Scielo RSS <![CDATA[Revista Panamericana de Salud Pública]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=1020-498920060008&lang=en vol. 20 num. 2-3 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>La física radiológica dentro del marco de la cooperación técnica de la OPS</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Radiological physics within the framework of PAHO technical cooperation programs</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>El papel de la radiología diagnóstica y terapéutica en el campo de la salud pública</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>The role of diagnostic and therapeutic radiology in the field of public health</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800004&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>History of the radiological health program of the Pan American Health Organization</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800005&lng=en&nrm=iso&tlng=en El programa de radiología y radioprotección de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se estableció en 1960. En ese entonces, las superpotencias mundiales se enfrascaban en la carrera armamentista; hacían pruebas con armas nuc1eares en la atmósfera y los pueblos y gobiernos del mundo les temían a los efectos de la lluvia radiactiva. Además, se comenzaba a fomentar el uso pacífico de las radiaciones en la medicina, la investigación y la industria, por lo cual se necesitaba una protección adecuada contra estas nuevas formas de energía. Como se señaló en el Informe anual del Director de la OPS, los objetivos de ese nuevo programa de la Organización eran: 1) incentivar la adopción de reglamentos aplicables al uso de las radiaciones en consonancia con las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica; 2) promover la enseñanza de la física médica y de la protección radiológica; 3) ayudar a desarrollar las aplicaciones de los radioisótopos en el diagnóstico, el tratamiento y la investigación médica; y 4) impulsar las investigaciones relacionadas con el uso de las radiaciones en la medicina, la salud pública y la veterinaria. Durante casi medio siglo, el programa de radiología y radioprotección de la OPS ha centrado su atención en diversos temas, según las necesidades y prioridades de los Estados Miembros. Para ello siempre ha contado con personal altamente calificado capaz de asesorar a los ministerios de salud acerca de las políticas relacionadas con las aplicaciones sanitarias de las radiaciones, y a las instituciones clínicas acerca de las modalidades radiológicas diagnósticas y terapéuticas más recientes. Como en sus inicios, el programa continúa prestando atención a las siguientes necesidades de la Región: la educación y capacitación del personal de radiología para que aprenda a evaluar, incorporar y utilizar con eficacia y seguridad las nuevas tecnologías; el apoyo gerencial y técnico para fortalecer los servicios radiológicos; el asesoramiento integral orientado a establecer o mejorar los programas gubernamentales de radioprotección, incluida la adopción de legislación y reglamentación para el control de las radiaciones ionizantes y no ionizantes; el fomento de la investigación para analizar y definir prioridades; y el fortalecimiento de la capacidad institucional con miras a responder a las emergencias radiológicas y nucleares. A pesar de que surgen nuevos retos a medida que se producen nuevos descubrimientos, el Programa de radiología y radioprotección de la OPS seguirá respondiendo a las necesidades de los Estados Miembros. <![CDATA[<B>The role of professional networks in radiology services</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800006&lng=en&nrm=iso&tlng=en Recent developments in public health policy have highlighted the central role of the clinical work force in the success of policy implementation, and thus the need for effective human resource policies. Given the high level of professionalism in health services, a number of special issues arise, including the organizational structures that best support professional work. Experiences from global industries that rely on a highly expert work force show that hierarchical control structures need to be supplemented by a variety of networks. Networks are complex structures that are very different from normal hierarchies, and they need to be effectively understood. While they usually develop spontaneously, they are often not optimally structured, adequately supported, or effectively exploited by health service organizations. It is important to understand the nature of networks and how they can be promoted in order to ensure that clinicians are appropriately supported in providing and enhancing services.<hr/>Algunos acontecimientos recientes en el ámbito de las políticas sanitarias han puesto de relieve el papel fundamental que desempeña el personal clínico en la ejecución de dichas políticas. Es importante, por lo tanto, que las políticas de recursos humanos sean eficaces. En los servicios de salud el personal suele ser de nivel profesional en su mayor parte y, como resultado, hay varias cuestiones que es preciso examinar, entre ellas qué estructuras organizacionales conducen a un mejor desempeño profesional. Según la experiencia acumulada por industrias multinacionales con una fuerza de trabajo muy experta, las estructuras basadas en un control jerárquico tienen que suplementarse con una serie de redes de profesionales. Es preciso entender a cabalidad estas últimas, que son estructuras complejas y muy distintas de las jerarquías ordinarias. Aunque por lo general estas redes se forman espontáneamente, a menudo ni tienen una estructura óptima ni cuentan con un apoyo adecuado, a lo cual se suma que las organizaciones sanitarias raras veces saben aprovecharlas. Es importante conocer la naturaleza de las redes y saber fomentarlas a fin de conseguir que el personal clínico profesional reciba el apoyo necesario para prestar bien sus servicios y poder mejorarlos. <![CDATA[<B>Accreditation of diagnostic imaging services in developing countries</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800007&lng=en&nrm=iso&tlng=en In recent decades, medical imaging has experienced a technological revolution. After conducting several surveys to assess the quality and safety of