Scielo RSS <![CDATA[Ciência & Saúde Coletiva]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=1413-812320030002&lang=en vol. 8 num. 2 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Federal financing and local management of social policies</B>: <B>the balance among regulation, accountability and autonomy</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200002&lng=en&nrm=iso&tlng=en O trabalho argumenta que os governos locais já assumiram a gestão da atenção básica à saúde no Brasil. No entanto, não há qualquer garantia intrínseca à gestão local que promova responsabilidade, eficiência, acesso universal e patamares eqüitativos de atenção à saúde. A qualidade da ação dos governos depende, em grande medida, dos incentivos e controles a que estes estão submetidos. Estes últimos, por sua vez, derivam do desenho institucional das políticas. O SUS construiu, entre 1988 e 1993, uma complexa estrutura institucional para a tomada de decisões, a qual deve viabilizar a realização dos objetivos da política de saúde, bem como respostas aos novos desafios próprios à sua implementação. O trabalho analisa os mecanismos institucionais que deveriam produzir gestões locais voltadas ao bem-estar dos cidadãos e à qualidade da atenção à saúde. Conclui que ainda que estes não funcionem plenamente, o desafio consiste mais em amadurecer a utilização desta estrutura institucional e menos em redesenhá-la.<hr/>The article argues that local governments had already taken over the management of health care policy in Brazil. Yet, there's no guarantee that local management will necessarily imply accountability, efficiency, as well as universal and equitable access to health care. It heavily depends on the incentives and controls upon local governments. Those are related to public policies institutional design. SUS built up, between 1988 and 1993, a complex institutional structure through decisions are to be taken, in order to accomplish health policy goals and answer new problems posed by reform implementation. The article analyses the SUS's institutional tools to induce local government actions committed to citizens welfare and health care quality. It concludes that although these mechanisms are not yet in their full operation, the challenge consists more in making them work better than replacing them by any other else. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200003&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Constitutional binding of resources for the health sector</B>: <B>breakthoughs, barriers and perspectives</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200004&lng=en&nrm=iso&tlng=en Como em outras políticas públicas, o financiamento é um poderoso elemento indutor de estratégias e ações de saúde. Se, por um lado, a descentralização financeira promovida pela Constituição Federal de 1988 possibilitou aos municípios a assumirem efetivamente parte do financiamento da política de saúde, por outro lado, na primeira metade da década passada, houve grande instabilidade do financiamento federal da saúde. A Emenda Constitucional n. 29/00, ao vincular recursos tributários de estados e municípios a despesas com ações e serviços públicos de saúde, foi a solução encontrada para o quadro. A sua real implementação, contudo, depende dos avanços nos entendimentos do texto constitucional pelo conjunto de atores da política de saúde. Desde logo, contudo, estima-se que a participação dos estados no financiamento da saúde aumente substancialmente, reduzindo-se a fatia da União, e havendo manutenção dos níveis médios atuais de gastos municipais. Essa situação poderá implicar maior grau de autonomia das esferas subnacionais na definição e implementação da política de saúde.<hr/>As in other public policies, financing is a powerful element which induces strategies and actions in the health sector. On one hand, the financial decentralization put forward by the Federal Constitution of 1988 allowed municipalities to effectively take charge of their financing role in the health policy. On the other hand, during the first half of nineties, there was great instability of the federal financing of health. The Constitutional Amendment n. 29/00, which binds fiscal resources to expenditures with public health services and actions, was the way out of this situation. Its effective implementation, however, depend upon the advances in the understanding of the terms of the Constitution by the actors in the public health sector. Nonetheless, it is already possible to estimate that the share of the states in the financing of public health will improve greatly, while the federal government share will decrease and the municipalities will, in average, maintain their current level of public spending in health. This may imply that subnational governments will have greater autonomy in the design and implementation of health policies. <![CDATA[<B>Public health financing in Brazil</B>: <B>the Siops experience</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200005&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este artigo apresenta características do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos de Saúde (Siops), tece breves comentários sobre a estratégia de coleta e os dados coletados, e exemplifica algumas de suas potencialidades como instrumento de apoio à gestão. O Siops reúne informações sobre o financiamento e o gasto com saúde pública dos municípios, dos estados e da União, constituindo-se em banco de dados único no âmbito das políticas sociais no Brasil. Produzindo informações com regularidade e com qualidade crescente, o sistema conforma-se como uma importante fonte de dados para a realização de estudos pelas instituições de pesquisa, para o exercício do acompanhamento e fiscalização pelos órgãos de controle e para a gestão e avaliação das ações no âmbito do Sistema Único de Saúde. Tais informações podem viabilizar o aprimoramento da gestão, a disseminação de experiências bem-sucedidas entre os entes federados, e a adequada distribuição dos gastos entre investimento e custeio e entre as esferas governamentais, tendo em vista o dimensionamento das redes de atenção, dentre outras questões.