Scielo RSS <![CDATA[Cadernos de Saúde Pública]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0102-311X20040008&lang=en vol. 20 num. lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>Health services research and evaluation</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Research in, about, and for health services</B>: <B>an international overview and questions for health research in Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800002&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Debate on the paper by Hillegonda Maria Dutilh Novaes</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800003&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Os determinantes das condições de saúde das populações</B>: <B>qual o papel do sistema de saúde?</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800004&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Pesquisa em, sobre e para os serviços de saúde</B>: <B>comentários em relação à pesquisa sobre serviços de saúde no Brasil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800005&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Debate on the paper by Hillegonda Maria Dutilh Novaes</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800006&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Debate on the paper by Hillegonda Maria Dutilh Novaes</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800007&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Formas de expressão da pesquisa em serviços de saúde no Brasil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800008&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<b>Debate on the paper by Hillegonda Maria Dutilh Novaes</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800009&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Debate on the paper by Hillegonda Maria Dutilh Novaes</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800010&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Debate on the paper by Hillegonda Maria Dutilh Novaes</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800011&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>The author replys</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800012&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços e sistemas de saúde têm uma participação importante na determinação dos níveis de saúde e condições de vida das populações atualmente. Aprofundar e ampliar o conhecimento sobre eles, na perspectiva da acessibilidade, desempenho e impacto dos sistemas, e sobre as condições e qualidade da atenção prestada em contextos específicos, podendo se constituir em apoio às decisões de gestores, gerentes e profissionais da área da saúde, é o objetivo de uma área temática multidisciplinar de "pesquisa em serviços de saúde". Neste texto, através da análise da literatura internacional recente, discutem-se as principais vertentes e características dessa produção, bem como algumas das questões que essa análise coloca para a pesquisa nessa área temática no Brasil.<hr/>Health systems and services are important determinants of health conditions and quality of life. Health services research is a multidisciplinary area aimed at deepening and widening knowledge on the area in specific contexts and focusing on system accessibility, impact, and performance and conditions and quality of health care in order to contribute to decisions by policy-makers, managers, and health professionals. This article analyzes the main characteristics and trends in recent output in the international literature and discusses several key questions for health services research in Brazil. <![CDATA[<B>Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in abdominal hysterectomy</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800013&lng=en&nrm=iso&tlng=en O presente estudo objetivou examinar a evidência científica disponível relativa à eficácia da antibioticoprofilaxia no caso da histerectomia, no sentido de subsidiar decisões relativas a financiamento e contribuir para a produção de diretrizes clínicas baseadas em evidências. Usando protocolo previamente elaborado, os ensaios disponíveis foram analisados quanto à pertinência e qualidade. A heterogeneidade clínica dos ensaios selecionados também foi examinada. O teste de heterogeneidade estatística sugeriu que os estudos são homogêneos, considerando-se o valor de p > 0,10 como nível de significância para rejeitar a heterogeneidade. A combinação dos resultados dos 16 ensaios placebo-controlados selecionados resultou em razão de taxas sumárias de 0,49 (IC95%: 0,41-0,59), ou seja, em eficácia de 51%, e em diferença de taxas sumárias de 11% (IC95%: 8-14%), utilizando-se o modelo de efeitos fixos. Os resultados observados usando-se o modelo de efeitos aleatórios foram muito semelhantes. A análise exploratória de esquemas de dose única versus doses múltiplas não indicou maior eficácia para esquemas de doses múltiplas. A evidência disponível, baseando-se em ensaios comparativos, é insuficiente para inferir que existe vantagem em usar cefalosporinas de terceira geração frente àquelas de primeira.