Scielo RSS <![CDATA[Gaceta Sanitaria]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=0213-911120070001&lang=en vol. 21 num. 1 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>The financing and price regulation of drugs in the Spanish National Health System</B>: <B>changes and continuity</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>That 20 years is nothing</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Changes in influenza vaccination coverage in Spain from 2001 to 2003</B>: <B>analysis by autonomous communities</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100003&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivos: El objetivo de este trabajo es evaluar los cambios en las coberturas antigripales en España y en cada comunidad autónoma entre 2001 y 2003 y comparar las coberturas vacunales estimadas por las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) con otras fuentes oficiales de información. Métodos: Se han analizado un total de 42.722 registros de las ENS de los años 2001 (n = 21.072) y 2003 (n = 21.650). Todos ellos corresponden a adultos españoles mayores de 15 años no institucionalizados. Ambas encuestas son representativas en el ámbito de las comunidades autónomas. Resultados: Para el total de la muestra se estima una cobertura vacunal en 2001 del 19,3% (intervalo de confianza (IC) del 95%, 18,8-19,8) y del 22,1% (IC del 95%, 21,4-22,8) en 2003. En el modelo de regresión logística, ajustado por edad, género y enfermedad crónica asociada, se observan mejoras significativas en las coberturas del grupo de mayores de 64 años (odds ratio = 1,26; IC del 95%, 1,14-1,40) para el total de España y en 6 comunidades autónomas entre 2001 y 2003. En el grupo de menores de 65 años con una enfermedad crónica asociada, se observó un aumento significativo de las coberturas en el global de España y en 3 comunidades autónomas. Conclusiones: Entre 2001 y 2003 se observaron mejorías en las coberturas de vacunación en los grupos de riesgo estudiados en España y en varias comunidades autónomas. La información sobre las coberturas vacunales aportada por las ENS es parecida a la encontrada en encuestas de salud de las comunidades autónomas y en el Ministerio de Sanidad y Consumo.<hr/>Objectives: To evaluate changes in influenza vaccination coverage in Spain by autonomous communities between 2001 and 2003 and to compare the influenza vaccination coverage obtained in Spanish National Health Surveys (NHS) with other official sources. Methods: A total of 42,722 cases from the NHS for 2001 (n = 21,072) and 2003 (n = 21,650) were analyzed. All the cases corresponded to adults aged more than 15 years old. Both surveys are representative of the autonomous communities. Results: For the entire sample, vaccine coverages of 19.3% (95% CI, 18.8-19.8) and 22.1% (95% CI, 21.4-22.8) were estimated in 2001 and 2003 respectively. In the logit regression model adjusted by age, sex and associated chronic diseases, significant improvements were found in coverage in individuals aged more than 64 years (odds ratio = 1.26; 95% CI, 1.14-1.40) for Spain as a whole and for 6 autonomous communities between 2001 and 2003. For the group aged less than 65 years with associated chronic diseases, a significant improvement in coverage was found for Spain as a whole and for 3 autonomous communities. Conclusions: Between 2001 and 2003, influenza vaccination coverage in the risk groups studied significantly improved in Spain and in several autonomous communities. The information on influenza vaccination coverage obtained in the Spanish National Health Surveys was similar to that found in the Autonomous Communities Health Surveys and in the Ministry of Health and Consumer Affairs. <![CDATA[<B>Evaluation of the Pilot Program of Medicine Dispensation in Customized Doses in Galicia (Spain)</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100004&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Evaluar, desde una perspectiva económica, los resultados del Programa Piloto de Dispensación de Medicamentos en Dosis Personalizada en Galicia. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de las 35.923 recetas de antibióticos (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, claritromicina, cefuroxima axetilo y ciprofloxacino) en dosis personalizada generadas en el programa de 12 meses de duración en el que participaron 292 médicos de familia de 46 unidades de atención primaria del Servicio Gallego de Salud y 167 oficinas de farmacia. Resultados: El 60,57% de los tratamientos prescritos no se ajustaba de manera exacta a las presentaciones disponibles en el mercado. El ahorro, en número de unidades, de la dispensación en dosis personalizada frente a la convencional fue del 14,32%. El ahorro económico fue del 29,94%, lo que supondría un 0,46% de la facturación en Galicia. La inclusión de 2 presentaciones nuevas en amoxicilina y amoxicilina/clavulánico (de 15 y 21 comprimidos) y de una en los otros 3 (cefuroxima y ciprofloxacino de 14 comprimidos y claritromicina de 16) evitaría el 86,5% de las unidades sobrantes. Conclusiones: El importante sobrante de tratamientos prescritos (1.800.000 dosis de antibiótico en 2004 para el caso de Galicia) podría reducirse con la dispensación en dosis personalizada y, parcialmente, con la entrada en el mercado de nuevas presentaciones.