<hr/>This article presents information about public budgets for a health system, called SIOPS, and it's basic features. It briefly comments a SIOPS's strategy of collect data, and it exemplifies some of it's potential as an instrument for helping health management. SIOPS focuses on information about the financing and expenses of public health in municipalities, states and in the Union, being therefore a unique data bank in the social policy field in Brazil. The data bank is growing on a steady basis and is as well improving in terms of information reliability. It produces information increasing in regularity and quality. The SIOPS is presented as an important data source for researches of health policies, as an instrument for control agencies to exert the attendance and fiscal inspection, and as an instrument for managing and evaluating the actions for the Unified Health System (SUS). The infomation retrieved by SIOPS will eventually further develop management, spread the well-succeeded experiences among the states, and balance the distribution of expenses between investments and costs, as well as the distribution of resources among government levels. <![CDATA[<B>Brazilian federal financing innovations in Basic Health</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200006&lng=en&nrm=iso&tlng=en O presente artigo trata das inovações nas formas de financiamento federal à atenção básica, a partir da criação de novos programas: Piso de Atenção Básica (PAB), Programa de Agentes Comunitários (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF). Foi construída uma tipologia específica para a interpretação do impacto do PAB Fixo sobre as contas municipais, considerando a capacidade fiscal das unidades da Federação, seu porte populacional e região geográfica. Para o PACS e o PSF foi feita uma análise do crescimento de recursos disponibilizados ao longo do período 1998-2001, por regiões geográficas. Conclui-se que, ao menos em seu movimento inicial, a nova política é bem-sucedida: a análise dos dados de implementação do PAB demonstra que os municípios de menor capacidade instalada para a oferta de atenção ambulatorial básica no âmbito do Sistema Único de Saúde foram os mais favorecidos pelos novos mecanismos de transferência propostos pelas Normas Operacionais Básicas (NOBs); também foram alocados crescentes volumes de recursos direcionados aos programas PACS e PSF durante o período.<hr/>The current paper deals with innovations in the Brazilian federal financial framework of public basic health services. It considers the creation of new programs: Basic Attention (PAB) Community Health Agents Program (PACS) and the Family Health Program (PSF). It was built a specific framework to analyze PABs program impact over the municipalities' accounts, considering the fiscal capacity of these Federation units, their population size and geographic regions. For PACS and PSF it's presented the increasing amount of financial resources available between 1998 and 2001 by geographic regions. Considering the financial resources delivered by the Federal Government, the new programs can be analyzed as being well succeeded. The data available shows that the counties which had in the beginning less resources in order to deliver basic health services were the ones which received more financial aid. PACs and PSF programs also had had increasing federal financial resources from 1998 to 2001. <![CDATA[<B>Basic Care and Family Health Program (PSF)</B>: <B>new ways to health policy and its financing?</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este artigo examina a estratégia adotada pelos gestores federal e estadual do SUS, que prioriza a destinação dos recursos financeiros ao nível de Atenção Básica e ao Programa de Saúde da Família (PSF). Destaca-se a expansão dos recursos federais aos municípios, em forma de incentivos, destinados especialmente à Atenção Básica e ao PSF. O artigo salienta, também, a alocação de recursos dos estados a esse nível de atenção de saúde e a esse programa, identificando, particularmente, as formas de incentivos dos governos do Ceará, Mato Grosso e Rio Grande do Sul. Por último, são discutidos alguns problemas no financiamento da Atenção Básica e do PSF em nível dos municípios, tanto pela instabilidade de seus re cursos próprios, como pelas conseqüências pro venientes da sistemática de incentivos financeiros federais e estaduais à autonomia do sistema de saúde local.<hr/>This article examines the adopted strategy by federal and state SUS managers which gives priority to the destination of financial resources to the level of Basic Care and to Family Health Program (PSF). It is given special attention to the expansion of federal resources to municipalities, in a way of incentives directed to Basic Care and to PSF. The article also calls the attention to the states level of government allocation resources in this level of health care and in this program by identifying, particularly, the incentives ways from the states of Ceará, Mato Grosso and Rio Grande do Sul. Lastly, it is discussed some problems in Basic Care and PSF financing system in the level of municipalities, due to the instability of its own resources and to the consequences of the systematic way of federal and states incentives in the autonomy of local health system. <![CDATA[<B>Decentralization and resource allocation in the Brazilian National Health System (Sistema Único de Saúde - SUS)</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200008&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este artigo trata da descentralização do SUS, particularmente no que se refere à distribuição e ao processo de alocação de recursos para a saúde, nas três esferas de governo. Assim, apresenta, por um lado, o marco constitucional e legal desse processo e analisa as Normas Operacionais que vêm orientando o processo de descentralização no SUS. Por outro lado, aborda a regionalização da alocação de recursos efetivamente executada pelo Ministério da Saúde, incluindo tanto os gastos diretos como os repasses para estados e municípios. Finalmente, são feitas algumas considerações de ordem geral.