<hr/>The objective of the present study was to assess the available evidence regarding antibiotic prophylaxis taking the case of abdominal hysterectomy, as an aid to decisions related to coverage and to the development of evidence-based clinical guidelines. Using a previously elaborated protocol, the pertinence and quality of double-blind, randomized, placebo-controlled trials were examined. Clinical heterogeneity among studies was also analyzed. The studies were found to be homogeneous, considering p > 0.10 as the significance level for rejecting heterogeneity. Combination of the 16 selected studies resulted in a summary rate ratio of 0.49 (95%CI: 0.41-0.59), i.e., efficacy of 51%, and in a summary rate difference of 11% (95%CI: 8-14), utilizing the fixed effects model. Results according to the random effects model were very similar. Exploratory analysis of subgroups of single versus multiple doses did not indicate more benefit for multiple dose interventions. Evidence from comparative trials is insufficient to consider third-generation cephalosporins more efficacious than first-generation ones. <![CDATA[<B>A review of concepts in health services access and utilization</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800014&lng=en&nrm=iso&tlng=en O objetivo deste artigo é rever os conceitos de acesso e de utilização de serviços de saúde, identificando pontos de distinção e articulação existentes entre ambos. Acesso é um conceito complexo, geralmente empregado de forma imprecisa e que muda ao longo do tempo e de acordo com o contexto. A utilização dos serviços de saúde representa o centro do funcionamento dos sistemas de saúde. Apesar das divergências, predomina a visão de que o acesso relaciona-se a características da oferta de serviços. O uso de serviços é uma expressão do acesso, mas não se explica apenas por ele. Fatores individuais predisponentes e contextuais também influenciam o uso. Observa-se uma tendência de ampliação do escopo do conceito de acesso, com deslocamento do seu eixo da entrada nos serviços (uso) para os resultados dos cuidados recebidos. O acesso é visto pelo seu impacto na saúde e dependerá também da adequação do cuidado prestado. Finalmente, destaca-se que determinantes da saúde diferem daqueles do uso de serviços e que a utilização de serviços impacta diretamente a doença, mas apenas indiretamente a saúde.<hr/>The purposes of this article are to review the concepts of health services access and utilization and to analyze how these concepts interrelate. Access is a complex concept (often used inaccurately) which changes over time and according to the context. Health services utilization is at the core of health systems functioning. Despite some disagreement, according to this review the prevailing perspective is that access is related to characteristics of services supply. Health care services utilization can be applied as a measure of access, but use of services depends on other factors. Individual and contextual factors influence the use of services. The article shows that the concept of access is becoming more comprehensive and is changing its focus from entry into the health system to outcome of care. Access is valued in relation to its impact on health and depends on the effectiveness of care delivered. As an outcome measure, access becomes multidimensional and difficult to operationalize. Finally, the article discusses how health determinants differ from those of health services utilization, which impacts directly on illness, but only indirectly on health. <![CDATA[<B>Technology assessment in health care</B>: <B>methodological and operational questions</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800015&lng=en&nrm=iso&tlng=en A cobertura de tecnologias/procedimentos, assim como os processos de elaboração de diretrizes clínicas, planejamento, gerência e avaliação de serviços e programas por parte dos governos dos países desenvolvidos cada vez mais dependem de avaliações tecnológicas formais. O objetivo deste trabalho foi apontar dificuldades de caráter metodológico e operacional e caminhos relevantes ao sucesso de atividades de avaliação tecnológica, particularmente, no Brasil. Foram revisadas as limitações atuais para a elaboração de revisões sistemáticas e avaliações econômicas, incluindo a questão da eqüidade e as tentativas de avanços nesse campo, propiciadas por critérios de difusão em países desenvolvidos. As dificuldades operacionais para a elaboração e utilização de avaliações tecnológicas dependem, em nosso país, da adequação e disponibilização de dados e da formação de pesquisadores e tomadores de decisão nesse campo. Além das barreiras políticas, a implementação de resultados das avaliações tecnológicas é dificultada, principalmente, por limitações metodológicas e validade de transferência de seus resultados para diferentes contextos, falhas de comunicação de várias naturezas e fatores do contexto da tomada de decisão externos à avaliação tecnológica, como disponibilidade de recursos, flexibilidade orçamentária e custos transacionais.