SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.39 issue4Breast cancer epidemy in Mexico: Demographic transition consecuence?Cervical cancer and human papillomavirus: Epidemiological evidence and perspectives for prevention author indexsubject indexarticles search
Home Page  

Salud Pública de México

Print version ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.39 n.4 Cuernavaca Jul. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0036-36341997000400004 

ARTÍCULOS

 

Panorama epidemiológico de la mortalidad por cáncer en el Instituto Mexicano del Seguro Social: 1991-1995

 

JORGE SALMERÓN-CASTRO, M.C., DR. EN C.,(1) FRANCISCO FRANCO-MARINA, M.C; M. EN C.,(2) EDUARDO SALAZAR-MARTÍNEZ, M.C., M. EN C.,(3-4) EDUARDO CÉSAR LAZCANO-PONCE, M.C., DR.(4)

 

 

RESUMEN
Objetivo
. Describir el comportamiento de la mortalidad global por cáncer, así como la mortalidad específica para las principales neoplasias malignas en población adulta derechohabiente (DH) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Material y métodos. A partir de los registros oficiales de defunción y de la información sobre la población para los años 1991-1995, se estimaron las tasas anuales de mortalidad global y específica para las 10 principales neoplasias malignas por sexo, en mayores de 20 años. Asimismo, se estimaron las tendencias nacionales y estatales para las principales neoplasias malignas para cada sexo por medio de regresión de Poisson. Se calcularon las diferencias de tasas de mortalidad específica para las dos principales neoplasias por sexo restando las tasas estatales a su respectiva tasa nacional en 1995. Resultados. La mortalidad global por cáncer en los hombres se incrementó de 76.2 en 1991, a 94.8 por 100 000 DH en 1995; entre las mujeres, ésta se incrementó de 85.6 a 105.8 por 100 000 DH, representando un incremento de 24.4 y de 24% en hombres y mujeres, respectivamente, durante el periodo de estudio. Entre los hombres las neoplasias de riñón, leucemia, páncreas, próstata y pulmón; y entre mujeres las de colon, mama, páncreas, leucemias e hígado, mostraron los incrementos más significativos. Conclusiones. En el IMSS es impostergable la conformación de un registro poblacional de cáncer que permita una mejor vigilancia epidemiológica de las neoplasias y una evaluación permanente del impacto de programas específicos para la prevención y control de este padecimiento en las instituciones.
PALABRAS CLAVE: neoplasmas/mortalidad, tendencias; IMSS (MX)

 

ABSTRACT
Objective
. This paper describes the global cancer mortality and the specific mortality patterns for the main neoplasms among adult members of the Mexican Institute of Social Security (IMSS). Material and methods. Using official death certificates and information about the population of the IMSS members during 1991-1995, national and regional annual global cancer mortality as well as specific mortality rates for the 10 most important malignant neoplasms by sex were estimated among people older than 20 years of age. The trends for these neoplasms during the study period were estimated by means of Poisson regression. The rate differences in specific cancer mortality by region and sex, for the two major neoplasms, were calculated subtracting specific regional rates from the respective national rate in 1995. Results. The global mortality rate for cancer among men increased from 76.2 in 1991 to 94.8 x 100 000 IMSS´members in 1995; and among women from 85.6 to 105.8 x 100 000 IMSS´members, representing an increment of 24.4 and 24% men and women, respectively, during the study period. Among men, neoplasm of kidney, leukemia, pancreas, prostate and lung showed the major increment; among women, neoplasm of colon, breast, pancreas, leukemia and liver showed the most significant increment. Conclusions. In the IMSS it is necessary the integration of a population based cancer registry. The registry will play a main role in disease surveillance and control; will give basic information over incidence and temporal variation, and could be the main source of information for epidemiologic research, as well as planning and evaluation of the quality of medical attention services such as prevention and early diagnosis and treatment.
KEY WORDS: neoplasmas/mortality, trends; IMSS (MX)

 

 

