Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620110012&lang=en vol. 89 num. 12 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Effective aid in a complex environment</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Counting children</b>: <b>comparing reporting for paediatric HIV and tuberculosis</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Public health round-up</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Prevention not cure in tackling health-care fraud</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Scientists</b><b> embrace the "One World" approach</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200006&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Fighting stigma with openness</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200007&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200008&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Global burden of chronic pulmonary aspergillosis as a sequel to pulmonary tuberculosis</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200009&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To estimate the global burden of chronic pulmonary aspergillosis (CPA) after pulmonary tuberculosis (PTB), specifically in cases with pulmonary cavitation. METHODS: PTB rates were obtained from the World Health Organization and a scoping review of the literature was conducted to identify studies on residual pulmonary cavitation after PTB and estimate the global incidence of CPA after PTB. Having established that from 21% (United States of America) to 35% (Taiwan, China) of PTB patients developed pulmonary cavities and that about 22% of these patients developed CPA, the authors applied annual attrition rates of 10%, 15% and 25% to estimate the period prevalence range for CPA over five years. Analysis was based on a deterministic model. FINDINGS: In 2007, 7.7 million cases of PTB occurred globally, and of them, an estimated 372 000 developed CPA: from 11 400 in Europe to 145 372 in South-East Asia. The global five-year period prevalence was 1 174 000, 852 000 and 1 372 000 cases at 15%, 25% and 10% annual attrition rates, respectively. The prevalence rate ranged from < 1 case per 100 000 population in large western European countries and the United States of America to 42.9 per 100 000 in both the Democratic Republic of the Congo and Nigeria. China and India had intermediate five-year period prevalence rates of 16.2 and 23.1 per 100 000, respectively. CONCLUSION: The global burden of CPA as a sequel to PTB is substantial and warrants further investigation. CPA could account for some cases of smear-negative PTB. Since CPA responds to long-term antifungal therapy, improved case detection should be urgently undertaken.<hr/>OBJECTIF: Estimer la charge globale de l'aspergillose pulmonaire chronique (APC) après la tuberculose pulmonaire (TBP), en particulier dans les cas présentant une cavitation pulmonaire. MÉTHODS: Les taux de TBP ont été fournis par l'Organisation mondiale de la Santé, et un examen de la portée de la documentation a été réalisé afin d'identifier les études sur la cavitation pulmonaire résiduelle après la TBP et d'estimer l'incidence globale de l'APC après la TBP. Après avoir établi que 21% (États-Unis d'Amérique) à 35% (Taiwan, Chine) des patients atteints de TBP ont développé des cavités pulmonaires et qu'approximativement 22% de ces patients ont développé l'APC, les auteurs ont appliqué des taux d'attrition annuelle de 10%, 15% et 25% afin d'évaluer l'étendue de la prévalence de période de l'APC sur cinq ans. L'analyse reposait sur un modèle déterministe. RÉSULTANTS: En 2007, on a enregistré à l'échelle mondiale 7,7 millions de patients atteints de TBP, et on estime que 372 000 d'entre eux ont ensuite développé l'APC: de 11 400 en Europe à 145 372 en Asie du Sud-est. La prévalence de période de cinq ans globale était de 1 174 000, 852 000 et 1 372 000 cas à des taux d'attrition annuelle de 15%, 25% et 10%, respectivement. Le taux de prévalence était compris entre moins de 1 cas pour 100 000 habitants dans les grands pays d'Europe de l'Ouest et les États-Unis d'Amérique à 42,9 cas pour 100 000 habitants au Nigéria et en République démocratique du Congo. La Chine et l'Inde présentaient des taux de prévalence de période de cinq ans intermédiaires de 16,2 et 23,1, respectivement, pour 100 000 habitants. CONCLUSION: La charge globale de l'APC en tant que séquelle de la TBP est considérable et justifie des examens ultérieurs. L'APC pourrait expliquer certains cas de TBP à frottis négatifs. Comme l'ACP répond à la thérapie antifongique à long terme, une meilleure détection des cas devrait immédiatement être entreprise.<hr/>OBJETIVO: Calcular la carga global de la aspergilosis pulmonar crónica (APC) después de la tuberculosis pulmonar (TBP), específicamente, en casos con cavitación pulmonar. MÉTODOS: Se obtuvieron las tasas de TBP de la Organización Mundial de la Salud y se realizó una revisión de evaluación de la bibliografía con el fin de identificar los estudios sobre cavitación pulmonar residual después de la TBP y calcular la incidencia global de la APC después de la TBP. Habiendo establecido que del 21% (Estados Unidos de América) al 35% (Taiwán, China) de los pacientes con TBP desarrollaron cavidades pulmonares y que alrededor del 22% de dichos pacientes desarrollaron APC, los autores aplicaron tasas de abandono anuales del 10%, 15% y 25% para calcular el rango de prevalencia para la APC en un periodo de cinco años. Los análisis se basaron en un modelo determinista. HALLAZGOS: En 2007, se produjeron 7,7 millones de casos de TBP en todo el mundo, de los cuales se calcula que unos 372 000 desarrollaron APC: desde 11 400 en Europa hasta 145 372 en Asia Sudoriental. La prevalencia global en un periodo de cinco años fue de 1 174 000, 852 000 y 1 372 000 casos con tasas de abandono anuales del 15%, 25% y 10%, respectivamente. La tasa de prevalencia osciló de < 1 caso por cada 100 000 habitantes en los grandes países de Europa Occidental y los Estados Unidos de América a 42,9 por cada 100 000 habitantes en tanto Nigeria como la República Democrática del Congo. China e India presentaron tasas intermedias de prevalencia en un periodo de cinco años de 16,2 y 23,1 por cada 100 000 habitantes, respectivamente. CONCLUSIÓN: La carga global de la APC como consecuencia de la TBP es sustancial, algo que justifica que se continúe investigando. La APC podría ser la responsable de algunos casos de TBP con frotis negativo. Dado que la APC responde al tratamiento antifúngico a largo plazo, es necesario mejorar con urgencia la detección de los casos. <![CDATA[<b>United States aid policy and induced abortion in sub-Saharan Africa</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200010&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To determine whether the Mexico City Policy, a United States government policy that prohibits funding to nongovernmental organizations performing or promoting abortion, was associated with the induced abortion rate in sub-Saharan Africa. METHODS: Women in 20 African countries who had induced abortions between 1994 and 2008 were identified in Demographic and Health Surveys. A country's exposure to the Mexico City Policy was considered high (or low) if its per capita assistance from the United States for family planning and reproductive health was above (or below) the median among study countries before the policy's reinstatement in 2001. Using logistic regression and a difference-in-difference design, the authors estimated the differential change in the odds of having an induced abortion among women in high exposure countries relative to low exposure countries when the policy was reinstated. FINDINGS: The study included 261 116 women aged 15 to 44 years. A comparison of 1994-2000 with 2001-2008 revealed an adjusted odds ratio for induced abortion of 2.55 for high-exposure countries versus low-exposure countries under the policy (95% confidence interval, CI: 1.76-3.71). There was a relative decline in the use of modern contraceptives in the high-exposure countries over the same time period. CONCLUSION: The induced abortion rate in sub-Saharan Africa rose in high-exposure countries relative to low-exposure countries when the Mexico City Policy was reintroduced. Reduced financial support for family planning may have led women to substitute abortion for contraception. Regardless of one's views about abortion, the findings may have important implications for public policies governing abortion.<hr/>OBJECTIF: Déterminer si la politique de Mexico City, une politique du gouvernement des États-Unis d'Amérique interdisant le financement d'organisations non gouvernementales pratiquant ou encourageant l'avortement, était associée au taux d'interruptions volontaires de grossesse en Afrique subsaharienne. MÉTHODES: Les femmes de 20 pays africains qui avaient subi des IVG entre 1994 et 2008 ont été identifiées dans des études démographiques et sanitaires. L'exposition d'un pays à la politique de Mexico City a été définie comme élevée (ou faible) si l'assistance reçue des États-Unis d'Amérique par habitant pour la planification familiale et la santé génésique était supérieure (ou inférieure) à la moyenne dans les pays étudiés avant le rétablissement de la politique en 2001. Utilisant la régression logistique et une approche différence en différence, les auteurs ont estimé le différentiel des probabilités d'IVG chez les femmes vivant dans les pays hautement exposés par rapport à celles vivant dans des pays faiblement exposés lorsque ladite politique a été réinstituée. RÉSULTANTS: L'étude concernait 261 116 femmes âgées de 15 à 44 ans. Une comparaison de la période 1994-2000 avec la période 2001-2008 a révélé un rapport des cotes ajusté pour l'IVG de 2,55 pour les pays fortement exposés par rapport aux pays faiblement exposés à cette politique (intervalle de confiance de 95%, IC: 1,76-3,71). Sur la même période, une baisse relative du recours à des contraceptifs modernes a été notée dans les pays fortement exposés. CONCLUSION: Le taux d'interruptions volontaires de grossesse en Afrique subsaharienne a augmenté dans les pays fortement exposés comparativement aux pays faiblement exposés lorsque la politique de Mexico City a été réintroduite. La réduction du soutien financier à la planification familiale peut avoir incité les femmes à remplacer l'avortement par la contraception. Quels que soient les points de vue sur l'avortement, les résultats peuvent avoir des implications importantes pour les politiques publiques en matière d'avortement.<hr/>OBJETIVO: Determinar si la Mexico City Policy, política gubernamental estadounidense que prohíbe la financiación a las organizaciones no gubernamentales que realizan o promueven el aborto, estuvo asociada a la tasa de abortos inducidos en África Subsahariana. MÉTODOS: En Demographic and Health Surveys se identificaron a mujeres en 20 países africanos, que tuvieron abortos inducidos entre 1994 y 2008. La exposición del país a la Mexico City Policy fue considerada alta (o baja) si la asistencia per cápita recibida de los Estados Unidos para planificación familiar y salud reproductiva estuvo por encima (o debajo) de la media entre los países en estudio antes del restablecimiento de la política en 2001. Mediante regresión logística y un diseño de diferencia en diferencias, los autores calcularon el cambio diferencial en las probabilidades de tener un aborto inducido entre mujeres de países con alta exposición respecto a los países con baja exposición, con el restablecimiento de la política. RESULTADOS: El estudio incluyó a 261116 mujeres de entre 15 y 44 años de edad. Una comparación de 1994-2000 con 2001-2008 reveló una proporción de probabilidades ajustadas de aborto inducido de 2,55 en los países con alta exposición frente a los países con baja exposición, durante la vigencia de la política (95% de intervalo de confianza, IC: 1,76-3,71). Hubo una reducción relativa en el uso de anticonceptivos modernos en los países con alta exposición en el mismo período. CONCLUSIÓN: La tasa de abortos inducidos en África Subsahariana se incrementó en los países con alta exposición en comparación con los países con baja exposición, cuando se reintrodujo la Mexico City Policy. La menor asistencia financiera para planificación familiar puede haber llevado a las mujeres a sustituir la anticoncepción con el aborto. Independientemente de la propia opinión sobre el aborto, los hallazgos pueden tener implicaciones importantes para las políticas públicas que rigen el aborto. <![CDATA[<b>Towards