<hr/>Objective: To quantify, from an economic perspective, the results of the Pilot Program of Dispensation of Medicines in Unitary Dose in Galicia, Spain. Patients and methods: Retrospective study from 35,923 antibiotic prescriptions in customized doses corresponding to 5 active principles (amoxicillin, amoxicilin/clavulanic, claritromicin, cefuroxima axetil and ciprofloxacin). The program, which worked during 12 months, included 292 physicians from 46 units of primary care of the Galician Health Service and 167 offices of pharmacy. Results: 60.57% of the prescribed treatments did not adjust exactly to the conventional presentations existing in the market. Savings in units of antibiotic of the dispensation in customized doses forehead to the conventional one has been of 14.32%. Registered economic saving has been of 29.94%. The inclusion of 2 new presentations in amoxiciline and amoxiciline/clavulanic (of 15 and 21 tablets) and of one in the other 3 (cefuroxima and ciprofloxacine of 14 tablets and claritromicine of 16) would avoid 86.5% of the leftover units without having to implement individualized dispensation. Conclusions: An important antibiotic stock is being generated in the domestic medicine kits as a result of the leftovers of prescribed treatments that in the case of Galicia are equivalent to more than 1,800,000 doses of antibiotic in 2004. This problem could be reduced with the dispensation in customized dose and partially with new presentations. <![CDATA[<B>Comment</B>: <B>customized dispensation vs adapting pharmaceutical packs</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100005&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Evaluar, desde una perspectiva económica, los resultados del Programa Piloto de Dispensación de Medicamentos en Dosis Personalizada en Galicia. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de las 35.923 recetas de antibióticos (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, claritromicina, cefuroxima axetilo y ciprofloxacino) en dosis personalizada generadas en el programa de 12 meses de duración en el que participaron 292 médicos de familia de 46 unidades de atención primaria del Servicio Gallego de Salud y 167 oficinas de farmacia. Resultados: El 60,57% de los tratamientos prescritos no se ajustaba de manera exacta a las presentaciones disponibles en el mercado. El ahorro, en número de unidades, de la dispensación en dosis personalizada frente a la convencional fue del 14,32%. El ahorro económico fue del 29,94%, lo que supondría un 0,46% de la facturación en Galicia. La inclusión de 2 presentaciones nuevas en amoxicilina y amoxicilina/clavulánico (de 15 y 21 comprimidos) y de una en los otros 3 (cefuroxima y ciprofloxacino de 14 comprimidos y claritromicina de 16) evitaría el 86,5% de las unidades sobrantes. Conclusiones: El importante sobrante de tratamientos prescritos (1.800.000 dosis de antibiótico en 2004 para el caso de Galicia) podría reducirse con la dispensación en dosis personalizada y, parcialmente, con la entrada en el mercado de nuevas presentaciones.<hr/>Objective: To quantify, from an economic perspective, the results of the Pilot Program of Dispensation of Medicines in Unitary Dose in Galicia, Spain. Patients and methods: Retrospective study from 35,923 antibiotic prescriptions in customized doses corresponding to 5 active principles (amoxicillin, amoxicilin/clavulanic, claritromicin, cefuroxima axetil and ciprofloxacin). The program, which worked during 12 months, included 292 physicians from 46 units of primary care of the Galician Health Service and 167 offices of pharmacy. Results: 60.57% of the prescribed treatments did not adjust exactly to the conventional presentations existing in the market. Savings in units of antibiotic of the dispensation in customized doses forehead to the conventional one has been of 14.32%. Registered economic saving has been of 29.94%. The inclusion of 2 new presentations in amoxiciline and amoxiciline/clavulanic (of 15 and 21 tablets) and of one in the other 3 (cefuroxima and ciprofloxacine of 14 tablets and claritromicine of 16) would avoid 86.5% of the leftover units without having to implement individualized dispensation. Conclusions: An important antibiotic stock is being generated in the domestic medicine kits as a result of the leftovers of prescribed treatments that in the case of Galicia are equivalent to more than 1,800,000 doses of antibiotic in 2004. This problem could be reduced with the dispensation in customized dose and partially with new presentations. <![CDATA[<B>Introduction of <I>Aedes albopictus</I> in Spain</B>: <B>a new challenge for public health</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100006&lng=en&nrm=iso&tlng=en Introducción: En el Centro de Atención Primaria de Sant Cugat del Vallès (Barcelona) se detectó un espectacular aumento de consultas por picaduras de insectos. El posterior estudio de las especies del área permitió identificar a Aedes albopictus. Objetivo: Analizar las consultas por picaduras de insecto (1998-2004). Métodos: Estudio descriptivo transversal retrospectivo. Consultaron 2.760 pacientes durante el período 1998-2004. Resultados: Se detectó un continuo aumento de consultas por picaduras, hasta alcanzar las 16 consultas por 1.000 habitantes. Los pacientes tenían una media de edad de 32 años, y un 62% eran mujeres. El 71% de las lesiones se localizaron en las extremidades y se infectaron el 19% de ellas. El 67% de los pacientes recibió tratamiento sistémico. Conclusiones: La atención primaria alertó sobre el llamativo aumento de consultas por picaduras de insecto. El colectivo de pacientes que consultó por este motivo fue mayoritariamente femenino, joven, recibió con frecuencia tratamiento sistémico y presentó un elevado porcentaje de complicaciones locales.<hr/>Introduction: A spectacular increase was noticed in the number of consultations for insect stings at the Sant Cugat Primary Care Center (Barcelona, Spain). Subsequent study of the species in the area identified Aedes albopictus. Objective: To analyze consultations for insect stings in this center (1998-2004). Methods: A descriptive, cross sectional study with a 7-year retrospective review was performed. A total of 2,760 patients consulted. Results: A continual increase in the number of consultations for insect stings was detected, reaching 16 consultations per 1,000 inhabitants. The mean age of the patients was 32 years and 62% were women. Seventy-one percent of the stings were located on the extremities and 19% were infected. Sixty-seven percent of the patients received systemic treatment. Conclusions: Primary care alerted the town council of the significant increase in consultations for insect stings. Patients consulting for this reason were predominantly young women who frequently received systemic treatment and showed a high percentage of local complications. <![CDATA[<B>Risk indicators of preventable morbidity related to drug