diagnostic imaging services in Latin America and the Caribbean, the Pan American Health Organization (PAHO) developed a basic accreditation program that can be implemented by the ministry "of health of any developing country. Patterned after the American College of Radiology's accreditation program, the PAHO program relies on a national accreditation committee to establish and maintain accreditation standards. The process involves a peer review evaluation of: (1) imaging and processing equipment, (2) physician and technologist staff qualifications, (3) quality control and quality assurance programs, and (4) image quality and, where applicable, radiation dose. Public and private conventional radiography/ fluoroscopy, mammography, and ultrasound services may request accreditation. The radiography/fluoroscopy accreditation program has three modules from which to choose: chest radiography, general radiography, and fluoroscopy. The national accreditation committee verifies compliance with the standards. On behalf of the ministry of health, the accreditation committee also issues a three-year accreditation certificate. As needed, the accreditation committee consults with foreign technical and clinical experts.<hr/>En los últimos decenios, la imaginología médica ha sufrido una revolución tecnológica. Después de realizar varios estudios para determinar la calidad y la seguridad de los servicios de imaginología diagnóstica en América Latina y el Caribe, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) creó un programa básico de acreditación para servicios de imaginología que las autoridades de salud de cualquier país en desarrollo pueden poner en práctica. Diseñado a partir del programa de acreditación del Colegio Estadounidense de Radiología (American College of Radiology), el de la OPS se apoya en comités internacionales de acreditación para establecer y mantener determinadas normas. Con esta finalidad se lleva a cabo una evaluación por pares de: 1) el equipo radiológico y el de procesamiento de la imagen; 2) la calificación del personal médico y técnico; "3) los programas de control y garantía de la calidad; 4) la calidad de la imagen y, cuando procede, 5) la dosis de radiación. Los servicios públicos y privados de radiografía y fluoroscopia, mamografía y ecografía pueden solicitar su acreditación. El programa de acreditación de los servicios de radiografía y fluoroscopia ofrece tres módulos, entre los cuales se puede elegir: radiografía de tórax, radiografía general y fluoroscopia. El comité internacional de acreditación se cerciora de que se hayan cumplido las normas vigentes y extiende, a nombre del ministerio de salud, un certificado de acreditación válido por tres años. Cuando es necesario, dicho comité consulta a expertos extranjeros, que pueden ser del ámbito clínico o técnico. <![CDATA[<B>The quality of radiology services in five Latin American countries</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800008&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVO: Determinar la correlación entre ciertos indicadores de calidad para los servicios de imaginología y la certeza en la interpretación de los exámenes radiológicos para cuatro quejas frecuentes: las masas de la mama, el malestar del aparato digestivo, el dolor de espalda y los síntomas de la tuberculosis. MÉTODOS: Se evaluaron veintiséis servicios de radiología en Argentina, Bolivia, Colombia, Cuba y México. Se evaluaron los equipos de mamografía y de radiografía/fluoroscopia convencional usados en los servicios seleccionados utilizando protocolos comunes, hojas de especificaciones técnicas, instrumen-tos de prueba, maniquíes y sistemas de dosimetría calibrados. Los estudios se realizaron en establecimientos de complejidad media. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes estudiados, y se garantizó la confidencialidad de los resultados. Se evaluaron y documentaron los siguientes parámetros: el tipo de establecimiento (público o privado); la población cubierta; el número de pacientes y exámenes; los equipos radiológicos, los de procesamiento de imágenes y los suministros; la educación y la capacitación del personal profesional y técnico; los programas de la garantía de la calidad y del mantenimiento preventivo, y la adherencia a las normas de seguridad radiológica. Se determinaron el funcionamiento de los equipos de rayos X, los receptores de la imagen y las procesadoras; las condiciones del cuarto oscuro y de la visualización de las imágenes; las dosis recibidas por los pacientes y la calidad de la imagen, usando parámetros uniformados en todos los casos. Los paneles independientes de radiólogos, reconocidos como expertos por la sociedad radiológica local, evaluaron la calidad de las imágenes clínicas obtenidas y realizaron una interpretación radiológica para cada paciente usando las mismas películas e historia clínica a disposición de los médicos especialistas en imaginología de la institución. El acuerdo entre los informes de los paneles de expertos y los de los radiólogos locales se tomó como un indicador de la certeza de la interpretación radiológica. RESULTADOS: Se analizaron 366 mamografías, 343 procedimientos radiológicos para las quejas del aparato digestivo, 319 exámenes de rayos X de la columna vertebral y 157 radiografías de tórax. El acuerdo entre la interpretación radiológica del panel de expertos y del médico local fue de 70% a 100%, excepto en el caso de las películas de la columna vertebral en Cuba (57,8%) y de las mamografías en México (33,3%), que el panel de expertos juzgó estaban entre las imágenes clínicas de peor calidad. Se encontró una correlación positiva significativa entre la certeza en la interpretación radiológica y la calidad de las imágenes radiológicas. La calidad de la imagen mostró una correlación positiva con el nivel de formación y capacitación de los técnicos. Los estudios que se realizaron en los servicios que contaban con equipos automáticos de revelado y que cumplieron con los indicadores establecidos para el contacto película-pantalla obtuvieron imágenes de mejor calidad y una proporción mayor de estudios con resultados concordantes. Más de 50% de los negatoscopios no cumplieron con los criterios de calidad para el brillo y la homogeneidad. CONCLUSIONES: Una imagen de buena calidad es fundamental para el logro de un diagnóstico certero. Se debe hacer hincapié en la educación continuada de los técnicos de radiología y en la adquisición y el mantenimiento de los equipos y los accesorios adecuados, especialmente de los negatoscopios, las pantallas intensificadoras y las máquinas reveladoras automáticas, dada la repercusión que tienen en la calidad de las imágenes.