universal health coverage</b>: <b>the role of within-country wealth-related inequality in 28 countries in sub-Saharan Africa</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200011&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To measure within-country wealth-related inequality in the health service coverage gap of maternal and child health indicators in sub-Saharan Africa and quantify its contribution to the national health service coverage gap. METHODS: Coverage data for child and maternal health services in 28 sub-Saharan African countries were obtained from the 2000-2008 Demographic Health Survey. For each country, the national coverage gap was determined for an overall health service coverage index and select individual health service indicators. The data were then additively broken down into the coverage gap in the wealthiest quintile (i.e. the proportion of the quintile lacking a required health service) and the population attributable risk (an absolute measure of within-country wealth-related inequality). FINDINGS: In 26 countries, within-country wealth-related inequality accounted for more than one quarter of the national overall coverage gap. Reducing such inequality could lower this gap by 16% to 56%, depending on the country. Regarding select individual health service indicators, wealth-related inequality was more common in services such as skilled birth attendance and antenatal care, and less so in family planning, measles immunization, receipt of a third dose of vaccine against diphtheria, pertussis and tetanus and treatment of acute respiratory infections in children under 5 years of age. CONCLUSION: The contribution of wealth-related inequality to the child and maternal health service coverage gap differs by country and type of health service, warranting case-specific interventions. Targeted policies are most appropriate where high within-country wealth-related inequality exists, and whole-population approaches, where the health-service coverage gap is high in all quintiles.<hr/>OBJECTIF: Mesurer l'inégalité intra-nationale liée à la richesse dans l'écart de couverture sanitaire d'indicateurs de santé maternelle et infantile en Afrique sub-saharienne et quantifier sa contribution à l'écart national de couverture sanitaire. MÉTHODES: Les données de couverture sanitaire maternelle et infantile dans 28 pays d'Afrique sub-saharienne ont été tirées de l'Enquête démographique et sanitaire de 2000-2008. Pour chaque pays, l'écart national de couverture a été déterminé pour un indice de couverture sanitaire globale et pour des indicateurs sanitaires spécifiques. Les données ont ensuite été ventilées de manière additive dans l'écart de couverture dans le quintile le plus riche (soit la proportion du quintile sans service sanitaire requis) et le risque imputable à la population (une mesure absolue de l'inégalité intra-nationale liée à la richesse). RÉSULTANTS: Dans 26 pays, l'inégalité intra-nationale de richesse explique plus d'un quart de l'écart national de couverture globale. Réduire cette inégalité pourrait réduire cet écart de 16% à 56%, selon les pays. Pour les indicateurs sanitaires spécifiques, l'inégalité liée à la richesse était plus fréquente dans des services comme les services d'accouchement et de soins prénatals qualifiés, et moins fréquente pour la planification familiale, la vaccination contre la rougeole, l'administration de la troisième dose de vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos et le traitement des infections respiratoires aiguës chez les enfants de moins de 5 ans. CONCLUSION: L'impact de l'inégalité de richesse sur l'écart de couverture sanitaire maternelle et infantile diffère selon les pays et le type de service sanitaire, justifiant des interventions au cas par cas. Des politiques ciblées sont plus appropriées quand l'inégalité de richesse intra-nationale est élevée, et des approches visant l'ensemble de la population quand l'écart de couverture sanitaire est élevé dans tous les quintiles.<hr/>OBJETIVO : Medir la desigualdad en cuanto a la riqueza de cada país con respecto a las carencias en la cobertura del servicio sanitario de los indicadores de salud materno-infantil en el África subsahariana y cuantificar su contribución a las carencias de cobertura en los servicios sanitarios nacionales. MÉTODOS: A través de la Encuesta sobre Salud y Demografía de 2000-2008 se obtuvieron los datos de cobertura de los servicios sanitarios materno-infantiles en 28 países del África subsahariana. Para cada uno de los países se determinaron las carencias de cobertura nacional para un índice de cobertura global de servicios sanitarios y para indicadores de servicios sanitarios individuales. Los datos se separaron además en las carencias de cobertura para el quintil más rico (por ejemplo, la proporción del quintil que carecía del servicio sanitario necesario) y el riesgo atribuible a la población (una medida absoluta de la desigualdad en cuanto a riqueza de cada país). RESULTADO: En 26 países, la desigualdad nacional en cuanto a la riqueza, constituyó más de un cuarto de las carencias de cobertura total del país. Si se redujera dicha desigualdad, estas carencias disminuirían entre un 16% y un 56%, dependiendo del país. En cuanto a los indicadores de servicios sanitarios individuales, la desigualdad en cuanto a riqueza fue más palpable en servicios como la asistencia profesional al parto y la asistencia prenatal, y menos destacada en la planificación familiar, la vacunación contra el sarampión, la recepción de una tercera dosis de la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétano y en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años. CONCLUSIÓN: La contribución de la desigualdad en cuanto a riqueza en las carencias de cobertura de servicios sanitarios materno-infantiles varía en cada país y según el servicio sanitario, por lo que necesita intervenciones específicas para cada caso. Las normativas específicas son las más adecuadas cuando se producen casos de marcada desigualdad en cuanto a riqueza dentro de un país, y los enfoques globales, para aquellos países con unas carencias de cobertura de servicios elevadas en todos los quintiles de población. <![CDATA[<b>Food security in South Africa</b>: <b>a review of national