Scielo RSS <![CDATA[Revista Brasileira de Epidemiologia]]> http://www.scielosp.org/rss.php?pid=1415-790X20020001&lang=en vol. 5 num. 1 lang. en <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielosp.org/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielosp.org <![CDATA[<B>Presentation</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100001&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Editorial</B>: <B>evaluating the impact of healt interventions</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100002&lng=en&nrm=iso&tlng=en <![CDATA[<B>Evaluating the impact of lactation centers on breastfeeding patterns, morbidity and nutritional status</B>: <B>a cohort study</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100003&lng=en&nrm=iso&tlng=en JUSTIFICATIVA: A OMS financiou a criação de centros de lactação em Guarujá, São Paulo, e solicitou uma avaliação de seu impacto sobre os padrões de amamentação, morbidade e situação nutricional infantis. OBJETIVOS: medir a prevalência de amamentação, a morbidade e a situação nutricional de um grupo de crianças, em que algumas haviam freqüentado centros de lactação e outras não. DELINEAMENTO: estudo de coorte desde o nascimento até os 6 meses de idade. RESULTADOS: Das 605 crianças recrutadas no período perinatal, 54% foram subseqüentemente levadas para consultar em centros de lactação. Este grupo foi amamentado exclusivamente em maior proporção do que aquele das crianças que não freqüentaram tais centros, aos 4 meses (43% e 18%, respectivamente) e aos 6 meses de idade (15% vs. 6%). Estas diferenças se mantiveram após o ajuste para variáveis de confundimento. Além disso, as crianças que freqüentaram os centros de lactação apresentaram menos diarréia nas duas semanas prévias ao estudo do que aquelas que não os freqüentaram (10% e 17%, respectivamente) e seu peso para a idade era mais apropriado - (médias de escorre z de 0.26 e 0.02, respectivamente). CONCLUSÕES: este não é um estudo aleatorizado, e sempre existe a possibilidade que variáveis de confundimento não estudadas possam ter influenciado os resultado. Parece, entretanto, que Centros de Lactação são formas efetivas de promover a amamentação e seu uso é uma alternativa que deve ser considerada, principalmente em áreas com baixas prevalências de amamentação.<hr/>JUSTIFICATION: WHO has financed the creation of lactation centers in the city of Guarujá, São Paulo, Brazil, and has required an evaluation of their impact on breastfeeding patterns, morbidity and growth. OBJECTIVES: To measure the prevalence of breastfeeding, morbidity and nutritional status in a group of children differentiated by attendance to lactation centers. DESIGN: Cohort study from birth to 6 months of life. RESULTS: Of the 605 children recruited in the neonatal period, 54% were subsequently taken to lactation centers, whereas the remaining 46% were not. The first group was exclusively breastfed in a higher proportion than the second, both at 4 months (43% and 18%, respectively) and at 6 months (15% vs. 6%). These differences remained after adjustment for possible confounding factors. In addition, lactation center attendees presented fewer episodes of diarrhea in the two weeks before the interview (10% and 17%, respectively) and their weight according to age was more appropriate (mean z-scores of 0.26 e 0.02, respectively). CONCLUSIONS: although this is not a randomized trial, and there is always the possibility that non-studied intervening variables could account for the differences, it appears that lactation centers improve breastfeeding patterns and reduce morbidity. Lactation centers should be promoted in areas with low prevalence of breastfeeding. <![CDATA[<B>Evaluating the efficacy of the nutritional counseling component of the "integrated management of childhood illness" strategy (WHO/UNICEF)</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100004&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este foi um estudo randomizado, controlado, cego, cujo objetivo foi avaliar o impacto do aconselhamento nutricional, dentro da estratégia da Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (OMS/UNICEF), sobre o crescimento infantil. Os 28 postos de saúde de Pelotas foram emparelhados conforme indicadores nutricionais. Um posto de cada par foi aleatoriamente selecionado e seus médicos treinados em aconselhamento nutricional. Foram incluídos 33 médicos e de cada um deles selecionados 12-13 pacientes, de 0 a 18 meses de idade. O estudo incluiu avaliação do conhecimento dos médicos, observação de consultas e visitas domiciliares aos 8, aos 45 e aos 180 dias após a consulta inicial. O conhecimento materno, as práticas alimentares e a aderência às recomendações foram avaliadas. Foram tomadas medidas antropométricas das crianças. O consumo de alimentos foi avaliado para um dia inteiro em uma subamostra de crianças. Os médicos do grupo intervenção sabiam mais sobre nutrição infantil e melhoraram seu desempenho em avaliação da alimentação e em aconselhamento nutricional. O recordatório materno, bem como a satisfação com a consulta, foram maiores no grupo intervenção. O uso referido dos alimentos recomendados foi maior no grupo intervenção. O aporte diário de lipídeos, calorias e zinco foi maior no grupo intervenção. As crianças de 12 meses ou mais apresentaram ganhos significativos no peso e diferenças positivas, embora não significativas, em comprimento. O treinamento em aconselhamento nutricional melhorou o desempenho dos médicos, as práticas maternas, as dietas e o crescimento das crianças. O desenho randomizado com avaliação cega do desfecho sugere fortemente uma associação causal.