<hr/>OBJECTIVE: To determine the correlation between certain quality indicators for imaging services and the accurate interpretation of radiological exams for four frequent complaints: breast lumps, gastrointestinal discomfort, back pain, and symptoms of tuberculosis. METHODS: Twenty-six radiology services in Argentina, Bolivia, Colombia, Cuba, and Mexico were assessed. The mammography and conventional radiographic/fluoroscopic equipment used in selected services were evaluated utilizing common protocols, data sheets, testing instruments, phantoms, and calibrated dosimetry systems. The studies were performed in medium-complexity facilities. Informed consent was obtained from all patients studied, and the confidentiality of results was guaranteed. The following parameters were documented: type of facility (public vs. private); population covered; patient workload; radiological and image-processing equipment and supplies; education and training of professional and technical staff; quality assurance and preventive maintenance programs, and adherence to radiation safety standards. The performance of x-ray units, image receptors and processors; darkroom and image viewing conditions; patient doses and image quality, were determined using standardized parameters in all cases. Independent panels of radiologists, recognized as experts by the local radiological society, assessed the quality of the clinical images obtained and performed a radiological interpretation for each patient using the same films and clinical history available to the institution's imaging physicians. The agreement between the panel of expert's reports and those of local radiologists was taken as an indicator of the radiological diagnostic accuracy. RESULTS: Analyses were carried out of 366 mammograms, 343 radiological procedures for gastrointestinal complaints, 319 X-rays of the spinal column, and 157 chest radiographs. The agreement between the radiological interpretation of the panel of experts and of the local physician ranged from 70% to 100%, except in the case of spinal column films in Cuba (57.8%) and of mammograms in Mexico (33.3%), which the panel of experts found to be among those having the poorest quality. There was a significant positive correlation between the accuracy of the radiological interpretation and the quality of the radiological images. Image quality showed a positive correlation with the technicians' level of education and training. Studies performed in services that had automatic film processors and that complied with the indicators established for screen-film contact yielded better images and a higher proportion of studies with concordant results. More than 50% of the viewboxes did not satisfy the quality criteria for luminance and homogeneity. CONCLUSIONS: A good quality image is critical to achieving an accurate diagnosis. Emphasis should be placed on the continuing education of radiology technicians and on the acquisition and maintenance of adequate equipment and accessories, especially viewboxes, intensifying screens, and automatic film processors, given the impact they have on image quality. <![CDATA[<B>Screening mammography</B>: <B>a successful public health initiative</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800009&lng=en&nrm=iso&tlng=en This paper reviews the ability of screening mammography to reduce breast cancer death rates, and it discusses methods that maximize benefits and reduce false-positive interpretations in a screening program. The review covers published results from screening mammography programs conducted in Europe and North America, along with quality assurance measures designed to ensure that similar or even better outcomes will be shared by other populations of screened women. Randomized trials in Europe and the United States of America have shown the benefit from screening women ages 40-70 years. Encouraged by the success of these trials, many Scandinavian countries now offer screening mammography to their populations as a public health service. These service screening programs have reduced breast cancer deaths as much as 63% among women who were screened. In the United States, where 61.5% of women age 40 and older report having had a mammogram in the preceding year, death rates from breast cancer have been falling despite an increasing incidence of the disease. The technical quality of mammography in the United States has improved as a result of advances in mammography equipment, including the film-screen systems. Also contributing to the improvement has been the implementation of federally mandated quality control testing at each mammography facility, as required by the Mammography Quality Standards Act (MQSA), which the Congress of the United States approved in 1992. Factors that result in increased detection of early-stage cancers include better technique, use of two mammographic views per breast, annual screening intervals, and improved interpretation. Mammography is one of the 10 major subject categories on the American Board of Radiology examinations. Furthermore, MQSA requires radiologists who practice mammography to obtain continuing medical education credits and to use standard interpretation assessments on every report. Manuals for technical quality control and breast imaging reporting, as well as education and self-assessment materials on interpretation, have been developed by the American College of Radiology. Even though mammography will not detect all breast cancers, it is still the best available screening test. The American Cancer Society recommends that annual screening mammography begin no later than age 40 years.