Resumen

BASTIAN, I.; RIGOUTS, L.; VAN DEUN, A.  y  PORTAELS, F.. El tratamiento breve bajo observación directa y la tuberculosis polifarmacorresistente: ¿se requieren cambios?. Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.2, pp. 252-257. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000200014.

La tuberculosis polifarmacorresistente (TBPFR) se define estrictamente como la tuberculosis resistente a por lo menos la isoniazida y la rifampicina, porque el éxito de la quimioterapia de corta duración depende de la eficacia de esos medicamentos. La resistencia combinada a la isoniazida y la rifampicina exige un tratamiento prolongado con medicamentos de segunda línea menos eficaces. En una encuesta realizada recientemente a nivel mundial por la OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias, la prevalencia mediana de la TBPFR entre los nuevos casos, es decir, la TBPFR primaria, fue del 1,4% (intervalo: 0%-14,4%) y la tasa entre los pacientes tratados anteriormente, es decir, la TBPFR adquirida, del 13% (intervalo: 0%-54,4%). La prevalencia de la TBPFR en los Estados Unidos de América y en Europa occidental fue relativamente baja, entre el 0,9% y el 2,5%, pero se registraron focos críticos en la antigua Unión Soviética y en países en desarrollo de Asia y de América del Sur. Las tasas de TBPFR primaria en esas regiones oscilaron entre el 4,6% y el 14,4%, y la tasa de TBPFR adquirida alcanzó el 54,4% en Letonia. Para hacer frente a los estragos causados por la tuberculosis a nivel mundial y limitar la propagación de la farmacorresistencia, la OMS recomendó una estrategia multiforme conocida como DOTS (estrategia de tratamiento breve bajo observación directa). Esta estrategia, que incluye la quimioterapia breve estándar (QBE), funciona bien en diversos entornos, es eficaz en relación con el costo y reduce la tasa general de farmacorresistencia en los países con niveles preexistentes bajos de TBPFR. La limitada experiencia en la población carcelaria de la antigua Unión Soviética mostró que la QBE, elemento clave de la estrategia DOTS, producía unas tasas de fracaso inaceptablemente altas en los lugares donde la TBPFR era endémica. También existía un riesgo no cuantificado de generar resistencia a otros agentes (por ejemplo, a la estreptomicina, el etambutol y la pirazinamida), es decir, un efecto amplificador, en los pacientes con TBPFR sometidos al tratamiento breve estándar. Se ha sugerido que los programas de lucha antituberculosa en las zonas donde la TBPFR es endémica deberían prestar servicios adicionales, concretamente la DOTS-plus. La estrategia DOTS actual abarca cinco elementos clave, cada uno de los cuales puede tener que modificarse en las zonas donde la TBPFR es prevalente. En primer lugar, la estrategia actual recomienda el uso de la quimioterapia estándar. En dos ensayos de DOTS-plus se ha utilizado con éxito un tratamiento estándar con medicamentos de segunda línea en enfermos de TBPFR en Bangladesh y en Rwanda. En cambio, en los programas de tratamiento de la TBPFR en la República de Corea, el Perú y los Estados Unidos de América se ha utilizado un tratamiento personalizado. Para llegar al modelo óptimo habrá que comparar los resultados de los tratamientos normalizados y personalizados. En segundo lugar, la estrategia DOTS actual hace hincapié en la detección pasiva de casos y en el diagnóstico mediante el examen microscópico del esputo, mientras que los programas de DOTS-plus pueden exigir la presencia en el lugar de instalaciones para el cultivo y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, a fin de diagnosticar con exactitud la TBPFR y orientar el tratamiento. Los laboratorios pueden tener que realizar incluso pruebas de sensibilidad a los medicamentos de segunda línea en las regiones en que existe resistencia. El suministro fiable de medicamentos de alta calidad es el tercer elemento de la actual estrategia DOTS, pero cabe prever que los programas de DOTS-plus plantearán exigencias aún mayores a sus servicios de suministro de medicamentos. Un número indeterminado de enfermos de TBPFR podría requerir un tratamiento personalizado con una variada gama de medicamentos difíciles de adquirir. Además, los medicamentos de segunda línea son caros. Por ejemplo, el costo farmacológico estimado del tratamiento de la TBPFR con resistencia asociada al etambutol y la pirazinamida es como mínimo de US$ 9188,95, lo que equivale a 264,9 veces el costo del tratamiento estándar de categoría I de la OMS (es decir, 2HRZE/4HR, donde E, H, R y Z representan el etambutol, la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida, respectivamente). Para prevenir el desarrollo de una nueva resistencia, los servicios de suministro de medicamentos para la DOTS-plus deberán velar por que sólo tengan acceso a los medicamentos de segunda línea los enfermos registrados y supervisados. La DOTS-plus plantea asimismo un nivel de exigencia mayor a los dos últimos elementos de la estrategia DOTS (a saber, la vigilancia constante del programa y el apoyo de la administración local). La DOTS-plus es un concepto en evolución, y hay que realizar estudios operativos a fin de determinar las indicaciones para los programas y sus características. Esos proyectos experimentales están siendo supervisados por el Grupo de Trabajo sobre la DOTS-plus para la TBPFR, en el que participan la OMS y otras varias instituciones. Por último, los programas de DOTS-plus necesitan apoyo financiero y técnico de las organizaciones internacionales y de los gobiernos del mundo industrializado, que tienen un claro interés y una responsabilidad moral en la lucha contra la tuberculosis a escala mundial.

Palabras llave : antitubercular agents; administration and dosage; and supply and distribution; drug therapy, combination; treatment failure; tuberculosis, multidrug-resistant, drug therapy and epidemiology.