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Bulletin of the World Health Organization

Print version ISSN 0042-9686

Abstract

PASSOS, Valéria M.A. et al. Leishmaniose cutanée américaine: un test cutané comme indicateur prédictif des rechutes après traitement. Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.8, pp. 968-974. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000800006.

Au Brésil, la leishmaniose cutanée américaine, due à Leishmania (Viannia) braziliensis, donne des rechutes chez environ 10% des malades traités. En l’absence de critère fiable, la guérison après traitement de la leishmaniose cutanée américaine est principalement définie d’après les données cliniques. Cet article présente les résultats d’une étude de suivi de deux ans portant sur les rechutes chez 318 malades traités par l’antimoniate de méglumine. Le consentement éclairé a été recueilli par écrit et les malades ont été interrogés et examinés par le même médecin, suivant un protocole préétabli comportant la collecte d’informations sur les facteurs socio-démographiques (sexe, âge, couleur de la peau, lieu de naissance, niveau d’études et de revenus, profession, lieu de résidence) et cliniques (tableau clinique et durée de la leishmaniose cutanée américaine, nombre et localisation des lésions, antécédents familiaux de leishmaniose cutanée américaine, présence d’autres affections et traitements antérieurs). Une réaction d’hypersensibilité retardée a été recherchée à l’aide d’un test cutané utilisant un antigène préparé à partir de suspensions de promastigotes morts. Des tests sérologiques ont été effectués avant le traitement et 10 jours après celui-ci.Tous les malades ont été traités par l’antimoniate de méglumine par voie intramusculaire (Glucantime à la dose de 15 mg Sb5+ · kg-1 · jour-1 pour la leishmaniose cutanée et 20 mg Sb5+ · kg-1 · jour-1 pour la leishmaniose cutanéo-muqueuse pendant au moins 20 et 30 jours respectivement. La rémission des lésions a été complète chez tous les patients. Un examen clinique a été réalisé avant le traitement, immédiatement après puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Une rechute après traitement se définissait comme suit : a) survenue d’une nouvelle lésion à l’intérieur d’une ancienne cicatrice, b) survenue d’une nouvelle lésion muqueuse chez des patients porteurs d’une cicatrice cutanée, ou c) réactivation d’une cicatrice à l’emplacement d’une ancienne lésion muqueuse. Des courbes de Kaplan-Meier montrant la probabilité de l’absence de rechute pendant la période de suivi ont été établies pour l’ensemble de la cohorte et pour chacun des facteurs étudiés. Le modèle de régression de Cox à risques proportionnels a été utilisé pour déterminer l’effet indépendant des différents facteurs sur la survenue d’une rechute.La cohorte se composait de 207 malades de sexe masculin et 111 de sexe féminin, âgés de 6 mois à 80 ans (moyenne 35,4 + 18,9 ans), dont 300 (94,3 %) étaient atteints de leishmaniose cutanée et 18 (5,7%) de leishmaniose cutanéo-muqueuse. Le niveau d’études et de revenus de la plupart des malades était faible. Seuls 71 d’entre eux (22,3 %) travaillaient dans l’agriculture ou la sylviculture. On a observé 32 rechutes, dont 26 pendant les 6 mois suivant le traitement, 4 entre 7 et 12 mois après le traitement et 2 au cours de la deuxième année de suivi. Vingt-neuf rechutes ont eu lieu à l’emplacement d’une lésion cutanée antérieure chez les malades atteints de la forme cutanée. Deux autresmalades atteints de cette forme ont présenté à la fois une rechute cutanée et de nouvelles lésions muqueuses. Seul un malade atteint de leishmaniose cutanéo-muqueuse a présenté une réactivation d’une ancienne lésion muqueuse cicatrisée. La plupart des rechutes (30/32) sont survenues dans l’année qui a suivi le traitement, ce qui confirme la recommandation de l’OMS (1990) selon laquelle les patients doivent être suivis pendant au moins un an après le traitement. Le risque cumulatif de rechute était de 10,5 %. Il n’y avait pas d’association entre les rechutes et la réponse en anticorps spécifiques du parasite avant et après traitement, ni entre les rechutes et la stratification selon les caractéristiques socio-démographiques et cliniques des malades.Le test cutané est basé sur une réaction d’hypersensibilité retardée et constitue un bon marqueur de la réponse immunitaire cellulaire dans la leishmaniose. Chez les malades dont le test cutané était négatif au moment du diagnostic, le risque de rechute de leishmaniose cutanée américaine était 3,4 fois plus éleve que chez ceux dont le test était positif. L’utilisation du test cutané comme indicateur prédictif des rechutes de leishmaniose cutanée américaine devrait avoir un impact important en santé publique car ce test est sans danger, peu coûteux et largement utilisé pour le diagnostic de la maladie. Il peut également signaler la nécessité, pour empêcher les rechutes, de traiter par des doses plus élevées ou pendant plus longtemps les malades n’ayant pas présenté de réaction d’hypersensibilité retardée au moment du diagnostic. De nouvelles investigations dans des zones d’endémie où coexistent d’autres espèces de Leishmania sont maintenant nécessaires pour confirmer nos observations.

Keywords : leishmaniasis [cutaneous]; skin tests; recurrence; cohort studies; Brazil.

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