utilization</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100007&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivos: Seleccionar y estudiar la aceptabilidad, en términos de relevancia y pertinencia, de ciertas situaciones clínicas que puedan usarse como indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos y que sean utilizables en las farmacias comunitarias. Método: Método Delphi, en 2 rondas, con un panel de 14 expertos médicos y farmacéuticos que valoraron la relevancia y pertinencia de 68 tipos de situaciones clínicas como indicadores de morbilidad potencial relacionada con medicamentos, detectable por el profesional en su medio, con evidencia científica de resultado adverso previsible, frecuentes en el medio ambulatorio y con causa y resultado controlables. Resultados: Se consideraron utilizables y pertinentes 43 de los 68 indicadores estudiados, que se referían a 3 ámbitos: tipo de medicamento (medicamentos de estrecho margen terapéutico, con dosis individualizada y con reacciones adversas frecuentes y graves), problema de salud (problemas crónicos, especialmente asma, enfermedad cardíaca, tiroidea, prostática y dolor) y tipo de paciente (ancianos y/o polimedicados). Los farmacéuticos sobrevaloraron sistemáticamente ciertos indicadores en relación con los médicos, aunque las diferencias no fueron significativas. Conclusiones: Se identificaron 43 indicadores de morbilidad potencial relacionada con los medicamentos e identificables por los profesionales en su entorno.<hr/>Objective: To select clinical situations that can be used as risk indicators of preventable morbidity caused by drugs at the community pharmacies, and to study their acceptability, in terms of pertinence and relevance. Methods: We used the Delphi technique, in 2 rounds, by a panel of 14 medical doctors and pharmacists experts, to study the relevance of 68 types of clinical situations as risk indicators of preventable morbidity related to drug utilization used by health professionals in community pharmacies, with scientific evidence of foreseeable adverse result, frequent situations in ambulatory care and with controllable cause and result. Results: 43 of the 68 indicators were considered usable and pertinent. The indicators referred three areas: drug type (medications of narrow therapeutic margin, with individualized dose and adverse reactions frequent and severe), health problem (chronic problems, especially asthma, cardiac, thyroid and prostate illness, and pain), and patient (old or with several medications. Pharmacists systematically overvalued some indicators in relation to the doctors, but differences were not significant. Conclusions: Forty-three indicators were selected as valuable to identify situations of preventable morbidity related to drug utilization. <![CDATA[<B>Depressive symptoms in the elderly</B>: <B>prevalence and associated factors</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100008&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivos: Estimar la prevalencia de los síntomas depresivos en personas mayores de 64 años y analizar su asociación con variables sociodemográficas, marcadores de fragilidad y enfermedades incapacitantes. Métodos: Estudio descriptivo transversal mediante encuesta. La muestra estuvo constituida por 417 personas mayores de 64 años del área sanitaria de Guadalajara, seleccionados a partir de la tarjeta sanitaria. Para estimar los síntomas depresivos se utilizó el test de Yesavage, con un punto de corte de 6 o superior. El cuestionario contenía variables sociodemográficas, clínicas y escalas evaluativas sobre deterioro cognitivo, discapacidad y riesgo social. Los criterios de fragilidad estudiados fueron: edad mayor de 80 años, ser mujer, deterioro cognitivo, discapacidad, polifarmacia, comorbilidad y riesgo social. Resultados: La prevalencia de síntomas depresivos fue del 19,7% (intervalo de confianza &(IC&) del 95%, 15,9-23,4) y tenían diagnóstico de depresión clínica el 5% (IC del 95%, 2,3-7,7). Los síntomas eran más frecuentes en el medio rural (p < 0,05), aumentaban con la edad (p de tendencia lineal < 0,001) y estaban asociados con el riesgo social (p < 0,001), la comorbilidad (p < 0,001), el deterioro cognitivo (p < 0,01) y la discapacidad (p < 0,05). En el análisis multivariante a partir de modelos de regresión logística, sólo la comorbilidad (odds ratio &(OR&) = 2,38; IC del 95%, 1,35-4,20) y el riesgo social (OR = 2,69; IC del 95%, 1,50-4,83) mostraron una asociación estadísticamente significativa. Conclusiones: La prevalencia de síntomas depresivos es muy elevada en las personas mayores de 64 años, 4 veces superior a la frecuencia de depresión clínica, y se asocia con el riesgo social y la comorbilidad.<hr/>Objectives: To estimate the prevalence of depressive symptoms in people older than 64 and to analyze their association with sociodemographic factors, frailty markers, and disabling diseases. Methods: A survey-based, cross-sectional descriptive study was carried out. The sample was composed of 417 elderly people living in Guadalajara (Spain), selected on the basis of health cards. Depressive symptoms were assessed using Yesavage's test (cut-off: 6 or more items). The questionnaire contained sociodemographic and clinical items and evaluation scales for cognitive impairment, disability, and social risk. The frailty markers studied were age over 80 years old, female sex, cognitive impairment, disability, polypharmacy, comorbidity, and social risk. Results: The prevalence of depressive symptoms was 19.7% (95% CI, 15.9-23.4) and clinical depression was diagnosed in 5% (95% CI, 2.3-7.7). Depressive symptoms were more frequent in elderly individuals living in rural environments than in those living in urban areas (p < 0.05). These symptoms increased with age (p linear trend < 0.001) and were associated with social risk (p < 0.001), comorbidity (p < 0.001), cognitive impairment (p < 0.01), and disability (p < 0.05). When a multivariate statistical analysis was applied using logistic regression models, only comorbidity (odds ratio &(OR&) = 2.38; 95% CI, 1.35-4.20) and social risk (OR = 2.69; 95% CI, 1.50-4.83) were significantly associated. Conclusions: The