surveys</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200012&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To assess the status of food security - i.e. access to food, food availability and food utilization - in South Africa. METHODS: A systematic search of national surveys that used the Community Childhood Hunger Identification Project (CCHIP) index to measure food security in South Africa over a period of 10 years (1999-2008) was conducted. Anthropometric data for children aged 1-9 years were used to assess food utilization, and household food inventory data were used to assess food availability. FINDINGS: Only three national surveys had used the CCHIP index, namely, the 1999 and 2005 National Food Consumption Surveys (NFCS) and the 2008 South African Social Attitudes Survey. These surveys showed a relatively large decrease in food insecurity between 1999 and 2008. However, the consistent emerging trend indicated that in poorer households women were either feeding their children a poor diet or skipping meals so their children could eat. In terms of food access and availability, the 1999 NFCS showed that households that enjoyed food security consumed an average of 16 different food items over 24 hours, whereas poorer households spent less money on food and consumed fewer than 8 different food items. Moreover, children had low mean scores for dietary diversity (3.58; standard deviation, SD: ± 1.37) and dietary variety (5.52; SD: ± 2.54) scores. In terms of food utilization, the NFCS showed that stunting in children decreased from 21.6% in 1999 to 18% in 2005. CONCLUSION: The South African government must implement measures to improve the undesirably high level of food insecurity in poorer households.<hr/>OBJECTIF: Évaluer l'état de la sécurité alimentaire - à savoir l'accès aux aliments, leur disponibilité et leur utilisation, en Afrique du Sud. MÉTHODES: Examen systématique des enquêtes nationales utilisant l'indice du Projet communautaire d'identification de la faim chez l'enfant (CCHIP) a été effectué pour évaluer la sécurité alimentaire en Afrique du Sud sur une période de 10 ans (1999 à 2008). Des données anthropométriques pour des enfants âgés de 1 à 9 ans ont été utilisées pour évaluer l'utilisation des aliments, et des données d'inventaire relatives aux aliments des ménages ont été utilisées pour évaluer les disponibilités alimentaires. RÉSULTANTS: Seules trois enquêtes nationales ont utilisé l'indice CCHIP, à savoir l'Enquête nationale sur la consommation alimentaire (NFCS) de 1999 et 2005, et l'Enquête sur les attitudes sociales sud-africaines de 2008. Ces enquêtes ont montré une diminution relativement importante de l'insécurité alimentaire entre 1999 et 2008. Cependant, la tendance qui se dégageait de manière constante, indiquait que, dans les ménages plus pauvres, les femmes donnaient une alimentation pauvre à leurs enfants ou qu'elles sautaient des repas pour que leurs enfants puissent manger. En termes d'accès aux aliments et de disponibilité de ceux-ci, l'enquête NFCS de 1999 a montré que les ménages jouissant d'une sécurité alimentaire consommaient une moyenne de 16 aliments différents sur une période de 24 heures, tandis que les ménages plus pauvres consacraient moins d'argent aux aliments et consommaient moins de 8 aliments différents. Par ailleurs, les enfants avaient de faibles scores moyens pour la diversité alimentaire (3,58; écart-type: ± 1,37) et pour la variété diététique (5,52; écart-type: ± 2,54). En termes d'utilisation d'aliments, le NFCS a montré que le retard de croissance des enfants avait diminué de 21,6% en 1999 à 18% en 2005. CONCLUSION: Le gouvernement sud-africain doit mettre en œuvre des mesures pour réduire le niveau d'insécurité alimentaire excessivement élevé des ménages les plus pauvres.<hr/>OBJETIVO : Evaluar el estado de la seguridad alimentaria (acceso a los alimentos, disponibilidad de los alimentos y utilización de los mismos) en Sudáfrica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de encuestas nacionales que emplearan el índice del Proyecto de Identificación de Desnutrición Infantil en la Comunidad (CCHIP, por sus siglas en inglés) para medir la seguridad alimentaria en Sudáfrica durante un periodo de 10 años (entre 1999 y 2008). Se emplearon los datos antropométricos de niños con edades comprendidas entre los 1 y los 9 años para evaluar la utilización de los alimentos y se utilizaron los datos del inventario doméstico de alimentos para valorar la disponibilidad de alimentos. RESULTADOS: Solo tres encuestas nacionales emplearon el índice CCHIP, concretamente, las Encuestas Nacionales de Consumo de Alimentos (NFCS, por sus siglas en inglés) de 1999 y 2005 y la Encuesta de Actitudes Sociales de Sudáfrica del año 2008. Estas encuestas muestran un descenso relativamente significativo en la inseguridad alimentaria entre los años 1999 y 2008. No obstante, una tendencia emergente y constante reveló que en los hogares más pobres, las mujeres suministraban a sus hijos una dieta pobre o se saltaban comidas para que sus hijos pudieran comer. En lo relativo al acceso a los alimentos y a la disponibilidad de los mismos, la encuesta NFCS de 1999 mostró que los hogares que disfrutaban de una mayor seguridad alimentaria consumían una media de 16 alimentos distintos a lo largo de 24 horas, mientras que las familias más pobres gastaban menos dinero en comida y consumían menos de 8 alimentos distintos. Además, los niños registraron una baja puntuación media en cuanto a diversidad en su dieta (3,58; desviación estándar, DE: ± 1,37) y en cuanto a variedad en su dieta (5,52; DE, ± 2,54). En cuanto a la utilización de los alimentos, la NFCS registró un descenso en el retraso del crecimiento infantil, desde un 21,6% en 1999 hasta un 18% en el año 2005. CONCLUSIÓN: El Gobierno sudafricano debe implementar medidas que mejoren esos niveles elevados de inseguridad alimentaria en los hogares que dispongan de menos recursos. <![CDATA[<b>Diagnostic performance of visible severe wasting for identifying severe acute malnutrition in children admitted to hospital in Kenya</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200013&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To determine the diagnostic value of visible severe wasting in identifying severe acute malnutrition