<hr/>A randomized trial was implemented to assess the impact of the nutrition counseling component of the Integrated Management of Childhood Illnesses (WHO/UNICEF) strategy on child growth. All 28 government health centers in a southern Brazilian city were paired according to baseline nutritional indicators. One center from each pair was randomly selected and its doctors received a 20-hour training on nutrition counseling. Thirty-three doctors were included, and 12-13 patients under 18 months of age from each doctor were recruited. The study included testing the knowledge of doctors, observing consultations and visiting the children at home 8, 45 and 180 days after the initial consultation. Maternal awareness, practices and adherence to nutritional recommendations were assessed, and anthropometric measurements were taken. Daylong dietary intake was evaluated on a sub sample of children. Doctors in the intervention group had better knowledge of child nutrition, and improved assessment and counseling practices. Maternal recall of recommendations was higher in the intervention than in the control group, as was satisfaction with the consultation. Reported use of recommended foods was also increased. Daily fat intake was higher in the intervention than in the control group; mean daily intakes of energy and zinc also tended to improve. Children aged 12 months or older presented improved weight gains and a positive but non-significant improvement in length. Nutrition counseling training improved doctors' performances, maternal practices, and the diets and weight gain of children. The randomized design with blind outcome evaluation strongly supports a causal link. <![CDATA[<B>Impact of Pastoral da Criança on the nutrition of children under 5 years of age in Maranhão</B>: <B>a multi-level analysis</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100005&lng=en&nrm=iso&tlng=en JUSTIFICATIVA: A Pastoral da Criança acompanha mais de 1,5 milhão de crianças mensalmente na promoção da saúde materno-infantil. Há necessidade de avaliações independentes para avaliar o seu impacto. OBJETIVO: Comparar indicadores de nutrição infantil em comunidades servidas pela Pastoral da Criança e em comunidades-controle através da análise tradicional e multinível. DELINEAMENTO: Estudo quase-experimental, comparando conglomerados de crianças acompanhadas por 60 líderes comunitárias da Pastoral e conglomerados-controle. LOCAL: Áreas urbanas e rurais (municípios São Luís e Timbiras) no Maranhão. PARTICIPANTES: 60 conglomerados em cada grupo (Pastoral e Controle) e média de 14 crianças por conglomerado, sendo efetivamente incluídas no estudo 1.629 crianças, das quais 820 eram acompanhadas pela Pastoral. RESULTADOS: A análise dos desfechos foi realizada através de métodos tradicionais, que ignoram a estrutura hierarquizada dos dados, e considerando as correlações intra-grupos através de análise multinível. Esta mostrou que a variabilidade do modelo de regressão estava distribuída em todos os 4 níveis estudados. Na análise tradicional do escore-Z de altura para idade, as crianças da Pastoral eram em média 0,184 escore-Z mais baixas do que as crianças controle (P=0,03). Após ajuste para o escore de fatores de confusão, esta diferença aumentou. No entanto, quando se ajustou para a idade das crianças o efeito diminuiu e deixou de ser significativo. A análise multinível não mostrou efeito significante da Pastoral em nenhum dos modelos de ajuste, ao contrário da análise tradicional. Tanto a análise tradicional quanto a multinível apresentaram resultados similares quanto ao desfecho de aleitamento materno exclusivo ou predominante no terceiro mês de vida, ambos evidenciando influência positiva da Pastoral da Criança, tanto na análise bruta quanto na análise ajustada (razões de odds de 4,37 e 4,63 respectivamente, ambas com p<0,001). CONCLUSÃO: A avaliação mostrou que a análise tradicional, ao ignorar as correlações intra-classes, pode apresentar resultados diversos da multinível. No presente estudo, a Pastoral da Criança esteve associada a melhoria do aleitamento materno exclusivo ou predominante, mas não em termos de altura/idade.<hr/>BACKGOUND: Pastoral da Criança monitors more than 1.5 million children monthly in the promotion of mother-child health. Independent assessments are necessary in order to evaluate its impact. OBJECTIVE: To compare child nutrition indicators in communities served by Pastoral da Criança and in control communities through traditional and multi-level analysis. OUTLINE: Quasi-experimental study, comparing conglomerates of children monitored by 60 community leaders of Pastoral and control conglomerates. SITE: Urban and rural areas (cities of São Luís and Timbiras) in Maranhão. PARTICIPANTS: 60 conglomerates in each group (Pastoral and Control) and an average of 14 children per conglomerate. The study effectively included 1,629 children, of whom 820 were monitored by Pastoral. RESULTS: Result analysis was conducted by using traditional methods, which do not consider data hierarchy structure, and by considering intra-group correlations by means of multi-level analysis. The latter showed that the regression model variability was distributed along all 4 levels studied. In the traditional analysis of the height-for-age Z-score, Pastoral children were, on average, 0.184 Z-score shorter than control children (P=0.03). After adjustment for the confounding factors score, this difference increased. However, the effect decreased when adjusted for children's ages and was no longer significant. The multi-level analysis did not reveal a significant effect of Pastoral on any of the adjustment models, differently from the traditional analysis. Both traditional and multi-level analyses were similar as to the results of exclusive or predominant breastfeeding up to the third month of life, both showing a positive Pastoral da Criança influence, both in the general and adjusted analyses (odd ratios of 4.37 and 4.63 respectively, both with p<0.001). CONCLUSION: The assessment showed that, by not considering intra-class correlations, traditional