<hr/>Coverage policies, elaboration of clinical guidelines, and health services evaluation and management are increasingly dependent on formal technology assessments in developed countries. The objective of this study was to identify methodological and operational barriers, as well as strategies to enhance technology assessment activities, with a focus on Brazil. Methodological limitations to the elaboration of systematic reviews and economic evaluations were reviewed, including equity considerations, as well as attempts to overcome those problems; regulatory efforts in developed countries are acknowledged as a lever for methodological advances in the field. Operational barriers to the elaboration and utilization of technology assessment reports in Brazil are related to the adequacy and availability of relevant data as well as to the scarcity of trained researchers and decision-makers. Besides political barriers, constraints to the implementation of technology assessment recommendations are generally posed by methodological and transferability limitations, by communication deficits, and by factors related to the decision-making context external to the assessment itself, like availability of resources, budget flexibility, and transactional costs. <![CDATA[<B>Effect of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) on health worker performance in Northeast-Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800016&lng=en&nrm=iso&tlng=en A multi-country evaluation is being carried out in Brazil and four other countries to determine the effectiveness, cost, and impact of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). We examine the effect of IMCI on the quality of health care provided to children under five visiting health facilities. A health facility survey was conducted at 24 facilities (12 with IMCI) in each of four States in the Northeast. We assessed the quality of care provided to children between 2 months and 5 years attending the facilities. Health workers trained in IMCI provided significantly better care than those not trained. Significant differences between health workers who were trained or not trained in IMCI were found in the assessment of the child, disease classification, treatment, and caretaker communication. Nurses trained in IMCI performed as well as, and sometimes better than, medical officers trained in IMCI. We conclude that while there is room for further improvement, IMCI case management training significantly improves health worker performance, and that parts of Brazil that have not yet introduced IMCI should be encouraged to do so.<hr/>Uma avaliação está sendo realizada entre cinco países, inclusive o Brasil, para determinar a efetividade, custo e impacto da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Os autores examinam o efeito da AIDPI sobre a qualidade da assistência prestada a crianças abaixo de cinco anos em consultas realizadas em serviços de saúde. Foi feito um inquérito em 24 serviços de saúde (12 com AIDPI) em cada um de quatro estados do nordeste. Avaliou-se a qualidade da assistência prestada às crianças entre 2 meses e 5 anos de idade que freqüentavam os serviços. Profissionais de saúde treinados em AIDPI prestavam assistência significativamente melhor, comparada com aqueles sem treinamento em AIDPI. Foram observadas diferenças significativas entre profissionais com e sem treinamento em AIDPI, na avaliação da criança, classificação da doença, tratamento e comunicação com os pais ou cuidadores. Enfermeiros treinados em AIDPI mostravam desempenho tão bom quanto, e às vezes melhor do que médicos treinados em AIDPI. Os autores concluem que, embora ainda exista espaço para melhoria, o treinamento em AIDPI melhora o desempenho dos profissionais de saúde no tratamento de crianças, e que as regiões brasileiras que ainda não implementaram a AIDPI devem ser incentivadas com o intuito de adotá-lo. <![CDATA[<B>Evaluation of the prenatal care program in Curitiba, Paraná, Brazil</B>: <B>a cohort study of primigravidae</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800017&lng=en&nrm=iso&tlng=en A assistência pré-natal tem sido alvo de avaliações acerca dos seus componentes essenciais e impactos em contextos diversos. Em 1999, um novo programa de atenção pré-natal para as mulheres usuárias do SUS passou a vigorar no Município de Curitiba, Paraná, Brasil, com modificações no fluxo de atendimento, número e distribuição de consultas, e procedimentos necessários a cada