Abstract

GREEN, Andrew; ALI, B.; NAEEM, A.  and  ROSS, D.. Allocation de ressources et mécanismes budgétaires pour des systèmes de santé décentralisés: expérience du Béloutchistan (Pakistan). Bull World Health Organ [online]. 2000, vol.78, n.8, pp. 1024-1035. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000800012.

Le présent article décrit le travail accompli au Béloutchistan (Pakistan) dans le cadre du deuxième projet de santé familiale (composante Renforcement des systèmes de santé du Béloutchistan). Il s’agissait d’élaborer un système de santé publique permettant d’allouer des ressources et d’établir un budget, qui soit fondé sur les besoins et réalisable malgré les difficultés techniques locales, comme les lacunes du système d’information. Le système envisagé devait par ailleurs être conforme à la politique du Béloutchistan consistant à décentraliser le secteur de la santé publique. Le système actuel est basé sur une augmentation progressive des allocations budgétaires fixées précédemment et il n’est ni efficace ni équitable. Pour remédier à la situation, nous avons cerné les principales questions politiques et techniques qui entrent en ligne de compte dans l’élaboration d’un système plus approprié d’allocation de ressources et de budgétisation. Nous avons commencé par exposer différentes méthodes d’allocation de ressources du niveau central à la périphérie et étudié les éléments techniques utilisés pour déterminer une formule applicable à un tel transfert. Nous avons présenté un modèle conceptuel d’allocation de ressources en fonction des besoins et examiné les conditions nécessaires à la mise en œuvre de ce modèle. Nous avons ensuite décrit le système de santé actuel du Béloutchistan, en mettant l’accent sur les mécanismes budgétaires. Ceux-ci sont complexes, car il y a plusieurs budgets qui sont tous contrôlés de manière différente. Les décisions sont souvent prises pour des raisons administratives plutôt que stratégiques et elles peuvent être influencées par des facteurs politiques. Il s’ensuit que les budgets sont inefficaces et inéquitables. Pour élaborer un système d’allocation plus rationnel, nous avons envisagé quatre options. Celles-ci sont décrites, ainsi que les critères retenus pour dégager un accord sur le système qui a finalement été choisi. Malgré cet accord, le système n’a pas été pleinement mis en œuvre et l’article tente d’analyser les raisons de cet échec partiel. On peut tirer les leçons suivantes de l’expérience du Béloutchistan. • Premièrement, il est facile de sous-estimer les sources et l’ampleur de la résistance. C’est là un obstacle majeur à l’application d’une nouvelle politique, car le processus de changement qui doit aboutir à son adoption exige un soutien à tous les niveaux. Cependant, plusieurs groupes voient dans ce processus une menace, et il est primordial de savoir si l’équité, principal élément moteur d’un système d’allocation de ressources fondé sur les besoins, bénéficie d’un réel et large soutien. En outre, l’habitude de la centralisation de la prise de décision et de la bureaucratie procédurière, combinée avec la mutation fréquente de personnel, fait que la décentralisation met en danger la culture de l’organisation et de la gestion et qu’elle est considérée comme un grand risque. Il faut donc accorder une plus grande attention aux dimensions politiques des projets de décentralisation et reconnaître que les réformes doivent parfois être plus lentes afin de dégager une masse critique favorable au changement. De plus, on a besoin d’un chef de file incontestable et puissant qui soit issu du système. Toutefois, l’une des difficultés structurelles inhérentes aux projets des donateurs est qu’ils tendent à fonctionner parallèlement au système gouvernemental traditionnel. • Deuxièmement, dans les projets de décentralisation, il faut appuyer les changements nécessaires avec autant de vigueur au niveau central qu’à la périphérie. • Troisièmement, il convient de reconnaître la difficulté de réformer un seul élément du secteur public. Bon nombre des problèmes qui se posent dans le secteur de la santé sont communs à d’autres secteurs, ou proviennent de ceux-ci, et l’on peut soutenir que la réforme d’un seul secteur n’est pas réalisable. • Quatrièmement, si la tentative d’améliorer le système d’allocation de ressources peut paraître un échec, il est important de relever les résultats positifs du processus. Grâce au projet, les capacités techniques ont été renforcées dans plusieurs domaines. On a constaté une nette amélioration qualitative des compétences et de l’intérêt des administrateurs de district, lesquels sont de plus en plus nombreux à reconnaître le rôle potentiellement important d’un administrateur de district dans un système convenablement décentralisé. Le travail technique qui a été accompli permettra d’opérer le changement lorsque la volonté politique de procéder à une véritable décentralisation sera plus grande.

Keywords : Pakistan; health care rationing; budgets; financial management; public sector; health services accessibility; community health services [organization and administration]; models [economic].