<hr/>This article deals with the decentralization of the Brazilian National Health System (Sistema Único de Saúde - SUS), particularly referred to the distributive resource allocation process among the three government levels. Therefore, it presents, on one hand, the constitutional and legal framework and normative instruments that guide the decentralization process inside the SUS. On the other hand, it analyses the regionalization of the resource allocation that has been effectively done by the Ministry of Health, including direct expenditures as well as financial transfers to states and municipalities. Finally, general considerations are done. <![CDATA[<B>Equity in decentralized management of the SUS</B>: <B>reducing health inequalities - the challenges</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200009&lng=en&nrm=iso&tlng=en O tema da eqüidade em saúde vem ganhando destaque no debate público setorial como objetivo a se alcançar na gestão descentralizada do Sistema Único de Saúde para a efetiva melhoria das condições de saúde do conjunto da população brasileira em todo o território nacional. Este debate, já bastante difícil pela necessidade de se precisar o conceito de eqüidade, evidencia a complexidade do ambiente em que se processam as tarefas públicas para a redução de desigualdades inter-regionais, no contexto de interação e interdependência entre processos econômicos, sociais e culturais, mundiais e nacionais, que pressionam as agendas governamentais nestes tempos de globalização. Este artigo empreende um esforço de sistematização de alguns dos desafios e indagações colocados para uma gestão pública da saúde orientada à eqüidade na República Federativa do Brasil, a partir de uma interpretação própria para o conceito de eqüidade na gestão descentralizada do SUS, da atualização de algumas proposições para a gestão social em discussão no debate internacional sobre o desenvolvimento, e da revisão da contribuição teórica de alguns autores sobre a ação do Estado neste ambiente heterogêneo e contraditório de grandes mutações.<hr/>In public debate on the health sector, the subject of health equity has come to prominence as a goal to be achieved in decentralising the Unified Health System (SUS) in order to improve health conditions throughout Brazil for the population as a whole. The debate is already considerably complicated by the need for a precise definition of the concept of equity, evidencing the complexity of the environment in which the public task of reducing inter-regional inequalities is to be performed in a context of interaction and interdependence among world and national economic, social and cultural processes, which pressure government agendas in these times of globalisation. On the basis of (1) a specific interpretation of the concept of equity in decentralised management of the SUS; (2) a current reconsideration of certain proposals for social management that feature in international development debate; and (3) a review of certain authors' theoretical contributions with regard to State action in this heterogeneous and contradictory environment undergoing extensive mutation, this article endeavours to systematise some of the challenges and questions posed in order for health to be managed publicly with a view to equity in the Federative Republic of Brazil. <![CDATA[<B>Reduction of the regional inequalities in the allocation of the federal resources for the health</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200010&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo trata das estratégias do Ministério da Saúde para mudar o padrão de financiamento da saúde no Brasil. No início da implantação do Sistema Único de Saúde, manteve-se a lógica de financiamento do antigo sistema, baseado na prestação de assistência aos beneficiados da previdência social. Isso concentrava os recursos nas regiões do país mais desenvolvidas economicamente, e que possuíam uma rede de serviços mais estruturada. Como solução, foram adotadas novas modalidades de repasse financeiro. Para aquelas regiões menos favorecidas, os repasses passaram a ser proporcionalmente maiores. A estratégia resultou numa diminuição das diferenças regionais nos valores alocados pelo gestor federal para a saúde, com números que também apresentam indícios de uma maior expansão da oferta de serviços de saúde nas regiões mais pobres.<hr/>This article is about the strategies developed by Brazilian Ministery of Health to change the patterns of health financing in the country. In the beginning of its introduction, the new National Health System (SUS) kept the old way of health financing, wich was used by the social welfare system. Once this system had to serve its contributors, the most part of the health funds was destinated to the most developed regions of the country, which concentrate a biggest number of workers included in the social welfare. To solve this, the Ministery of Health adopted new kinds of fund distribution. The poorest regions share began proportionally biggest than the richest ones. As a result of this strategy, the differences of funds among regions became shorter, and its also possible to conclude that the services suply raised in the poorest regions of the country. <![CDATA[<B>Methodological approach to select indicators of health inequalities to define priorities for social policies in Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200011&lng=en&nrm=iso&tlng=en Promover a saúde com eqüidade é um grande desafio para os gestores públicos. A magnitude das desigualdades sociais em saúde e os recursos escassos impõem que as prioridades para a gestão pública se fundamentem no conhecimento da situação de saúde e do impacto de políticas, programas, projetos e ações sobre a saúde e seus determinantes. Este artigo apresenta a proposta metodológica de construção e seleção de indicadores de desigualdades em saúde utilizada pela Pesquisa Avaliativa de Desigualdades em Saúde no Rio Grande do Sul (PADS-RS) para auxiliar a definição de prioridades para a gestão pública. Os indicadores foram construídos visando avaliar desigualdades em saúde como diferenças na qualidade de vida e capacidades humanas socialmente determinadas. A metodologia baseia-se em princípios de promoção ativa da eqüidade que orientam (1) o Sistema Único de Saúde Brasileiro, (2) as pesquisas avaliativas de desigualdades em saúde realizadas no Reino Unido e (3) o método RAWP (Resources Allocation Working Party) de alocação de recursos financeiros públicos em saúde entre regiões e considera as peculiaridades dos sistemas oficiais de informação no Estado e no Brasil.