prevalence of depressive symptoms is very high in the elderly, four times higher than a diagnosis of clinical depression. Social risk and comorbidity are strongly associated with depressive symptoms. <![CDATA[<B>Negative mood states and related factors in a sample of adolescent secondary-school students in Barcelona (Spain)</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100009&lng=en&nrm=iso&tlng=en Introduction: Poor mental health is a common problem in adolescence. Little information is available, however, about the factors influencing negative mood states in otherwise healthy adolescents. We aimed to describe the mood states and related factors in a sample of adolescents in the city of Barcelona (Spain). Methods: We administered a health survey to a sample of 2,727 students from public, subsidized, and private schools in Barcelona, aged approximately 14, 16, and 18 years old. To analyze the associations among moods and related factors, we used bivariate logistic regression, and fitted multivariate logistic regressions using the statistically significant variables from the bivariate analysis. To examine the possible group effects of the school on individual students, we employed multilevel analysis. Results: The frequencies of negative mood states increased with age, with girls consistently reporting more frequent negative mood states than boys. The factors associated with negative mood states were problematic alcohol use, perceived mistreatment or abuse, antisocial behavior, intention to use or current use of illegal drugs (not including cannabis), lower perceived academic performance, and feeling isolated. Conclusions: Mood states are influenced by lifestyle and social factors, about which there is little local information. To plan and implement appropriate public health interventions, more complete information about the possible areas of influence is required. To complement the information obtained from studies such as the present study, longitudinal and qualitative studies would be desirable.<hr/>Introducción: El deterioro de la salud mental es un problema frecuente en la adolescencia. Sin embargo, se sabe poco de los factores influyentes en los estados de ánimo negativos en adolescentes saludables. Pretendemos describir los estados de ánimo negativos y los factores relacionados en una muestra de adolescentes de la ciudad de Barcelona. Métodos: Administramos una encuesta de salud a 2.727 estudiantes de escuelas públicas, concertadas y privadas en Barcelona con edades de 14, 16 y 18 años. Usamos análisis regresión logística bivariada para estudiar las relaciones entre los estados de ánimo negativo y los factores relacionados, para ajustar después un modelo logístico multivariante con los factores significativos del análisis bivariado. Para examinar la posible influencia de los factores grupales de los centros escolares en los individuos, hemos empleado el análisis multinivel. Resultados: Las frecuencias de los estados de ánimo negativos aumentaban con la edad, y las chicas consistentemente relataban estados de ánimo peores que los chicos. El uso problemático del alcohol, el abuso y el maltrato percibido, las conductas antisociales, la intención de usar o el uso actual de drogas ilegales, el bajo rendimiento escolar percibido y el sentirse marginado se relacionaron también con estados de ánimo negativos. Conclusiones: Hay factores personales, sociales y de estilos de vida, sobre los que tenemos poca información local, que influyen sobre los estados de ánimo. Para planear e implementar intervenciones de salud pública apropiadas, necesitamos una información más completa sobre las áreas de posible influencia. Para complementar la información obtenida en estudios como éste, sería deseable llevar a cabo estudios longitudinales y cualitativos. <![CDATA[<B>Constrained competition in parallel drug importation</B>: <B>the case of simvastatin in Germany, the Netherlands, and the United Kingdom</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100010&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivos: Examinar los efectos de la entrada de simvastatina paralelamente importada sobre el precio de los medicamentos en los 3 principales países importadores de medicamentos en la Unión Europea: Reino Unido, Alemania y Holanda. Métodos: Estimar la cuota de mercado de la simvastatina paralelamente importada, así como el precio unitario (del producto localmente producido y el importado) ajustado por dosis diaria definida (DDD) en el país de importación, y el precio unitario ajustado por DDD en el país de exportación (España). Estimaciones por mínimos cuadrados ordinarios para determinar la existencia de competencia en precios, derivada de la importación paralela de medicamentos en el período 1997-2002. Resultados: La cuota de mercado de la simvastatina paralelamente importada experimenta un aumento progresivo (sobre todo en el Reino Unido y Alemania) en el período analizado, sin que ello determine que la diferencia de precio entre la simvastatina localmente producida y la importada sea significativa. Mientras que la evolución de precios tiende al alza en el Reino Unido y Alemania, en Holanda muestra un efecto contrario. No se hallan efectos competitivos derivados de la expansión del comercio paralelo. Discusión: La importación paralela de medicamentos en la Unión Europea comporta efectos inesperados (limitada competencia) sobre los precios de los medicamentos, al ser un competidor adicional en el mercado. Ello en parte es el resultado de una regulación de precios que no incentiva la competencia, y de la falta de transparencia en el reembolso de la distribución. Esto último es debido al efecto de los descuentos informales (no observables para el investigador). El caso de la simvastatina pone en duda los ahorros de recursos para el asegurador sanitario derivados del comercio. Finalmente, de los 3 países analizados, Holanda es el único que muestra una tendencia a la baja en los precios de la simvastatina. Ello puede atribuirse al sistema de recuperación de descuentos (claw back) informales (implícitos).