analysis may present different results from multi-level analysis. In the present study, Pastoral da Criança was associated to improvements in exclusive or predominant breastfeeding, but not in terms of height-for-age. <![CDATA[<B>Impact of primary health care units' practice on the duration of exclusive breastfeeding</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100006&lng=en&nrm=iso&tlng=en A Organização Mundial de Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. Foi realizado um estudo para verificar o impacto de um conjunto de procedimentos e estratégias efetivas de promoção, proteção e apoio à amamentação, realizadas no pré-natal e na pediatria de unidades básicas de saúde, sobre a amamentação exclusiva em bebês menores de 6 meses. Avaliou-se práticas como a realização de grupos de apoio à amamentação e visitas domiciliares, a informação sobre a importância do início precoce da amamentação, da livre demanda e sobre os riscos do uso de mamadeiras e chupetas, a orientação quanto à pega, posição, ordenha e contracepção, e o apoio emocional. Este conjunto de estratégias e procedimentos foi selecionado com base em uma revisão sistemática e gerou uma proposta de "Dez Passos para o Sucesso da Amamentação na Atenção Básica à Saúde" e uma metodologia de avaliação elaborada nos moldes da Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Essa metodologia foi aplicada na avaliação de 24 unidades básicas de saúde do Estado do Rio de Janeiro. O desempenho foi considerado regular em 13 unidades e fraco em 11 unidades. Foi encontrada uma expectativa de duração do aleitamento materno exclusivo de 1,6 meses para os bebês menores de 6 meses assistidos pelo bloco de unidades de desempenho regular, e de 1,1 mês para os bebês acompanhados pelo bloco de desempenho fraco. Não foram encontradas diferenças significativas entre as características sociodemográficas das mulheres assistidas pelos 2 blocos. Concluímos que a implementação de uma Iniciativa de Promoção, Proteção e Apoio à Amamentação na Atenção Primária à Saúde contribui para intensificar a prática do aleitamento materno exclusivo entre os lactentes menores de 6 meses.<hr/>The World Health Organization recommends exclusive breastfeeding up to 6 months of age. We conducted a study to verify the impact of an effective set of breastfeeding promotion, protection and support strategies and procedures, conducted during prenatal and pediatric care, on the prevalence of exclusive breastfeeding in the first 6 months of life. The strategies evaluated included breastfeeding support groups and home visits, while the procedures included information on the importance of early initiation, breastfeeding on demand, hazards of bottle-feeding and pacifiers to babies; guidance on positioning, attachment, breast milk expression and family planning; and providing emotional support. This set of strategies and procedures was derived from a systematic review and led to a proposal of "Ten steps to successful breastfeeding in Primary Health Care (PHC)". Based on the Baby-Friendly Hospital Initiative, an evaluation method was developed and applied in the assessment of 24 PHC units located in the State of Rio de Janeiro. Thirteen units showed a fair performance, while eleven showed a poor performance. Among infants below 6 months of age, exclusive breastfeeding expectancy was 1.6 months in units with a fair performance, and 1.1 months in units with a poor performance. No significant social or demographic differences were observed between women attending both performance categories. This study led us to conclude that the implementation of a Primary Health Care Initiative to promote, protect and support breastfeeding would contribute to intensify the practice of exclusive breastfeeding among babies under 6 months of age. <![CDATA[<B>Impact of the "Leite é Saúde" program in recovering malnourished children in the City of Rio de Janeiro</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100007&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVO: Avaliar o impacto do Programa "Leite é Saúde" (PLS) na recuperação nutricional de crianças desnutridas atendidas na rede municipal de saúde do Rio de Janeiro (Rio) no período de 1994 a 1996. MÉTODO: Foram estudadas todas as crianças inscritas desde o início do programa que atendiam aos critérios de inclusão (idade entre 6 e 23 meses e peso/idade < percentil 3 da curva NCHS (PI<P3)), que haviam sido acompanhadas nas unidades de saúde por pelo menos um ano e que possuíam pelo menos um registro de peso em cada intervalo trimestral de acompanhamento (n=748). O indicador de impacto utilizado foi a variação positiva do índice peso/idade (em escore z). O efeito de regressão à média foi corrigido aplicando-se ao escore z inicial fatores de correção baseados em coeficientes de correlação observados entre medidas seqüenciais de crianças bem nutridas norte-americanas. Foram estudados como possíveis modificadores de impacto: idade e estado nutricional no ingresso, antecedentes e estado de saúde, provisão de óleo como suplemento alimentar adicional, distribuição de cota suplementar de leite para "contatos" do beneficiário e complexidade da unidade de saúde. RESULTADOS: A variação média do índice peso/idade dos beneficiários ao final de doze meses de programa foi de +0,464 (IC95%=0,41-0,52). O ritmo da recuperação nutricional foi semelhante no 1&ordm; e 2&ordm; semestres de acompanhamento (+0,245 e 0,219, respectivamente, (p=0,33)). O impacto do programa foi tanto maior quanto mais intenso o déficit ponderal inicial (p<0,000001); a idade com que a criança entrou no programa não exerceu influência significativa na resposta obtida (p=0,56). A presença de fatores adversos não comprometeu o sucesso da intervenção. CONCLUSÃO: Os achados indicam que o PLS foi efetivo na recuperação nutricional de crianças. O exame da validade interna do estudo sustenta esta conclusão. Favorecem a generalização dos achados para áreas urbanas similares ao Rio o fato de o programa avaliado ter sido implementado em condições usuais de funcionamento da rede de saúde e o achado de que o impacto do programa foi semelhante em unidades com diferentes níveis de complexidade. O fato de o Rio ter utilizado um critério nutricional para inclusão no programa mais específico (PI<P3) que o critério original (peso/idade < percentil 10 da curva NCHS) desfavorece esta generalização, ao menos quanto à magnitude do impacto.