consulta, criando a oportunidade de realizar uma pesquisa com o objetivo de avaliar a sua implantação efetiva, tomando por referência as diretrizes técnicas estabelecidas pelo programa. O estudo abrangeu uma coorte de 660 primigestas, inscritas antes da vigésima semana de gravidez, entre março e agosto de 2000, com informações obtidas por meio de duas entrevistas domiciliares, consulta no cartão da gestante ou prontuário ambulatorial, e no prontuário hospitalar. A disponibilidade, acessibilidade e seguimento do protocolo pelos profissionais demonstram-se satisfatórias, mas mantém-se um início tardio e distribuição inadequada das consultas. Na classificação de adequação geral adotada, apenas 38,6% das mulheres preencheram todos os requisitos. Os resultados contribuem para a compreensão das complexas determinações presentes no desempenho adequado de um programa de pré-natal.<hr/>A prenatal care program was evaluated to measure its effectiveness and impact. In 1999 a new prenatal care program was introduced in Curitiba, Paraná State, Brazil, in health services under the Unified National Health System, introducing organizational changes in order to enhance accessibility, increase the number and distribution of prenatal visits, and ensure minimum necessary procedures. To evaluate how these changes were assimilated in routine practice, a cohort study was proposed in a sample of 660 primigravidae randomly selected among women enrolled in the program before the 20th week of gestation, from March to August, 2000. Two home visits and consultation of maternity cards or patient records during prenatal and hospital care were performed. The results indicate good accessibility and professional adherence to the protocol, but problems still remain with initiating care before the end of the first trimester and adequate distribution of consultations. According to the study criteria, adequate care was found for only 38.6% of the women, pointing to the complexity of factors that influence adequate prenatal care. <![CDATA[<B>Factors associated with cesarean sections among low-income women in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800018&lng=en&nrm=iso&tlng=en O objetivo do estudo foi investigar a associação entre as características das mulheres e do cuidado pré-natal na rede de Atenção Primária à Saúde de Pelotas com o tipo de parto. Realizou-se um estudo transversal, incluindo a estrutura dos serviços e o processo de atendimento. Foram estudados todos os centros de saúde da cidade e entrevistadas 712 mães. A taxa de cesarianas foi de 30,0%. Na análise ajustada, o risco de cesariana associou-se com características maternas (menor altura, menor número de gestações, gestação planejada, internações hospitalares e hipertensão arterial na gravidez). Entre as características dos serviços encontrou-se influência protetora do maior tempo de formado do médico pré-natalista e o cumprimento às normas do Programa de Pré-natal. As maiores taxas foram verificadas entre os hospitais universitários. Além da educação da mulher no pré-natal, o reconhecimento precoce e o manejo adequado da hipertensão arterial e das causas de hospitalização sugerem a possibilidade de abordagem pelo setor primário a fim de reduzir a taxa de cesarianas.<hr/>The aim of this study was to investigate the association between patients' and prenatal care characteristics and cesarean section prevalence. A cross-sectional study including structural and process-of-care variables was conducted at primary health care facilities in Pelotas, Brazil. All health centers were selected and 712 mothers were interviewed. The observed cesarean rate was 30.0%. Adjusted analyses showed that cesareans were associated with maternal characteristics (short stature, few pregnancies, planned pregnancy, hospitalization, and high blood pressure). Among health services variables, the study detected a direct protective effect of time since graduation by the physician providing the prenatal care and compliance with Prenatal Care Program guidelines. Higher cesarean section rates were observed at university hospitals. To reduce the cesarean section rate, maternal education during pregnancy, early diagnosis, and proper management of hypertension and causes of hospitalization are possible strategies for approaching the problem in the primary health care sector. <![CDATA[<B>Potential uses of AP-DRG to describe the health care profile in hospital units</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800019&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG) constituem-se em um sistema de classificação de pacientes internados em hospitais gerais, que reúne pacientes em grupos, considerando diversas características com impacto no consumo de recursos hospitalares e critérios clínicos. O AP-DRG tem suas diversas versões utilizadas para a gerência e como unidade de pagamento a hospitais. O