<hr/>Objectives: To examine the effects of parallel simvastatin importation on drug price in three of the main parallel importing countries in the European Union, namely the United Kingdom, Germany, and the Netherlands. Methods: To estimate the market share of parallel imported simvastatin and the unit price both locally produced and parallel imported adjusted by defined daily dose in the importing country and in the exporting country (Spain). Ordinary least squares regression was used to examine the potential price competition resulting from parallel drug trade between 1997 and 2002. Results: The market share of parallel imported simvastatin progressively expanded (especially in the United Kingdom and Germany) in the period examined, although the price difference between parallel imported and locally sourced simvastatin was not significant. Prices tended to rise in the United Kingdom and Germany and declined in the Netherlands. We found no evidence of pro-competitive effects resulting from the expansion of parallel trade. Discussion: The development of parallel drug importation in the European Union produced unexpected effects (limited competition) on prices that differ from those expected by the introduction of a new competitor. This is partially the result of drug price regulation scant incentives to competition and of the lack of transparency in the drug reimbursement system, especially due to the effect of informal discounts (not observable to researchers). The case of simvastatin reveals that savings to the health system from parallel trade are trivial. Finally, of the three countries examined, the only country that shows a moderate downward pattern in simvastatin prices is the Netherlands. This effect can be attributed to the existence of a system that claws back informal discounts. <![CDATA[<B>The Balanced Scorecard as a management tool in a public health organization</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100011&lng=en&nrm=iso&tlng=en El Cuadro de Mando Integral (CMI, o Balanced Scorecard) es un instrumento para la planificación estratégica de las empresas. Adoptamos su uso en una organización de salud pública para alinear la práctica cotidiana de la dirección con los objetivos más estratégicos. Métodos: Nuestro equipo directivo requirió de discusiones con apoyo externo para clarificar los conceptos subyacentes en el CMI, adaptarlos a una organización sanitaria pública distinta del medio empresarial para el que se diseñó inicialmente y adoptarlo como instrumento de dirección. Esto llevó a la construcción de un CMI por el Comité de Dirección en el año 2002, a la posterior evaluación y a su reformulación periódica. Además, se han formulado CMI de segundo nivel para diversas direcciones y servicios de la organización. La adopción del CMI por el equipo directivo comportó un esfuerzo previo de clarificación sobre quiénes son los accionistas y los clientes de una organización pública como la nuestra. También llevó a realizar un análisis de la actividad realizada y de su producción, así como un modelo de procesos. Aunque es difícil atribuir determinados cambios a una causa concreta, creemos que diversas mejoras de gestión introducidas se pueden relacionar, al menos parcialmente, con su uso. Conclusión: El uso sistemático del CMI ha permitido cohesionar mejor el equipo de dirección y el conjunto de la organización, e impregnar la gestión cotidiana con los objetivos más estratégicos. La organización ha integrado mejor los elementos relacionados con sus clientes, ha iniciado acciones para mejorar los procesos internos transversales más complejos, y ha desarrollado de manera más sistemática y general los elementos orientados al crecimiento y desarrollo de sus cuadros y de todo el personal. Al mismo tiempo, los directivos han pasado a tener más presentes las necesidades de las administraciones titulares de la agencia que conforman sus órganos de gobierno.<hr/>Objective: The Balanced Scorecard is a tool for strategic planning in business. We present our experience after introducing this instrument in a public health agency to align daily management practice with strategic objectives. Methods: Our management team required deep discussions with external support to clarify the concepts behind the Balanced Scorecard, adapt them to a public organization in the health field distinct from the business sector in which the Balanced Scorecard was designed, and adopt this instrument as a management tool. This process led to definition of the Balanced Scorecard by our Management Committee in 2002, the subsequent evaluation of the degree to which its objectives had been reached, and its periodic redefinition. In addition, second-level Balanced Scorecards were defined for different divisions and services within the agency. The adoption of the Balanced Scorecard by the management team required prior effort to clarify who are the stockholders and who are the clients of a public health organization. The agency's activity and production were also analyzed and a key processes model was defined. Although it is hard to attribute specific changes to a single cause, we believe several improvements in management can be ascribed, at least in part, to the use of the Balanced Scorecard. Conclusion: The systematic use of the Balanced Scorecard produced greater cohesion in the management team and the entire organization and brought the strategic objectives closer to daily management operations. The organization is more attentive to its clients, has taken steps to improve its most complex cross-sectional processes, and has developed further actions for the development and growth of its officers and its entire personnel. At the same time, its management team is more in tune with the needs of the agency's administrative bodies that compose its governing board. <![CDATA[<B>Delayed diagnosis of HIV infection in the Spanish VACH cohort (1997-2002)</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100012&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Estudiar la prevalencia del diagnóstico tardío (DT) de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sus factores asociados. Métodos: Estudio transversal sobre los pacientes incluidos en la cohorte VACH cuya infección por el VIH hubiese sido diagnosticada entre 1997 y 2002. Consideramos DT los casos diagnosticados de sida concomitantemente o dentro del primer mes desde la primera serología positiva, o con recuento de CD4+ < 200/ml. Comparamos sus características epidemiológicas con las de los demás pacientes. Resultados: De 2.820 nuevos casos de infección por el VIH, 506 (18%) tuvieron DT. Éstos difirieron del resto en su menor edad media, mayor carga viral y en su distribución por sexos (mayor proporción de hombres), situación laboral, antecedentes penitenciarios y grupo de riesgo. La mediana de supervivencia durante el seguimiento fue menor en el grupo de DT. Conclusiones: El DT continúa siendo un problema preocupante por su magnitud y asociación con la mortalidad. Algunas características epidemiológicas proporcionan indicios para orientar futuros programas de información y prevención.