<hr/>Promoting equality in health is a challenge for policy makers. The magnitude of health inequalities and the shortage of resources require policy development supported by health situation analysis and scientific and expert evidence of the impact of policies, programs and actions in promoting equity. This study presents methodological aspects of the selection of indicators of health inequalities devised by the Inquiry into Inequalities in Health in the State of Rio Grande do Sul to help defining priorities for social policies in Brazil. The indicators were devised to assess health inequalities as differences in quality of living and human capabilities which are socially determined. The method is based on principles of active promotion of equity which orient (1) the Brazilian National Health system, (2) the inquiries into inequalities in health in the United Kingdom and (3) the RAWP method for allocation of financial resources for health among the areas of a country, state or municipality, and take into account the particularities of the information systems in Brazil. <![CDATA[<B>Social inequalities and administration in health</B>: <B>methodology of selection of urban areas seeking to the decrease of the partner-space inequalities in metropolitan areas</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200012&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo apresenta metodologia, à qual se deu o nome de Rio 40 graus, para estudar a região metropolitana do Rio de Janeiro, utilizando como unidade de agregação da informação o setor censitário, disponibilizando o acesso a uma ferramenta coadjuvante no processo de alocação de recursos e de gestão em saúde. O objetivo é minimizar as desigualdades de natureza social, sendo de especial interesse para o espaço urbano-metropolitano. Nessa perspectiva, todas as secretarias, municipais e estaduais, que integram a área social de um governo, podem tirar proveito de tal metodologia. As técnicas utilizadas são: análise exploratória de dados, geração de indicadores básicos, análise de componentes principais e cluster. O nível de detalhe alcançado é função da escala de agregação dos dados do setor censitário. O produto final foi desenvolvido e implementado em mídia eletrônica (CD-ROM), contendo todas as bases de dados, permitindo a análise das mesmas segundo necessidades do usuário, com ênfase especial no planejamento de ações e programas sociais e apoio à decisão. O resultado final pode oferecer suporte a análises do espaço metropolitano, de perfis de qualidade de vida, de investimentos públicos, eleitorais, dentre outras.<hr/>This article presents a methodology to study the Rio de Janeiro Greater Metropolitan Area, termed "Rio, 40°C", using the census tract as the data aggregation unit, making access available to an adjuvant tool in the process of allocating health management resources with the objective of minimizing social inequalities expressed in urban space, especially metropolitan urban areas. From this perspective, all the Municipal and State departments comprising the social area of a given government administration can take advantage of the methodology presented here. The techniques used are: exploratory data analysis, generation of basic indicators, principal components analysis, and cluster analysis. The level of detail achieved is a function of the scale of data aggregation in the census tract. The final product was developed and implemented in an electronic medium (CD-ROM) containing all the data bases, allowing data analysis according to the user's needs, with special emphasis on planning of social actions and programs and decision-making support. The final result will support considerations on the central position of metropolitan space in the analysis of quality-of-life profiles, analysis of public investments, and electoral analyses. <![CDATA[<b>The hospital strategic management</b>: <b>one regional coordination mean of hospital practice based on opportunity costs and solidarity</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200013&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este texto é uma apresentação geral da metodologia de gestão estratégica hospitalar de M. Crémadez e F. Grateau (França), incluindo os objetivos, as fases e as principais ferramentas do enfoque. O trabalho destaca os aspectos microeconômicos do mesmo e suas possibilidades para estruturar redes de serviços através da pactuação de metas e objetivos entre hospitais. Inclui a apresentação de um caso de aplicação do enfoque como instrumento de coordenação regional da especialidade de cirurgia geral dos hospitais de uma área programática (AP-4) da cidade do Rio de Janeiro.<hr/>This text is a general presentation of the hospital strategic management methodology elaborated by M. Crémadez and F. Grateau (France), including the goals, phases and main tools of the approach. The work takes into account the microeconomic aspects of the methodology and its potentials to stucture health care networks based on negotiation of hospitals goals. The text includes the presentation of one experience of implementation of the approach as a regional coordination mean applied by general surgery discipline of programatic area (AP-4) hospitals of Rio de Janeiro city. <![CDATA[<B>Technology assessment and cost-effectiveness analysis in health care: the adoption of technologies and the development of clinical guidelines for the Brazilian national system</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200014&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este trabalho discute o papel da avaliação tecnológica, e da análise custo-efetividade em particular, no planejamento e gerência da difusão e incorporação (financiamento) de tecnologias de saúde, com base em evidências científicas, no SUS. Explicita o papel da avaliação tecnológica