<hr/>OBJECTIVE: To evaluate the impact of the "Leite é Saúde" program (PLS) in recovering the nutritional status of malnourished children in Rio de Janeiro (Rio) during the 1994/1996 period. METHOD: The evaluation was based on target children (6-23 months of age and weight-for-age < 3rd centile of the NCHS curve (wap<3) at enrollment) followed up at least for one year and for whom at least one information on weight was available for every quarter of the first year of follow-up (n=748). Impact was measured by a positive variation in weight-for-age NCHS z-scores. Regression to the mean effect was corrected by applying the correlation coefficients observed between sequential measures of well-nourished American children to z score at entrance. Age and nutritional status at enrollment, previous and current health status, presence of 24-59 month-old siblings, provision of soy oil as an additional food supplement, and level of complexity of the health unit were studied as possible intervenient factors. RESULTS: The mean variation of the weight-for-age z-score after the one year follow-up was +0.464 (IC95%=0.41-0.52), with similar gains in the first and second follow-up semesters (+0.245 and +0.219, respectively; p=0.33). Impact of the program was greater on children with a greater weight deficit at entrance; age at entrance did not significantly influence the response to the program. None of the remaining intervenient variables studied influenced the success of the intervention. CONCLUSION: The findings indicate that PLS was effective in recovering malnourished children. The internal validity of the study reinforces this conclusion. The fact that the program evaluated was implemented in the usual conditions of the city's health units and the fact that the impact was similar in health units with different levels of complexity point out the possibility of generalizing the results to other urban settings similar to Rio. The fact that the PLS implemented in Rio employed a stricter criterion (wap<3) than the original PLS criterion (weight-for-age < 10th centile of NCHS curve) to select beneficiaries argues against the generalization of the study, at least in terms of the magnitude of the impact achieved by the program. <![CDATA[<B>Isotope methods for evaluating the impact of the National Nutritional Program in Alagoas</B>: <B>methodological aspects and preliminary results</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100008&lng=en&nrm=iso&tlng=en OBJETIVOS: Descrever aspectos metodológicos e resultados preliminares de um estudo de intervenção planejado para medir o impacto de um programa de suplementação alimentar sobre a promoção do crescimento infantil de crianças desnutridas. MÉTODOS: Estudo longitudinal, controlado, desenvolvido no estado de Alagoas, com grupos comparados antes e depois da intervenção. Vinte municípios foram selecionados através de um indicador de cobertura do programa de suplementação alimentar. Essa cobertura foi estimada pela diferença entre a proporção de crianças desnutridas e a proporção de crianças atendidas pelo programa. Os dez municípios com indicador de alta cobertura foram selecionados para o grupo intervenção e aqueles de menor cobertura para o grupo controle. Em cada município do grupo intervenção foram selecionadas 15 crianças ingressando no Programa. Em cada município do grupo controle foram incluídas 15 crianças elegíveis, mas que não conseguiram vaga no Programa. RESULTADOS: Foram aplicados 111 e 102 questionários em crianças dos municípios do grupo intervenção e controle, respectivamente. A comparação em relação às características de base mostra que a distribuição das variáveis demográficas e nutricionais foi semelhante entre as crianças dos grupos intervenção e controle. Por outro lado, as crianças do grupo intervenção são provenientes de famílias com menor renda familiar e seus pais apresentaram menor escolaridade quando comparadas às do grupo controle. CONCLUSÕES: Os resultados preliminares mostram que os grupos são comparáveis em relação às variáveis demográficas e nutricionais e que as diferenças observadas quanto ao nível socioeconômico deverão ser consideradas na análise ajustada, na segunda fase do estudo.<hr/>OBJECTIVE: To describe methodological aspects and preliminary results of an intervention designed to measure the impact on child growth of nutritional programs delivered to underweight children in a Northeastern state of Brazil. METHODS: This is a natural longitudinal controlled experiment or quasi experiment, in which intervention and control groups were compared at baseline and endpoint. Twenty municipalities of the state of Alagoas were selected through a coverage indicator of the nutritional program at the municipal level. Coverage was estimated by the difference between the proportion of underweight children and the proportion of children actually reached by the nutritional program. The ten municipalities with higher coverage indicators were selected for the intervention group, those ten with lower coverage were selected for the control group. Fifteen children that entered the program in each intervention municipality and fifteen eligible children not included in the nutritional program were included in the study. RESULTS: A structured questionnaire and nutritional