<hr/>Objective: To study the prevalence of delayed diagnosis of HIV infection and associated factors. Methods: A cross sectional study of patients included in the Spanish VACH cohort who had been diagnosed with HIV infection between 1997 and 2002 was performed. Delayed diagnosis was defined as patients diagnosed with HIV infection and AIDS simultaneously or within the first month after the first positive serologic test, or those with a first CD4+ cell count below 200/ml. The epidemiological characteristics of these patients were compared with those of the remaining patients. Results: Of 2,820 new cases of HIV infection, delayed diagnosis was found in 506 (18%). These patients differed from the remaining patients in their lower mean age and higher HIV viral load, as well as in their distribution by sex (higher proportion of males), occupational status, history of incarceration in prison, and HIV-risk transmission group. The median survival during follow-up was significantly lower among AIDS patients with a delayed diagnosis. Conclusions: Delayed diagnosis remains a cause for concern in our environment, due to its magnitude and its association with mortality. Some epidemiological characteristics provide clues to guide future programs directed at increasing information and improving prevention. <![CDATA[<B>Current situation, priorities for intervention and research needs in air pollution and health in Spain</B>: <B>conclusions of the AIRNET Network Day in Barcelona</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100013&lng=en&nrm=iso&tlng=en Objetivo: Estudiar la prevalencia del diagnóstico tardío (DT) de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sus factores asociados. Métodos: Estudio transversal sobre los pacientes incluidos en la cohorte VACH cuya infección por el VIH hubiese sido diagnosticada entre 1997 y 2002. Consideramos DT los casos diagnosticados de sida concomitantemente o dentro del primer mes desde la primera serología positiva, o con recuento de CD4+ < 200/ml. Comparamos sus características epidemiológicas con las de los demás pacientes. Resultados: De 2.820 nuevos casos de infección por el VIH, 506 (18%) tuvieron DT. Éstos difirieron del resto en su menor edad media, mayor carga viral y en su distribución por sexos (mayor proporción de hombres), situación laboral, antecedentes penitenciarios y grupo de riesgo. La mediana de supervivencia durante el seguimiento fue menor en el grupo de DT. Conclusiones: El DT continúa siendo un problema preocupante por su magnitud y asociación con la mortalidad. Algunas características epidemiológicas proporcionan indicios para orientar futuros programas de información y prevención.<hr/>Objective: To study the prevalence of delayed diagnosis of HIV infection and associated factors. Methods: A cross sectional study of patients included in the Spanish VACH cohort who had been diagnosed with HIV infection between 1997 and 2002 was performed. Delayed diagnosis was defined as patients diagnosed with HIV infection and AIDS simultaneously or within the first month after the first positive serologic test, or those with a first CD4+ cell count below 200/ml. The epidemiological characteristics of these patients were compared with those of the remaining patients. Results: Of 2,820 new cases of HIV infection, delayed diagnosis was found in 506 (18%). These patients differed from the remaining patients in their lower mean age and higher HIV viral load, as well as in their distribution by sex (higher proportion of males), occupational status, history of incarceration in prison, and HIV-risk transmission group. The median survival during follow-up was significantly lower among AIDS patients with a delayed diagnosis. Conclusions: Delayed diagnosis remains a cause for concern in our environment, due to its magnitude and its association with mortality. Some epidemiological characteristics provide clues to guide future programs directed at increasing information and improving prevention. <![CDATA[<B>Marginal structural models application to estimate the effects of antiretroviral therapy in 5 cohorts of HIV seroconverters</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100014&lng=en&nrm=iso&tlng=en Los métodos convencionales tienen limitaciones para ajustar por factores de confusión dependientes del tiempo para evaluar la efectividad poblacional de tratamientos en estudios observacionales. En este trabajo se muestra un nuevo tipo de metodología, los modelos estructurales marginales (MEM), y se estima la efectividad de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) sobre la incidencia de sida o muerte. Sujetos y métodos: Se identificaron los sujetos sin TARGA seguidos a partir de 1997 en las cohortes de seroconvertores al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) del proyecto GEMES (Grupo de Estudio Multicéntrico Español de Seroconvertores). Para estimar el efecto sobre la incidencia de sida o muerte, se obtuvieron los parámetros de un MEM mediante una regresión logística ponderada por probabilidad inversa. La estimación de los pesos se basó en el recuento de CD4, el tiempo desde la seroconversión, el sexo, la edad, la categoría de trasmisión y el tratamiento previo. Resultados: Los 917 sujetos elegibles se siguieron durante una media de 3,4 años, durante los cuales se observaron 139 desenlaces de interés. El 42,1% de los participantes recibió TARGA durante el estudio. La tasa relativa fue de 1,01 (intervalo de confianza &(IC&) del 95%, 0,68-1,49) mediante un modelo de Cox convencional sin covariables, y de 0,90 (IC del 95%, 0,61-1,32) mediante un modelo de Cox convencional con covariables cambiantes en el tiempo. La tasa relativa causal estimada por un MEM fue de 0,74 (IC del 95%, 0,49-1,12). Conclusiones: El efecto beneficioso del TARGA encontrado por los MEM está bien establecido, pero los modelos convencionales no pudieron detectarlo. El uso de un MEM permitió ajustar apropiadamente por la variable CD4, que es a la vez una variable de confusión dependiente del tiempo y está afectada por el uso previo de tratamiento.