Scielo RSS <![CDATA[Bulletin of the World Health Organization]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0042-968620120009&lang=en vol. 90 num. 9 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>"E" is for everything else, not least for expanding HIV testing in Europe</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Bridging the gap from knowledge to delivery in the control of childhood diarrhoea</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Public health round-up</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Clipping the wings of avian influenza</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900005&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>The fight to stub out tobacco</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900006&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900007&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<b>Male circumcision programmes in Kenya: lessons from the Kenya AIDS Indicator Survey 2007</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900008&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To provide guidance for male circumcision programmes in Kenya by estimating the population of uncircumcised men and investigating the association between circumcision and infection with the human immunodeficiency virus (HIV), with particular reference to uncircumcised, HIV-uninfected men. METHODS: Data on men aged 15 to 64 years were derived from the 2007 Kenya AIDS Indicator Survey, which involved interviews and blood collection to test for HIV and herpes simplex virus 2 (HSV-2). The prevalence of HIV infection and circumcision in Kenyan provinces was calculated and the demographic characteristics and sexual behaviour of circumcised and uncircumcised, HIV-infected and HIV-uninfected men were recorded. FINDINGS: The national prevalence of HIV infection in uncircumcised men was 13.2% (95% confidence interval, CI: 10.8-15.7) compared with 3.9% (95% CI: 3.3-4.5) among circumcised men. Nyanza province had the largest estimated number of uncircumcised, HIV-uninfected men (i.e. 601 709), followed by Rift Valley, Nairobi and Western Province, respectively, and most belonged to the Luo ethnic tribe. Of these men, 77.8% did not know their HIV status and 33.2% were HSV-2-positive. In addition, 65.3% had had unprotected sex with a partner of discordant or unknown HIV status in the past 12 months and only 14.7% consistently used condoms with their most recent partner. However, only 21.8% of the uncircumcised, HIV-uninfected men aged 15 to 19 years were sexually active. CONCLUSION: The Kenyan male circumcision strategy should focus on the provinces with the highest number of uncircumcised, HIV-uninfected men and target young men before or shortly after sexual debut.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a08img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a08img02.jpg"><hr/>OBJECTIF: Conseiller des programmes de circoncision masculine au Kenya en estimant le nombre d'hommes non circoncis et en recherchant l'association entre la circoncision et l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), avec une référence particulière aux hommes non circoncis et non infectés par le VIH. MÉTHODES: Des données sur des hommes âgés de 15 à 64 ans ont été obtenues de l'enquête de 2007 sur les indicateurs du SIDA au Kenya, impliquant des entretiens et des prises de sang afin de rechercher la présence du VIH et du virus de l'herpès simplex 2 (VHS-2). La prévalence de l'infection par le VIH et la circoncision dans les provinces kenyanes a été calculée, et les caractéristiques démographiques ainsi que le comportement sexuel des hommes circoncis et non circoncis, des hommes infectés et non infectés par le VIH ont été enregistrés. RÉSULTATS: La prévalence nationale de l'infection par le VIH chez les hommes non circoncis s'élevait à 13,2% (intervalle de confiance de 95%, IC: 10,8-15,7) par rapport à un pourcentage de 3,9% (IC de 95%: 3,3-4,5) chez les hommes circoncis. La province de Nyanza présentait l'estimation du plus grand nombre d'homme non circoncis et d'hommes non infectés par le VIH (601 709), suivie de la vallée du Rift, de Nairobi et de la province occidentale, respectivement, dont la plus grande partie appartenait à la tribu ethnique des Luo. Chez ces hommes, 77,8% ne connaissaient pas leur séropositivité et 33,2% étaient positifs au VHS-2. De plus, 65.3% d'entre eux avaient eu des rapports sexuels non protégés avec une partenaire de statut HIV inconnu ou discordant au cours des 12 derniers mois, et seuls 14,7% d'entre eux utilisaient constamment des préservatifs avec leur dernière partenaire. Cependant, seuls 21,8% des hommes non circoncis et non infectés par le VIH âgés de 15 à 19 ans étaient sexuellement actifs. CONCLUSION: La stratégie de circoncision des hommes kenyans doit s'orienter sur les provinces présentant le plus grand nombre d'hommes non circoncis et non infectés par le VIH, mais aussi cibler les jeunes hommes avant ou peut de temps après leur première expérience sexuelle.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a08img03.jpg"><hr/>OBJETIVO: Proporcionar orientación para los programas de circuncisión masculina en Kenia calculando la población de hombres circuncidados e investigando la relación entre la circuncisión y la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), haciendo alusión especial a los hombres no circuncidados ni infectados por el VIH. MÉTODOS: Los datos acerca de los hombres con edades comprendidas entre 15 y 64 años se obtuvieron de la Encuesta de indicadores del SIDA en Kenya del año 2007, que incluyó entrevistas y la recogida de muestras de sangre para realizar las pruebas del VIH y del virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2). Se calculó la prevalencia de la infección por el VIH y la circuncisión en las provincias de Kenia y se registraron las características demográficas y el comportamiento sexual de los hombres circuncidados y no circuncidados, infectados y no infectados con el VIH. RESULTADOS: La prevalencia nacional de la infección por VIH en los hombres circuncidados fue del 13,2% (intervalo de confianza del 95%, IC: 10,8 - 15,7) comparada con el 3,9% (IC 95%: 3,3 - 4,5) entre los hombres circuncidados. La provincia de Nyanza tuvo el mayor número estimado de hombres no circuncidados y no infectados por el VIH (esto es, 601 709), seguida por la provincia Rift Valley, Nairobi y la provincia Occidental, respectivamente, y la mayoría de ellos pertenecía a la tribu étnica Luo. De esos hombres, el 77,8% no conocía su estado serológico y el 33,2% estaba infectado con el VHS-2. Además, el 65,3% había mantenido relaciones sexuales sin protección con una pareja serodiscordante o que no conocía su estado serológico en los últimos 12 meses y sólo el 14,7% había empleado preservativos de manera sistemática con su pareja más reciente. No obstante, sólo el 21,8% de los hombres circuncidados e infectados por el VIH con edades entre los 15 y los 19 años era sexualmente activo. CONCLUSIÓN: La estrategia de circuncisión masculina en Kenya debería centrarse en las provincias con el mayor número de hombres no circuncidados y no infectados por el VIH y dirigirse a los hombres jóvenes antes o poco después de la primera relación sexual. <![CDATA[<b>From caution to urgency: the evolution of HIV testing and counselling in Africa</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900009&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To describe recent changes in policy on provider-initiated testing and counselling (PITC) for human immunodeficiency virus (HIV) infection in African countries and to investigate patients' experiences of and views about PITC. METHODS: A review of the published literature and of national HIV testing policies, strategic frameworks, plans and other relevant documents was carried out. FINDINGS: Of the African countries reviewed, 42 (79.2%) had adopted a PITC policy. Of the 42, all recommended PITC for the prevention of mother-to-child HIV transmission, 66.7% recommended it for tuberculosis clinics and patients, and 45.2% for sexually transmitted infection clinics. Moreover, 43.6% adopted PITC in 2005 or 2006. The literature search identified 11 studies on patients' experiences of and views about PITC in clinical settings in Africa. The clear majority regarded PITC as acceptable. However, women in antenatal clinics were not always aware that they had the right to decline an HIV test. CONCLUSION: Policy and practice on HIV testing and counselling in Africa has shifted from a cautious approach that emphasizes confidentiality to greater acceptance of the routine offer of HIV testing. The introduction of PITC in clinical settings has contributed to increased HIV testing in several of these settings. Most patients regard PITC as acceptable. However, other approaches are needed to reach people who do not consult health-care services.