Resumen

CASTRO-LEAL, F; DAYTON, J  y  DEMERY, L. Les dépenses publiques relatives aux soins de santé en Afrique: les pauvres en profitent-ils?. Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.1, pp. 66-74. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000100007.

Les soins de santé sont censés constituer un service fondamental, indispensable dans toute lutte contre la pauvreté. Le présent article passe en revue les bénéfices découlant des dépenses publiques consacrées aux soins curatifs dans sept pays africains (Afrique du Sud, Côte d’Ivoire, Ghana, Guinée, Kenya, Madagascar et République-Unie de Tanzanie). L’analyse de ces bénéfices comprend trois étapes : - l’estimation des subventions unitaires ; - l’affectation des subventions aux utilisateurs ; et - la comparaison de la répartition des subventions entre les différents groupes. La subvention unitaire représente le coût net actuel, pour un gouvernement, d’une consultation dans les établissements de santé. La subvention d’une consultation à l’établissement de soins de santé primaires est moins onéreuse pour un gouvernement qu’une consultation à l’hôpital, et les consultations ambulatoires sont considérablement moins coûteuses que les soins hospitaliers. Au Ghana, une consultation ambulatoire représente le dixième du coût d’un soin hospitalier et en Guinée cette proportion est de 1 pour 7. Les établissements publics dispensent habituellement plus des deux tiers des soins médicaux dans ces pays. Les pauvres ont tendance à se rendre dans ces établissements publics, mais les plus favorisés le font aussi, étant donné la lenteur avec laquelle se développent les soins de santé privés dans la plupart de ces pays. Le fait de combiner les subventions unitaires concernant la prestation des soins de santé avec l’utilisation des établissements de santé fonctionnant à l’aide de fonds publics permet d’estimer les bénéfices découlant des dépenses publiques en matière de santé. Il en ressort deux messages clairs. • Les dépenses de santé consacrées aux soins curatifs en Afrique ne sont pas destinées uniquement aux plus pauvres. La part de la subvention accordée au quintile le plus pauvre est considérablement moindre que celle octroyée aux 20 % les plus riches. • Les dépenses de santé progressent raisonnablement. Si on considère celles-ci comme une part du revenu, les pauvres reçoivent davantage que les plus favorisés. Si le gouvernement accordait à tous les ménages un transfert de revenu plutôt que des soins de santé subventionnés, la répartition du revenu s’améliorerait. S’agissant des bénéfices, il est utile de faire la distinction entre deux déterminants : l’allocation du budget de la santé entre les différents niveaux de services et la part des pauvres dans le total des consultations à chaque niveau de services. L’affectation des dépenses ne favorise pas les pauvres. Les gouvernements consacrent une part importante de leur budget de santé aux services hospitaliers, que les pauvres utilisent rarement. Au Ghana, deux tiers du budget de la santé sont accordés aux services hospitaliers ; une grosse partie est allouée à un grand hôpital universitaire d’Accra. A Madagascar comme au Kenya, plus de la moitié dudit budget est affectée aux hôpitaux. Si l’on veut concentrer les dépenses de santé sur les pauvres en Afrique, il faut donner moins d’argent aux hôpitaux et en octroyer davantage aux établissements de soins de santé primaires. Au Kenya, en Afrique du Sud et en République-Unie de Tanzanie, le seul fait de réallouer le budget aux soins de santé primaires améliorerait le ciblage des pauvres. Dans d’autres pays, la part de la subvention reçue par le quintile le plus pauvre est faible à tous les niveaux de santé, y compris à celui des établissements de soins de santé primaires. Les réallocations budgétaires doivent aller de pair avec une utilisation accrue des établissements de soins de santé primaires par les ménages pauvres. Il est essentiel, à cette fin, que ces ménages modifient leur comportement. Des campagnes de sensibilisation à la santé publique visant les régions géographiques pauvres permettent d’influer directement sur la décision du ménage de se faire soigner à temps. Une autre classe d’interventions comprend la modification des caractéristiques du service fourni. Deux caractéristiques semblent particulièrement importantes : la qualité du service et l’accès aux établissements de santé. Certains éléments donnent à penser que les pauvres seraient prêts à utiliser davantage les services de santé si la qualité et l’accès pouvaient en être améliorés; ils montrent par ailleurs qu’il faut accorder plus d’attention au fait que les femmes pauvres utilisent rarement ces services

Palabras llave : Africa; health expenditures; health services accessibility; poverty; social justice; socioeconomic factors.