Resumen

TOLLMAN, S.M  y  ZWI, A.B. Réforme des systèmes de santé et rôle des sites d’études sur le terrain reposant sur une surveillance démographique et sanitaire. Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.1, pp. 125-134. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000100019.

Il est bien connu que les sites d’études sur le terrain qui reposent sur des données issues d’une surveillance démographique et sanitaire ont contribué à l’évaluation d’interventions nouvelles ou non encore testées, en grande partie par le biais d’épreuves d’efficacité de techniques nouvelles ou de prestations particulières, qu’il s’agisse de vaccins, de thérapie par réhydratation orale ou de méthodes contraceptives. Ces sites sont caractérisés par des recensements réguliers d’une population géographiquement bien délimitée complétés par l’enregistrement systématique de données démographiques (naissances, décès et migrations), avec interconnexions entre chaque dossier individuel. Si l’action du British Medical Research Council en Gambie et l’étude Matlab au Bangladesh sont parmi les plus anciennes et les mieux connues, le nombre des sites d’études sur le terrain qui s’appuient sur des données issues d’une surveillance démographique et sanitaire a nettement augmenté depuis 1990, en particulier en Afrique. Malgré les contributions de quelques projets beaucoup plus anciens (par exemple Pholela en Afrique du Sud et Narangwal au Pendjab) et les efforts récemment fournis pour inventorier des sites d’études dans le contexte plus vaste des systèmes de santé, la contribution de ces sites à la réforme du secteur de la santé, à l’échelle nationale ou internationale, est restée limitée. Rares sont les documents sur les politiques et le développement des systèmes de santé qui ont été produits par les sites actuellement opérationnels qui pourtant, consacrent à d’autres sujets un volume impressionnant de publications. Peut-être cela tient-il en partie à des questions complexes de contrôle et de responsabilités dans la gestion des recherches des sites ainsi qu’à leurs directions techniques qui peuvent ne pas être toujours attentives à la problématique des politiques de santé. Les sites d’études sur le terrain, qui ont des caractéristiques communes avec les études pilotes classiques, ne peuvent échapper aux critiques dont ces études ont fait l’objet. Après avoir exploré et défini les caractéristiques de ces sites dans des pays à revenu faible et moyen, les auteurs du présent article font valoir que beaucoup des sites actuellement actifs disposent des moyens nécessaires, encore que largement inexploités, pour contribuer sensiblement au développement sanitaire aux niveaux national et sous-national. La population couverte par ces sites étant souvent celle de districts ou de sous-districts, l’utilisation stratégique des données de la surveillance sanitaire et démographique pourrait être précieuse pour les activités de décentralisation des autorités sanitaires nationales et provinciales. L’apport de ces données pourrait être particulièrement utile dans les domaines suivants : - communication de données sur la population et constitution de sources d’information ; - évaluation de programmes et d’interventions ; et - applications politiques et pratiques. Les auteurs présentent les mécanismes qui pourraient être mis en œuvre pour améliorer les liens entre les sites d’études sur le terrain, les communautés et les responsables de la planification et du fonctionnement des systèmes de santé. L’exploitation des possibilités ainsi offertes exigera un effort d’apprentissage de la part des équipes de recherche comme de la direction des services de santé. Des ressources additionnelles seront nécessaires mais le coût à prévoir sera sans doute marginal par rapport au coût total de telles activités de recherche. Par ailleurs, en favorisant un resserrement des liens avec les communautés locales, différentes institutions (équipes sanitaires de district, organisations non gouvernementales) et d’autres instances concernées, de tels investissements seront sans doute décisifs pour les objectifs à long terme des recherches des sites d’études sur le terrain. La contribution que pourraient apporter à la réforme des systèmes de santé les études faites sur le terrain à partir de données issues d’une surveillance démographique et sanitaire justifie-t-elle que l’on préconise des adaptions et des investissements supplémentaires ? La réponse dépend sans doute des situations particulières selon les pays ; par ailleurs, il sera peut-être possible de définir les conditions dans lesquelles ces projets peuvent se révéler les plus efficaces, et à quel coût. Il faudrait pouvoir s’appuyer sur une vaste somme d’expériences pour évaluer les contributions potentielles et effectives du nombre croissant de sites d’études qui reposent sur une surveillance démographique et sanitaire aux efforts actuels de développement des systèmes de santé aux niveaux national et sous-national. Le réseau international des sites d’études chargés de l’évaluation démographique continue des populations et de leur santé dans les pays en développement (INDEPTH) constitue un dispositif propice à un examen approfondi de ces questions. Le climat actuel, qui est à la réforme du secteur de la santé et à la décentralisation, justifie certainement que l’on continue à évaluer dans quelle mesure les systèmes nationaux de santé bénéficient des investissements préalablement consentis dans les sites d’études sur le terrain qui s’appuient sur une surveillance démographique et sanitaire.

Palabras llave : demography; developing countries; health care reform; health policy; health services research; pilot projects; population characteristics.