na elaboração de diretrizes clínicas baseadas nas evidências científicas, importantes na melhoria da qualidade e eficiência da atenção no SUS. Introduz os objetivos, requerimentos e limitações de metodologias utilizadas pela avaliação tecnológica para a análise e síntese do conhecimento relativo aos efeitos sobre a saúde e outras implicações do uso das tecnologias. Enfatiza a importância, para a análise custo-efetividade, da evidência relativa ao benefício, da utilização do custo econômico (incremental), ao invés do custo contábil, e da explicitação do(s) ponto(s) de vista da análise. É apresentada uma análise preliminar dos processos de difusão e incorporação de tecnologias/procedimentos no SUS, apontando-se as possibilidades do aperfeiçoamento desses processos, bem como do processo de elaboração de diretrizes de conduta clínica, a partir da implementação de atividades de avaliação tecnológica adequadamente elaboradas, tomando os pontos de vista do governo e da sociedade.<hr/>This work discusses the role of technology assessment in health care, particularly cost-effectiveness, for the planning and management of an evidence-based diffusion and incorporation (financing) of health technologies in the SUS. The paper also explains the role of technology assessment in the elaboration of evidence-based clinical practice guidelines, which can serve as important tools for improving quality and efficiency in the SUS. Initially the objectives, requirements and limitations of the main methodologies used for technology assessment to synthesize knowledge about the implications of the use of technologies are introduced. The relevance, for cost-effectiveness analysis, of the evidence regarding the benefits of the technology, of the use of (incremental) economic, rather than account/administrative, costs, and of making explicit the viewpoints assumed by the analysis are emphasized. A preliminary analysis of the processes of technology diffusion and incorporation in the SUS is presented. The importance and possibilities of improving such processes, as well as that related to the elaboration of clinical practice guidelines, through the implementation of well designed and performed technology assessment activities, which take both the government and society's viewpoints, are pointed out. <![CDATA[<B>The health industrial complex and the need of a dynamic approach on health economics</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200015&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo desenvolve um enfoque analítico voltado para o estudo do complexo industrial da saúde, englobando o conjunto das atividades produtivas e suas relações de interdependência, segundo uma perspectiva de economia política e da inovação. A lógica empresarial capitalista penetra em todos os segmentos produtivos, envolvendo tanto as indústrias que já operavam tradicionalmente nessas bases quanto segmentos que possuíam formas de organização em que era possível verificar a convivência de lógicas empresariais com outras que dela se afastavam, como a produção de vacinas e produtos biológicos, fitoderivados e a prestação de serviços de saúde. O artigo analisa a interação entre o sistema de saúde e o sistema econômico-industrial, mostrando como tem havido uma dicotomia na relação entre ambos, que se exprime na deterioração do potencial de inovação do país e numa crescente e preocupante vulnerabilidade externa da política de saúde. Sugere-se que o enfoque neoclássico tradicional da economia da saúde é insuficiente para tratar do complexo industrial da saúde, dada a intensidade do processo de mudança estrutural, e a necessidade de um enfoque teórico alternativo que incorpore a dinâmica de transformação econômica e institucional, de acumulação e de inovação.<hr/>This article develops an analytical approach towards the study of health industrial complex, comprising the set of productive activities on health and their interdependencies, according to a perspective of political economics and innovation. The capitalist enterprising logic penetrates all the productive segments, involving as well the industries which were already traditionally working on these bases, as segments having organization forms on which it was possible to verify the acquaintanceship of enterprising logic with others that were moved away from them, as vaccine production and biological products, phyto-derived and health care services. The article analyzes the interaction between the health system and the economical-industrial system, explaining how it has been succeeding a dichotomy on the relation between both of them, which is expressed by the deterioration of the innovation potential of the country and on a growing and worrying external vulnerability of health politics. It is suggested that the traditional neoclassical approach of health economics is not sufficient to attend health industrial complex, due to the intensity of the process of structural change, and the need of a theoretical alternative approach incorporating the dynamics of economic and institutional transformation, of accumulation and innovation. <![CDATA[<B>The internationalization of the sanitary regulation</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200016&lng=en&nrm=iso&tlng=en Discutem-se os acordos de interesse sanitário que fazem parte do Acordo Geral de Tarifas e Comércio (GATT, Marrakech,1994), e outros processos internacionais de harmonização de regulamentos técnicos. Parte-se de uma revisão bibliográfica para identificar pressupostos e argumentos nos textos dos acordos e regulamentações. Consideram-se os impactos, em nossas instituições, quanto à democracia interna e à soberania. Conclui-se que, não obstante argumentos "globalistas" de que esses acordos e processos significam avanço em relação à situação anterior, o sistema internacional é ainda essencialmente anárquico e os estados, motivados pelos seus interesses. As maiores potências têm a prerrogativa de interpretar responsabilidades e obrigações sem medo de contradição ou retaliação, em que pese a existência de uma institucionalização no plano internacional.