Resumo

MURRAY, Christopher J.L.  e  FRENK, Julio. Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud. Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.6, pp. 717-731. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000600004.

El desempeño de los sistemas de salud varía ampliamente, y países con niveles similares de ingresos y de gastos en educación y salud pueden diferir en su capacidad de alcanzar las principales metas sanitarias. En este artículo se propone un marco para profundizar en el conocimiento del desempeño de los sistemas de salud. Este marco se compone de cuatro elementos principales: especificación de los límites de los sistemas de salud; identificación de las metas de los sistemas de salud; definición del concepto de desempeño; e interpretación de las funciones clave de los sistemas de salud como determinantes inmediatos del desempeño. Los límites del sistema de salud están determinados por el concepto de acción sanitaria, que puede definirse como cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud. Este criterio del fin principal conduce a una definición amplia del sistema de salud. Se incluyen en ella las actividades de mejora de la seguridad de las carreteras y los vehículos, cuya finalidad principal es reducir el número de accidentes de tráfico; se incluyen asimismo servicios de salud personal, contribuyan o no a la salud. Una importante ventaja del criterio del fin principal es que incluye en la evaluación del desempeño del sistema de salud a todos los actores e instituciones cuyo propósito principal es contribuir a la salud. Dentro de esos límites, el concepto de desempeño gira en torno a tres metas fundamentales: mejorar la salud, acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y asegurar la equidad de la contribución financiera. La primera, mejorar la salud, es la meta definitoria de un sistema de salud, y abarca dos aspectos: aumentar el nivel medio de salud y reducir las desigualdades en salud. La segunda meta, acrecentar la capacidad de respuesta, abarca dos componentes principales: el respeto a las personas (incluidas la dignidad, la confidencialidad y la autonomía de las personas y familias para tomar decisiones sobre su propia salud); y la orientación del usuario (inclusive la atención pronta, el acceso a redes de apoyo social durante la asistencia, la calidad de los servicios básicos y la posibilidad de elegir al dispensador de atención). Para lograr el tercer objetivo, la equidad, hay que hacer frente a dos desafíos principales en lo que concierne a la financiación del sistema de salud. En primer lugar, los hogares no deben verse obligados a empobrecerse o a pagar una parte excesiva de sus ingresos para recibir la atención sanitaria necesaria. En otras palabras, para garantizar la equidad en materia de contribución financiera se requiere un grado importante de mancomunación de los riesgos financieros. En segundo lugar, los hogares pobres deberían pagar al sistema de salud menos contribuciones que los ricos. Estas consideraciones se traducen en la propuesta normativa de que todos los hogares paguen una parte equitativa de los gastos sanitarios. (En el caso de los hogares muy pobres, «parte equitativa» significa que queden exentos de pago.) La suma pagada debería depender de los ingresos, y sólo mínimamente del uso de los servicios o del riesgo de enfermedad. Así todo el mundo queda protegido de los riesgos financieros que conlleva la necesidad de atención sanitaria. Contando con una serie de metas claramente definidas y con la manera de medirlas, podemos comparar el nivel de consecución de las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo, el concepto de desempeño es más complejo que el simple registro del grado de logro de las metas. Para determinar el desempeño de un sistema de salud hay que relacionar los resultados logrados y los resultados que podrían haberse obtenido; en otras palabras, el desempeño es un concepto relativo. La medición del desempeño relaciona el grado de logro de las metas con los recursos de que dispone el sistema de salud. Cualquier intento sistemático de comprender el desempeño de los sistemas de salud deberá incluir el estudio de los factores potencialmente determinantes de esa variable. El desempeño dependerá de la manera en que el sistema de salud organice cuatro funciones clave: la rectoría (concepto más amplio que el de reglamentación), la financiación (incluidas la recaudación de ingresos, la combinación de fondos y las compras), la prestación de servicios (de salud personal y no personal) y la generación de recursos (personal, instalaciones y conocimientos). Estudiando esas cuatro funciones y la forma en que se combinan es posible no sólo comprender los determinantes inmediatos del desempeño del sistema de salud, sino también plantearse cambios de política radicales. Este marco para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud se seguirá perfeccionando. Una de sus aplicaciones más importantes será la estructuración de los anexos estadísticos del Informe sobre la salud en el mundo. A partir de este mismo año 2000, el informe facilitará información sobre el desempeño del sistema de salud de cada país. Esta labor analítica ayudará a los países de todo el mundo a articular una respuesta más eficaz a las complejas y cambiantes necesidades de salud de sus poblaciones.

Palavras-chave : outcome and process assessment; health care; health care rationing; health services accessibility; social justice; health systems plans; financing; health.