at two public hospitals in Kenya. METHODS: This was a cross-sectional study of children aged 6 to 59.9 months admitted to one rural and one urban hospital. On admission, mid-upper arm circumference (MUAC), weight and height were measured and the presence of visible severe wasting was assessed. The diagnostic performance of visible severe wasting was evaluated against anthropometric criteria. FINDINGS: Of 11 166 children admitted, 563 (5%) had kwashiorkor and 1406 (12.5%) were severely wasted (MUAC < 11.5 cm). The combined sensitivity and specificity of visible severe wasting at the two hospitals, as assessed against a MUAC < 11.5 cm, were 54% (95% confidence interval, CI: 51-56) and 96% (95% CI: 96-97), respectively; at one hospital, its sensitivity and specificity against a weight-for-height z-score below -3 were 44.7% (95% CI: 42-48) and 96.5% (95% CI: 96-97), respectively. Severely wasted children who were correctly identified by visible severe wasting were consistently older, more severely wasted, more often having kwashiorkor, more often positive to the human immunodeficiency virus, ill for a longer period and at greater risk of death. Visible severe wasting had lower sensitivity for determining the risk of death than the anthropometric measures. There was no evidence to support measuring both MUAC and weight-for-height z-score. CONCLUSION: Visible severe wasting failed to detect approximately half of the children admitted to hospital with severe acute malnutrition diagnosed anthropometrically. Routine screening by MUAC is quick, simple and inexpensive and should be part of the standard assessment of all paediatric hospital admissions in the study setting.<hr/>OBJECTIF: Déterminer la valeur diagnostique de l'émaciation sévère et visible dans l'identification de la malnutrition aiguë sévère dans deux hôpitaux publics du Kenya MÉTHODES: Il s'agissait d'une étude transversale réalisée sur des enfants de 6 à 59,9 mois hospitalisés dans un établissement sanitaire rural et dans un établissement sanitaire urbain Lors de l'hospitalisation, on a mesuré leur périmètre brachial moyen (MUAC), leur poids et leur taille, ce qui a permis d'évaluer la présence d'une émaciation sévère et visible Les résultats diagnostiques de l'émaciation sévère et visible ont été comparés aux critères anthropométriques RÉSULTANTS: Sur 11 166 enfants hospitalisés, 563 (5%) souffraient de kwashiorkor et 1406 (12,5%) étaient gravement émaciés (MUAC < 11,5 cm). La sensibilité et la spécificité associées de l'émaciation sévère et visible dans les deux hôpitaux comparées à un MUAC < 11,5 cm étaient de 54% (intervalle de confiance de 95%, IC: 51-56) et de 96% (IC de 95%: 96-97), respectivement. Dans l'un des hôpitaux, sa sensibilité et sa spécificité par rapport à un score z de poids / taille inférieur à - 3 étaient de 44,7% (IC de 95%: 42-48) et de 96,5% (IC de 95%: 96-97) respectivement. Les enfants sévèrement émaciés pour lesquels un diagnostic d'émaciation sévère et visible était correct étaient généralement plus âgés, plus sévèrement émaciés, présentaient plus souvent le kwashiorkor, étaient plus souvent séropositifs, avaient été malades plus longtemps et présentaient un risque de décès plus élevé. L'émaciation sévère et visible avait une sensibilité plus faible dans la détermination du risque de décès que les mesures anthropométriques. Il n'existait aucune preuve étayant le fait qu'il faille à la fois mesurer le MUAC et le score z poids/taille. CONCLUSION: L'émaciation sévère et visible n'a permis de déceler une malnutrition aiguë sévère que chez la moitié environ des enfants hospitalisés par rapport à un diagnostic anthropométrique. Le dépistage systématique par MUAC est rapide, simple et peu coûteux et il devrait faire partie de l'évaluation type de toutes les hospitalisations pédiatriques étudiées.<hr/>OBJETIVO : Determinar el valor diagnóstico de la emaciación grave visible en la identificación de la malnutrición aguda grave en dos hospitales públicos en Kenia. MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal de niños de entre 6 y 59,9 meses ingresados en un hospital rural y en un hospital urbano. En el ingreso, se midieron la circunferencia de la parte superior del brazo (MUAC, por sus siglas en inglés), el peso y la estatura. Asimismo, también se evaluó la presencia de emaciación grave visible. Se evaluó el desempeño diagnóstico de la emaciación grave visible frente a criterios antropométricos. RESULTADOS: De 11 166 niños ingresados, 563 (5%) padecían kwashiorkor y 1406 (12,5%) presentaban emaciación grave (MUAC < 11,5 cm). La sensibilidad y especificidad de emaciación grave visible combinadas en los dos hospitales, evaluados frente a un MUAC < 11,5 cm, fueron del 54% (95% de intervalo de confianza, IC: 51-56) y 96% (95% IC: 96-97), respectivamente; en un hospital, su sensibilidad y especificidad frente a un peso para la estatura de puntuación Z, inferior a -3, fueron del 44,7% (95% IC: 42-48) y 96,5% (95% IC: 96-97), respectivamente. Los niños con emaciación grave identificados correctamente por la emaciación grave visible eran constantemente mayores, con una emaciación más grave, padeciendo con mayor frecuencia kwashiorkor, con mayor frecuencia eran más positivos al virus de inmunodeficiencia humana, enfermos por un periodo más largo de tiempo y con un mayor riesgo de muerte. La emaciación grave visible presentó una sensibilidad menor para la determinación del riesgo de muerte que las medidas antropométricas. No se encontraron evidencias para apoyar la medición tanto de MUAC como de peso por estatura de puntuación Z. CONCLUSIÓN: Se falló en la detección de la emaciación grave visible en, aproximadamente, la mitad de los niños ingresados en el hospital con un diagnóstico antropométrico de desnutrición aguda. La evaluación rutinaria por MUAC es rápida, simple y económica y debería formar parte de la evaluación estándar de todos los ingresos pediátricos en el centro de estudio. <![CDATA[<b>Assessing health system interventions</b>: <b>key points when considering the value of randomization</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200014&lng=en&nrm=iso&tlng=en Research is needed to help identify interventions that will improve the capacity or functioning of health systems and thereby contribute to achieving