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Bulletin of the World Health Organization

Print version ISSN 0042-9686

Abstract

RANSON, Michael Kent. Reducción de los gastos médicos catastróficos mediante un plan de seguro de enfermedad comunitario en Gujarat (India): resultados y retos. Bull World Health Organ [online]. 2002, vol.80, n.8, pp. 613-621. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862002000800004.

OBJETIVO: Evaluar el Fondo de Seguro Médico de la Asociación de Mujeres Autoempleadas de Gujarat en lo que respecta a la cobertura según los grupos de ingresos, la protección de los reclamantes frente a los gastos de hospitalización, el tiempo transcurrido entre el alta y el reembolso, y la frecuencia de uso. MÉTODOS: Se analizaron 1930 reclamaciones presentadas a lo largo de seis años. RESULTADOS:Fueron rechazadas 215 (11%) de las 1927reclamaciones consideradas. Los ingresos familiares medios de los reclamantes eran significativamente inferiores a los de la población general. El porcentaje de hogares situados por debajo del umbral de pobreza era similar para los reclamantes y para la población general. En total se respondió favorablemente a 1712 reclamaciones: en 805 casos (47%) se reembolsó la totalidad de lo solicitado, y en los 907 casos restantes (53%) la tasa media de reembolso fue del 55,6%. Los reembolsos redujeron en más de la mitad el porcentaje de hospitalizaciones catastróficas (>10% de los ingresos familiares anuales) y de hospitalizaciones con resultado de empobrecimiento. El tiempo medio transcurrido entre el alta y el reembolso fue de cuatro meses. La frecuencia de presentación de reclamaciones fue baja (18,0/1000 miembros al año: 22%-37% de la frecuencia estimada de hospitalización). CONCLUSIÓN: Los resultados obtenidos revisten interés para los planes de seguro médico de base comunitaria que funcionan en la India y otros lugares. Dichos planes permiten proteger a los hogares pobres frente al riesgo de gastos médicos, y pueden implantarse en las zonas donde la capacidad institucional es demasiado débil para poder organizar sistemas de mancomunación del riesgo de ámbito nacional. Los planes pueden abarcar a la población pobre, en particular a las personas y los hogares que están por debajo del umbral de pobreza. Existe un compromiso entre la viabilidad financiera del plan y la protección de los miembros contra gastos catastróficos. A fin de facilitar los reembolsos, conviene que el trabajo administrativo, y en particular la tramitación de las reclamaciones, se lleve a cabo cerca de los reclamantes. El perfeccionamiento del plan es un proceso continuo, de ahí la importancia decisiva de un sistema de vigilancia y evaluación.

Keywords : Gastos en salud; Seguro de salud [utilización]; Seguro de salud [tendencias]; Seguro de hospitalización; Reembolso de seguro de salud; Revisión de utilización de seguros; Trabajo de mujeres; Participación comunitaria; Pobreza; India.

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