En la mayoría de los países desarrollados la mortalidad por las principales neoplasias malignas muestra, durante los últimos años, una reducción en la magnitud de sus tendencias crecientes.1-3 Sin embargo, el perfil de la mortalidad por cáncer en las naciones menos desarrolladas presenta todavía un claro patrón ascendente;4 México no es la excepción y las tasas de mortalidad por cáncer muestran una marcada tendencia creciente en las últimas décadas,4-8 lo cual constituye un enorme reto para las instituciones de salud. El incremento en las demandas de atención médica por enfermedades neoplásicas implica serias repercusiones económicas; el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) enfrenta este fenómeno como uno de sus principales problemas de atención médica.9

Dada la alta letalidad para la gran mayoría de los cánceres, el comportamiento de la mortalidad por neoplasias malignas constituye un buen reflejo de la incidencia de esas enfermedades.2 De esa manera, el hecho de contar con información detallada sobre el comportamiento epidemiológico del cáncer y de las tendencias para distintos tipos de neoplasias específicas al interior del IMSS resulta de gran utilidad para el diseño y desarrollo de programas preventivos y de control para esas patologías, así como para la planeación de recursos de atención médica que permitan enfrentar este grave problema. Con el objeto de contribuir a una mejor descripción del fenómeno en años recientes, el presente trabajo documenta el comportamiento, en términos de tiempo, lugar y persona, de la mortalidad global por cáncer, así como de la mortalidad específica para las principales neoplasias malignas, en población adulta derechohabiente (DH) del IMSS de 1991 a 1995.

 

Material y métodos

Se estimaron las tasas anuales de mortalidad nacional y estatal por grupos de edad y sexo para cada uno de los 10 principales tipos de cáncer por sexo en DH del IMSS mayores de 20 años, durante 1991-1995. Los numeradores para la creación de estas tasas corresponden a las muertes anuales ocurridas en las 32 entidades federativas para cada tipo de cáncer por grupos de edad y sexo, respectivamente. Estos datos se obtuvieron a partir de los registros oficiales de defunción en los cuales se consigna la derechohabiencia al IMSS, notificados por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). Las causas de muerte se codificaron a partir de la lista detallada a cuatro dígitos con base en la IX Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.10 Para la estimación de denominadores, la población del IMSS y su estructura por edad por estado, para los distintos años de estudio, se derivó de la siguiente manera: en primer término, se obtuvo la cifra de la población DH por estado en 1995 a partir del conteo de población desarrollado por el INEGI en ese mismo año;11 y la estructura por edad y sexo en DH se estimó a partir de la información derivada de la Encuesta Nacional de Salud II.12 En la segunda etapa se ajustaron estos denominadores hasta lograr la mejor correspondencia con estimaciones demográficas indirectas de la mortalidad por grupos específicos de edad, así como de los patrones de fecundidad en población DH derivados de la Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil.13 Esas estimaciones indirectas se basan en la aplicación de los métodos de Brass y Arriaga, respectivamente.14 Finalmente, para el cálculo de DH para los años de 1991 a 1994, considerando los cambios en el número de usuarios de servicios médicos del IMSS en esos años,15 así como de los trabajadores oficialmente inscritos al IMSS,16 se estimó en forma retrospectiva la totalidad de los DH para cada estado de la República Mexicana por grupos de edad y sexo. A partir de esos datos se estimaron las tasas estandarizadas por edad de mortalidad específica para cada uno de los 10 principales tipos de cáncer por sexo, así como para la categoría de tumores malignos mal definidos y el resto de las neoplasias malignas en forma conjunta. La estandarización por edad (grupos quinquenales de 20 a 85 años, más el grupo de mayores de 90 años) de las tasas específicas para las distintas neoplasias en cada una de las 32 entidades federativas se llevó a cabo por el método directo;17 se empleó al total de la población DH del IMSS en 1995 como población estándar.