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a09img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a09img02.jpg"><hr/>OBJECTIF: Décrire les changements récents dans la politique d'activités de conseil et de dépistage à l'initiative du fournisseur (PITC), du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans les pays africains, et enquêter sur les expériences et opinions des patients relatives à la PITC. MÉTHODES: Les publications, ainsi que les politiques nationales, les cadres stratégiques, les plans et autres documents pertinents relatifs au dépistage du VIH ont été étudiés. RÉSULTATS: Sur les pays africains passés en revue, 42 d'entre eux (79.2%) avaient adopté une PITC. Sur ces 42 pays, tous recommandaient la PITC pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, 66,7% pour les cliniques soignant la tuberculose et les patients affectés par cette maladie, et 45,2%, pour les cliniques soignant les infections sexuellement transmissibles. En outre, 43,6% des pays avaient adopté la PITC en 2005 ou 2006. L'examen des publications a permis d'identifier 11 études sur les expériences des patients et leur opinion relatives à la PITC dans les environnements cliniques en Afrique. La grande majorité considérait la PITC comme étant acceptable. Cependant, les femmes en consultations prénatales n'étaient pas toujours conscientes du fait qu'elles avaient le droit de refuser un dépistage du VIH. CONCLUSION: La politique et la pratique relatives aux activités de conseil et de dépistage du VIH en Afrique sont passées d'une approche prudente, mettant l'accent sur la confidentialité, à une plus grande acceptation de l'offre systématique de dépistage du VIH. L'introduction de la PITC dans les milieux cliniques a contribué à augmenter le dépistage du VIH dans plusieurs de ces environnements. La plupart des patients considèrent la PITC comme étant acceptable. Toutefois, d'autres approches sont nécessaires pour atteindre les personnes qui ne font pas appel aux services de santé.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a09img03.jpg"><hr/>OBJETIVO: Describir los cambios recientes en la estrategia sobre la realización de pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el asesoramiento emprendidos por los proveedores (PITC) en países africanos e investigar las experiencias de los pacientes y sus opiniones acerca de la PITC. MÉTODOS: Se llevó a cabo un examen de las publicaciones y de estrategias de detección del VIH nacionales, convenios estratégicos, planes y otros documentos importantes. RESULTADOS: De los países africanos examinados, 42 (79,2%) había adoptado la estrategia PITC. De esos 42, todos recomendaban la PITC para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH, el 66,7% la recomendaba a las clínicas y pacientes con tuberculosis y el 42,5% a las clínicas de tratamiento de infecciones de transmisión sexual. Además, el 43,6% adoptó la PITC en el año 2005 o 2006. La búsqueda bibliográfica identificó 11 estudios sobre las experiencias de los pacientes y sus opiniones acerca de la PITC en entornos clínicos de África. Una mayoría clara consideró la PICT aceptable. Sin embargo, las mujeres en las clínicas de atención prenatal no siempre fueron conscientes de que tenían el derecho a rechazar las pruebas de detección del VIH. CONCLUSIÓN: La estrategia y práctica de las pruebas de detección del VIH y el asesoramiento en África han cambiado desde un enfoque cauteloso que enfatiza la confidencialidad a una mayor aceptación de la oferta sistemática de pruebas de detección del VIH. La introducción de la PITC en los entornos clínicos ha contribuido a incrementar el número de pruebas de detección del VIH en muchos de esos entornos. La mayoría de pacientes considera la PTIC aceptable. No obstante, se necesitan otros enfoques para llegar a aquellas personas que no acuden a los servicios sanitarios. <![CDATA[<b>Implications of adopting new WHO guidelines for antiretroviral therapy initiation in Ethiopia</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900010&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To assess the implications of implementing the World Health Organization (WHO) 2010 guidelines for antiretroviral therapy (ART) initiation in adults and adolescents with human immunodeficiency virus (HIV) infection, which recommend initiating ART at a CD4+ T lymphocyte (CD4+) threshold of < 350 cells/mm³ instead of < 200 cells/mm³, which was the earlier threshold. METHODS: Between April and May 2010, CD4+ test results were collected for all HIV-infected patients recorded in the pre-ART and ART registers of 19 high-patient-load health centres in Addis Ababa, Ethiopia, and the regions of Amhara, Oromia, SNNPR (Southern Nations, Nationalities and People's Region) and Tigray. At 12 centres patient records were independently reviewed to assess data accuracy. To estimate the total number of patients who would need ART at health centres if Ethiopia adopted the new WHO guidelines, the number of patients needing ART based on current guidelines were added to the number of asymptomatic patients enrolled in pre-ART with a CD4+ count &gt; 200 but < 350 cells/mm³ FINDINGS: Adoption of the new WHO guidelines would increase the total number of patients on ART in the 19 health centres in Ethiopia by about 30%: from 3583 to 4640. CONCLUSION: The shift in the CD4+ threshold for ART initiation will substantially increase the demand for ART in Ethiopia. Since under the current systems only 60% of Ethiopia's patients in need of ART are receiving the medications, scaling up ART programmes to accommodate the increased demand for drugs will not be possible unless government funding and support increase concurrently.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a10img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a10img02.jpg"><hr/>OBJECTIF: Évaluer les implications de la mise en œuvre des directives 2010 de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) relatives au lancement du traitement antirétroviral (TAR) chez les adultes et adolescents infectés par le virus d'immunodéficience humaine (VIH), qui recommandent de débuter le TAR à un seuil de lymphocytes T CD4+ (CD4+) < à 350 cellules/mm³ au lieu de < 200 cellules/mm³, qui était l'ancien seuil. MÉTHODES: Entre avril et mai 2010, les résultats de tests de CD4+ ont été recueillis chez tous les patients infectés par le VIH, enregistrés dans les registres pré-ART et ART de 19 centres de santé comptant un grand nombre de patients, à Addis-Abeba, en Éthiopie, et dans les régions d'Amhara, d'Oromia, la SNNPR (Région des nations, nationalités et peuples du Sud) et le Tigray. Dans 12 centres, les dossiers des patients ont été examinés de manière indépendante afin d'évaluer l'exactitude des données. Pour estimer le nombre total de patients nécessitant un TAR dans les centres de santé si l'Éthiopie adoptait les nouvelles directives de l'OMS, le nombre de patients nécessitant un TAR sur la base des directives actuelles a été ajouté au nombre de patients asymptomatiques inscrits dans le pré-TAR avec un nombre des CD4+ &gt; 200 cellules/mm³, mais < 350 cellules/mm³. RÉSULTATS: L'adoption des nouvelles directives de l'OMS augmenterait d'environ 30% le nombre total de patients sous TAR dans les 19 centres de santé en Éthiopie, le faisant passer de de 3 583 à 4 640. CONCLUSION: Le changement du seuil de CD4+ au lancement du TAR augmentera considérablement la demande de TAR en Éthiopie. Étant donné que seuls 60% des patients éthiopiens nécessitant un TAR reçoivent leurs médicaments, dans le cadre des systèmes actuels, la mise à niveau des programmes de TAR pour répondre à la demande accrue de médicaments ne sera pas possible, à moins d'un financement gouvernemental et d'un accroissement simultané de l'aide.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a10img03.jpg"><hr/>OBJETIVO: Evaluar las consecuencias de la implementación de las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2010 para el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) en adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que recomiendan comenzar la TAR con un umbral de linfocitos CD4+ T (CS4+) igual o superior a 350 células/mm³ en lugar del umbral igual o superior a 200 células/mm³ empleado anteriormente. MÉTODOS: Entre abril y mayo de 2010, se recopilaron los resultados de las pruebas de CD4+ de todos los pacientes infectados por el VIH registrados en los archivos pre-TAR y TAR de 19 centros de salud con un volumen alto de pacientes en Addis Abeba, Etiopía y las regiones de Amara, Oromía, SNNPR (Naciones, Nacionalidades y Pueblos del Sur) y Tigray. En 12 centros, se examinaron de manera independiente los archivos de los pacientes para evaluar la exactitud de los datos. Para calcular el número total de pacientes que necesitarían una TAR en los centros de salud si Etiopía adoptara las nuevas directrices de la OMS, se sumó el número de pacientes que necesitan una TAR en base a las directrices actuales al número de pacientes asintomáticos inscritos en la pre-TAR con un recuento de CD4+ superior a 200 pero igual o inferior a 350 células/mm³. RESULTADOS: La adopción de las nuevas directrices de la OMS aumentaría el número total de pacientes en TAR en los 19 centros de salud de Etiopía en torno a un 30%: de 3583 a 4640. CONCLUSIÓN: El cambio en el umbral de CD4+ para comenzar la TAR aumentará de manera considerable la demanda de TAR en Etiopía. Dado que con los sistemas actuales sólo el 60% de los pacientes en Etiopía que necesitan una TAR recibe la medicación, el aumento de los programas de TAR para satisfacer la demanda mayor de medicamentos no será posible a menos que también aumenten el apoyo y la financiación gubernamental al mismo tiempo. <![CDATA[<b>Factors affecting catastrophic health expenditure and impoverishment from medical expenses in China</b>: <b>policy implications of universal health insurance</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900011&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To assess the degree to which the Chinese people are protected from catastrophic household expenditure and impoverishment from medical expenses and to explore the health system and structural factors influencing the first of these outcomes. METHODS: Data were derived from the Fourth National Health Service Survey. An analysis of catastrophic health expenditure and impoverishment from medical expenses was undertaken with a sample of 55 556 households of different characteristics and located in rural and urban settings in different parts of the country. Logistic regression was used to identify the determinants of catastrophic health expenditure. FINDINGS: The rate of catastrophic health expenditure was 13.0%; that of impoverishment was 7.5%. Rates of catastrophic health expenditure were higher among households having members who were hospitalized, elderly, or chronically ill, as well as in households in rural or poorer regions. A combination of adverse factors increased the risk of catastrophic health expenditure. Families enrolled in the urban employee or resident insurance schemes had lower rates of catastrophic health expenditure than those enrolled in the new rural corporative scheme. The need for and use of health care, demographics, type of benefit package and type of provider payment method were the determinants of catastrophic health expenditure. CONCLUSION: Although China has greatly expanded health insurance coverage, financial protection remains insufficient. Policy-makers should focus on designing improved insurance plans by expanding the benefit package, redesigning cost sharing arrangements and provider payment methods and developing more effective expenditure control strategies.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a11img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a11img02.jpg"><hr/>OBJECTIF: Évaluer dans quelle mesure le peuple chinois est protégé contre les dépenses catastrophiques et l'appauvrissement dû aux dépenses médicales, mais aussi étudier le système de santé et les facteurs structurels qui influencent le premier de ces résultats. MÉTHODES: Des données ont été obtenues de la quatrième enquête nationale sur les services de santé. Une analyse des dépenses de santé catastrophiques et de l'appauvrissement dû aux dépenses médicales a été réalisée sur un échantillon de 55 556 ménages présentant diverses caractéristiques et vivant dans des environnements ruraux et urbains de différentes régions du pays. La régression logistique a été utilisée pour identifier les déterminants des dépenses de santé catastrophiques. RÉSULTATS: Le taux des dépenses de santé catastrophiques s'élevait à 13,0 % et celui de l'appauvrissement à 7,5%. Les taux de dépenses de santé catastrophiques étaient supérieurs dans les familles dont certains membres étaient hospitalisés, souffraient de maladies chroniques ou étaient des personnes âgées, ainsi que dans les familles des régions rurales ou plus pauvres. Une combinaison de facteurs défavorables augmentait le risque de dépenses de santé catastrophiques. Les familles bénéficiant de régimes d'assurance de résident ou d'employé urbain présentaient des taux de dépenses de santé catastrophiques inférieurs aux familles bénéficiant du nouveau régime corporatif rural. Le besoin en soins de santé et leur utilisation, les données démographiques, le type d'assurance et le type de méthode de paiement des fournisseurs étaient les déterminants des dépenses de santé catastrophiques. CONCLUSION: Bien que la Chine ait considérablement développé la couverture de son assurance-maladie, la protection financière reste insuffisante. L'objectif des responsables politiques doit être de créer des programmes d'assurance améliorés en étendant les prestations sociales, en redessinant les arrangements du partage des coûts et les méthodes de paiements des fournisseurs, mais aussi en développant des stratégies de contrôle des dépenses plus efficaces.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a11img03.jpg"><hr/>OBJETIVO: Evaluar el grado de protección de los habitantes de China frente a los gastos familiares catastróficos y el empobrecimiento provocado por los gastos médicos y examinar el sistema sanitario y los factores estructurales que influyen en el primero de estos resultados. MÉTODOS: Los datos se obtuvieron de la 4ª Encuesta nacional sobre los servicios sanitarios. Se emprendió la tarea de analizar los gastos sanitarios catastróficos y el empobrecimiento provocado por los gastos médicos con una muestra de 55.556 hogares con características diferentes localizados tanto en entornos rurales como urbanos en distintas partes del país. Se empleó un modelo de regresión logística para identificar los determinantes del gasto sanitario catastrófico. RESULTADOS: La tasa del gasto sanitario catastrófico fue del 13.0% y la del empobrecimiento, del 7,5%. La tasa del gasto sanitario imprevisto fue superior en los hogares en los que alguno de los miembros estaba hospitalizado, era anciano o sufría una enfermedad crónica, así como en los hogares de zonas rurales o más pobres. Una combinación de factores adversos aumentó el riesgo de sufrir gastos sanitarios catastróficos. Las familias inscritas en los seguros urbanos para empleados o residentes presentaron una tasa menor de gastos sanitarios catastróficos que aquellas que estaban inscritas en el nuevo seguro corporativo rural. La necesidad y el uso de la atención sanitaria, la demografía, el tipo de prestaciones así como el método de pago al proveedor fueron los determinantes del gasto sanitario imprevisto. CONCLUSIÓN: Aunque China ha ampliado mucho la cobertura del seguro de salud, la protección financiera sigue siendo insuficiente. Las autoridades deberían centrarse en diseñar planes de seguros mejorados aumentando las prestaciones, rediseñando los acuerdos para la financiación de los gastos y los métodos de pago al proveedor y desarrollar estrategias más eficaces para el control de los gastos. <![CDATA[<b>Strategies for delivering insecticide-treated nets at scale for malaria control</b>: <b>a systematic review</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900012&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To synthesize findings from recent studies of strategies to deliver insecticide-treated nets (ITNs) at scale in malaria-endemic areas. METHODS: Databases were searched for studies published between January 2000 and December 2010 in which: subjects resided in areas with endemicity for Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax malaria; ITN delivery at scale was evaluated; ITN ownership among households, receipt by pregnant women and/or use among children aged < 5 years was evaluated; and the study design was an individual or cluster-randomized controlled design, nonrandomized, quasi-experimental, before-and-after, interrupted time series or cross-sectional without temporal or geographical controls. Papers describing qualitative studies, case studies, process evaluations and cost-effectiveness studies linked to an eligible paper were also included. Study quality was assessed using the Cochrane risk of bias checklist and GRADE criteria. Important influences on scaling up were identified and assessed across delivery strategies. FINDINGS: A total of 32 papers describing 20 African studies were reviewed. Many delivery strategies involved health sectors and retail outlets (partial subsidy), antenatal care clinics (full subsidy) and campaigns (full subsidy). Strategies achieving high ownership among households and use among children < 5 delivered ITNs free through campaigns. Costs were largely comparable across strategies; ITNs were the main cost. Cost-effectiveness estimates were most sensitive to the assumed net lifespan and leakage. Common barriers to delivery included cost, stock-outs and poor logistics. Common facilitators were staff training and supervision, cooperation across departments or ministries and stakeholder involvement. CONCLUSION: There is a broad taxonomy of strategies for delivering ITNs at scale.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a12img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a12img02.jpg"><hr/>OBJECTIF: Réaliser une synthèse des études récentes menées sur les stratégies permettant de fournir des moustiquaires imprégnées d'insecticide (MMI) à grande échelle dans les zones où le paludisme est endémique. MÉTHODES: À partir de bases de données, on a recherché les études publiées entre janvier 2000 et décembre 2010, dans lesquelles: les sujets résidaient dans des zones où le paludisme à Plasmodium falciparum et à Plasmodium vivax était endémique; une distribution à grande échelle de MMI a été évaluée; la détention de MMI dans les foyers, la réception par les femmes enceintes et/ou l'utilisation chez les enfants âgés de moins de 5 ans a été évaluée; la conception de l'étude impliquait un contrôle individuel ou en grappes, était quasi expérimentale, avant et après, en séries temporelles interrompues, ou transversale sans contrôle temporel ou géographique. Les documents de travail décrivant les études qualitatives, les études de cas et les études d'évaluation des processus et de rentabilité, associés à un document de travail éligible, ont également été inclus. La qualité des études a été appréciée à l'aide de la liste de vérification des risques Cochrane et des critères de l'approche GRADE. On a relevé et évalué d'importantes influences sur l'augmentation de la distribution dans les différentes stratégies. RÉSULTATS: Un total de 32 documents de travail décrivant 20 études africaines a été étudié. Bon nombre des stratégies de distribution impliquaient différents secteurs de la santé, ainsi que le réseau du commerce de détail (partiellement subventionné), les maternités (intégralement subventionnées) et les campagnes (intégralement subventionnées). Les stratégies qui ont obtenu une meilleure détention dans les foyers et une plus grande utilisation chez les enfants âgés de moins de 5 ans étaient les campagnes de distribution gratuite des MMI. Les coûts étaient largement comparables dans les stratégies étudiées, les MMI constituant le principal coût. Les estimations de rentabilité variaient surtout en fonction de la durée de vie et de la résistance présumée de la moustiquaire. Parmi les inconvénients les plus courants figuraient le coût, la rupture de stock et une mauvaise logistique. Les facteurs favorables les plus courants étaient la formation et la supervision du personnel, la coopération interdépartementale ou interministérielle, ainsi que l'implication des intervenants. CONCLUSION: Il existe une vaste taxonomie de stratégies pour une distribution à grande échelle des MMI.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a12img03.jpg"><hr/>OBJETIVO: Sintetizar los resultados de estudios recientes acerca de las estrategias para distribuir a escala mosquiteros tratados con insecticida (RTI) en zonas con malaria endémica. MÉTODOS: Se examinaron bases de datos en busca de estudios publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2010 en los que: los sujetos residían en áreas en las que la malaria por Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax es endémica; se evaluó la entrega de RTI a escala; se evaluó la propiedad de RTI en hogares, la recepción por parte de mujeres embarazadas y/o el uso por parte de niños menores de 5 años; y cuyo diseño del estudio era un estudio controlado individual o aleatorio sobre grupos, no aleatorio, cuasiexperimental, antes y después, de series de tiempo interrumpido o transversal sin controles temporales o geográficos. También se incluyeron artículos que describían estudios cualitativos, estudios de caso, evaluaciones de proceso y estudios de efectividad de costes vinculados a un artículo que cumplía con las condiciones. La calidad del estudio fue evaluada por medio de la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y los criterios GRADE. Se identificaron y evaluaron importantes influencias sobre el aumento progresivo en las estrategias de distribución. RESULTADOS: Se revisaron un total de 32 artículos que describían 20 estudios africanos. En muchas de las estrategias de distribución participaron sectores sanitarios y establecimientos de venta al por menor (subsidio parcial), clínicas de atención prenatal (subsidio completo) y campañas (subsidio completo). Las estrategias que consiguieron un grado de participación entre los hogares y un uso entre niños menores de 5 años elevados distribuyeron RTI de forma gratuita mediante campañas. Los costes de las diversas estrategias fueron en gran medida comparables; las RTI supusieron el coste principal. Los cálculos de efectividad de costes fueron sensibles sobre todo a la vida útil esperada del mosquitero y a las fugas. Entre las barreras frecuentes a la distribución figuraron el coste, la falta de existencias y una logística deficiente. Los facilitadores comunes fueron la formación y supervisión del personal, la cooperación entre departamentos o ministerios y la implicación de las partes implicadas. CONCLUSIÓN: Hay una amplia taxonomía de estrategias para distribuir RTI a escala. <![CDATA[<b>The impact of health insurance in Africa and Asia</b>: <b>a systematic review</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900013&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJECTIVE: To evaluate the impact of health insurance on resource mobilization, financial protection, service utilization, quality of care, social inclusion and community empowerment in low- and lower-middle-income countries in Africa and Asia. METHODS: A systematic search for randomized controlled trials, quasi-experimental and observational studies published before the end of 2011 was conducted in 20 literature databases, reference lists of relevant studies, web sites and the grey literature. Study quality was assessed with a quality grading protocol. FINDINGS: Inclusion criteria were met by 159 studies - 68 in Africa and 91 in Asia. Most African studies reported on community-based health insurance (CBHI) and were of relatively high quality; social health insurance (SHI) studies were mostly Asian and of medium quality. Only one Asian study dealt with private health insurance (PHI). Most studies were observational; four had randomized controls and 20 had a quasi-experimental design. Financial protection, utilization and social inclusion were far more common subjects than resource mobilization, quality of care or community empowerment. Strong evidence shows that CBHI and SHI improve service utilization and protect members financially by reducing their out-of-pocket expenditure, and that CBHI improves resource mobilization too. Weak evidence points to a positive effect of both SHI and CBHI on quality of care and social inclusion. The effect of SHI and CBHI on community empowerment is inconclusive. Findings for PHI are inconclusive in all domains because of insufficient studies. CONCLUSION: Health insurance offers some protection against the detrimental effects of user fees and a promising avenue towards universal health-care coverage.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a13img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a13img02.jpg"><hr/>OBJECTIF: Évaluer l'impact de l'assurance maladie sur la mobilisation des ressources, la protection financière, l'utilisation des services, la qualité des soins, l'inclusion sociale et l'autonomisation des communautés dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, en Afrique et en Asie. MÉTHODES: Une recherche systématique d'essais contrôlés randomisés, d'études quasi expérimentales et observationnelles publiées avant la fin de l'année 2011 a été effectuée dans 20 bases de données de publications, des listes de références ou des études pertinentes, sur des sites Web et dans la littérature grise. La qualité des études a été évaluée au moyen d'un protocole de classement de la qualité. RÉSULTATS: Les critères d'inclusion ont été remplis par 159 études - 68 en Afrique et 91 en Asie. La plupart des études africaines se rapportaient à l'assurance maladie communautaire (AMC) et étaient de qualité relativement élevée; les études de l'assurance maladie sociale (AMS) étaient pour la plupart des études asiatiques de qualité moyenne. Seule une étude asiatique traitait de l'AMP. La plupart des études étaient observationnelles; 4 d'entre elles disposaient de contrôles randomisés et 20 avaient une conception quasi expérimentale. La protection financière, l'utilisation des services et l'inclusion sociale étaient des sujets beaucoup plus communs que la mobilisation des ressources, la qualité des soins ou l'autonomisation des communautés. Il existe des preuves solides que l'AMC et l'AMS améliorent l'utilisation des services et protègent financièrement les membres, en réduisant leurs paiements directs, et que l'AMC améliore aussi la mobilisation des ressources. De faibles preuves indiquent un effet positif de l'AMS et de l'AMC sur la qualité des soins et l'inclusion sociale. L'effet de l'AMS et de l'AMC sur l'autonomisation des communautés n'est pas concluant. Les résultats de l'AMP ne sont pas concluants dans tous les domaines, car les études sont insuffisantes. CONCLUSION: L'assurance maladie offre une certaine protection contre les effets néfastes des frais d'utilisation et une voie prometteuse vers l'accès à une couverture de soins de santé universelle.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a13img03.jpg"><hr/>OBJETIVO: Evaluar el impacto de los seguros médicos en la movilización de recursos, la protección financiera, el uso de los servicios, la calidad de la atención, la inclusión social y el empoderamiento de la comunidad en países de ingresos bajos y medios de África y Asia. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de ensayos aleatorios controlados, estudios cuasiexperimentales y de observación publicados antes de finalizar el año 2011 en 20 bases de datos bibliográficas, listas de referencia de estudios relevantes, páginas web y literatura gris. La calidad de los estudios se evaluó por medio de un protocolo de clasificación por calidad. RESULTADOS: De los estudios analizados, 159 reunieron los criterios de inclusión, 68 de ellos en África y 91 en Asia. La mayoría de estudios africanos informaron acerca de los seguros médicos basados en la comunidad y presentaban una calidad relativamente muy alta; los estudios acerca de seguros sociales de enfermedad fueron en su mayoría asiáticos y de calidad media. Sólo un estudio asiático se ocupó de los seguros médicos permanentes. La mayoría de estudios fueron de observación; cuatro de ellos presentaban controles aleatorios y 20 tenían un diseño de investigación cuasiexperimental. La protección financiera, el uso y la inclusión social fueron temas mucho más comunes que la movilización de recursos, la calidad de la atención o el empoderamiento de la comunidad. Existen pruebas importantes de que los seguros médicos basados en la comunidad y los seguros sociales de enfermedad mejoran el uso del servicio y ofrecen una protección financiera para los socios porque reducen sus gastos directos y que los seguros médicos basados en la comunidad también mejoran la movilización de los recursos. Por el contrario, hay pruebas poco sólidas acerca del efecto positivo sobre la calidad de la atención y la inclusión social de los seguros sociales de enfermedad y los seguros médicos basados en la comunidad. El efecto de los seguros sociales de enfermedad y los seguros médicos basados en la comunidad en el empoderamiento de la comunidad no es concluyente. Los resultados para los seguros médicos permanentes son inconcluyentes en todos los campos porque los estudios son insuficientes. CONCLUSIÓN: Las ofertas de los seguros médicos ofrecen cierta protección contra los efectos perjudiciales de las cuotas de usuarios y son un camino prometedor hacia la cobertura sanitaria integral. <![CDATA[<b>Challenging a dogma</b>: <b>antimicrobial susceptibility testing breakpoints for <i>Mycobacterium tuberculosis</i></b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900014&lng=en&nrm=iso&tlng=en The rise in multidrug-resistant tuberculosis makes it increasingly important that antimicrobial susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis produce clinically meaningful and technically reproducible results. Unfortunately, this is not always the case because mycobacteriology specialists have not followed generally accepted modern principles for the establishment of susceptibility breakpoints for bacterial and fungal pathogens. These principles specifically call for a definition of the minimum inhibitory concentrations (MICs) applicable to organisms without resistance mechanisms (also known as wild-type MIC distributions), to be used in combination with data on clinical outcomes, pharmacokinetics and pharmacodynamics. In a series of papers the authors have defined tentative wild-type MIC distributions for M. tuberculosis and hope that other researchers will follow their example and provide confirmatory data. They suggest that some breakpoints are in need of revision because they either (i) bisect the wild-type distribution, which leads to poor reproducibility in antimicrobial susceptibility testing, or (ii) are substantially higher than the MICs of wild-type organisms without supporting clinical evidence, which may result in some strains being falsely reported as susceptible. The authors recommend, in short, that susceptibility breakpoints for antituberculosis agents be systematically reviewed and revised, if necessary, using the same modern tools now accepted for all other bacteria and fungi by the scientific community and by the European Medicines Agency and the European Centre for Disease Prevention and Control. For several agents this would greatly improve the accuracy and reproducibility of antimicrobial susceptibility testing of M. tuberculosis<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a14img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a14img02.jpg"><hr/>En raison de l'augmentation de la tuberculose multirésistante, il est de plus en plus important que les tests de sensibilité aux antimicrobiens de la Mycobacterium tuberculosis produisent des résultats cliniquement significatifs et techniquement reproductibles. Malheureusement, ce n'est pas toujours le cas, les spécialistes en mycobactériologie n'appliquant pas les principes modernes généralement acceptés de mise en place de points de rupture de la sensibilité aux pathogènes bactériens et fongiques. Ces principes requièrent plus particulièrement une définition des concentrations minimales inhibitrices (CMI) applicables aux organismes sans mécanismes de résistance (également appelés distributions de CMI de souche sauvage), devant être utilisés en combinaison avec les données sur les résultats cliniques, la pharmacocinétique et la pharmacodynamique. Dans plusieurs publications, les auteurs ont défini les distributions expérimentales de CMI de souche sauvage pour la M. tuberculosis et espèrent que d'autres chercheurs suivront leur exemple et fourniront des données de confirmation. Ils suggèrent que certains points de rupture doivent être révisés, car ils (i) divisent la distribution de souche sauvage, ce qui entraîne une mauvaise reproductibilité des tests de sensibilité aux antimicrobiens, ou (ii) sont sensiblement plus élevés que les CMI des organismes de souche sauvage sans confirmer les preuves cliniques, certaines souches pouvant être à tort reportées comme sensibles. En résumé, les auteurs recommandent que les points de rupture de la sensibilité aux agents antituberculeux soient systématiquement examinés et révisés, en utilisant si nécessaire les mêmes outils modernes qui sont désormais acceptés pour tous les autres bactéries et champignons par la communauté scientifique, l'Agence européenne des médicaments et le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies. Pour plusieurs agents, cela améliorerait considérablement la précision et la reproductibilité des tests de sensibilité aux antimicrobiens de la M. tuberculosis.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a14img03.jpg"><hr/>El aumento en la tuberculosis resistente a la medicación hace que resulte cada vez más importante que las pruebas de sensibilidad antimicrobiana de Mycobacterium tuberculosis produzcan resultados clínicamente significativos y técnicamente reproducibles. Desgraciadamente, este no es siempre el caso, porque los especialistas en micobacteriología no han seguido los principios modernos generalizados para establecer los valores límite de la sensibilidad para patógenos bacterianos y micóticos. Estos principios requieren específicamente una definición de las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) aplicables a los organismos sin mecanismos de resistencia (también conocidos como distribuciones de CIM naturales), para usarla en combinación con los datos sobre resultados clínicos, farmacocinéticos y farmacodinámicos. En una serie de artículos, los autores han definido de manera provisional las distribuciones de CIM naturales para M. tuberculosis y esperan que otros investigadores sigan en el futuro su ejemplo y proporcionen datos que lo confirmen. Sugieren que algunos valores límite necesitan una revisión porque o (i) bisecan la distribución natural, lo que provoca una reproducibilidad pobre en las pruebas de sensibilidad antimicrobiana, o (ii) son considerablemente más elevados que los CIM de los organismos naturales sin aportar pruebas clínicas, lo que puede provocar que algunas cepas sean consideradas de manera equivocada como susceptibles. En resumen, los autores recomiendan que se estudien y se revisen sistemáticamente los valores límite de la sensibilidad de los agentes antituberculosos, si fuera necesario, usando las mismas herramientas modernas aceptadas actualmente por la comunidad científica, la Agencia Europea de Medicamentos y el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades para el resto de bacterias y hongos. Según varios agentes, esto mejoraría considerablemente la precisión y reproductibilidad de las pruebas de sensibilidad antimicrobiana de M. tuberculosis. <![CDATA[<b>Implementing early infant diagnosis of HIV infection at the primary care level</b>: <b>experiences and challenges in Malawi</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900015&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Malawi's national guidelines recommend that infants exposed to the human immunodeficiency virus (HIV) be tested at 6 weeks of age. Rollout of services for early infant diagnosis has been limited and has resulted in the initiation of antiretroviral therapy (ART) in very few infants. APPROACH: An early infant diagnosis programme was launched. It included education of pregnant women on infant testing, community sensitization, free infant testing at 6 weeks of age, active tracing of HIV-positive infants and referral for treatment and care. LOCAL SETTING: The programme was established in two primary care facilities in Blantyre, Malawi. RELEVANT CHANGES: Of 1214 HIV-exposed infants, 71.6% presented for early diagnosis, and 14.5% of those who presented tested positive for HIV. Further testing of 103 of these 126 apparently HIV-positive infants confirmed infection in 88; the other 15 results were false positives. The initial polymerase chain reaction testing of dried blood spots had a positive predictive value (PPV) of 85.4%. Despite active tracing, only 87.3% (110/126) of the mothers of infants who initially tested positive were told their infants' test results. ART was initiated in 58% of the infants with confirmed HIV infection. LESSONS LEARNT: Early infant diagnosis of HIV infection at the primary care level in a resource-poor setting is challenging. Many children in the HIV diagnosis and treatment programme were lost to follow-up at various stages. Diagnostic tools with higher PPV and point-of-care capacity and better infrastructures for administering ART are needed to improve the management of HIV-exposed and HIV-infected infants.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a15img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a15img02.jpg"><hr/>PROBLÈME: Les lignes directrices nationales du Malawi recommandent que les nourrissons exposés au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) soient testés à l'âge de 6 semaines. Le déploiement des services pour le diagnostic précoce chez les nourrissons a été limité et n'a donné lieu au lancement de la thérapie antirétrovirale (TAR) que chez très peu de nourrissons. APPROCHE: Un programme de diagnostic infantile précoce a été lancé. Il comprenait l'éducation des femmes enceintes quant aux tests des nourrissons, la sensibilisation des communautés, le test gratuit des nourrissons âgés de 6 semaines, le traçage actif des nourrissons séropositifs et l'aiguillage pour le traitement et les soins. ENVIRONNEMENT LOCAL: Le programme a été établi dans deux établissements de soins de santé primaires à Blantyre, au Malawi. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Sur 1 214 nourrissons exposés au VIH, 71,6% bénéficiaient d'un diagnostic précoce, et 14,5% des nourrissons présentés étaient séropositifs. Des tests supplémentaires effectués sur 103 de ces 126 nourrissons apparemment séropositifs ont confirmé l'infection de 88 d'entre eux; les 15 autres résultats étant faussement positifs. Les tests initiaux de réaction en chaîne par polymérase sur des taches de sang séché avaient une valeur prédictive positive (VPP) de 85,4%. Malgré le traçage actif, seules 87,3% (110/126) des mères de nourrissons initialement testés positifs ont été informées des résultats des tests de leurs nourrissons. Un TAR a été initié chez 58% des nourrissons dont l'infection par le VIH a été confirmée. LEÇONS TIRÉES: Le diagnostic précoce de l'infection par le VIH des nourrissons est un défi au niveau des soins primaires dans un contexte de ressources limitées. Le suivi de nombreux enfants, dans le programme de diagnostic et de traitement du VIH, s'est interrompu à divers stades. Les outils de diagnostic avec une VPP et une capacité de lieu de soins plus élevées, et de meilleures infrastructures pour l'administration du TAR, sont nécessaires pour améliorer la prise en charge des nourrissons exposés et infectés par le VIH.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a15img03.jpg"><hr/>SITUACIÓN: Las directrices nacionales de Malawi recomiendan que se realice la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a los lactantes expuestos al mismo cuando cumplan las 6 semanas de edad. Se ha restringido el desarrollo de los servicios de diagnóstico temprano de lactantes, lo que ha dado como resultado que muy pocos lactantes hayan comenzado con una terapia antirretroviral (TAR). ENFOQUE: Se lanzó un programa de diagnóstico temprano de lactantes que incluyó la formación de mujeres embarazadas acerca de las pruebas para lactantes, la sensibilización de la comunidad, pruebas gratuitas para lactantes de 6 semanas de edad, el seguimiento activo de lactantes seropositivos y la derivación para su tratamiento y atención sanitaria. MARCO REGIONAL: El programa se estableció en dos centros de atención sanitaria primaria en Blantye, Malawi. CAMBIOS IMPORTANTES: De los 1214 lactantes expuestos, el 71,6% acudió al diagnóstico temprano y de ellos, el 14,5% dio positivo para el VIH. Otras pruebas realizadas a 103 de los, al parecer, 126 lactantes seropositivos confirmaron la infección en 88 lactantes, los otros 15 resultados fueron falsos positivos. La reacción en cadena de la polimerasa inicial de muestras de sangre seca tuvo un valor predictivo positivo (VPP) del 85,4%. A pesar del seguimiento activo, sólo se comunicó el resultado de las pruebas al 87,3% (110/126) de las madres de lactantes que en un principio dieron positivo. La TAR se comenzó en el 58% de los lactantes con una infección por VIH confirmada. LECCIONES APRENDIDAS: El diagnóstico temprano para la infección por VIH en lactantes en el ámbito de la atención primaria en entornos con pocos recursos requiere un gran esfuerzo. En las distintas etapas se perdió el rastro de muchos niños del programa de diagnóstico y tratamiento del VIH. Las herramientas de diagnóstico con un VPP alto y la capacidad de los puntos de atención, así como la mejora de las infraestructuras para la administración de la TAR son necesarias para mejorar la gestión de los lactantes expuestos al VIH e infectados por él. <![CDATA[<b>Feasibility of using teleradiology to improve tuberculosis screening and case management in a district hospital in Malawi</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900016&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Malawi has one of the world's highest rates of human immunodeficiency virus (HIV) infection (10.6%), and southern Malawi, where Thyolo district is located, bears the highest burden in the country (14.5%). Tuberculosis, common among HIV-infected people, requires radiologic diagnosis, yet Malawi has no radiologists in public service. This hinders rapid and accurate diagnosis and increases morbidity and mortality. APPROACH: Médecins Sans Frontières, in collaboration with Malawi's Ministry of Health, implemented teleradiology in Thyolo district to assist clinical staff in radiologic image interpretation and diagnosis. LOCAL SETTING: Thyolo district's 600 000 inhabitants are mostly subsistence-level or migrant farmers living in extreme poverty. Health facilities include one public hospital and 38 primary health centres. Understaffing and the absence of a radiologist make the diagnosis of tuberculosis difficult in a population where this disease affects 66% of patients with HIV infection. RELEVANT CHANGES: From September 2010-2011, 159 images (from 158 patients) were reviewed by teleradiology. Teleradiology changed patient management in 36 cases (23.5%). Two (1.3%) of them were cases of pulmonary tuberculosis not previously suspected by clinical staff. In addition, the radiologist's review corrected the misdiagnosis of tuberculosis and averted inappropriate treatment in 16 patients (10.5%). LESSONS LEARNT: Teleradiology can improve tuberculosis diagnosis and case management, especially if criteria to identify the patients most suitable for referral are developed and the radiologist is conversant with local resources and health problems. Designating a clinical focal point for teleradiology ensures sustainability. Staff need time to adapt to a new teleradiology programme.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a16img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a16img02.jpg"><hr/>PROBLÈME: Le Malawi connaît l'un des taux les plus élevés au monde d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (10,6%), et le Sud du Malawi, où se trouve le district de Thyolo, porte le fardeau le plus lourd du pays (14,5%). La tuberculose, fréquente chez les personnes infectées par le VIH, nécessite un diagnostic radiologique. Pourtant, le Malawi ne dispose pas de radiologues dans le secteur public. Cela empêche un diagnostic rapide et précis et accroît la morbidité et la mortalité. APPROCHE: Médecins Sans Frontières, en collaboration avec le ministère de la Santé du Malawi, a mis en œuvre un service de téléradiologie dans le district de Thyolo, pour aider le personnel clinique à interpréter les images radiologiques et à établir un diagnostic. ENVIRONNEMENT LOCAL: Les 600 000 habitants du district de Thyolo sont, pour la plupart, des agriculteurs disposant du minimum vital, ou des migrants vivant dans l'extrême pauvreté. Les établissements sanitaires se composent d'un hôpital public et de 38 centres de santé primaires. Le manque de personnel et l'absence de radiologues rendent le diagnostic de la tuberculose difficile dans une population où cette maladie affecte 66% des patients atteints de l'infection par le VIH. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: De septembre 2010 à 2011, 159 images (de 158 patients) ont été examinées par téléradiologie. La téléradiologie a changé la prise en charge de 36 patients (23,5% des cas). Deux (1,3%) d'entre eux étaient des cas de tuberculose pulmonaire que le personnel clinique ne soupçonnait pas auparavant. En outre, l'examen du radiologue a corrigé un diagnostic de tuberculose erroné et évité un traitement inapproprié chez 16 patients (10,5%). LEÇONS TIRÉES: La téléradiologie peut améliorer le diagnostic et la gestion des cas de tuberculose, en particulier si des critères d'identification sont développés pour les patients les plus adaptés à une orientation vers des centres spécialisés, et que le radiologue connaît bien les ressources et les problèmes de santé locaux. Désigner un point de convergence clinique pour la téléradiologie assure la pérennité du projet. Le personnel a besoin de temps pour s'adapter à un nouveau programme de téléradiologie.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a16img03.jpg"><hr/>SITUACIÓN: Malawi presenta una de las tasas más altas (10,6%) de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) del mundo, y el sur de Malawi, donde se encuentra el distrito de Thyolo, es la zona más afectada del país (14,5%). La tuberculosis, muy habitual entre los infectados por el VIH, requiere un diagnóstico radiológico, pero Malawi no tiene radiólogos en su servicio público, lo que impide diagnosticar la enfermedad de manera rápida y exacta y aumenta la morbilidad y la mortalidad. ENFOQUE: Médecins sans Frontières, en colaboración con el Ministerio de Sanidad de Malawi, han aplicado la radiología a distancia en el distrito de Thyolo para ayudar al personal clínico en la interpretación de imágenes radiológicas y el diagnóstico. MARCO REGIONAL: La mayoría de los 600 000 habitantes del distrito de Thyolo apenas pueden sustentarse o son granjeros inmigrantes que viven en la pobreza extrema. Las instalaciones sanitarias incluyen un hospital público y 38 centros de atención primaria. La escasez de personal y la ausencia de un radiólogo dificultan el diagnóstico de la tuberculosis en una población en la que dicha enfermedad afecta al 66% de los pacientes infectados por el VIH. CAMBIOS IMPORTANTES: Por medio de la radiología a distancia se examinaron 159 imágenes (provenientes de 158 pacientes) desde septiembre de 2010 a 2011. La radiología a distancia supuso un cambio en la gestión de 36 casos (23,5%). Dos de ellos (1,3%) resultaron ser casos de tuberculosis pulmonar de la que el personal clínico no había sospechado antes. Además, el examen del radiólogo corrigió el error de diagnóstico de la tuberculosis y evitó un tratamiento inadecuado en 16 pacientes (10,5%). LECCIONES APRENDIDAS: La radiología a distancia puede mejorar el diagnóstico de la tuberculosis y la gestión de los casos, en especial cuando se han desarrollado criterios para identificar a los pacientes más adecuados para derivarlos a un especialista y el radiólogo está versado en los recursos locales y los problemas sanitarios. La designación de un centro clínico de coordinación para la radiología a distancia garantiza la sostenibilidad. El personal necesita tiempo para adaptarse al programa nuevo de radiología a distancia. <![CDATA[<b>Women, abortion and the new technical and policy guidance from WHO</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862012000900017&lng=en&nrm=iso&tlng=en PROBLEM: Malawi has one of the world's highest rates of human immunodeficiency virus (HIV) infection (10.6%), and southern Malawi, where Thyolo district is located, bears the highest burden in the country (14.5%). Tuberculosis, common among HIV-infected people, requires radiologic diagnosis, yet Malawi has no radiologists in public service. This hinders rapid and accurate diagnosis and increases morbidity and mortality. APPROACH: Médecins Sans Frontières, in collaboration with Malawi's Ministry of Health, implemented teleradiology in Thyolo district to assist clinical staff in radiologic image interpretation and diagnosis. LOCAL SETTING: Thyolo district's 600 000 inhabitants are mostly subsistence-level or migrant farmers living in extreme poverty. Health facilities include one public hospital and 38 primary health centres. Understaffing and the absence of a radiologist make the diagnosis of tuberculosis difficult in a population where this disease affects 66% of patients with HIV infection. RELEVANT CHANGES: From September 2010-2011, 159 images (from 158 patients) were reviewed by teleradiology. Teleradiology changed patient management in 36 cases (23.5%). Two (1.3%) of them were cases of pulmonary tuberculosis not previously suspected by clinical staff. In addition, the radiologist's review corrected the misdiagnosis of tuberculosis and averted inappropriate treatment in 16 patients (10.5%). LESSONS LEARNT: Teleradiology can improve tuberculosis diagnosis and case management, especially if criteria to identify the patients most suitable for referral are developed and the radiologist is conversant with local resources and health problems. Designating a clinical focal point for teleradiology ensures sustainability. Staff need time to adapt to a new teleradiology programme.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a16img01.jpg"><hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a16img02.jpg"><hr/>PROBLÈME: Le Malawi connaît l'un des taux les plus élevés au monde d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (10,6%), et le Sud du Malawi, où se trouve le district de Thyolo, porte le fardeau le plus lourd du pays (14,5%). La tuberculose, fréquente chez les personnes infectées par le VIH, nécessite un diagnostic radiologique. Pourtant, le Malawi ne dispose pas de radiologues dans le secteur public. Cela empêche un diagnostic rapide et précis et accroît la morbidité et la mortalité. APPROCHE: Médecins Sans Frontières, en collaboration avec le ministère de la Santé du Malawi, a mis en œuvre un service de téléradiologie dans le district de Thyolo, pour aider le personnel clinique à interpréter les images radiologiques et à établir un diagnostic. ENVIRONNEMENT LOCAL: Les 600 000 habitants du district de Thyolo sont, pour la plupart, des agriculteurs disposant du minimum vital, ou des migrants vivant dans l'extrême pauvreté. Les établissements sanitaires se composent d'un hôpital public et de 38 centres de santé primaires. Le manque de personnel et l'absence de radiologues rendent le diagnostic de la tuberculose difficile dans une population où cette maladie affecte 66% des patients atteints de l'infection par le VIH. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: De septembre 2010 à 2011, 159 images (de 158 patients) ont été examinées par téléradiologie. La téléradiologie a changé la prise en charge de 36 patients (23,5% des cas). Deux (1,3%) d'entre eux étaient des cas de tuberculose pulmonaire que le personnel clinique ne soupçonnait pas auparavant. En outre, l'examen du radiologue a corrigé un diagnostic de tuberculose erroné et évité un traitement inapproprié chez 16 patients (10,5%). LEÇONS TIRÉES: La téléradiologie peut améliorer le diagnostic et la gestion des cas de tuberculose, en particulier si des critères d'identification sont développés pour les patients les plus adaptés à une orientation vers des centres spécialisés, et que le radiologue connaît bien les ressources et les problèmes de santé locaux. Désigner un point de convergence clinique pour la téléradiologie assure la pérennité du projet. Le personnel a besoin de temps pour s'adapter à un nouveau programme de téléradiologie.<hr/><img border=0 src="/img/revistas/bwho/v90n9/a16img03.jpg"><hr/>SITUACIÓN: Malawi presenta una de las tasas más altas (10,6%) de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) del mundo, y el sur de Malawi, donde se encuentra el distrito de Thyolo, es la zona más afectada del país (14,5%). La tuberculosis, muy habitual entre los infectados por el VIH, requiere un diagnóstico radiológico, pero Malawi no tiene radiólogos en su servicio público, lo que impide diagnosticar la enfermedad de manera rápida y exacta y aumenta la morbilidad y la mortalidad. ENFOQUE: Médecins sans Frontières, en colaboración con el Ministerio de Sanidad de Malawi, han aplicado la radiología a distancia en el distrito de Thyolo para ayudar al personal clínico en la interpretación de imágenes radiológicas y el diagnóstico. MARCO REGIONAL: La mayoría de los 600 000 habitantes del distrito de Thyolo apenas pueden sustentarse o son granjeros inmigrantes que viven en la pobreza extrema. Las instalaciones sanitarias incluyen un hospital público y 38 centros de atención primaria. La escasez de personal y la ausencia de un radiólogo dificultan el diagnóstico de la tuberculosis en una población en la que dicha enfermedad afecta al 66% de los pacientes infectados por el VIH. CAMBIOS IMPORTANTES: Por medio de la radiología a distancia se examinaron 159 imágenes (provenientes de 158 pacientes) desde septiembre de 2010 a 2011. La radiología a distancia supuso un cambio en la gestión de 36 casos (23,5%). Dos de ellos (1,3%) resultaron ser casos de tuberculosis pulmonar de la que el personal clínico no había sospechado antes. Además, el examen del radiólogo corrigió el error de diagnóstico de la tuberculosis y evitó un tratamiento inadecuado en 16 pacientes (10,5%). LECCIONES APRENDIDAS: La radiología a distancia puede mejorar el diagnóstico de la tuberculosis y la gestión de los casos, en especial cuando se han desarrollado criterios para identificar a los pacientes más adecuados para derivarlos a un especialista y el radiólogo está versado en los recursos locales y los problemas sanitarios. La designación de un centro clínico de coordinación para la radiología a distancia garantiza la sostenibilidad. El personal necesita tiempo para adaptarse al programa nuevo de radiología a distancia.