<hr/>Objectives: Standard methods to evaluate population effectiveness of treatments in observational studies have important limitations to appropriately adjust for time-dependent confounders. In this paper, we describe a recently developed methodological approach, marginal structural models (MSM), and use it to estimate the effectiveness of highly active antiretroviral therapy (HAART) on AIDS or death incidence. Subjects and methods: We analyzed all subjects followed after 1997 as part of the GEMES project (comprised by several cohorts of HIV seroconverters in Spain) and who had not used HAART before the start of follow-up. To estimate the effect of HAART on AIDS or death incidence, we estimated the parameters of a marginal structural Cox model by fitting an inverse probability weighted logistic regression model. The estimation of the weights was based on CD4 count, time since seroconversion, sex, age, transmission category and previous treatment. Results: 917 eligible subjects were followed for an average of 3.4 years and we observed 139 events. 42.1% of the participants received HAART during the study. The estimated rate ratio was 1.01 (95% confidence interval &(CI&), 0.68-1.49) using a Cox model without covariates and 0.90 (95% CI, 0.61-1.32) using a Cox model with time-dependent covariates. The causal rate ratio estimated for MSM was 0.74, (95% CI, 0.49-1.12). Conclusions: The beneficial effect of HAART estimated by the MSM, but largely missed by conventional methods, is consistent with the findings of previous randomized studies. The MSM appropriately adjusted for the time-dependent covariate CD4 count, which is both a time-varying confounder and is affected by prior treatment. <![CDATA[<B>Generating stereotypes in the public imagination</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100015&lng=en&nrm=iso&tlng=en Los métodos convencionales tienen limitaciones para ajustar por factores de confusión dependientes del tiempo para evaluar la efectividad poblacional de tratamientos en estudios observacionales. En este trabajo se muestra un nuevo tipo de metodología, los modelos estructurales marginales (MEM), y se estima la efectividad de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) sobre la incidencia de sida o muerte. Sujetos y métodos: Se identificaron los sujetos sin TARGA seguidos a partir de 1997 en las cohortes de seroconvertores al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) del proyecto GEMES (Grupo de Estudio Multicéntrico Español de Seroconvertores). Para estimar el efecto sobre la incidencia de sida o muerte, se obtuvieron los parámetros de un MEM mediante una regresión logística ponderada por probabilidad inversa. La estimación de los pesos se basó en el recuento de CD4, el tiempo desde la seroconversión, el sexo, la edad, la categoría de trasmisión y el tratamiento previo. Resultados: Los 917 sujetos elegibles se siguieron durante una media de 3,4 años, durante los cuales se observaron 139 desenlaces de interés. El 42,1% de los participantes recibió TARGA durante el estudio. La tasa relativa fue de 1,01 (intervalo de confianza &(IC&) del 95%, 0,68-1,49) mediante un modelo de Cox convencional sin covariables, y de 0,90 (IC del 95%, 0,61-1,32) mediante un modelo de Cox convencional con covariables cambiantes en el tiempo. La tasa relativa causal estimada por un MEM fue de 0,74 (IC del 95%, 0,49-1,12). Conclusiones: El efecto beneficioso del TARGA encontrado por los MEM está bien establecido, pero los modelos convencionales no pudieron detectarlo. El uso de un MEM permitió ajustar apropiadamente por la variable CD4, que es a la vez una variable de confusión dependiente del tiempo y está afectada por el uso previo de tratamiento.<hr/>Objectives: Standard methods to evaluate population effectiveness of treatments in observational studies have important limitations to appropriately adjust for time-dependent confounders. In this paper, we describe a recently developed methodological approach, marginal structural models (MSM), and use it to estimate the effectiveness of highly active antiretroviral therapy (HAART) on AIDS or death incidence. Subjects and methods: We analyzed all subjects followed after 1997 as part of the GEMES project (comprised by several cohorts of HIV seroconverters in Spain) and who had not used HAART before the start of follow-up. To estimate the effect of HAART on AIDS or death incidence, we estimated the parameters of a marginal structural Cox model by fitting an inverse probability weighted logistic regression model. The estimation of the weights was based on CD4 count, time since seroconversion, sex, age, transmission category and previous treatment. Results: 917 eligible subjects were followed for an average of 3.4 years and we observed 139 events. 