia de los profesionales de áreas urbanas a trabajar en las regiones rurales. Antes de 2005, la estrategia más habitual era el servicio obligatorio en zonas rurales para la admisión preferente en los programas de postgrado. CAMBIOS IMPORTANTES: Las iniciativas llevadas a cabo al amparo de la Misión Nacional de Salud Rural incluyen el aumento de puestos autorizados en los servicios públicos sanitarios, incentivos, políticas de gestión del personal, contratación local y la creación específica de un nuevo organigrama de servicios para la contratación pública. Como resultado, la Misión Nacional de Salud Rural ha incorporado más de 82 343 trabajadores sanitarios cualificados al personal sanitario de la función pública. LECCIONES APRENDIDAS: El problema de la distribución desigual del personal sanitario cualificado tiene solución. Las estrategias formativas y los programas comunitarios para el personal sanitario han dado resultados prometedores. La mayoría de estas estrategias son demasiado recientes para valorar sus resultados, aunque ayudarían a optimizar y desarrollar un conjunto idóneo de estrategias para su aplicación en diferentes contextos.