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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Abstract

MESA, Francisco R.; RAINERI, Andrés; MATURANA, Sergio  and  KAEMPFFER, Ana María. Fraudes a los sistemas de salud en Chile: un modelo para su detección. Rev Panam Salud Publica [online]. 2009, vol.25, n.1, pp. 56-61. ISSN 1020-4989.  http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892009000100009.

OBJETIVOS: Desarrollar un modelo para detectar casos de fraude planificado en Chile a partir de los datos contenidos en los formularios de licencia médica curativa (LMC) y establecer la contribución relativa de esos datos a su detección. MÉTODOS: SE aplicó un modelo de regresión logística binominal a partir de cuatro variables contenidas en el formulario legal de LMC exigido nacionalmente para justificar las ausencias al trabajo por motivos de enfermedad: el número de licencias médicas asignadas a una misma persona, el número de días de licencia médica otorgados por el médico tratante, el monto total a pagar por la enfermedad y una variable dicotómica que refleja si el diagnóstico es comprobable o no. Se analizaron 4 079 LMC presentadas el año 2003 a una institución privada de salud previsional, de las cuales 356 estaban ya clasificadas como fraudulentas por un panel de médicos expertos en fraude. RESULTADOS: El modelo logró identificar correctamente 99,71% de las licencias médicas fraudulentas y 99,86% de las no fraudulentas según el criterio del panel de expertos en fraude. Tres de las variables empleadas presentaron un poder predictivo independiente estadísticamente significativo. El valor predictivo positivo del modelo propuesto fue de 98,59%, mientras el valor predictivo negativo fue de 99,97%. CONCLUSIONES: El modelo logístico binomial desarrollado, basado en cuatro variables de uso universal en los formularios de LMC utilizados por todas las entidades aseguradoras de Chile, tanto públicas como privadas, permite discriminar de forma precisa y más rápidamente y con menor costo que los paneles de expertos las solicitudes fraudulentas de las no fraudulentas.

Keywords : Fraude; seguro de salud; técnicas de apoyo para la decisión; Chile.

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