objetivo deste artigo foi descrever a classificação, explorando suas potencialidades para gerar informações para a gestão de hospitais. Foi utilizada a base de dados da região de Ribeirão Preto, São Paulo Brasil, de 1997, que inclui unidades hospitalares públicas, privadas e filantrópicas. Foram realizadas comparações entre Ribeirão Preto e Estados Unidos quanto ao tempo médio de permanência hospitalar de AP-DRGs selecionados. Utilizando-se os pesos relacionados ao custo relativo dos DRGs, construídos para o Estado de Nova York, Estados Unidos, foi possível verificar o perfil da atenção prestada por trinta hospitais da região de Ribeirão Preto e também o perfil dos pacientes pagos pelo SUS procedentes de outras localidades. Avalia-se que a classificação fornece informações acerca do perfil de complexidade da atenção hospitalar, tanto no que diz respeito à regionalização e sua organização em níveis de complexidade, como para subsidiar as decisões de composição dessa rede de assistência, auxiliar no seu monitoramento e contribuir para o aprimoramento do pagamento aos hospitais.<hr/>The All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG) provide a classification system for general hospital inpatients, aggregating hospitalizations based on resource use and clinical criteria. The different versions of the AP-DRG have been applied to inpatient care management and reimbursement. This paper aimed to describe the classification and explore the potential for generating information on inpatient care management based on data from the Ribeirão Preto region (São Paulo State, Brazil) in 1997, including public, private, and charity hospitals. We compared average length of stay related to DRGs in the Ribeirão Preto region and the United States. Using the relative cost weights of the AP-DRGs constructed for New York State, we verified the profile of inpatient care provided by 30 hospitals in the Ribeirão Preto region, and reimbursement for hospital care provided to patients referred from other municipalities and covered by the Unified National Health System (SUS). Our findings indicate the applicability of the classification to inform the decision-making process on inpatient care regionalization and organization in levels of complexity, as well as for improvement of inpatient care monitoring and reimbursement. <![CDATA[<B>Compliance with technical standards for radiological protection at radiation therapy services in São Paulo State, Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800020&lng=en&nrm=iso&tlng=en Os serviços de radioterapia respondem por procedimentos terapêuticos essenciais para o câncer, uma das principais causas de morbidade e mortalidade populacional. Apesar de sua importância no sistema de saúde e do seu potencial de risco pelo uso da radiação ionizante, poucos estudos têm sido dedicados a eles. Neste estudo foram avaliadas as conformidades às normas técnicas de proteção radiológica dos serviços de radioterapia do Estado de São Paulo, Brasil. Foram estudados 49 serviços de radioterapia em 2000, por meio de entrevistas com seus responsáveis. Foram desenvolvidas tipologias de desempenho baseadas em variáveis de estrutura e processo, e realizada análise comparativa dos resultados encontrados nos serviços. Foram observadas diferenças importantes nos serviços quanto à posição no sistema de saúde, nível de complexidade e distribuição geográfica, com desempenho médio melhor para as condições estruturais e desempenho muito inadequado na proteção ao paciente, apontando para a necessidade de uma vigilância sanitária mais efetiva.<hr/>Radiation therapy services provide essential therapeutic procedures for cancer, one of the main causes of population morbidity and mortality. Despite their importance in the health system and their potential risks due to the use of ionizing radiation, there are few studies on such services. We evaluated compliance with technical standards for radiological protection in radiation therapy services in São Paulo State, Brazil. Forty-nine services were studied in 2000 through interviews with technical staff. Typologies of performance profiles focusing on structure and process variables were constructed and services compared. Important differences were observed in the services' positions in the health care system, level of complexity, and geographic distribution, with better average performance in structural conditions but very inadequate performance in patient protection, indicating the need for more effective health surveillance. <![CDATA[<B>Hospital mortality and length of stay</B>: <B>comparison between public and private hospitals in Ribeirão Preto, São Paulo State, Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800021&lng=en&nrm=iso&tlng=en A avaliação de desempenho dos serviços de saúde é essencial. A comparação de indicadores de desempenho requer o uso de estratégias de ajuste