<hr/>En este artículo se examina la capacidad del tamizaje mamográfico para reducir las tasas de mortalidad por cáncer de mama y se exploran los métodos de tamizaje que rinden los mayores beneficios y que reducen el número de interpretaciones positivas falsas en programas para la detección del cáncer mamario. La revisión comprende los resultados ya publicados que se han obtenido mediante los programas de tamizaje mamográfico en Europa y América del Norte, así como algunas medidas de garantía de la calidad orientadas a conseguir resultados iguales o incluso mejores en mujeres sometidas al tamizaje mamográfico en otras partes del mundo. Diversos ensayos clínicos aleatorizados en Europa y Estados Unidos de América han demostrado los beneficios de someter al tamizaje mamográfico a las mujeres entre los 40 y 70 años de edad. Alentados por estos buenos resultados, varios países escandinavos actualmente ofrecen programas de tamizaje mamográfico a toda la población femenina como parte integral de sus servicios de salud, con lo cual han logrado reducir la mortalidad por cáncer de mama hasta en 63% de las mujeres examinadas en esos programas. En los Estados Unidos, donde 61,5% de las mujeres de 40 años de edad o mayores declaran haberse sometido a una mamografía en el transcurso del año anterior, las tasas de mortalidad por cáncer de mama se han venido reduciendo pese a un aumento de la incidencia de la enfermedad. La calidad técnica de la mamografía en los Estados Unidos ha mejorado como resultado de adelantos en los equipos mamográficos, incluidos los sistemas de película y pantalla. Tales mejoras también se deben a que en cada servicio de mamografía se realizan pruebas de garantía de la calidad por exigencia del gobierno federal, conforme la Ley de Estándares de Calidad en Mamografía (Mammography Quality Standards Act), que el Congreso de los Estados Unidos aprobó en 1992. Ciertos factores han llevado a una mayor detección de cánceres mamarios en etapa temprana: mejores técnicas mamográficas, la toma de dos proyecciones de cada seno, mamografías de tamizaje con periodicidad anual, y mejoras en la interpretación. La mamografía figura entre las 10 principales categorías temáticas comprendidas en los exámenes del Consejo Estadounidense de Radiología (American Board of Radiology). Por otro lado, la MQSA exige que todo radiólogo que realiza mamografías obtenga créditos por asistir a actividades de educación continuada y que aplique criterios de interpretación normalizados en todos sus informes. Asimismo, el Colegio Estadounidense de Radiología (American College of Radiology) ha elaborado manuales para la garantía de la calidad técnica de las imágenes mamográficas obtenidas y los informes correspondientes, así como materiales didácticos y de autoevaluación para mejorar la interpretación. Aunque la mamografía no detecta todos los cánceres de mama, sigue siendo la mejor prueba de tamizaje que existe para detectar la enfermedad. La Sociedad Estadounidense contra el Cáncer (American Cancer Society) recomienda que el tamizaje mamográfico anual se inicie a más tardar a los 40 años de edad. <![CDATA[<B>Positron emission tomography</B>: <B>a new modality in Brazilian nuclear medicine</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800010&lng=en&nrm=iso&tlng=en A medicina nuclear utiliza substâncias radioativas para diagnosticar e tratar doenças. Essa especialidade médica, capaz de fornecer informações fisiológicas e metabólicas sobre o corpo humano, se tornou uma ferramenta fundamental para a detecção precoce de muitas desordens, inclusive vários tipos de câncer. O presente artigo descreve os marcos históricos da medicina nuclear, os princípios físicos básicos que subjazem à tomografia por emissão de pósitrons (PET), um método de imagem usado para mapear a distribuição de radiofármacos no corpo para fins diagnósticos e terapêuticos, e o estado atual dessa modalidade no Brasil.<hr/>In nuclear medicine, radioactive substances are used to diagnose and treat disease. This medical specialty, that can provide information about the human body's physiologic and metabolic processes, has become a key diagnostic tool for the early detection of many different disorders, including various types of cancer. The present article describes the historical milestones in nuclear medicine; the basic physical principles underlying positron emission tomography (PET), which is an imaging method used to map the distribution of radiopharmaceuticals in the body for diagnostic and therapeutic purposes, and the current status of this modality in Brazil. <![CDATA[<B>New technologies</B>: <B>needs and challenges in radiotherapy in Latin America</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800011&lng=en&nrm=iso&tlng=en La experiencia acumulada en más de un siglo de práctica de radioterapia ha puesto de manifiesto su importancia no solamente para la atención paliativa de una parte de los casos de cáncer, sino principalmente para la curación de una proporción aun mayor de esos pacientes. Teniendo en cuenta la evolución tecnológica, el acceso cada vez mayor que tienen los países en desarrollo a estos métodos y la cobertura actual en América Latina, los esfuerzos en esta área se deben dirigir a mejorar la calidad de los servicios y de los centros de radioterapia ya instalados. Para ello se debe completar su parque tecnológico, ampliar los servicios que prestan y cumplir los requerimientos mínimos de calidad establecidos para instalaciones del nivel 2. Cada centro debe estar en condiciones de realizar todas las etapas del proceso de radioterapia -desde la simulación hasta la verificación del tratamiento y el seguimiento de los pacientes- con una calidad adecuada (nivel 2). Para ello deben contar con la tecnología necesaria y con el personal debidamente capacitado. Los esfuerzos cooperativos en la Región deben tener también como prioridad contribuir a que los países adopten guías nacionales de tratamiento que contemplen todas las etapas del proceso de radioterapia y fomentar la puesta en marcha de programas validados de garantía de la calidad.