assessment were applied on 111 children of the intervention group and 102 children of the control group. Baseline characteristics are presented. The demographic variables for mothers and children were similar in the intervention and control group. Children from the intervention group had lower family income and their parents had a lower level of schooling. There was no difference in the nutritional characteristics of the intervention and control group. CONCLUSION: The preliminary results showed that the groups are comparable in terms of demographic and nutritional variables. The difference in the socioeconomic level between intervention and control group will be considered in the adjusted analyses in the second phase of the study. <![CDATA[<B>Long-term preventive mass prescription of weekly doses of iron sulfate may be highly effective to reduce endemic child anemia</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100009&lng=en&nrm=iso&tlng=en A anemia por deficiência de ferro em crianças é um dos maiores problemas nutricionais enfrentados pelos países em desenvolvimento. Estudos controlados indicam que doses intermitentes de sais de ferro podem ter eficácia semelhante à obtida com o esquema tradicional diário. O objetivo desse estudo é avaliar, em uma população onde a anemia na infância é endêmica, a efetividade da prescrição preventiva de doses semanais de sulfato ferroso a todas as crianças entre seis e 59 meses de idade por um período de seis meses. Crianças dos grupos controle e intervenção foram selecionadas a partir de uma amostra aleatória da população de crianças da cidade de São Paulo. Os pais das crianças do grupo intervenção receberam orientação nutricional e frascos de solução de sulfato ferroso com a instrução de ofertá-la aos filhos uma vez por semana até a próxima visita da equipe de pesquisa, que ocorreria em aproximadamente seis meses. Os pais das crianças do grupo controle receberam somente orientação nutricional. O efeito da intervenção foi avaliado por mudanças na concentração da hemoglobina e na prevalência de anemia. As comparações entre os dois grupos foram baseadas na "intenção-de-tratar" e todas as estimativas foram ajustadas para concentração inicial de hemoglobina, idade inicial, duração do seguimento e renda familiar. O ganho médio de hemoglobina devido à intervenção foi de 4,0 g/l e a queda na prevalência de anemia foi de mais de 50%. A intervenção foi particularmente eficiente em prevenir o declínio da concentração de hemoglobina durante os dois primeiros anos de vida. Esse estudo demonstra que, em condições similares àquelas que poderiam facilmente ser reproduzidas por programas regulares de saúde pública, a prescrição universal de doses semanais de sulfato ferroso reduz significativamente o risco de anemia na infância.<hr/>Iron-deficiency anemia in children remains one of the most important nutritional problems faced by developing countries. Well-controlled efficacy studies show that intermittent iron supplementation can improve children's iron status as well as the traditional daily schedule. This gives new impetus to controlling child anemia by weekly preventive iron supplementation. The objective of this study is to evaluate the effectiveness of long-term preventive provision of weekly doses of iron sulfate to all children from 6 to 59 months of age, in a child population in which anemia is highly prevalent. Children from both the intervention and control groups were selected from a random cross-sectional sample of the child population of the city of São Paulo, Brazil. Parents in the intervention group were visited in their homes and received nutrition education plus a solution of iron sulfate with the request to give it to their children once a week until a follow-up visit occurred in approximately six months. Parents in the control group received only nutrition education. The effect of the intervention was assessed by changes in hemoglobin concentration and the prevalence of anemia. Comparisons between the two groups were made based on an intention-to-treat approach, and all estimates were adjusted for initial hemoglobin concentration, initial age, total duration of follow-up and family income. The average hemoglobin gain due to the intervention was 4.0 g/l, with a fall of more than 50% in the prevalence of anemia among the children. The intervention was particularly effective in preventing declines in hemoglobin concentration during the first two years of life. This study demonstrates that long-term preventive weekly iron supplementation for preschool children significantly reduces the risk of anemia under conditions similar to those possible in routine public health programs. <![CDATA[<B>Vitamin A supplementation</B>: <B>impact on morbidity and adverse effects</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100010&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este artigo apresenta uma síntese de dois estudos previamente publicados e que avaliaram diferentes aspectos dos efeitos da suplementação com mega-doses (100.000 ou 200.000 UI) de vitamina A em crianças pré-escolares. O primeiro é um ensaio comunitário, aleatório, duplo cego e placebo controlado, que demonstrou o efeito positivo da suplementação na redução da severidade dos episódios de diarréia. O segundo investigou os potenciais efeitos adversos da suplementação com mega-doses de vitamina A, oferecida conjuntamente com a vacinação em massa, utilizando um desenho de intervenção controlado e não randomizado. Seus resultados indicaram que a suplementação associada com as vacinas rotineiramente utilizadas na infância não elevou as taxas de efeitos adversos (diarréia, febre e vômito). São ainda discutidas as implicações dos resultados destes estudos, que contribuíram não somente para o avanço do conhecimento científico do campo em questão, como também têm fornecido evidências para justificar a implementação de políticas e ações específicas no campo da saúde e da nutrição, que por sua vez têm contribuído para gerar condições mais auspiciosas de sobrevivência na infância. Discute-se também a pertinência e a utilidade de desenhos de estudo com diferentes níveis de rigor metodológico na avaliação de intervenção em saúde.