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Bulletin of the World Health Organization

Print version ISSN 0042-9686

Abstract

RANSON, Michael Kent. Réduction des frais de santé catastrophiques grâce à un système communautaire d'assurance-maladie dans le Gujarat (Inde): résultats et enjeux. Bull World Health Organ [online]. 2002, vol.80, n.8, pp. 613-621. ISSN 0042-9686.  http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862002000800004.

OBJECTIF: Evaluer un système communautaire d'assurance- maladie (Self Employed Women's Association's Medical Insurance Fund) du Gujaratd'après les critères suivants: couverture d'assurance selon la catégorie de revenus, protection des requérants contre les frais d'hospitalisation, délai entre la sortie de l'hôpital et le remboursement, et fréquence d'utilisation. MÉTHODES: Au total, 1930 demandes de remboursement présentées sur 6 ans ont été analysées. RÉSULTATS: Sur 1927 demandes, 215 (11%) ont été rejetées. Le revenu moyen par ménage était significativement plus faible chez les requérants que dans la population générale, mais le pourcentage de ménages se situant au-dessous du seuil de pauvreté était identique. Parmi les demandes examinées, 1712 ont donné lieu à un remboursement: 805 (47%) ont été remboursées intégralement et 907 (53%) à un taux moyen de 55,6%. Grâce au remboursement, le pourcentage d'hospitalisations catastrophiques (dépassant 10% du revenu annuel du ménage) et d'hospitalisations entraînant l'appauvrissement du ménage a diminué de plus de moitié. Le délai moyen entre la sortie de l'hôpital et le remboursement était de 4 mois. La fréquence des demandes était faible (18,0/1000 membres par an, soit 22-37% de la fréquence estimée des hospitalisations). CONCLUSION: Les résultats peuvent intéresser les systèmes communautaires d'assurance-maladie en Inde et ailleurs. Ces systèmes peuvent protéger les ménages pauvres contre les aléas des dépenses médicales. Ils peuvent être mis en œuvre dans des régions où les systèmes officiels sont insuffisants pour organiser la répartition des risques à l'échelle nationale. Ils peuvent intégrer les pauvres, y compris les individus et les ménages qui se situent au-dessous du seuil de pauvreté. Il existe un nécessaire compromis entre le maintien de la viabilité financière du système et la protection de ses membres contre les frais catastrophiques. Pour faciliter le remboursement, l'administration du système, et en particulier le traitement des demandes de remboursement, doit être géographiquement proche des requérants. Le système doit être ajusté en permanence; il est donc vital de disposer d'un système de surveillance et d'évaluation.

Keywords : Dépenses de santé; Assurance-maladie [utilisation]; Assurance-maladie [orientations]; Assurance hospitalisation; Remboursement assurance-maladie; Contrôle compagnie assurance; Femme professionnellement active; Participation consommateurs; Pauvreté; Inde.

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