<hr/>This article discusses the health-related agreements that are part of the General Agreement on Tariffs and Trade, Marrakech, 1994, as well as other international processes in the harmonization of technical regulations. It is based on a literature review aimed at a theorical basis for identifying principles and arguments, in the wording of the agreements and regulations. A special focus is placed on the impacts for Brazilian institutions in terms of internal democracy and national sovereignty. The article concludes that despite the "globalist" arguments according to which these agreements and processes define certain procedures and rules for all states and thus mean a step forward in relation to the previous situation, the international system is still essentially anarchic, with national states motivated exclusively according to their own interests. The super-powers enjoy the prerogative of interpreting their duties and obligations with no fear of contradiction or retaliation, despite institutionalization at the international level. <![CDATA[<B>Epidemiology and planning</B>: <B>the recomposition of the epidemiological practices in management of SUS</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200017&lng=en&nrm=iso&tlng=en Com os objetivos de sistematizar os esforços para a utilização da epidemiologia nos serviços de saúde, descrever algumas propostas construídas no Brasil e discutir obstáculos e possibilidades de recomposição das práticas epidemiológicas no Sistema Único de Saúde (SUS), o ensaio apresenta elementos da crise da epidemiologia e analisa certos constrangimentos impostos ao desenvolvimento da racionalidade técnico-sanitária e à incorporação tecnológica do saber epidemiológico na gestão em saúde. São identificados avanços e recuos desses processos durante a implementação do SUS e apresentadas algumas proposições para a construção coletiva de uma epidemiologia contra-hegemônica que contribua na constituição de sujeitos sociais comprometidos com uma prática sanitária que aposte na planificação e gestão de um sistema de saúde efetivo, democrático, humanizado e equânime.<hr/>This paper has the aims of synthesizing some of the approaches related with the use of epidemiology in health services, of describing some proposals and of discussing the feasibility and obstacles for structuring epidemiological practices inside Unified Brazilian Health System (SUS). The essay describes some aspects of the epidemiology’s crisis and analysis some constraints to the use of epidemiological knowledge in health services management. The main achievements and turn backs related to that issue, during the SUS implementation processes, are identified. Finally, some proposals related to the development of a counter hegemonic epidemiology are discussed looking forward the creation of a new public health practice based on planning and management of a effective, democratic, human and equitable health system. <![CDATA[<B>Integrality (comprehensiveness): from the viewpoint of health care and the recent proposals regarding basic assistance in Brazil</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200018&lng=en&nrm=iso&tlng=en Múltiplos aspectos relacionados à formulação de políticas, à construção do conhecimento e à implementação das práticas no setor saúde interagem mutuamente e têm como produto a maneira como se prestam os serviços de saúde em determinado contexto histórico ou ainda resultam na disponibilidade ou na escassez de um determinado conjunto de ações e serviços de saúde. Compreender essas relações é fundamental para se avaliar a trajetória da política de saúde no país. Tomando-se como referência o princípio constitucional da integralidade da atenção à saúde e os desafios de sua implementação, analisam-se as formulações teóricas relacionadas ao conceito de Vigilância da Saúde e as mudanças implementadas pelo Ministério da Saúde no campo da Atenção Básica e da Saúde da Família. Busca-se ainda analisar em que medida essas proposições contribuem atualmente para o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde.<hr/>Multiple facets, related to the definition of policies, the structuring of knowledge and the implementing of practices in the health services, interact among themselves. This brings to light, as a final result (output), the manner in which health services are rendered within a certain historical context (concept), and the availability or the scarcity of certain groups of activities and health services (in this country). It is essential to understand these interactions in order to be able to evaluate the course of action to be followed by health policies in Brazil. Considering, as our reference point, the Constitutional principle of integrality (comprehensiveness) of health care, and the challenges posed by its implementation, we analyze the theoretical formulations related to the concept of health care and the changes that have been implemented by the Ministry of Health in the areas of Basic Assistance and Family Health (Programs). We also put on the discussion table to what extent (measures) these formulations, propositions and initiatives have effectively been contributing, today, to the development of the Unified Health System (SUS). <![CDATA[<B>Market shares in the Brazilian health sector</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200019&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo analisa a dimensão e segmentação do mercado supletivo de assistência à saúde no Brasil e o perfil dos seus segurados. Na primeira parte, destaca alguns elementos conceituais necessários à compreensão das características do mercado em saúde. Analisa brevemente a dimensão e o papel do setor privado de saúde em países membros da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e compara com caso brasileiro. Em seguida, realiza um breve histórico do setor supletivo de saúde no Brasil e, por fim, apresenta uma análise do perfil dos segurados, tendo por base os microdados da Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio de 1998 (Pnad/ IBGE).