de risco. O objetivo deste artigo é avaliar variações no desempenho clínico, mensurado pela mortalidade e pelo tempo de permanência, entre hospitais públicos e privados, levando em conta diferenças nas características dos pacientes tratados. Este estudo é limitado à região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Entre os anos de 1996 e 1998, 32.906 pacientes admitidos com diagnósticos cardiovasculares e respiratórios foram estudados. As variáveis usadas para o ajuste de risco dos indicadores de desempenho foram: sexo, idade, diagnóstico principal e medidas de gravidade baseada em comorbidade. Os resultados mostraram que o desempenho clínico dos hospitais públicos, mensurado pela mortalidade hospitalar ajustada (razão de chance = 0,41), é superior ao dos privados. Os hospitais públicos e privados não foram estatisticamente diferentes com relação ao tempo de permanência dos pacientes. Ainda que problemas conceituais e metodológicos devam ser resolvidos, taxa de mortalidade e outros indicadores de desempenho ajustados devem ser considerados como instrumentos úteis para identificar problemas de desempenho dos serviços de saúde.<hr/>Performance assessment in health services is essential. The comparison of performance indicators requires the use of risk adjustment strategies. The objective of this paper was to assess variations in clinical performance, measured by hospital mortality and length of stay, between private and public hospitals, while taking into account the hospital case mix. This study is located in the Ribeirão Preto region in São Paulo State, Brazil. From 1996 to 1998, 32,906 patients admitted with cardiovascular and respiratory diagnoses were studied. Variables used for risk adjustment of performance indicators were: sex, age, principal diagnosis, and severity measures based on co-morbidity. Clinical performance in public hospitals as measured by adjusted hospital mortality (OR = 0.41) was better than in private hospitals. Public and private hospitals were not statistically different concerning patients' length of stay. Although some conceptual and methodological problems persist, hospital mortality and other adjusted performance indicators should be considered as useful tools to identify health services' performance problems. <![CDATA[<B>Testing a methodology to evaluate organization, access, and technical quality of care for childhood diarrhea</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800022&lng=en&nrm=iso&tlng=en Com o objetivo de avaliar a qualidade técnico-científica do cuidado, a acessibilidade aos serviços de saúde e o grau de implantação das ações de controle da diarréia, em um município selecionado do Estado da Bahia, Brasil, realizou-se um estudo de casos múltiplos, com dois níveis de análise: as práticas e a coordenação destas. Cada óbito (três) e hospitalização (oito) por diarréia foram considerados como casos. A totalidade dos óbitos foi investigada e as hospitalizações foram selecionadas de forma intencional. Dimensões e critérios para a avaliação da qualidade técnica e para estimativa do grau de implantação das ações de controle foram derivadas do modelo teórico. As trajetórias assistenciais foram reconstituídas a partir de entrevistas e informações de prontuários médicos. Verificaram-se barreiras organizacionais relacionadas ao elevado tempo de espera para atendimento nas unidades de atenção primária; barreiras geográficas relacionadas à distância entre o serviço e o local de moradia dos usuários e barreiras financeiras decorrentes da escassez de recursos financeiros para o transporte. A qualidade do cuidado foi considerada inadequada e as ações de controle da diarréia foram classificadas como insuficientes em praticamente todas as dimensões analisadas.<hr/>In order to evaluate the issues of access and technical quality in actions to control diarrhea in a selected municipality in the State of Bahia, Brazil, a study of multiple cases was conducted with two levels of analysis: practices themselves and the coordination between them. Cases were defined as hospitalization (8) or death (3) due to diarrhea. All deaths were investigated, and hospitalizations were submitted to intentional selection. Aspects and approaches vis-à-vis technical quality evaluation and estimation of the degree of implementation in diarrhea control measures were derived from the theoretical model. Health care trajectories for diarrhea were reconstituted from interviews and patient chart data. The results identified: organizational barriers related to long waiting time at primary care units; geographic barriers, or the distance from users' place of residence to health services; and financial barriers due to shortage of financial resources for transportation. Quality of care was considered inadequate, and diarrhea control measures were classified as insufficient in practically all of the dimensions