<hr/>The cumulative experience gathered over more than a century of practice of radiotherapy has demonstrated the latter's importance not only for the palliative treatment of a fraction of cancer cases, but mainly for the curative treatment of an even greater proportion of such cases. In light of the changes in technology, the ever-increasing access developing countries to such technology, and its current coverage in Latin America, any efforts in this area should be aimed at improving the quality of the radiotherapy services and centers that are already in place. This involves developing their technological assets to the fullest, expanding their services, and complying with the minimum quality requirements established for second-level facilities. Each center should be equipped to carry out all stages of the radiotherapy process, from simulation through treatment verification and patient follow-up, with a high level of quality (level 2). To achieve this, it should possess the necessary technology and properly-trained staff that are required for the purpose. Collaborative efforts in the Region should also prioritize helping countries implement national treatment standards for all stages of the radiotherapy process and promoting the implementation of validated quality assurance programs. <![CDATA[<B>Normal tissue complications after radiation therapy</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800012&lng=en&nrm=iso&tlng=en This paper describes the biological mechanisms of normal tissue reactions after radiation therapy, with reference to conventional treatments, new treatments, and treatments in developing countries. It also describes biological reasons for the latency period before tissue complications arise, the relationship of dose to incidence, the effect of increasing the size of the irradiated volume, early and late tissue reactions, effects of changes in dose fractionation and dose rate, and combined chemotherapy and radiotherapy responses. Examples are given of increases in knowledge of clinical radiobiology from trials of new protocols. Potential modification to treatments include the use of biological response modifiers. The introduction of "response prediction" modifications to treatments might also be available in the near future. Finally, the paper points out that in some radiotherapy centers, the biologically-effective doses prescribed for combined brachytherapy and teletherapy treatment of cervix cancer are lower than those prescribed in other centers. This issue needs to be addressed further. The wealth of preclinical and clinical data has led to a much greater understanding of the biological basis to radiotherapy. This understanding has underpinned a variety of new approaches in radiotherapy, including both physical and biological strategies. There is also the important issue of treatment of a large number of cancers in developing countries, for which efficacious resource-sparing protocols are being continuously developed. A unified scoring system should be widely accepted as the new standard in reporting the adverse effects of radiation therapy. Likewise, late toxicity should be reported on an actuarial basis as a mandatory endpoint.<hr/>En este artículo se describen los mecanismos biológicos que intervienen en las reacciones provocadas por la radioterapia, tanto con tratamientos convencionales como con los más nuevos, y los aplicados en países en desarrollo. Asimismo, se describen las bases biológicas del período de latencia que precede a la aparición de las complicaciones tisulares; la relación entre la dosis de radiación y la incidencia de complicaciones; las consecuencias de aumentar el volumen irradiado; las reacciones tisulares tempranas y tardías; los efectos de cambios en el fraccionamiento de las dosis y en las tasas de dosis; y las reacciones observadas al aplicar una combinación de quimioterapia y radioterapia. Se ofrecen ejemplos de nuevos conocimientos en el campo de la radiobiología clínica que se han adquirido mediante ensayos con nuevos protocolos. Entre las posibles modificaciones de los tratamientos figura el uso de modificadores de la respuesta biológica; en el futuro próximo, podría contarse también con modificaciones de los tratamientos para poder "predecir la respuesta". Por último, las dosis cuya eficacia biológica está demostrada y que están prescritas para tratar el cáncer cervicouterino usando una combinación de braquiterapia y teleterapia son menores en algunos centros que en otros, como se explica en este trabajo. El asunto debe examinarse más a fondo. Una gran abundancia de datos de carácter preclínico y clínico ha permitido comprender mucho mejor las bases biológicas de la radioterapia, y ello a su vez ha llevado a una serie de innovaciones en este campo, tanto en forma de estrategias físicas como biológicas. También es importante prestar atención al tratamiento de una gran variedad de cánceres en países en desarrollo, para los cuales continuamente se elaboran protocolos terapéuticos eficaces orientados a ahorrar recursos. Debería adoptarse en todas partes un único sistema de puntuación para documentar los efectos nocivos de la radioterapia. Asimismo, la toxicidad tardía debería ser un parámetro clínico de valoración obligatoria y figurar en las estadísticas de los resultados del tratamiento. <![CDATA[<B>Postal dose audits for radiotherapy centers in Latin America and the Caribbean</B>: <B>trends in 1969-2003</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800013&lng=en&nrm=iso&tlng=en Since 1969 the International Atomic Energy Agency and the World Health Organization (along with the Pan American Health Organization, working with countries in Latin America and the Caribbean) have operated postal dosimetry audits based on thermoluminescent dosimetry (TLD) for radiotherapy centers. The purpose of these audits is to provide an independent dosimetry check of radiation beams used to treat cancer patients. The success of radiotherapy treatment depends on accurate dosimetry. Over the period of 1969 through 2003 the calibration of approximately 5 200 photon beams in over 1 300 radiotherapy centers in 115 countries worldwide was checked. Of these audits, 36% were performed in Latin America and the Caribbean, with results improving greatly over the years. Unfortunately, in several instances large TLD deviations have confirmed clinical observations of inadequate dosimetry practices in hospitals in various parts of the world or even accidents in radiotherapy, such as the one that occurred in Costa Rica in 1996. Hospitals or centers that operate radiotherapy services without qualified medical physicists or without dosimetry equipment have poorer results than do hospitals or centers that are properly staffed and equipped. When centers have poor TLD results, a follow-up program can help them improve their dosimetry status. However, to achieve audit results that are comparable to those for centers in industrialized countries, additional strengthening of the radiotherapy infrastructure in Latin America and the Caribbean is needed.