<hr/>This paper is a synthesis of two previously published studies, which evaluated different aspects of the effects of massive doses of vitamin A (100,000 or 200,000 IU) in pre-school children. The first consisted of a randomized, double blind, placebo-controlled community trial, which demonstrated the effect of supplementation on the reduction of the severity of episodes of diarrhea. The second investigated the potential adverse effects of supplementation with massive doses of vitamin A when given during mass vaccination, using a controlled but not randomized intervention design. The results of this study showed that supplementation did not increase the rates of adverse effects (diarrhea, fever and vomiting) associated with the vaccines routinely used in infancy. In conclusion, we discuss the implications of the results of these studies, which contributed not only towards the advance of scientific knowledge in the field in question but also provided evidence to justify the implementation of policies and specific actions in the field of health and nutrition which have contributed towards creating better conditions for infant survival. We also discuss the pertinence and usefulness of study designs with different levels of methodological robustness in evaluations in health. <![CDATA[<B>Neonatal mortality</B>: <B>socio-economic, health services risk factors and birth weight in the City of São Paulo</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100011&lng=en&nrm=iso&tlng=en INTRODUÇÃO: A mortalidade neonatal no Município de São Paulo, apesar da sua tendência decrescente, constitui em um importante problema para a saúde pública. Os principais fatores de risco podem ser agrupados em quatro categorias básicas de variáveis: características do recém-nascido, características maternas, condições socioeconômicas e características dos serviços de saúde. O peso ao nascer e a prematuridade constituem fatores dominantes, compondo complexas redes de articulação com os demais. METODOLOGIA: Este é um estudo caso-controle, com base em dados vinculados do SIM e SINASC no Município de São Paulo, no primeiro semestre de 1995. Foi utilizada análise hierárquica, considerando quatro blocos de variáveis (características socioeconômicas, do recém-nascido, maternas e serviços de saúde) para o conjunto de recém-nascidos e para três grupos de peso ao nascer: <1.500g, 1.500- 2.499g e 2.500g e mais. RESULTADOS: No modelo final para o conjunto de recém-nascidos mostraram associação com óbito neonatal, a idade materna inferior a de 20 anos, nascer em hospital vinculado ao SUS, peso ao nascer <2.500g e prematuridade. Os três grupos de peso ao nascer exibiram perfis distintos de fatores de risco. Os RN <1.500g tiveram menor mortalidade quando nasceram em hospital universitário e por cesárea. Nos RN de 1.500-2.499g a mortalidade estava associada a prematuridade, sexo masculino e mãe grande multípara. No grupo com peso acima de 2.500g, os fatores de risco para mortalidade foram a prematuridade, mãe adolescente, morar em área com qualidade de vida precária e nascer por cesárea e em hospital vinculado ao SUS. CONCLUSÃO: Esse estudo, além de apontar a enorme influência do peso ao nascer sobre a mortalidade neonatal, no MSP, demonstrou que as diferentes categorias de peso apresentam vulnerabilidades biológicas e sociais distintas, que constituem articulações complexas, e que os serviços de saúde têm um importante papel a desempenhar em cada uma delas.<hr/>BACKGROUND: Although neonatal mortality has been declining in the City of São Paulo, it still is an important public health problem. Four basic categories constitute risk factors: newborn characteristics, maternal characteristics, socio-economic conditions and quality of health care. Low birth weight and prematurity are the dominant factors and constitute a complex network with other factors. METHODS: A case-control study was carried out based on linked birth and death certificates of the City of São Paulo for the first semester of 1995. The study performed a hierarchical analysis, considering four blocks of variables (characteristics of the new-born; mothers, health care and socio-economic status) for all birth-weight groups together and separately for three birth-weight groups: <1,500g, 1,500-2,499g and >2,500g. RESULTS: The final model for all newborns together showed statistical significant association for mothers under 20 years of age, being born in a SUS hospital, birth weight <2,500g and prematurity. The three birth weight groups showed distinctive patterns of risk factors. Those <1,500g had lower mortality when born in a university hospital and caesarean section. The 1,500-2,499g group had increased risk for mortality with prematurity, male sex and high parity of mother. In the more than 2,500g group, risk factors for mortality were prematurity, adolescent mother, living in an area with low quality of life, being born in a SUS hospital and caesarean section. CONCLUSION: This study, while pointing out the enormous influence of low birth weight on neonatal mortality in São Paulo, demonstrated that different birth weight categories have distinct biological and social vulnerabilities with complex links, and that health services have an important role to play for each of them. <![CDATA[<B>Impact of action against <I>Aedes aegypti</I> in the city of Salvador, Bahia</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100012&lng=en&nrm=iso&tlng=en No atual estágio do conhecimento científico, a única medida de controle disponível