analyzed. <![CDATA[<B>Access to hospitalization in Brazilian municipalities in 2000</B>: <B>territorial distribution in the Unified National Health System</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800023&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este trabalho investiga os efeitos de fatores ambientais - as condições de oferta, a configuração espacial, os aspectos sócio-econômicos da população, e o contexto político-institucional - no padrão de internação das populações dos municípios brasileiros. Os dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH) sobre as internações de pessoas com mais de 14 anos de idade, apenas para os procedimentos de maior freqüência de internação, no ano de 2000, em todo o Brasil, foram agregados segundo o município de residência dos pacientes. Foram ajustados modelos aditivos generalizados mistos aninhados, utilizando inferência Bayesiana. Os resultados indicam que a probabilidade de internação aumenta com a disponibilidade de leitos e de atenção básica, e com a capacidade de internação local; e diminui quando são maiores as distâncias a percorrer, nos municípios de maior população e naqueles de renda familiar per capita mais alta. A inclusão dos efeitos aleatórios, de UF e do padrão espacial, permite identificar macro áreas com padrões diferenciados nas probabilidades de internação e os principais fatores que explicam esses diferentes padrões.<hr/>This article investigates the effect of external factors on hospitalization patterns in Brazilian municipalities (or counties): supply, spatial configuration, socioeconomic aspects, and political context. Inpatient data from 2000 for individuals 15 years and over and most frequent hospital procedures, obtained from the National Hospital Information System (SIH-SUS), were aggregated by place of residence at the municipal level. Nested generalized additive mixed models were fitted using Bayesian inference. Probability of hospitalization is shown to increase with hospital bed supply and with primary care and local capacity, and to decrease with increasing distances and in larger and wealthier municipalities. Inclusion of random, State, and spatial patterns effects reveals regional differences in the probability of hospitalization and the main factors explaining such different patterns. <![CDATA[<B>Evaluating quality of care in an AIDS program</B>: <B>health services research issues in Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800024&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo mostra o desenvolvimento de uma pesquisa que objetivou avaliar a qualidade da assistência ambulatorial do Programa Brasileiro de DST/ AIDS. A investigação, realizada entre 2001-2003, envolveu três projetos: uma análise do padrão tecnológico da assistência realizada em cinco serviços, uma avaliação qualitativa em 27 serviços e, finalmente, uma avaliação estruturada de 322 serviços de sete estados brasileiros. Mediante a descrição de todas as etapas dos projetos, as autoras discutem questões teóricas e metodológicas envolvidas na avaliação da assistência em programas de saúde. Discutem ainda algumas questões relacionadas à aplicabilidade e ao impacto das avaliações em serviços de saúde.<hr/>This article discusses a study focused on quality care in health services under the Brazilian AIDS Program. Research in 2001-2003 involved three different projects: an in-depth analysis of the predominant health care pattern in five services, a qualitative evaluation of 27 services, and a structured evaluation of 322 services from seven Brazilian states. Through a description of the projects' stages, the authors discuss issues on theoretical and methodological approaches to evaluation of care in health programs. The discussion also focuses on key problems with the applicability and impact of health services evaluation. <![CDATA[<B>Use of hospital mortality rates following coronary artery bypass graft surgery to monitor hospital care</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800025&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este estudo classificou os hospitais vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil com base no desempenho para a realização de cirurgia de revascularização do miocárdio, entre 1996 e 1998, com o uso da taxa de mortalidade hospitalar ajustada pelo risco de morrer. Foram estudados 76 hospitais (58,00% do total) que realizaram mais de 150 cirurgias no período, correspondentes a 38.962 cirurgias (92,10% do total), que foram classificados como desviantes altos ou baixos, de acordo com a razão entre o número observado e o esperado de óbitos para cada hospital. A taxa global de mortalidade hospitalar foi de 7,20%. Para o grupo de pacientes operados nos hospitais desviantes baixos, foi de 3,48%, e, de 13,96% para os desviantes altos. A metodologia tem utilidade para discriminar os hospitais brasileiros com relação à mortalidade pós cirurgia de revascularização do miocárdio e pode ser um instrumento útil para identificação daqueles que possam apresentar problemas de qualidade.