global health goals. Well conducted, randomized controlled trials (RCTs), insofar as they reduce bias and confounding, provide the strongest evidence for identifying which interventions delivered directly to individuals are safe and effective. When ethically feasible, they can also help reduce bias and confounding when assessing interventions targeting entire health systems. However, additional challenges emerge when research focuses on interventions that target the multiple units of organization found within health systems. Hence, one cannot complacently assume that randomization can reduce or eliminate bias and confounding to the same degree in every instance. While others have articulated arguments in favour of alternative designs, this paper is intended to help people understand why the potential value afforded by RCTs may be threatened. Specifically, it suggests six points to be borne in mind when exploring the challenges entailed in designing or evaluating RCTs on health system interventions: (i) the number of units available for randomization; (ii) the complexity of the organizational unit under study; (iii) the complexity of the intervention; (iv) the complexity of the cause-effect pathway, (v) contamination; and (vi) outcome heterogeneity. The authors suggest that the latter may be informative and that the reasons behind it should be explored and not ignored. Based on improved understanding of the value and possible limitations of RCTs on health system interventions, the authors show why we need broader platforms of research to complement RCTs.<hr/>Des recherches sont nécessaires pour permettre d'identifier les interventions qui amélioreront la capacité ou le fonctionnement des systèmes de santé, contribuant ainsi à atteindre les objectifs mondiaux en termes de santé. Des essais contrôlés randomisés (ECR) correctement réalisés, en ce sens qu'ils réduisent les biais et les confusions, offrent la preuve la plus solide pour identifier les interventions sûres et efficaces directement réalisées sur les personnes. Lorsque l'éthique le permet, ils peuvent également permettre de réduire les biais et les confusions lors de l'évaluation d'interventions ciblant les systèmes de santé dans leur intégralité. Toutefois, d'autres questions se posent lorsque la recherche est orientée sur les interventions qui ciblent les nombreuses unités d'organisation présentes dans les systèmes de santé. Ainsi, il est impossible de présumer avec légèreté que la randomisation est en mesure de réduire ou d'éliminer les biais ou les confusions dans la même mesure dans chaque instance. Alors que certains ont des arguments clairs en faveur de conceptions alternatives, cet article est destiné à expliquer pourquoi la valeur potentielle relative aux ECR peut être menacée. Il suggère en particulier six points à considérer lors de l'étude des questions qui apparaissent dans la conception ou l'évaluation des ECR sur les interventions des systèmes de santé: le nombre d'unités disponibles pour la randomisation, la complexité de l'unité d'organisation étudiée, la complexité de l'intervention, la complexité du parcours cause-effet et la contamination. De plus, les auteurs suggèrent que l'hétérogénéité des résultats peut être instructive et que les raisons sous-jacentes doivent être étudiées, et non ignorées. Se basant sur une meilleure compréhension de la valeur et des limitations possibles des ECR sur les interventions des systèmes de santé, les auteurs montrent les raisons pour lesquelles nous avons besoin de plateformes de recherche plus vastes afin de compléter les ECR.<hr/>Se necesita realizar investigaciones para facilitar la identificación de intervenciones que mejoren la capacidad o el funcionamiento de los sistemas sanitarios y, por tanto, contribuir a lograr las metas de salud global. Cuando se los realiza correctamente, los estudios controlados aleatorizados (ECA), siempre que reduzcan el sesgo y la confusión, proporcionan la más sólida evidencia para identificar cuáles intervenciones brindadas directamente a las personas son seguras y eficaces. Cuando es factible desde el punto de vista ético, también pueden ayudar a reducir el sesgo y la confusión cuando se evalúan las intervenciones centradas en sistemas sanitarios completos. No obstante, surgen desafíos adicionales cuando la investigación se enfoca en intervenciones que se centran en múltiples unidades de organización encontradas dentro de los sistemas sanitarios. Por tanto, no se puede suponer con complacencia que la aleatorización puede reducir o eliminar el sesgo y la confusión en el mismo grado en cada caso. Si bien otros autores tienen argumentos expuestos a favor de diseños alternativos, en este documento el objetivo es ayudar a la gente a entender por qué puede verse amenazado el valor potencial de los ECA. Específicamente, propone seis puntos a tener en cuenta al explorar los desafíos del diseño o la evaluación de los ECA en las intervenciones en sistemas sanitarios: el número de las unidades disponibles para aleatorización, la complejidad de la unidad organizativa en estudio, la complejidad de la intervención, la complejidad de la relación de causa y efecto, y la contaminación. Además, los autores sugieren que la heterogeneidad de los resultados puede ser informativa y que deben explorarse y no ignorarse las razones detrás de dicho fenómeno. Basándose en la mayor comprensión del valor y las posibles limitaciones de los ECA en las intervenciones en los sistemas sanitarios, los autores demuestran por qué se necesitan plataformas más amplias de investigación para complementar los ECA. <![CDATA[<b>Advance market commitment for pneumococcal vaccines</b>: <b>putting theory into practice</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200015&lng=en&nrm=iso&tlng=en Les marchés des vaccins salvateurs ne génèrent souvent pas les résultats désirés du point de vue de la santé publique, en termes de quantité, de qualité et de fiabilité des produits, mais aussi d'adéquation et/ou de durabilité des programmes pour l'utilisation dans les pays aux plus faibles revenus. Les risques perçus et les incertitudes concernant une demande durablement financée, de la part des pays en voie de développement, conduisent souvent à un sous-investissement dans le développement et la fabrication