para as infecções causadas pelo vírus da dengue é a eliminação do seu principal vetor urbano, o Aedes aegypti. O Brasil há muitas décadas desenvolve programas de combate a este mosquito; entretanto, observa-se desde o início dos anos oitenta uma expansão geográfica da infestação do seu território e circulação progressiva e intensa deste vírus, com registro de grandes epidemias e de transmissão endêmica em diferentes centros urbanos. Esta situação epidemiológica evidencia a existência de dificuldades para o controle destas infecções, razão pela qual o Ministério da Saúde solicitou uma avaliação da efetividade das ações que vinham sendo implementadas na cidade de Salvador pelo atual programa de combate vetorial, sendo o objetivo deste artigo apresentar os resultados deste estudo. Foi utilizado um desenho prospectivo, procedendo-se a inquéritos sorológicos de uma população amostral de indivíduos residentes em 30 distintos espaços da cidade - "áreas sentinelas". Os resultados revelaram elevadas soroprevalência (67,7%) e soroincidência (70,6%) para os sorotipos circulantes (DEN-1 e DEN-2), com grande variabilidade nos valores entre as 30 áreas estudadas. Verificou-se que a efetividade das medidas de combate vetorial é muito reduzida e, embora tenha sido encontrada uma Fração Prevenível de 29,7 %, mesmo em áreas sentinelas com Índices de Infestação Predial <3%, a incidência de infecções nestas áreas era ainda muito elevada (55,4%). Os autores apontam para a necessidade de revisão das estratégias técnicas e operacionais do referido programa com vistas ao alcance de índices de infestação incompatíveis com a circulação do vírus da dengue.<hr/>According to the current scientific knowledge, the only available means of controlling infections caused by the dengue virus is the elimination of its principal urban vector, the Aedes aegypti mosquito. Brazil has been implementing programs to fight the mosquito for decades; however, since the beginning of the 1980's the geographic range of infestation has been expanding steadily, resulting in increased circulation of the virus, large epidemics, and increased endemic transmission in different urban areas. The current epidemiological situation confirms the difficulties of preventing infection, and has led the Ministry of Health to request an evaluation of the effectiveness of the dengue control actions that have been implemented in the city of Salvador. In this article, we present the results of this evaluation. Using a prospective design, serologic inquiries were made in a sample population of residents of 30 urban "sentinel areas." The results revealed high overall seroprevalence (67.7%) and sero-incidence (70.6%) for the circulating serotypes (DEN-1 and DEN-2), with large variations among the 30 areas studied. The effectiveness of control measures appears to be low, and although a preventable fraction of 29.7% was found (even in sentinel areas with Infestation Rates < 3%), [Indices existe, mas rates é mais usado] the incidence of infections in these areas was still very high (55.4%). We believe it is necessary to revise the technical and operational strategies of the infection control program in order to attain infestation levels that are low enough to interrupt the circulation of the dengue virus. <![CDATA[<B>An epidemiological study on the effectiveness of an educational program for controlling schistosomiasis in Minas Gerais</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100013&lng=en&nrm=iso&tlng=en O objetivo deste estudo foi determinar o impacto de um programa de mobilização comunitária (atividades educativas) na primeira comunidade em Minas Gerais (Patis) na qual esta atividade foi desenvolvida, como parte do programa nacional de controle da esquistossomose (PCE/PCDEN). A prevalência da infecção nesta localidade (área estudada), entre 1984 e 1994, foi comparada àquela observada em Muquem (área controle). Um estudo seccional foi realizado para determinar as características demográficas (idade, sexo, tempo de residência), características dos domicílios (fonte de água, destino de dejetos, presença de chuveiro e distância aos córregos), padrões de contatos com águas e conhecimentos sobre prevenção/transmissão da esquistossomose nas duas comunidades. Em Patis foram também examinados os fatores associados aos contatos com águas nos últimos 12 meses. Embora a prevalência inicial e final da infecção tenha diferido em Patis (43,2 e 17,2%, respectivamente) e na área controle (38,2 e 33,7%), verificou-se que esta diferença não podia ser atribuída à mobilização comunitária, uma vez que a queda na prevalência da infecção já havia ocorrido antes do início destas atividades. Os conhecimentos sobre a transmissão e prevenção da esquistossomose foram altos em ambas as comunidades, mas esses conhecimentos não estiveram associados aos padrões de contatos com águas. Somente a faixa etária de 10-19 (OR= 4,0; IC 95%: 2,1-7,4) e > 20 anos (OR=1,9; IC 95%: 1,1-3,2) e sexo masculino (OR=2,1; IC 95%: 1,4-3,5) apresentaram associações independentes com contatos com águas. Concluiu-se que o programa de mobilização comunitária não foi efetivo: (a) para transmitir conhecimentos sobre a transmissão e prevenção da esquistossomose, (b) para transformar esses conhecimentos em mudanças de comportamento e/ou (c) para reduzir a prevalência da infeção pelo S. mansoni.