<hr/>Brazilian hospitals performing coronary artery by-pass graft surgery (CABG) from 1996 to 1998 and covered by the Ministry of Health were ranked according to their risk-adjusted hospital mortality rates. Seventy-six hospitals that performed more than 150 CABGs (total of 38,962 surgical interventions) were classified as low or high outliers according to the ratio between observed and expected hospital mortality rates. Overall hospital mortality rate was 7.20%. The rate was 3.48% among patients treated in the low outliers and 13.96% among the high outliers. The methodology was useful for discriminating Brazilian hospitals according to their post-CABG mortality rates and may be a useful tool for identifying hospitals with possible quality-of-care problems. <![CDATA[<B>Comprehensive health care and integrated health services</B>: <B>challenges for evaluating the implementation of a "system without walls"</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800026&lng=en&nrm=iso&tlng=en Neste texto, partimos do pressuposto de que a integralidade da atenção é um eixo prioritário da investigação e avaliação dos serviços e sistemas de saúde, estruturados como redes assistenciais interorganizacionais que articulam dimensões clínicas, funcionais, normativas e sistêmicas em sua operacionalização, reconhecendo que nenhuma organização reúne a totalidade dos recursos e competências necessárias para a solução dos problemas de saúde de uma população, em seus diversos ciclos de vida. Em virtude da complexidade desse "sistema sem muros", que elimina as barreiras de acesso entre os diversos níveis de atenção, em resposta às necessidades de saúde nos âmbitos local e regional, julgamos oportuno compartilhar algumas "lições preliminares" aprendidas em experiências pessoais e na literatura sobre a integração de serviços, que nos parecem de interesse comum aos pesquisadores e gestores comprometidos com a sua implantação.<hr/>The premise of this paper is that comprehensive health care is a major component in the investigation and evaluation of health services and systems, structured as inter-organizational health care networks articulating clinical, functional, normative, and systemic dimensions in their operationalization and based on the understanding that no organization combines all the necessary resources and capabilities to solve the health problems of a population with its various life cycles. Given the complex nature of this "system without walls", eliminating barriers to access in the various health care levels in response to local and regional health, we take this opportunity to share a few "preliminary lessons" from our experience and from the literature on integrated health services which may interest researchers and managers concerned with the implementation of such services. <![CDATA[<B>Epidemiology, research, and health services evaluation</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000800027&lng=en&nrm=iso&tlng=en A pesquisa epidemiológica na área de serviços de saúde envolve geralmente a experimentação da eficácia de novos programas ou estratégias e a avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Repetindo o modelo da medicina baseada em evidência, que floresceu na área clínica, as avaliações de efetividade de programas de saúde pública têm proposto e empregado, preferentemente, estudos randomizados, como forma de garantir um padrão científico de credibilidade nos resultados. Uma nova tendência entre os intelectuais da epidemiologia aplicada aos serviços de saúde questiona essa premissa e propõe que os estudos randomizados sejam adaptados, para compreender a ampla cadeia causal que vincula a implementação de um programa a um determinado indicador de impacto. Outros desenhos, em níveis diferentes de inferência causal, mas suficientemente rigorosos para que seus resultados sejam confiáveis, são também propostos.<hr/>Health services epidemiological research generally involves testing the efficacy of new programs or strategies and the evaluation of health services quality. Repeating the evidence-based medicine model that has flourished in the clinical field, evaluations of public health programs' effectiveness has preferentially proposed and employed randomized studies as a way of guaranteeing a scientific standard of credibility in the results. A new trend among researchers of epidemiology applied to health services has challenged this premise and proposes that randomized studies be adapted to encompass the broad causal chain linking the implementation of programs to a given impact indicator. Others designs are proposed at different levels of causal inference, but sufficiently rigorous for their results to be reliable.