<hr/>Desde 1969, el Organismo Internacional de Energía Atómica y la Organización Mundial de la Salud (junto con la Organización Panamericana de la Salud en países de América Latina y el Caribe) han puesto en marcha un programa de auditorías dosimétricas por correo que se basa en la dosimetría termoluminiscente (DTL) para servicios de radioterapia. El objetivo del programa es ofrecer una verificación dosimétrica independiente de la calibración de los haces de radiación que se usan para tratar a los enfermos de cáncer. La obtención de buenos resultados en radioterapia depende de una dosimetría exacta. Entre 1969 y 2003 se verificó la calibración de aproximadamente 5 200 haces de fotones en más de 1 300 centros de 115 países de todo el mundo. El 36% de esas auditorías se efectuaron en América Latina y el Caribe, donde a lo largo de los años se observó un mejoramiento de los resultados. Por desgracia, ha habido varios casos en servicios de radioterapia de varias partes del mundo en los que las grandes desviaciones de la DTL han confirmado las observaciones clínicas de prácticas dosimétricas inadecuadas e incluso de accidentes de radioterapia como el ocurrido en Costa Rica en 1996. Los hospitales o centros cuyos servicios de radioterapia funcionan sin contar con físicos médicos calificados o que carecen de equipo de dosimetría obtienen peores resultados que los dotados de personal y equipo adecuados. Cuando se obtienen malos resultados en las mediciones de DTL en un determinado centro, un programa de seguimiento puede ayudarlo a mejorar la dosimetría. No obstante, para lograr resultados de auditoría semejantes a los obtenidos por los centros de los países industrializados, es necesario seguir fortaleciendo la infraestructura de la radioterapia en América Latina y el Caribe. <![CDATA[<B>Overexposure of radiation therapy patients in Panama</B>: <B>problem recognition and follow-up measures</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800014&lng=en&nrm=iso&tlng=en This report summarizes and analyzes the responses of various organizations that provided assistance to the National Oncology Institute (Instituto Oncológico Nacional, ION) of Panama following the overexposure of 28 radiation therapy patients at the ION in late 2000 and early 2001. The report also looks at the long-term measures that were adopted at the ION in response to the overexposure incident, as well as implications that the incident has for other cancer treatment centers worldwide. In March 2001, the director of the ION was notified of serious overreactions in patients undergoing radiation therapy for cancer treatment. Of the 478 patients treated for pelvic cancers between August 2000 and March 2001, 3 of them had died, possibly from an overdose of radiation. In response, the Government of Panama invited international experts to carry out a full investigation of the situation. Medical physicists from the Pan American Health Organization (PAHO) were among those invited. They ascertained that 56 patients treated with partially blocked teletherapy fields for cancers of the uterine cervix, endometrium, prostate, or rectum, had had their treatment times calculated using a computerized treatment planning system. PAHO's medical physicists calculated the absorbed doses received by the patients and found that, of these 56 patients, only 11 had been treated with acceptable errors of &plusmn;5%. The doses received by 28 of the 56 patients had errors ranging from +10 to +105%. These are the patients identified by ION physicists as overexposed. Twenty-three of the 28 overexposed patients had died by September 2005, with at least 18 of the deaths being from radiation effects, mostly rectal complications. The clinical, psychological, and legal consequences of the overexposures crippled cancer treatments in Panama and prompted PAHO to assess radiation oncology practices in the countries of Latin American and the Caribbean. ION clinicians evaluated the outcome of 125 non-overexposed patients who had been treated in the same time period and for the same cancer sites as the overexposed patients. The clinicians uncovered a larger recurrence of cervical cancers than expected. The finding prompted PAHO to launch an initiative for the accreditation of radiation oncology centers in Latin America and the Caribbean, working in collaboration with professional societies for radiation oncologists, medical physicists, and radiotherapy technologists. The Latin American Association for Radiation Oncology (Asociación Latinoamericana de Terapia Radiante Oncológica) has established an accreditation commission. Accreditation will require that centers implement a comprehensive radiation oncology quality assurance program that follows international guidelines. Statistical data on patient outcomes will be collected in order to document needs in radiotherapy centers in Latin America and the Caribbean and to define future strategies for cancer treatment.<hr/>Este informe resume y analiza la respuesta de varias organizaciones que brindaron asistencia al Instituto Oncológico Nacional (ION) de Panamá después de la sobreexposición de 28 pacientes sometidos a radioterapia que ocurrió en el ION a finales de 2000 y principios de 2001. Además, se examinan las medidas de largo plazo adoptadas en el ION en respuesta al accidente de sobreexposición y las implicaciones que tiene este accidente para todos los centros de tratamiento oncológico en el mundo. En marzo de 2001 se le comunicaron al director del ION las reacciones adversas graves sufridas por algunos pacientes sometidos a radioterapia contra el cáncer. De los 478 pacientes tratados entre agosto de 2000 y marzo de 2001 por cánceres localizados en la región pélvica, tres habían fallecido, presumiblemente por sobredosis de radiación. A raíz de ello, el Gobierno de Panamá invitó a expertos internacionales a realizar una investigación a fondo de la situación. Entre los especialistas invitados se encontraban físicos médicos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), quienes