42.1% of the participants received HAART during the study. The estimated rate ratio was 1.01 (95% confidence interval &(CI&), 0.68-1.49) using a Cox model without covariates and 0.90 (95% CI, 0.61-1.32) using a Cox model with time-dependent covariates. The causal rate ratio estimated for MSM was 0.74, (95% CI, 0.49-1.12). Conclusions: The beneficial effect of HAART estimated by the MSM, but largely missed by conventional methods, is consistent with the findings of previous randomized studies. The MSM appropriately adjusted for the time-dependent covariate CD4 count, which is both a time-varying confounder and is affected by prior treatment. <![CDATA[<B>Design of a population-based study of cardiovascular risk in Castile and Leon (Spain) through primary care teams</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100016&lng=en&nrm=iso&tlng=en Se describe el diseño y los indicadores de respuesta de un estudio transversal para estimar diferentes parámetros del riesgo cardiovascular en la población de Castilla y León. Se obtuvo una muestra de 4.950 personas de 15 y más años de edad en dos etapas: en la primera etapa se eligieron 198 médicos de atención primaria, y en la segunda se seleccionó una muestra de 25 personas del cupo de cada médico. Las tasas de respuesta de los médicos alcanzaron el 98%, y las de la población superaron el 80%. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución por edad del marco muestral y la muestra definitiva. Después de realizar las ponderaciones derivadas del diseño, sólo el grupo de edad de 35-64 años se encuentra significativamente sobredimensionado. El acceso a la población general en atención primaria es un procedimiento factible y eficaz. La alta tasa de respuesta contribuye a la validez de la información.<hr/>We describe the design and the response indicators in a cross sectional study to estimate several factors associated with cardiovascular risk in the population of Castile and Leon. A sample of 4,950 individuals aged 15 years and above was obtained in two stages: in the first stage, 198 primary care physicians were selected and in the second stage a sample of 25 persons from each primary care physician's list was obtained. The response rate was 98% among primary care physicians and 80% among the population. Statistically significant differences were found in age distribution between the frame sample and the definitive sample. After applying design adjustments, only the group aged 35-64 years was significantly overdimensioned. Access to the general population in primary health care is a feasible and effective procedure. A high response rate contributes to the validity of the information. <![CDATA[<B>Hybrid epidemiology</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100017&lng=en&nrm=iso&tlng=en Se describe el diseño y los indicadores de respuesta de un estudio transversal para estimar diferentes parámetros del riesgo cardiovascular en la población de Castilla y León. Se obtuvo una muestra de 4.950 personas de 15 y más años de edad en dos etapas: en la primera etapa se eligieron 198 médicos de atención primaria, y en la segunda se seleccionó una muestra de 25 personas del cupo de cada médico. Las tasas de respuesta de los médicos alcanzaron el 98%, y las de la población superaron el 80%. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución por edad del marco muestral y la muestra definitiva. Después de realizar las ponderaciones derivadas del diseño, sólo el grupo de edad de 35-64 años se encuentra significativamente sobredimensionado. El acceso a la población general en atención primaria es un procedimiento factible y eficaz. La alta tasa de respuesta contribuye a la validez de la información.<hr/>We describe the design and the response indicators in a cross sectional study to estimate several factors associated with cardiovascular risk in the population of Castile and Leon. A sample of 4,950 individuals aged 15 years and above was obtained in two stages: in the first stage, 198 primary care physicians were selected and in the second stage a sample of 25 persons from each primary care physician's list was obtained. The response rate was 98% among primary care physicians and 80% among the population. Statistically significant differences were found in age distribution between the frame sample and the definitive sample. After applying design adjustments, only the group aged 35-64 years was significantly overdimensioned. Access to the general population in primary health care is a feasible and effective procedure. A high response rate contributes to the validity of the information. <![CDATA[<B>Epidemiology as method and as science</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100018&lng=en&nrm=iso&tlng=en Se describe el diseño y los indicadores de respuesta de un estudio transversal para estimar diferentes parámetros del riesgo cardiovascular en la población de Castilla y León. Se obtuvo una muestra de 4.950 personas de 15 y más años de edad en dos etapas: en la primera etapa se eligieron 198 médicos de atención primaria, y en la segunda se seleccionó una muestra de 25 personas del cupo de cada médico. Las tasas de respuesta de los médicos alcanzaron el 98%, y las de la población superaron el 80%. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución por edad del marco muestral y la muestra definitiva. Después de realizar las ponderaciones derivadas del diseño, sólo el grupo de edad de 35-64 años se encuentra significativamente sobredimensionado. El acceso a la población general en atención primaria es un procedimiento factible y eficaz. La alta tasa de respuesta contribuye a la validez de la información.<hr/>We describe the design and the response indicators in a cross sectional study to estimate several factors associated with cardiovascular risk in the population of Castile and Leon. A sample of 4,950 individuals aged 15 years and above was obtained in two stages: in the first stage, 198 primary care physicians were selected and in the second stage a sample of 25 persons from each primary care physician's list was obtained. The response rate was 98% among primary care physicians and 80% among the population. Statistically significant differences were found in age distribution between the frame sample and the definitive sample. After applying design adjustments, only the group aged 35-64 years was significantly overdimensioned. Access to the general population in primary health care is a feasible and effective procedure. A high response rate contributes to the validity of the information. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100019&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100020&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112007000100021&lng=en&nrm=iso&tlng=en