SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.78 issue8New contraceptive eligibility checklists for provision of combined oral contraceptives and depot-medroxyprogesterone acetate in community-based programmesAntiretroviral interventions to reduce mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus: challenges for health systems, communities and society author indexsubject indexarticles search
Home Page  

Bulletin of the World Health Organization

Print version ISSN 0042-9686

Abstract

GREEN, Andrew; ALI, B.; NAEEM, A.  and  ROSS, D.. Asignación de recursos y mecanismos presupuestarios para sistemas de salud descentralizados: la experiencia del Baluchistán (Pakistán). Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.8, pp. 1024-1035. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000800012.

En este artículo se describe el trabajo llevado a cabo en el Baluchistán (Pakistán) como parte del Segundo Proyecto de Salud Familiar (Componente de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud del Baluchistán). El objetivo consistía en desarrollar en el marco de la salud pública un sistema de asignación de recursos y elaboración presupuestos que estuviera basado en las necesidades y fuese realizable a pesar de las limitaciones técnicas existentes a nivel local, relacionadas, por ejemplo, con el sistema de información. El sistema tenía que ser también coherente con la política baluchistaní de descentralización del sector de la salud pública. Actualmente el sistema vigente en el Baluchistán se basa en un gradualismo histórico y no es ni eficiente ni equitativo. Para abordar esta cuestión hemos identificado diversas cuestiones políticas y técnicas fundamentales para el desarrollo de un sistema más apropiado de asignación de recursos y preparación de presupuestos. Empezamos exponiendo a grandes rasgos distintos enfoques para asignar recursos de zonas centrales a zonas periféricas, examinando diversas cuestiones técnicas relacionadas con la elección de la fórmula idónea para determinar esas asignaciones. Se presenta un modelo conceptual para establecer una asignación de recursos basada en las necesidades, examinándose paralelamente los requisitos de aplicación de un sistema de esa naturaleza. A continuación se describe el actual sistema de salud del Baluchistán, prestando especial atención al sistema presupuestario. Es éste un sistema complejo, con varios presupuestos, controlados todos ellos de diferente manera. Las decisiones se adoptan a menudo con criterios administrativos antes que estratégicos, y pueden verse influidas por factores políticos. El resultado son unos presupuestos ineficientes y no equitativos. A fin de desarrollar un sistema de asignación más racional, consideramos cuatro opciones. Se describen dichas opciones, así como los criterios utilizados para llegar a un acuerdo respecto al sistema finalmente elegido. Pese al acuerdo logrado, el sistema no se ha llevado a la práctica en su totalidad, por razones que se intenta analizar en el artículo.Nuestra experiencia en el Baluchistán nos ha enseñado varias lecciones, según se resume a continuación. • En primer lugar, es fácil subestimar las causas y la magnitud de la resistencia a las medidas. Este factor dificulta sobremanera la aplicación de una nueva política, pues un cambio tal requiere apoyo a todos los niveles. Sin embargo, diversos grupos ven en el proceso de cambio una amenaza, y una cuestión decisiva es si existe o no un auténtico apoyo generalizado en favor de la equidad, concepto que constituye la principal fuerza impulsora de un sistema de asignación de recursos basado en las necesidades. Además, la existencia de una cultura de centralización de la adopción de decisiones y de una burocracia dependiente de procedimientos, unida a los frecuentes traslados de personal, hacen de la descentralización tanto un desafío para la cultura de la organización y la gestión como un proceso de alto riesgo. Así pues, es necesario prestar más atención a las dimensiones políticas de esos proyectos, y admitir que a veces hay que frenar el ritmo de las reformas para poder lograr una masa crítica favorable al cambio. Además, hay que disponer de un aliado inequívoco y firme dentro del sistema. Sin embargo, una de las dificultades estructurales que plantean los proyectos de los donantes es que tienden a funcionar paralelamente al sector principal de la Administración. • Segundo, en los proyectos de descentralización hay que procurar apoyar tanto los cambios necesarios en el centro como los requeridos en la periferia. • Tercero, conviene reconocer las dificultades que supone intentar reformar por separado un elemento del sector público. Muchos de los problemas afrontados por el sector de la salud afectaban también a otros sectores, cuando no procedían de ellos, lo que respaldaría la idea de que la reforma de sectores aislados quizá no sea viable. • Cuarto, si bien puede parecer que el intento de mejorar el sistema de asignación de recursos ha sido una intervención fallida, es importante reconocer los resultados positivos del proceso. Así, como consecuencia del proyecto, la capacidad técnica ha mejorado en varias áreas. Las aptitudes y los intereses de los administradores de distrito han experimentado mejoras cualitativas, y entre esas personas hay una mayor conciencia del importante papel que puede llegar a desempeñar un administrador de distrito en un sistema descentralizado. El trabajo técnico que se ha llevado a cabo sentará las bases para aplicar los cambios cuando exista una mayor voluntad política de proceder a una verdadera descentralización.

Keywords : Pakistan; health care rationing; budgets; financial management; public sector; health services accessibility; community health services [organization and administration]; models [economic].

        · abstract in English | French     · text in English     · pdf in English