comprobaron que 56 pacientes con cáncer cérvico-uterino, de endometrio, de próstata o de recto tratados mediante campos de teleterapia parcialmente bloqueados recibieron dosis calculadas mediante un sistema computarizado de planificación de tratamientos. Los físicos médicos de la OPS comprobaron que solo 11 de esos 56 pacientes recibieron una dosis absorbida dentro de los límites aceptables de &plusmn;5%. Veintiocho de los 56 pacientes recibieron dosis con errores entre +10 y +105%. De esos 28 pacientes que fueron sobreexpuestos, según los físicos del ION, 23 murieron antes de septiembre de 2005; de ellos, 18 murieron a causa de los efectos de las radiaciones, principalmente complicaciones rectales. Las consecuencias clínicas, psicológicas y jurídicas de esta sobreexposición menoscabaron gravemente los tratamientos contra el cáncer en Panamá y llevaron a la OPS a examinar de cerca las prácticas de radioterapia oncológica en América Latina y el Caribe. Los médicos del ION evaluaron los resultados del tratamiento de 125 pacientes atendidos en ese mismo intervalo de tiempo por los mismos tipos de cáncer sin haber sufrido sobreexposición y encontraron una tasa de recurrencia de cáncer cervicouterino mayor de la esperada. Esto llevó a la OPS a lanzar una iniciativa para la acreditación de los centros de radioterapia oncológica en América Latina y el Caribe, en colaboración con las sociedades profesionales de radioncólogos, físicos médicos y tecnólogos de radioterapia. La Asociación Latinoamericana de Terapia Radiante Oncológica estableció una comisión de acreditación que exigirá que los centros establezcan programas integrales de garantía de la calidad en radioterapia oncológica según los lineamientos internacionales. Asimismo, se recogerán datos estadísticos acerca de los resultados observados en los pacientes tratados para documentar las necesidades de los centros de radioterapia en América Latina y el Caribe, con vistas a definir futuras estrategias en el tratamiento del cáncer. <![CDATA[<B>Regulating radiological protection and the role of health authorities</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800015&lng=en&nrm=iso&tlng=en En este artículo se presenta una breve síntesis de la evolución de la protección contra las radiaciones ionizantes y se hace una interpretación de su filosofía actual. Se analiza el papel decisivo que deben desempeñar las organizaciones reguladoras en protección radiológica y la importante contribución que pueden brindar las autoridades sanitarias. Estas deberían participar activamente al menos en tres aspectos: la promoción de la educación formal del personal de salud en lo concerniente a la protección radiológica, la atención médica de las personas sobreexpuestas accidentalmente y la protección radiológica de los pacientes en relación con los procedimientos radiológicos. Para lograr esos objetivos, los profesionales sanitarios han de tener los conocimientos necesarios en materia de protección radiológica, promover el uso de los equipos adecuados y aplicar los procedimientos necesarios de garantía de la calidad. La apropiada intervención de las autoridades nacionales de salud puede contribuir en gran medida a reducir las dosis innecesarias en los procedimientos médicos con fuentes de radiación y reducir la probabilidad de que ocurran accidentes radiológicos en este campo.<hr/>This article summarizes the development of protection against ionizing radiation and explains current thinking in the field. It also looks at the decisive role that regulatory agencies for radiological protection must play and the important contributions that can be made by health authorities. The latter should take an active part in at least three aspects: the formal education of health personnel regarding radiological protection; the medical care of individuals who are accidentally overexposed, and the radiological protection of patients undergoing radiological procedures. To this end, health professionals must possess sufficient knowledge about radiological protection, promote the use of proper equipment, and apply the necessary quality assurance procedures. Through their effective intervention, national health authorities can greatly contribute to reducing unnecessary doses of radiation during medical procedures involving radiation sources and decrease the chances that radiological accidents will take place. <![CDATA[<B>Counseling patients exposed to ionizing radiation during pregnancy</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800016&lng=en&nrm=iso&tlng=en Health physicists and knowledgeable clinicians have the responsibility to counsel women of reproductive age about the reproductive risks of ionizing radiation exposure before conception or during pregnancy. It is important to realize that lay individuals have many misconceptions about the reproductive risks of ionizing radiation. Many patients who have already had or will undergo some type of radiological test are apprehensive about the reproductive and developmental risks of diagnostic radiological procedures. Epidemiological studies and animal studies indicate that high exposures of ionizing radiation can cause miscarriage, congenital malformations, growth retardation, stillbirth, and cancer. With the exception of cancer, there are threshold exposures for those outcomes, with exposures below certain radiation doses not increasing the reproductive or developmental risks. The threshold exposure for birth defects at the most sensitive stage of development is 0.2 Gy, and the threshold for growth retardation and miscarriage is even higher. However, embryonic loss can occur from low exposures during the preimplantation and presomite stages of development ("the all or none period"). This is a stage when the embryo is more likely to die than survive malformed. The most sensitive period for the induction of mental retardation is from the 8th week to the 15th week of gestation. The threshold for deterministic effects increases after early organogenesis and also as the exposure is protracted, e.g., with radionuclides or multiple radiological procedures. Awareness that the threshold dose for developmental effects increases as the fetus develops complicates counseling because we do not have definitive data on threshold exposures at all stages of gestation. Ionizing radiation exposures prior to pregnancy represent a very low risk for the increased incidence of genetic disease in the offspring of the parents who have had radiation exposures to the ovary or testes. Counseling patients requires knowledge of embryology, genetics, radiation teratology, and the principles of teratology in order for the counselor to provide sympathetic, accurate, scholarly advice.