Se calculó la proporción de cambio anual (con intervalos de confianza al 95%) y se estimaron las tendencias nacionales y estatales de 1991 a 1995 para cada uno de los principales tipos de cáncer por sexo, por medio de regresión de Poisson.18 Asimismo, se calcularon las diferencias de tasas de mortalidad específica, ajustadas por edad, para las dos principales neoplasias por sexo restando las tasas estatales a su respectiva tasa nacional en 1995; por otra parte, se estimó la significancia estadística de la diferencia de tasas para cada uno de los estados.19

 

Resultados

En términos absolutos, el total de muertes en hombres y mujeres por algún tipo de neoplasia maligna pasó de 16 296 en 1991 a 21 434 en 1995 (Cuadro I). Por lo que respecta a los cambios en la mortalidad proporcional por todos los tipos de cáncer, esta proporción se mantuvo relativamente estable a lo largo del periodo: en hombres con 15.8 y 16.2% y en mujeres con 21.2 y 21% para 1991 y 1995, respectivamente. Entre los hombres, la tasa de mortalidad global por cáncer ajustada por edad, se incrementó de 76.2, al inicio del periodo, a 94.8 por 100 000 DH mayores de 20 años al final del mismo, lo que representa un incremento del 24.4% en tan sólo cinco años. Entre las mujeres, la tasa global pasó de 85.3 a 105.8 por 100 000 mujeres mayores de 20 años, lo cual significó un incremento del 24% durante el periodo. En los hombres, el cáncer de riñón, páncreas, próstata y las leucemias son los que representaron el mayor incremento (estadísticamente significativo p< 0.05) durante el periodo de estudio; entre las mujeres, el cáncer de colon, mama, páncreas y la leucemia son los que muestran el ascenso más pronunciado.

 

cua1.GIF (37440 bytes)

 

Si bien el promedio nacional de la mortalidad específica por cáncer presenta un incremento consistente en la mayoría de las principales neoplasias en ambos sexos durante el periodo de estudio, existe una gran variabilidad en la magnitud de las tasas así como de sus tendencias al interior de las distintas entidades federativas.

De acuerdo con la distribución por edad de la mortalidad por neoplasias malignas en 1995, las tasas de mortalidad se incrementan en la medida en que avanza la edad, hasta los 80 años en donde se inicia una curva descendente en ambos sexos (figura 1). Como se puede apreciar, en las mujeres, antes de los 55 años existe un exceso de mortalidad por enfermedades neoplásicas malignas y dicho fenómeno se invierte para los grupos de mayor edad. Este exceso de mortalidad por cáncer en mujeres jóvenes se hace más evidente cuando se evalúa en términos de mortalidad proporcional para los mismos grupos de edad, observándose un mayor peso relativo de la mortalidad por cáncer en mujeres menores de 60 años, con una razón de tasas mujer/hombre de 2.6 para los grupos entre 35 y 40 años de edad y, en forma inversa, para grupos mayores de 60 años.

 

y042691.GIF (28748 bytes)

 

Esta reducción de la mortalidad por cáncer, después de los 80-85 años de edad, se presenta en forma similar para distintos tipos de neoplasias en ambos sexos, siendo más claro este patrón entre las mujeres, como se aprecia en la distribución de la mortalidad específica por grupos de edad para los primeros cuatro tipos de cáncer (figura 2).

 

y042701.GIF (20369 bytes)

 

De 1991 a 1995, entre la población DH del IMSS mayor de 20 años, tanto la mortalidad global por cáncer como las tasas específicas para las principales neoplasias malignas muestran una tendencia creciente en ambos sexos (figura 3).

 

y042702.GIF (24242 bytes)

 

En la figura 4 se puede apreciar la magnitud de la variabilidad interestatal con respecto a la tendencia para cada una de las principales causas de mortalidad específica por sexo. No obstante existe una gran variabilidad regional en la tendencia observada para los respectivos tipos de cáncer; esta figura permite apreciar una tendencia ascendente en más del 50% de las entidades federativas para la gran mayoría de tipos de cáncer en ambos sexos.