des produits appropriés. L'initiative pilote Garantie de marché (AMC) pour le vaccin antipneumococcique, lancée en 2009, vise à éliminer certains de ces risques du marché en offrant un engagement préalable, juridiquement contraignant, d'acheter des vaccins selon des conditions prédéfinies. À ce jour, 14 pays ont déjà introduit les vaccins contre le pneumocoque par le biais de l'AMC. Il est prévu que 39 autres pays les introduisent avant la fin de 2013. Cet article décrit les premières leçons tirées de la sélection d'une maladie cible et des choix du concept de base de l'AMC pilote. Il souligne les défis que suppose l'adaptation du concept d'AMC à la situation spécifique d'approvisionnement des vaccins contre le pneumocoque. Il met en exergue la difficulté - et l'apparent succès initial de l'AMC - d'établir un engagement crédible à long terme dans un environnement imprévisible, en constante évolution. Il met l'accent sur l'un des défis inhérents de l'AMC: sa dépendance vis-à-vis du financement continu des donateurs pour garantir les achats à long terme de produits. L'article examine les choix de concept alternatifs et vise à fournir un point de départ pour préparer les discussions et encourager le débat sur l'application potentielle du concept AMC à d'autres domaines.<hr/>Los mercados de vacunas que salvan vidas no suelen generar los resultados más deseados desde una perspectiva de salud pública, en términos de cantidad, calidad, viabilidad del producto, así como de idoneidad y/o sostenibilidad programática para su uso en los países con menores ingresos. Es frecuente que los riesgos e incertidumbres percibidos sobre la demanda financiada sostenible de países en desarrollo conlleven a la desinversión en el desarrollo y fabricación de los productos adecuados. La iniciativa piloto Compromiso de mercado anticipado (CAM) para vacunas neumocócicas, que se lanzó en 2009, pretende eliminar algunos de estos riesgos de mercado mediante la creación de un compromiso legalmente vinculante para la compra de vacunas de acuerdo con condiciones predeterminadas. Hasta la fecha, ya son 14 los países que han introducido vacunas neumocócicas a través del CAM y se espera que otros 39 países las introduzcan antes de finales del 2013. Este documento describe las lecciones anteriormente aprendidas sobre la selección de una enfermedad objetivo y las elecciones de diseño principales para el CAM piloto. Destaca los retos a los que hay que enfrentarse para adaptar el diseño CAM a la situación de suministro de vacunas neumocócicas específica. Señala la dificultad - y al aparentemente temprano éxito del CAM - de establecer un compromiso creíble, a largo plazo, en un entorno impredecible y constantemente cambiante. Destaca uno de los desafíos inherentes del CAM: su dependencia de la financiación donante continua para asegurar compras de productos a largo plazo. El documento examina las opciones de diseño alternativas y pretende proporcionar un punto inicial para informar las discusiones y promover los debates sobre la aplicación potencial del concepto CAM a otros campos.<hr/>Markets for life-saving vaccines do not often generate the most desired outcomes from a public health perspective in terms of product quantity, quality, affordability, programmatic suitability and/or sustainability for use in the lowest income countries. The perceived risks and uncertainties about sustainably funded demand from developing countries often leads to underinvestment in development and manufacturing of appropriate products. The pilot initiative Advance Market Commitment (AMC) for pneumococcal vaccines, launched in 2009, aims to remove some of these market risks by providing a legally binding forward commitment to purchase vaccines according to predetermined terms. To date, 14 countries have already introduced pneumococcal vaccines through the AMC with a further 39 countries expected to introduce before the end of 2013. This paper describes early lessons learnt on the selection of a target disease and the core design choices for the pilot AMC. It highlights the challenges faced with tailoring the AMC design to the specific supply situation of pneumococcal vaccines. It points to the difficulty - and the AMC's apparent early success - in establishing a long-term, credible commitment in a constantly changing unpredictable environment. It highlights one of the inherent challenges of the AMC: its dependence on continuous donor funding to ensure long-term purchases of products. The paper examines alternative design choices and aims to provide a starting point to inform discussions and encourage debate about the potential application of the AMC concept to other fields. <![CDATA[<b>Lay health worker attrition</b>: <b>important but often ignored</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200016&lng=en&nrm=iso&tlng=en Lay health workers are key to achieving universal health-care coverage, therefore measuring worker attrition and identifying its determinants should be an integral part of any lay health worker programme. Both published and unpublished research on lay health workers has largely focused on the types of interventions they can deliver effectively. This is an imperative since the main objective of these programmes is to improve health outcomes. However, high attrition rates can undermine the effectiveness of these programmes. There is a lack of research on lay health worker attrition. Research that aims to answer the following three key questions would help address this knowledge gap: what is the magnitude of attrition in programmes? What are the determinants of attrition? What are the most successful ways of reducing attrition? With community-based interventions and task shifting high on the United Nations Millennium Development Goals' policy agenda, research on lay health worker attrition and its determinants requires urgent attention.