<hr/>The current paper presents in its first part a theoretical framework for analyzing the main market failures in the health sector followed by a general evaluation of the private health sector in OCDE countries and a comparative approach to the Brazilian case. In the second part, there is a brief historical of the private health sector in Brazil since the seventies and also some inferences are drawn from Pnad - IBGE data that allow a picture of private insurance consumers. <![CDATA[<b>The odontological practice in the Basic Health Units in </b><b>Feira de Santana</b><b>, </b><b>Bahia</b><b>, in the health municipalization process</b>: <b>individual, autonomous, curative and technical activities</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200020&lng=en&nrm=iso&tlng=en O presente estudo teve como objetivo central a descrição e análise da prática odontológica nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) em Feira de Santana, no processo de municipalização da saúde. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo descritiva-exploratória. Os dados empíricos foram analisados a partir de entrevista semi-estruturada com cirurgiões-dentistas (10 profissionais) e de observação não participante em 3 UBS. O tratamento do material empírico foi baseado na análise de conteúdo de Bardin (1979) e Minayo (1999), em que se buscou desvendar os conteúdos manifestos e latentes dos discursos dos entrevistados, e uma maior compreensão da prática odontológica na rede básica. Os resultados obtidos demonstram que o profissional CD não se inseriu no processo de municipalização, e encontra-se ainda exercendo uma prática pautada no modelo tradicional de atenção à saúde bucal, privilegiando ações individuais, autônomas, curativas e tecnicistas. Concluímos que a prática odontológica nas UBS-FS precisa ser (re)construída, para atingir os objetivos preconizados pelo SUS. E, principalmente, o profissional CD se inserir como sujeito do processo, apontando para práticas alternativas voltadas para a promoção, prevenção, tratamento e reabilitação da saúde bucal.<hr/>The main objective of this present study has been the description and analysis of the odontological practice in the Unidades Básicas de Saúde (Basic Health Units) in Feira de Santana, Bahia, in the health municipalization process. It is a qualitative research with a descriptive and exploratory characteristic. The empirical data were analyzed from a semistructured interview with dental surgeons (10 professionals altogether) and a non-participant observation in 3 BHU. The empirical material treatment was based on the Bardin’s (1979) and Minayo’s(1999) syllabus, from which, it was ought to unveil the visible and concealed contents from the interviewees’ speeches and have a greater understanding of the odontological procedures in the public health system. The outcome shows that the professional dental surgeon is not introduced into the municipalization process, benefiting individual, autonomous, curative and technical activities. We have deduced that the odontological practice present in the BHU in Feira de Santana, needs to be (re)built in order to achieve the goals indicated by the "SUS" (National Public Health System). And mainly, having the professional dental surgeon playing an active role in this process, leading alternative practices concerned with the promotion, prevention, treatment and rehabilitation of the oral health. <![CDATA[<B>Workshops on prevention for adolescents in a health service unit</B>: <B>a space for reflection and shared knowledge</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200021&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo analisa resultados e limites de um projeto de extensão universitária realizado em um serviço público de saúde com atendimento integral ao adolescente. O projeto foi desenvolvido através de metodologia participativa, envolveu acadêmicos e profissionais das áreas de saúde e humanas, respondendo à necessidade de se realizar trabalhos de prevenção com adolescentes. O projeto justifica-se pelo aumento dos índices de gravidez não planejada entre meninas; pelos índices de infecção de DST e Aids; e pelo uso de drogas. Programas de saúde e o cumprimento dos conteúdos dos Parâmetros Curriculares Nacionais do MEC poderiam atuar para minimizar a vulnerabilidade sociocultural de jovens. Oficinas de prevenção possibilitaram melhor interação entre os profissionais do serviço e os adolescentes, além de representarem um espaço de reflexão sobre assuntos relacionados à sexualidade, temas dificilmente discutidos com a família ou na escola. As oficinas apresentam-se, portanto, como instrumentos eficazes de prevenção e de promoção à saúde, podendo ser operacionalizadas, nos serviços de saúde, por equipes interdisciplinares.<hr/>This study analyzes the results and limits of a university extension project carried out in a public health service unit giving assistance to adolescents. The project developed through the participative methodology, involved students and professionals from the fields of health and human sciences. It is justified by the increase in the indexes of non-planned pregnancy amongst young girls, in the indexes of infection by STD and Aids, and drug use. The low number of programs turned to adolescents and the lack of a national project of sexual orientation in the schools increase the social-cultural vulnerability of young people. The workshops on prevention made it possible for a better interaction between professionals and adolescents, besides representing a space for reflection about sexuality-related subjects, hardly ever discussed within the family or at school. The workshops are presented, therefore, as effective tools in the prevention as well as in the promotion of health, and may be carried out in the health services by interdisciplinary teams. <![CDATA[<b>The production of mental health services</b>: <b>the conception of the workers</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200022&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este artigo trata da produção de serviços de saúde mental. O objetivo foi descrever as concepções de serviços de saúde mental de trabalhadores de diferentes serviços de saúde mental do município de São Paulo, que fizeram o curso de especialização em tecnologias em saúde mental. No âmbito hospitalar, ambulatorial e da unidade básica de saúde, a concepção de saúde-doença é multifatorial e centrada no indivíduo. Já no centro de atenção em saúde mental (CAPS), a concepção aproximou-se da teoria da determinação social. Quanto ao processo de trabalho, o objeto recortado foi predominantemente o indivíduo doente e até mesmo o sintoma da doença, distinguindo-se no CAPS uma concepção que relaciona o usuário à sua "rede social". O desafio é avançar o entendimento da concepção do processo saúde-doença e redefinir processos de trabalho, pautados no âmbito dos determinantes e não somente no dos resultados do processo saúde-doença.<hr/>The object of this study is the production of mental health service. It is composed by working processes organized to improve the object of the health care, through institutions and knowledge, technology and health practices. The aim of this study was to describe the conceptions of the workers of different mental health services on the production of these services. The workers took a specialization course in mental health technologies, financed by the Brazilian Ministry of Health. Data were collected during a class period, with previous participant’s authorization. Among the workers of the Psychiatry Hospitals, Mental Health Ambulatories and Health Care Units, the conception of the health illness-process was multifactorial and individual centred. At the Psychosocial Attention Center (PAC) the conception appeared to be similar to the theory of the social determination. The object of the assistance was the sick person or even the illness symptom, but PAC workers linked the sick person to his "social net". The challenge is to understand the social determination of the mental health-illness process and to redefine working process, in order to act not only on curing but also on preventing mental health problems. <![CDATA[<b>Where are the contracts? Analysis of the relation between private health services suppliers and the SUS</b>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200023&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo trata da situação contratual da rede assistencial privada vinculada ao Sistema Único de Saúde. Descreve essa rede e mostra o aumento do número de hospitais públicos municipais, a forte participação dos hospitais universitários. Evidencia que a rede ambulatorial é predominantemente pública. Analisa a situação contratual, com base nos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, banco de dados recentemente implantado pelo Ministério da Saúde, visando agregar num único sistema todas as informações disponíveis sobre prestadores de serviços públicos e privados vinculados ao SUS. Aponta os problemas e indefinições no processo de contratação de prestadores privados de serviço de saúde. Conclui que os contratos podem representar uma maior responsabilização dos gestores e prestadores, além de possibilitar maior garantia dos direitos dos usuários e induzir à melhoria da qualidade dos serviços.<hr/>The article deals with the contractual situation of the Private Assistance Net linked up with the Unified Brazilian Health System (SUS). It describes this net based on data from Hospital Information System and from Ambulatory Information System. It shows the growth of the number of municipal public hospitals and the strong participation of university hospitals. In relation to the Ambulatory Net, the article demonstrates that it is mainly public. It analyses the contractual situation, based on data from the National Register of Health Establishments, database recently introduced by the Health Department which aims to aggregate all available information about public and private services. It points to the problems present in the process of hiring private health service suppliers. This work concludes that contracts may represent a larger accountability of managers and health service suppliers, besides the fact they make possible a stronger guarantee of users' rights and better quality of health services. <![CDATA[<B>The potential impact of the current financing structure of the SUS decentralized management in the reduction of local inequalities</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200024&lng=en&nrm=iso&tlng=en O artigo trata da situação contratual da rede assistencial privada vinculada ao Sistema Único de Saúde. Descreve essa rede e mostra o aumento do número de hospitais públicos municipais, a forte participação dos hospitais universitários. Evidencia que a rede ambulatorial é predominantemente pública. Analisa a situação contratual, com base nos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, banco de dados recentemente implantado pelo Ministério da Saúde, visando agregar num único sistema todas as informações disponíveis sobre prestadores de serviços públicos e privados vinculados ao SUS. Aponta os problemas e indefinições no processo de contratação de prestadores privados de serviço de saúde. Conclui que os contratos podem representar uma maior responsabilização dos gestores e prestadores, além de possibilitar maior garantia dos direitos dos usuários e induzir à melhoria da qualidade dos serviços.<hr/>The article deals with the contractual situation of the Private Assistance Net linked up with the Unified Brazilian Health System (SUS). It describes this net based on data from Hospital Information System and from Ambulatory Information System. It shows the growth of the number of municipal public hospitals and the strong participation of university hospitals. In relation to the Ambulatory Net, the article demonstrates that it is mainly public. It analyses the contractual situation, based on data from the National Register of Health Establishments, database recently introduced by the Health Department which aims to aggregate all available information about public and private services. It points to the problems present in the process of hiring private health service suppliers. This work concludes that contracts may represent a larger accountability of managers and health service suppliers, besides the fact they make possible a stronger guarantee of users' rights and better quality of health services. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232003000200025&lng=en&nrm=iso&tlng=en