 

y042711.GIF (55939 bytes)

 

Por lo que respecta a las diferencias regionales de la mortalidad por cáncer de pulmón en hombres en 1995, resalta la presencia de diferencias positivas prácticamente en la totalidad de los estados del norte del país, y una aparente agregación de algunos estados del centro y occidente con diferencias negativas. En cuanto a la distribución regional de la mortalidad por cáncer de próstata destaca su escasa variabilidad, mostrando tasas similares a la nacional en la gran mayoría de los estados y no se percibe ningún patrón específico en la distribución geográfica de aquellas entidades con alguna diferencia. En cuanto a la mortalidad por cáncer cervical, únicamente Nuevo León y el Distrito Federal muestran una diferencia de tasas negativa; por el contrario, un buen número de estados del centro y sur muestran diferencias positivas para este tipo de cáncer. Unicamente Sonora, Chihuahua y Yucatán presentan una diferencia negativa en las tasas de mortalidad por cáncer de mama; la gran mayoría de los estados no difieren con la tasa nacional y son pocos los que muestran diferencias positivas, aunque no se aprecia ningún tipo de agregación geográfica particular.

 

Discusión

El presente análisis permite apreciar un importante incremento del peso absoluto y relativo de la mortalidad global por cáncer al interior de la población adulta DH del IMSS durante 1991-1995. Estos hallazgos son congruentes con los reportes recientes sobre análisis similares que se han hecho a nivel nacional.4-8 Asimismo, estos hallazgos permiten documentar cómo esta tendencia creciente en la mortalidad específica por cáncer se manifiesta por igual prácticamente para la totalidad de las neoplasias malignas en hombres y mujeres, independientemente si existen o no políticas o programas institucionales específicos para su prevención o detección oportuna, lo cual refleja una clara falla en la instrumentación de estos programas al interior del IMSS.

Es necesario considerar que la mejoría en la calidad del registro de la muerte durante el periodo de estudio pudiera simular un ascenso en las tasas de mortalidad por cáncer de 1991 a 1995. Sin embargo, dada la magnitud del incremento observado resulta poco probable que esta tendencia pudiera explicarse simplemente por la mejoría en el registro de la causa de muerte. Hay un par de elementos que permiten suponer que los cambios en la calidad de este registro no se modificó en forma importante durante el periodo de estudio; por un lado, la mortalidad por tumores malignos mal definidos se mantuvo relativamente estable a lo largo del periodo; y, por el otro, una alta proporción de las muertes en el IMSS es rutinariamente certificada al interior de centros hospitalarios que, de alguna manera, garantiza una buena calidad del registro de la causa de muerte, y con pocas variaciones en los últimos años.

Análisis similares al presente se han desarrollado con anterioridad; no obstante, esos trabajos han calculado sus tasas de mortalidad en población DH considerando como numerador exclusivamente a las muertes hospitalarias; si bien la mortalidad hospitalaria capta una buena parte de las muertes por cáncer, existe una proporción de estas defunciones que no son consideradas para el cálculo de la mortalidad, condicionando una subestimación importante de estas tasas. El cálculo de denominadores, esto es población DH, está dado por el número oficial de trabajadores registrados al cual se le aplica un factor ponderador constituido por una estimación regional del número de potenciales beneficiarios por trabajador. Estos denominadores no tienen una buena correspondencia con la población DH del IMSS de acuerdo con la información derivada de otras fuentes como INEGI, encuestas nacionales, etcétera, en especial para la composición de su estructura etária. Estas fuentes indican que los denominadores oficiales del IMSS están sobrestimados y que, en general, la población DH se encuentra más envejecida que lo que las cifras oficiales suponen. Las dificultades para estimar la mortalidad al utilizar los datos oficiales impiden una adecuada interpretación de las mismas, en particular cuando se trata de construir tasas de mortalidad específicas por edad.

Con el fin de salvar dichas dificultades, en el presente análisis se emplearon los registros nacionales de mortalidad en los cuales se reportó la derechohabiencia al IMSS; estos registros incorporan la totalidad de las muertes independientemente de su registro en el IMSS. En cuanto al cálculo de los denominadores de derechohabiencia estatal por grupos de edad y sexo se empleó una estimación que concilia la información que ofrece el conteo de población del INEGI con los datos que brindan las estimaciones demográficas por métodos indirectos. Suponemos que estos procedimientos para el cálculo de las tasas de mortalidad por cáncer en población DH ofrecen una mejor estimación del panorama real de ese problema al interior del IMSS.