<hr/>Le personnel non médical est essentiel dans l'obtention d'une couverture sanitaire universelle. Par conséquent, mesurer l'attrition du personnel et identifier ses déterminants devrait faire partie intégrante de tout programme impliquant un personnel non médical. Aussi bien les recherches publiées que celles non publiées sur le personnel non médical se sont amplement concentrées sur les types d'intervention qu'il peut réaliser avec succès. Il s'agit ici d'un impératif dans le sens où ces programmes ont pour objectif premier d'améliorer les effets sur la santé. Cependant, des taux d'attrition élevés peuvent compromettre l'efficacité de ces programmes. Les recherches sur l'attrition du personnel non médical manquent. Des recherches qui viseraient à répondre aux trois questions principales ci-après contribueraient à réduire ce déficit en connaissances: Quelle est l'ampleur de cette attrition dans les programmes? Quels sont les déterminants de l'attrition? Quels sont les moyens les plus efficaces pour ralentir l'attrition? Alors que les interventions communautaires et la délégation des tâches figurent en tête de liste de l'ordre du jour des Nations Unies pour les objectifs du Millénaire pour le développement, les recherches sur l'attrition du personnel non médical et sur ses déterminants exigent une attention immédiate.<hr/>El personal sanitario no cualificado es fundamental en la consecución de una cobertura sanitaria universal. Por este motivo, la medición de la rotación de estos trabajadores, así como la identificación de sus determinantes, deberían formar parte de cualquier programa sobre personal sanitario no cualificado. Las investigaciones, ya estén publicadas o no, sobre personal sanitario no cualificado, se suelen centrar en los tipos de intervenciones que pueden llevar a cabo de manera efectiva. Esto resulta vital, ya que el objetivo principal de estos programas es mejorar los resultados sanitarios. No obstante, unas tasas de rotación elevadas pueden minar la eficacia de dichos programas. Existen grandes carencias en la investigación sobre la rotación del trabajador sanitario no cualificado. Esta laguna de conocimiento quedaría en parte solventada a través de una investigación dirigida a responder a estas tres preguntas: ¿Cuál es la magnitud de la rotación en los programas? ¿Qué factores determinan dicha rotación? ¿Cuáles son las formas más eficaces para reducir la rotación? La investigación sobre la rotación del personal sanitario no cualificado y sus factores determinantes requiere atención urgente, con intervenciones basadas en la comunidad y tareas que cambien la prioridad a «alta» en la agenda de política de los «Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas». <![CDATA[<b>Undercounting, overcounting and the longevity of flawed estimates</b>: <b>statistics on sexual violence in conflict</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862011001200017&lng=en&nrm=iso&tlng=en Lay health workers are key to achieving universal health-care coverage, therefore measuring worker attrition and identifying its determinants should be an integral part of any lay health worker programme. Both published and unpublished research on lay health workers has largely focused on the types of interventions they can deliver effectively. This is an imperative since the main objective of these programmes is to improve health outcomes. However, high attrition rates can undermine the effectiveness of these programmes. There is a lack of research on lay health worker attrition. Research that aims to answer the following three key questions would help address this knowledge gap: what is the magnitude of attrition in programmes? What are the determinants of attrition? What are the most successful ways of reducing attrition? With community-based interventions and task shifting high on the United Nations Millennium Development Goals' policy agenda, research on lay health worker attrition and its determinants requires urgent attention.<hr/>Le personnel non médical est essentiel dans l'obtention d'une couverture sanitaire universelle. Par conséquent, mesurer l'attrition du personnel et identifier ses déterminants devrait faire partie intégrante de tout programme impliquant un personnel non médical. Aussi bien les recherches publiées que celles non publiées sur le personnel non médical se sont amplement concentrées sur les types d'intervention qu'il peut réaliser avec succès. Il s'agit ici d'un impératif dans le sens où ces programmes ont pour objectif premier d'améliorer les effets sur la santé. Cependant, des taux d'attrition élevés peuvent compromettre l'efficacité de ces programmes. Les recherches sur l'attrition du personnel non médical manquent. Des recherches qui viseraient à répondre aux trois questions principales ci-après contribueraient à réduire ce déficit en connaissances: Quelle est l'ampleur de cette attrition dans les programmes? Quels sont les déterminants de l'attrition? Quels sont les moyens les plus efficaces pour ralentir l'attrition? Alors que les interventions communautaires et la délégation des tâches figurent en tête de liste de l'ordre du jour des Nations Unies pour les objectifs du Millénaire pour le développement, les recherches sur l'attrition du personnel non médical et sur ses déterminants exigent une attention immédiate.<hr/>El personal sanitario no cualificado es fundamental en la consecución de una cobertura sanitaria universal. Por este motivo, la medición de la rotación de estos trabajadores, así como la identificación de sus determinantes, deberían formar parte de cualquier programa sobre personal sanitario no cualificado. Las investigaciones, ya estén publicadas o no, sobre personal sanitario no cualificado, se suelen centrar en los tipos de intervenciones que pueden llevar a cabo de manera efectiva. Esto resulta vital, ya que el objetivo principal de estos programas es mejorar los resultados sanitarios. No obstante, unas tasas de rotación elevadas pueden minar la eficacia de dichos programas. Existen grandes carencias en la investigación sobre la rotación del trabajador sanitario no cualificado. Esta laguna de conocimiento quedaría en parte solventada a través de una investigación dirigida a responder a estas tres preguntas: ¿Cuál es la magnitud de la rotación en los programas? ¿Qué factores determinan dicha rotación? ¿Cuáles son las formas más eficaces para reducir la rotación? La investigación sobre la rotación del personal sanitario no cualificado y sus factores determinantes requiere atención urgente, con intervenciones basadas en la comunidad y tareas que cambien la prioridad a «alta» en la agenda de política de los «Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas».