Resumo

DANIELS, Norman et al. Criterios de equidad de la reforma de la atención sanitaria: un instrumento para el análisis de políticas en los países en desarrollo. Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.6, pp. 740-750. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000600006.

Equipos de colaboradores procedentes de Colombia, México, el Pakistán y Tailandia han adaptado un instrumento originariamente elaborado para evaluar la reforma del seguro médico en los Estados Unidos al objeto de extraer de él «criterios de equidad» para evaluar la reforma del sistema de salud en países en desarrollo. En este contexto la equidad es un concepto complejo que abarca la equidad respecto de los resultados sanitarios, de la exposición a factores de riesgo, del acceso a toda forma de atención y de la financiación. Abarca asimismo la eficacia de la administración y de la asignación de recursos, que posibilita la satisfacción de las necesidades con unos recursos limitados, una gestión responsable y la autonomía del paciente y del dispensador del servicio. Estos criterios se elaboraron originariamente en los Estados Unidos, donde la justificación ética de este concepto de la equidad se basaba en una teoría de la justicia y la asistencia sanitaria. Según esta teoría la enfermedad y la discapacidad reducen las oportunidades de los individuos, mientras que el principio que rige la igualdad de oportunidades ofrece una base para regular el sistema de atención sanitaria. Pero en nuestro proceso de adaptación no recurrimos a este fundamento teórico, sino que nos concentramos en llegar a un consenso acerca de cuáles son los componentes, mecanismos y procesos de un sistema que hacen que éste sea equitativo. Una característica notable de nuestros resultados es la coincidencia acerca de estos criterios, pese a las grandes diferencias históricas, culturales y políticas existentes entre los sitios colaboradores. Hay nueve criterios, cada uno de los cuales abarca varios subcriterios que permiten evaluar aspectos específicos de la equidad de las propuestas de reforma. El criterio 1 se refiere a cuestiones relacionadas con diversos ámbitos de la salud pública que afectan a la salud antes de la prestación de servicios médicos. Los criterios 2 a 4 se refieren a diversos aspectos de la equidad de acceso a los servicios médicos, incluidos obstáculos financieros y no financieros y el grado de diferenciación, esto es, de desigualdad de los beneficios a que tienen acceso diferentes subpoblaciones. El criterio 5 se refiere a la equidad de la financiación más allá de los obstáculos financieros considerados al aplicar el criterio 2. Los criterios 6 y 7 se refieren al buen aprovechamiento de los servicios clínicos y a la administración del sistema. El criterio 8 abarca el problema crítico de la responsabilización de los decisores, administradores y proveedores de servicios del sistema, así como el empoderamiento de las comunidades y el fortalecimiento de la sociedad civil. Por último, el criterio 9 se refiere a la posibilidad de elección o la autonomía de los pacientes y los prestadores de los servicios. Los criterios enlazan aspectos generales de la equidad con varios subcriterios específicos que abarcan componentes, mecanismos y procesos que contribuyen a la equidad. Las reformas se evalúan asignando un puntaje según el grado en que mejoran la situación, por ejemplo en una escala de - 5 a 5 en la cual el cero representa el statu quo. Se expone la base objetiva racional de los puntajes y de la evaluación. El objetivo de estos criterios es fomentar la reflexión sobre la equidad trascendiendo todas las divisiones entre disciplinas que impiden a los analistas políticos y al público entender la manera en que las ventajas y desventajas de estas características del sistema de reforma afectan a la equidad general de la reforma. Los ejercicios de asignación de puntajes en los cuatro sitios mostraron que los criterios podían revelar las vaguedades y la falta de precisión de las propuestas de reforma, suposiciones cuestionables y problemas empíricos que era necesario abordar. Los criterios se pueden utilizar a nivel tanto nacional como local y describimos planes para su utilización en los sitios colaboradores. Este instrumento complementa otros métodos utilizados para determinar cuantitativamente la inequidad en materia de salud y el desempeño de los sistemas de salud, pero no compite con aquéllos.

Palavras-chave : health care reform; health services accessibility; benchmarking; standards; health policy; developing countries; United States.