La tendencia de la mortalidad por neoplasias malignas en DH del IMSS observada durante 1991-1995 es comparable a la reportada en estudios previos,4-8 en todo el país, para la década 1980-1990. En el presente análisis no se observó un incremento en la mortalidad proporcional dentro de la población del IMSS de 1991 a 1995, como ha sido indicado en otros trabajos que analizan este fenómeno en la población total del país para periodos más largos.4 Lo anterior parece obedecer simplemente a que, por un lado, el presente análisis incluye únicamente sujetos mayores de 20 años entre los cuales la reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas no ha sido tan importante como la observada en población más joven, la cual sí es considerada en los denominadores de los trabajos mencionados; y por el otro, la que en un periodo de sólo cinco años es difícil observar este cambio.

El incremento de la mortalidad por cáncer en términos absolutos de más del 30% en cinco años -que se observa en el presente análisis- adquiere una relevancia particular dado el efecto que tiene sobre la demanda y utilización de servicios de atención médica por enfermedades neoplásicas al interior del IMSS. El impacto de estos cambios sobre la utilización de servicios adquiere magnitudes sorprendentes si se considera que el paciente terminal, incluyendo al enfermo con cáncer, durante los últimos 12 meses de vida hace uso del 30% del total de los servicios médicos que consume a lo largo de toda su vida. Estas condiciones han rebasado considerablemente la capacidad de respuesta institucional para atender las necesidad de su población, lo cual se ha visto reflejado, en los últimos tiempos, en la calidad de la atención.

Resulta interesante subrayar la importancia del peso relativo que tiene la mortalidad por cáncer entre distintos grupos de edad para hombres y mujeres. La carga de las enfermedades neoplásicas afecta de manera preferencial a mujeres en etapas tempranas de la vida; este fenómeno pudiera explicarse por la existencia de una menor proporción de causas competitivas de mortalidad entre mujeres de estos grupos de edad, así como por la aparición más temprana de los tipos de cáncer que afectan exclusivamente a la mujer. El hecho de documentar este diferencial en la razón mujer/hombre entre grupos jóvenes lleva a destacar la necesidad de dirigir esfuerzos especiales al interior del IMSS para implantar programas de prevención y control de enfermedades neoplásicas en mujeres jóvenes.

A pesar de que existe la información de edad a la muerte en pacientes de edades muy avanzadas, en casi todos los trabajos donde se analiza la relación de edad y mortalidad por cáncer, los grupos de edad mayores de 75 o, en el mejor de los casos, de 80 años y más, se combinan en un sólo grupo. Esta práctica ha originado una mala descripción de los patrones de mortalidad en grupos de edad muy avanzada, o peor aún, una idea equivocada acerca del comportamiento de la mortalidad por cáncer en estos grupos de población. Un trabajo reciente5 permite documentar con toda claridad que la mortalidad global por cáncer se incrementa conforme aumenta la edad hasta los 85 años, en donde se presenta una meseta y, posteriormente, una franca reducción de las tasas a partir de los 90 años. Los presentes hallazgos sobre la reducción de la mortalidad por cáncer en la población de 90 años y más resultan consistentes con este reporte previo. Sin duda, los patrones de mortalidad en edades avanzadas que se presentan en este trabajo ameritan un análisis más detallado que incorpore una mayor desagregación de edad en la población de edades muy avanzadas, con el fin de contar con un panorama más claro de este fenómeno al interior del IMSS.

La magnitud de las tasas, así como de sus respectivas tendencias, para un buen número de las causas específicas de mortalidad por cáncer observadas en el presente trabajo resultan similares a las reportadas por trabajos previos para todo el país. Sin embargo, estas tendencias son contrarias a las observadas en naciones desarrolladas;1-3 ese fenómeno obedece a la falta de un adecuado impulso a programas de prevención primaria para cáncer en general y a fallas importantes en la instrumentación de programas de detección oportuna para algunos tipos de cáncer en particular.

La tendencia y el patrón de distribución regional de la mortalidad por cáncer de pulmón observada en este trabajo es consistente con la que recientemente se reportó sobre la mortalidad por cáncer pulmonar a nivel nacional en México.4 Si bien se han descrito algunos factores dietéticos y de exposición laboral que influyen en la ocurrencia de ese cáncer, su impacto es tan sólo marginal comparado con el enorme peso que tiene el tabaquismo como determinante de cáncer pulmonar. Las políticas antitabaco implantadas en algunos países desarrollados, como Estados Unidos de América (EUA), hace más de 30 años20 han logrado una importante reducción progresiva en la prevalencia del hábito tabáquico en hombres y mujeres a partir de entonces.21

Si se considera que la prevalencia de tabaquismo en México no se ha reducido, a pesar de las políticas anti-tabaco que se han establecido, se explica fácilmente la magnitud del cáncer de pulmón observada en el país. En informes recientes donde se analiza el impacto en la reducción del consumo de tabaco sobre la mortalidad por cáncer de pulmón en los EUA sugieren un periodo de latencia poblacional de 30 años entre el descenso de la prevalencia nacional de tabaquismo y su efecto sobre la mortalidad por este cáncer.22 El hecho de que los efectos esperados de una adecuada política anti-tabaco requiera de una espera de 30 años no debe restar valor a esa política como una medida de carácter urgente en México. Es necesario evaluar las políticas institucionales en esta área para lograr un mayor impacto en la población DH.

Por lo que respecta al comportamiento de la mortalidad por cáncer de próstata, se observa una tendencia creciente más pronunciada que para otros tipos de cáncer y, dada la magnitud de su frecuencia, esta neoplasia adquiere una particular relevancia. Contrario a lo que podría observarse con respecto a la etiología del cáncer de pulmón, los determinantes del cáncer de próstata no se encuentran bien documentados, por lo que es una tarea difícil23 proponer medidas de prevención primaria. Sin embargo, es indispensable evaluar alternativas de detección oportuna a nivel institucional para enfrentar este problema.

El comportamiento de la mortalidad por cáncer cervical que se presenta en población DH del IMSS es similar al reportado a nivel nacional,6 y sin duda esto obedece a fallas en los programas de detección oportuna en todo el país. El posible desarrollo, en los próximos años, de vacunas preventivas y terapéuticas para la prevención de esta neoplasia permitirá reducir notablemente su incidencia en el mundo.24 Sin embargo, aun teniendo la posibilidad de esas intervenciones a mediano plazo, sólo se aplicarían a una generación de mujeres jóvenes no infectadas por el virus del papiloma humano, por lo que actualmente los programas de detección oportuna constituyen la mejor alternativa, como ha quedado demostrado en otros países. Las serias fallas en la instrumentación institucional del programa de detección de cáncer cervical explican el mediocre impacto que ha tenido.6 Han surgido, en consecuencia, iniciativas nacionales para mejorar la organización e instrumentación del programa de detección oportuna,25 y se han desarrollado propuestas concretas para la restructuración del mismo al interior de instituciones de seguridad social,26 algunas de las cuales se encuentran ya en marcha en el IMSS, lo cual sin duda permitirá reducir la mortalidad por cáncer a mediano plazo.

El comportamiento de la mortalidad por cáncer al interior del IMSS es alarmante y constituye un enorme reto para la institución, de tal manera que será indispensable evaluar alternativas concretas tanto de prevención como de detección oportuna que permitan contener el peso del cáncer sobre la salud de sus DH. Asimismo, es necesario desarrollar mejores sistemas de registro de cáncer y de mortalidad por esta causa con el fin de facilitar una mejor vigilancia epidemiológica del problema, y permitir la evaluación del impacto de programas específicos para la prevención y el control del cáncer.

 

REFERENCIAS

1. Hermon C, Beral V. Breast cancer mortality rates are levelling off or begining to decline in many western countries: Analysis of time trends, age-cohort and age-period models of breast cancer mortality in 20 countries. Br J Cancer 1996;73(7):955-960.         [ Links ]

2. Weiss W. Cigarette smoking and lung cancer trends. A light at the end of the tunnel? Chest 1997;111(5)1414-1416.         [ Links ]

3. Decarli A, La Vecchia C. Cancer mortality in Italy, 1992. Tumori 1996; 82(6):511-518.         [ Links ]

4. Secretaría de Salud. Cáncer un encuentro con el futuro epidemiológico. Los retos de la transición. México, D.F.: Cuadernos de Salud, Secretaría de Salud, 1994.         [ Links ]

5. Meslé F, Vallin J. Mortality in the world: Trends and prospects. The CEPED Series número.1. Paris: Centre Francais Sur La Population Et Le Development, 1996:1-28.         [ Links ]

6. Lazcano-Ponce E, Rascon-Pacheco R, Lozano-Ascencio R, Velasco E. Mortality from carcinoma of the uterine cervix in Mexico: Impact of screening 1980-1990. Acta Cytol 1996;40:506-512.         [ Links ]

7. Tovar-Guzmán V, Flores M, Salmerón J, Lazcano-Ponce EC. Epidemiological panorama of colorectal cancer in Mexico, 1980-1993. Colorectal Dis 1997. En Prensa.         [ Links ]

8. López-Ríos O, Lazcano Ponce EC, Tovar-Guzmán V, Hernández-Avila M. La epidemia de cáncer de mama en México. ¿Consecuencia de la transición demográfica? Salud Publica Mex 1997;39(4):259-265.         [ Links ]

9. Frenk J, Lozano R, González-Block. Propuestas para el avance del sistema de salud en México. Informe Final. Serie Economía y Salud. México, D.F.: FUNSALUD, 1994.         [ Links ]

10. Clasificación Internacional de Enfermedades. Manual de clasificación estadística internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción. Vol I. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1975.         [ Links ]

11. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Resultados preliminares del conteo de población y vivienda 1995. México, D.F.: INEGI, 1996.         [ Links ]

12. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud II. México, D.F.: SSA, 1994.         [ Links ]

13. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil. México, D.F.: SSA, 1994.         [ Links ]

14. Wunsch G. Técnicas para el análisis de datos demográficos deficientes. México, D.F.: El Colegio de México, 1992.         [ Links ]

15. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación de Atención Médica. México, D.F.: IMSS, 1995.         [ Links ]

16. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación de Planeación e Infraestructura, México, D.F.: IMSS, 1995.         [ Links ]

17. Clayton D, Schifflers E. Models for temporal variation in cancer rates. I. Age-period and age-cohort models. Stat Med 1987;6:449-467.         [ Links ]

18. Frome EL. The analysis of rates using Poisson regression models. Biometrics 1983;39:665-674.         [ Links ]

19. Verdecchia A, Capocaccia R, Egidi V, Golini A. A method for estimation of chronic disease, morbidity and trends from mortality data. Stat Med 1989;8:201-216.         [ Links ]

20. US Department of Health and Welfare. Smoking and health: Report of the Advisory commitee to the Surgen General of the Public Health Service. Public Health Ser 1964;1103:17-21.         [ Links ]

21. MacKenzie T, Bartecchi C, Schrier R. The human costs of tobacco use. N Engl J Med 1994;330(14):975-980.         [ Links ]

22. Weiss W. Cigarette smoking and lung cancer trends. A light at the end of the tunnel? Chest 1997;111(5):1414-1416.         [ Links ]

23. Chu KC, Kramer B, Smart C. Analysis of the role of cancer prevention and control measures in reducing cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1991;83:1636-1643.         [ Links ]

24. Muñoz N, Crawford L, Coursaget P. HPV vacciones for cervical neoplasia. Lancet 1995;345:249.         [ Links ]

25. Lazcano-Ponce E, Buiatti E, Nájera P, Alonso P, Hernández M. Detección oportuna de cáncer en México. Diagnóstico situacional I. Rev Inst Nac Cancerol 1996;42(3):123-140.         [ Links ]

26. Salmerón J, Lazcano-Ponce E, Hernández M. Detección oportuna de cáncer en México. Una alternativa organizacional. Rev Inst Nac Cancerol 1996;42(3):141-158.         [ Links ]

 

 

(1) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social.

(2) Departamento de Investigación en Tuberculosis, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México.

(3) Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Morelos.

(4) Dirección de Epidemiología, Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

 

Fecha de recibido: 9 de mayo de 1997 · Fecha de aprobado: 27 de junio de 1997

Solicitud de sobretiros: Dr. Jorge Salmerón Castro. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios  de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional Siglo