<hr/>Los físicos que trabajan en el ámbito de la salud y los clínicos que tienen conocimientos de radiología tienen la responsabilidad de asesorar a las mujeres de edad fecunda acerca de los riesgos reproductivos de la exposición a radiaciones ionizantes antes de la concepción o durante el embarazo. Es importante entender que las personas legas albergan muchas nociones equivocadas acerca de los riesgos asociados con ese tipo de radiaciones. Muchas pacientes que ya se han sometido o serán sometidas a algún tipo de prueba radiológica les temen a los correspondientes riesgos reproductivos y a las posibles consecuencias de estas pruebas diagnósticas para el desarrollo fetal. Según estudios epidemiológicos y con animales, un alto grado de exposición a radiaciones ionizantes puede provocar un aborto, anomalías congénitas, retraso del crecimiento, muerte fetal y cáncer. A salvedad de esto último, hay umbrales de exposición establecidos en relación con cada uno de estos problemas, y una exposición por debajo de ciertas dosis de radiación no se asocia con ninguna elevación del riesgo de sufrir daños reproductivos o del desarrollo. El umbral de exposición asociado con anomalías congénitas durante la etapa del desarrollo de mayor vulnerabilidad es de 0,2 Gy, y el umbral en el caso del retraso del crecimiento y del aborto espontáneo es aun mayor. No obstante, la pérdida de un embrión puede ocurrir incluso a dosis bajas durante las fases del desarrollo que preceden a la implantación o en la fase presomática (el llamado período de "todo o nada"). Esta es la etapa en que un embrión corre un mayor riesgo de morir que de sobrevivir con malformaciones. El período de mayor vulnerabilidad para la inducción de retraso mental dura desde la octava hasta la decimoquinta semana de gestación. El umbral para la aparición de efectos deterministas aumenta después de la embriogénesis temprana y a medida que la exposición se prolonga, sea, por ejemplo, por el uso de radionúclidos o durante una serie de procedimientos radiológicos. El saber que la dosis umbral que afecta al desarrollo aumenta a medida que crece el feto complica el asesoramiento porque no tenemos datos contundentes acerca de los umbrales de exposición para todas las etapas de la gestación. Las exposiciones a radiaciones ionizantes antes del embarazo acarrean un riesgo muy pequeño de que aumente la frecuencia de enfermedades genéticas en hijos/hijas de madres que han recibido radiaciones en los ovarios o de padres que las han recibido en los testículos. Para asesorar a las pacientes hay que tener conocimientos de embriología, genética y teratología de la radiación y saber los principios de teratología, a fin de poder aconsejar con empatía, exactitud y dominio académico de la materia. <![CDATA[<B>Norms and standards for radiofrequency electromagnetic fields in Latin America</B>: <B>guidelines for exposure limits and measurement protocols</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000800017&lng=en&nrm=iso&tlng=en Las nuevas tecnologías que utilizan campos electromagnéticos (CEM) ofrecen a la humanidad inmensos beneficios. Además de emplearse en la transmisión de energía eléctrica, las telecomunicaciones y en equipos industriales, médicos y electrodomésticos, los CEM tienen otras muchas y muy diversas aplicaciones. Algunos estudios demuestran que la exposición a los CEM podría producir efectos adversos a la salud, como cáncer y cambios en el comportamiento de las personas. Aunque hasta el presente no se ha demostrado que la exposición a CEM de baja intensidad provoque estos efectos, se trabaja por lograr un consenso científico al respecto y por establecer normas de seguridad adecuadas. La responsabilidad de desarrollar y promover los estándares de seguridad ha recaído fundamentalmente en organizaciones y agencias especializadas reconocidas internacionalmente; sin embargo, las autoridades sanitarias nacionales deben participar activamente en ese proceso. La Organización Panamericana de la Salud ha decidido promover investigaciones científicas y epidemiológicas con vistas a proponer guías y estándares armonizados. Algunos países de América Latina, como Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Perú y Venezuela ya cuentan con leyes específicas, aunque generalmente parciales o incompletas, basadas en las recomendaciones internacionales. En este artículo se describen las normas establecidas en América Latina y se analizan los diferentes enfoques de cada una de ellas.<hr/>New technologies that use electromagnetic fields (EMF) have proved greatly beneficial to humankind. EMF are used in a variety of ways in the transmission of electrical energy and in telecommunications, industry, and medicine. However, some studies have shown that EMF could be detrimental to one's health, having found an association between exposure to EMF on the one hand, and the incidence of some types of cancer as well as behavioral changes on the other. Although so far there is no concrete proof that exposure to low-intensity EMF is hazardous, researchers continue to study the issue in an attempt to reach a consensus opinion and to establish safety standards. While developing and establishing such norms and standards have traditionally been the responsibility of international specialized agencies, national health authorities should take an active part in this process. Currently the Pan American Health Organization is promoting scientific research, often in the form of epidemiologic studies, in order to propose uniform norms and standards. Some Latin American countries, including Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Mexico, Peru, and Venezuela, have already enacted incomplete or partial legislation based on recommended international standards. This article describes the norms established in Latin America and the particular approach taken by each country.