<hr/>The objective of the present study was to determine the impact of a community mobilization program (educational activities) in the first community of Minas Gerais (Patis) where this activity was developed, as part of the national schistosomiasis control program (PCE/PCDEN). The prevalence of the infection in Patis (study area) between 1984 and 1994 was compared with that of Muquem (control area). A cross sectional study was carried out to determine demographic characteristics (age, gender and time of residence in the area), household features (water supply, disposal system, presence of shower and distance from streams), water contact patterns and knowledge on prevention/transmission of schistosomiasis in the two communities. In Patis we also examined the factors associated with water contact in the previous 12 months. The prevalence of the infection in the two periods differed for the two communities compared (43.2 and 17.2% in Patis, and 38.2 and 33.7% in Muquem, respectively). However, the reduction in the prevalence of the infection in the study area could not be attributed to community mobilization because it had already occurred before the beginning of these activities. Knowledge on prevention and transmission of the infection was high, but this knowledge was not associated with the water contact pattern. Only the 10-19 years (OR= 4.0; IC 95%: 2.1-7.4) and > 20 years (OR=1.9; IC 95%: 1.1-3.2) age groups, and the male gender (OR=2.1; IC 95%: 1.4-3.5) were independently associated with water contact. We concluded that the community mobilization program was ineffective: (a) to deliver information on prevention and transmission of schistosomiasis, (b) to transform this knowledge on behavioral changes, and/or (c) to reduce the prevalence of Schistosoma mansoni infection. <![CDATA[<B>Epidemiological studies for evaluating the effectiveness of the Chagas' Disease Control Program</B>: <B>a discussion on methods</B>]]> http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100014&lng=en&nrm=iso&tlng=en Este artigo tem como objetivo apresentar e discutir os aspectos metodológicos de diferentes delineamentos epidemiológicos que foram testados como modelos para avaliação de efetividade das ações do programa de controle da doença de Chagas (PCDCh), na redução da incidência da infecção pelo Trypanosama cruzi (agente etiológico) naqueles nascidos após a intervenção, em diferentes fases do programa. O PCDCh empregou como intervenção desde sua fase inicial a utilização de inseticidas no controle do vetor domiciliado, o Triatoma infestans (triatomíneo). Os delineamentos utilizados foram: 1) Estudo quase-experimental conduzido na fase de implantação do PCDCh, quando áreas para comparação eram disponíveis. Foram comparadas áreas com intervenção (10 e 5 anos) a área sem intervenção. A efetividade do PCDCh foi avaliada comparando as taxas de infecção pelo T. cruzi estimadas no estudo com aquelas obtidas anteriormente no inquérito sorológico nacional (informação basal), realizado no Brasil entre 1975-1980; 2) Estudo de painel conduzido em uma área com 13 anos de intervenção. Os objetivos foram o de avaliar a efetividade do PCDCh e verificar se a duração do programa é um fator determinante para induzir mudanças nas taxas de incidência. As taxas de infecção pelo T.cruzi estimadas na investigação foram comparadas às taxas obtidas anteriormente no inquérito sorológico nacional (1975-1980) e com aquelas obtidas no estudo quase-experimental (1987), ocasião em que a área encontrava-se há 5 anos sob intervenção; 3) Estudo caso-controle com objetivo de identificar fatores de risco associados à infecção pelo T. cruzi foi incorporado ao inquérito sorológico que estava sendo realizado para avaliar as ações do PCDCh em áreas em vigilância epidemiológica. Os modelos testados em diferentes fases do PCDCh mostraram-se adequados para avaliar sua efetividade: as metodologias podem ser estendidas a outros programas; são éticos, pois são implementados durante a execução dos programas; permitem inferência de relação causa-efeito; são viáveis do ponto de vista operacional, podendo ser incluídos na fase de planejamento de programas de saúde.<hr/>The present paper describes the methodological aspects of different epidemiological designs tested as a model to evaluate the effectiveness of the Chagas' disease control program. The main outcome was the reduction of infection rates by Trypanosam cruzi (etiological agent) measured by serology, in those born after the intervention. The actions of Chagas' disease control programs were based on house spraying with insecticide with the objective of controlling the vector Triatoma infestans (intermediate hosts of T. cruzi). The epidemiological designs used were: 1) Quasi-experimental, conducted in 1987, when an area for comparison was available. The reduction of T. cruzi infection rates in the area where intervention had been carried out for 5 and 10 years was compared with those where there was no intervention (control). The program effectiveness was estimated by comparing the infection rates found in the study with those published by the Chagas' disease serological survey (1975-1980); 2) Panel study, conducted in one area with 13 years of intervention. The objectives were to investigate the T. cruzi infection transmission pattern in a cohort born after the intervention and to verify whether the duration of the program was a determinant factor in inducing change in the incidence. The reduction of T. cruzi infection rates was estimated from data collected on three separate occasions: a national serological survey (1975-80), a quasi-experimental study (1987) and the present investigation (1995); 3) Nested case-control, to evaluate the risk factors of T.cruzi infection, incorporated within a serological survey of school children, which was implemented by the National Health Foundation to evaluate the effectiveness of the Chagas' disease control program. The models tested in different phases of the Chagas' disease control program were adequate for evaluating the effectiveness of the program; methodologies can be extended to other programs; they provide quick answers to the question formulated; they are ethical, since they can be carried out while programs are in progress; they are operationally feasible and might be included by public health institutions at the planning phase of programs.