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Ciência & Saúde Coletiva

versão On-line ISSN 1678-4561versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.9 Rio de Janeiro Set. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.16072016 

Opinião

Monitoramento e avaliação do Projeto de Cooperação da OPAS/OMS com o Programa Mais Médicos: reflexões a meio caminho

Joaquín Molina1 

Renato Tasca1 

Julio Suárez1 

1Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Organização Mundial da Saúde (OMS). Setor de Embaixadas Norte, Lote 19. 70800-400 Brasília DF Brasil. molinajo@paho.org

Resumo

As relações de trabalho entre a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e as instituições de saúde do Brasil têm uma longa história de cooperação com benefícios mútuos que, em muitos casos, foram compartilhados com outras nações sob diversos enfoques de cooperação entre os países para o desenvolvimento da saúde. Um marco nesta relação é a cooperação técnica prestada ao Programa Mais Médicos (PMM). Esta cooperação agrega valor estratégico na redução das lacunas em matéria de igualdade de saúde e capitaliza a natureza única da experiência de cooperação Sul-Sul entre Cuba e Brasil, triangulada através da OPAS/OMS. Este artigo discute o papel da OPAS/OMS na avaliação da sua cooperação técnica com o PMM. Foi desenvolvido um marco de monitoramento e avaliação, visando identificar progressivamente os avanços na cobertura e qualidade dos serviços de atenção básica proporcionados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) por meio do PMM. Especial atenção foi dedicada à identificação das melhores práticas nos serviços de saúde, à análise dos resultados e impactos do PMM, e à gestão e divulgação dos conhecimentos produzidos pela sua implementação, através de plataforma de conhecimento. Alguns resultados relevantes do PMM são sinteticamente apresentados e discutidos.

Palavras-chave Mais Médicos; Atenção primaria à saúde; Avaliação de políticas de saúde

Introdução

“O importante é jamais parar de questionar”. Esta frase, atribuída a Albert Einstein, resume o sentido do processo que vem sendo desenvolvido pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) para monitorar e avaliar o Projeto de Cooperação com o Programa Mais Médicos (PMM). É preciso fazer perguntas pertinentes e obter respostas que auxiliem a OPAS/OMS a tomar as decisões mais adequadas ao Projeto. Ao mesmo tempo, é indispensável gerar conhecimentos valiosos a fim de aperfeiçoar o Sistema Único de Saúde (SUS) e melhorar a vida da população beneficiária, bem como estabelecer critérios de práticas para a contratação e a mobilização internacional dos profissionais médicos.

Da mesma forma, tendo em vista sua natureza de organismo internacional de cooperação em saúde, a OPAS/OMS espera que as lições aprendidas em decorrência dessa avaliação sejam úteis a outros países das Américas, empenhados na ampliação e no fortalecimento da Atenção Primaria à Saúde1.

Dentre as indagações levantadas quando decidimos realizar este trabalho, quatro foram selecionadas com vistas a balizar nossas ideias e identificar os meios indispensáveis à execução dessa tarefa: “o que”, “quando”, “onde” e “como”. Nosso propósito foi delimitar, da melhor maneira possível, o objetivo da avaliação, e definir o marco temporal, os espaços, e as estratégias e seus componentes.

O Projeto de Cooperação da OPAS/OMS (PCMM) com o PMM é um instrumento complexo, pois implica grande mobilização de recursos humanos e financeiros submetidos a uma permanente negociação e coordenação entre as partes envolvidas – nação, estados, municípios, organizações da comunidade e de cooperação internacional – a fim de se alcançar o êxito dessa intervenção sanitária de grande escala, destinada a fortalecer a Estratégia Saúde da Família e o SUS.

No presente artigo, apresentamos brevemente as ideias centrais e as reflexões que orientaram o desenvolvimento do processo, além dos resultados obtidos até o momento. Do mesmo modo, listamos as expectativas futuras e também nossas dúvidas e preocupações sobre o assunto, algumas das quais ainda não foram esclarecidas porque exigem um maior tempo de vida do PMM2 e do PCMM3.

A primeira pergunta que nos fizemos foi sobre o que deveria ser objeto de monitoramento e avaliação. Ao mesmo tempo, reconhecemos a importância de estabelecer limites a esse processo. Não se tratava de avaliar a estratégia nacional, mas sim, pontuar os avanços e dimensionar os resultados do Projeto, tendo sempre em mente que tal exercício geraria desafios e também oportunidades para melhorar o Programa.

Os limites entre o PMM e o PCMM são, em certas áreas, imprecisos. O objetivo principal do Projeto é assegurar a presença de médicos nas equipes de saúde de Atenção Básica mediante a mobilização de médicos cubanos para o Brasil e, simultaneamente, comprometer-se com o desempenho bem-sucedido destes profissionais nos serviços de saúde, gerando, assim, uma articulação indissolúvel entre o Programa e o Projeto de Cooperação.

Para ilustrar melhor a complexidade das relações entre as partes envolvidas e os limites e convergência de responsabilidades entre ambos, utilizamos as categorias clássicas propostas por Avedis Donabedian4 para a avaliação da qualidade dos serviços em saúde: estrutura, processo e resultados (Quadro 1). Definimos indicadores de medição para cada uma delas, para que permitissem não só entender melhor as áreas de sobreposição entre o Programa e o Projeto, como também considerar as articulações e as sinergias existentes entre eles.

Quadro 1 Variáveis para o monitoramento e avaliação do PCMM segundo categorias. 

Estrutura Processo Resultados

    –. Mobilização e alocação dos médicos;

    –. Administração dos recursos financeiros;

    –. Sistema de governança tripartite.

    –. Produção de serviços na atenção básica (consultas, procedimentos, atividades de promoção e prevenção na comunidade);

    –. Trabalho em equipe

    –. Coordenação com a rede de serviços;

    –. Capacitação em serviço dos médicos em cursos de especialização.

    –. Redução das desigualdades na atenção à saúde;

    –. Resultados sanitários;

    –. Qualidade da atenção;

    –. Satisfação da população;

    –. Fortalecimento do sistema de saúde;

    –. Mudança no paradigma da formação médica.

A avaliação da estrutura do PCMM está quase que integralmente sob responsabilidade da OPAS/OMS. O objetivo da medição diz respeito a quem são, quantos são, e onde e como se inserem e trabalham os médicos cubanos. A execução do financiamento do Projeto, que permite a vinda e a movimentação dos médicos, está igualmente sob responsabilidade da OPAS/OMS. Por outro lado, cabe reconhecer a existência de responsabilidades compartilhadas entre a OPAS/OMS e os ministérios da Saúde do Brasil e de Cuba, tais como as decisões tomadas na instância tripartite após revisão da gestão coordenada entre as três partes sobre a localização e a movimentação dos médicos.

Quanto aos processos, é notável a convergência de interesses compartilhados entre o PCMM e o PMM. Cabe destacar a quantificação dos serviços prestados, a capacitação e a avaliação dos médicos cooperados (médicos cubanos mobilizados por meio da cooperação da OPAS/OMS), o trabalho com as equipes de atenção básica e a coordenação com outras unidades e serviços da rede de atenção, casos nos quais as responsabilidades são compartilhadas, uma vez que os médicos trabalham no âmbito do SUS.

Algo semelhante ocorre com a medição dos resultados. O desempenho dos profissionais, sua aceitação por parte da comunidade médica, a qualidade de seu trabalho, a contribuição para a implementação do modelo de atenção à saúde da família e os resultados sanitários atribuíveis ao seu trabalho são de interesse comum ao PMM e ao PCMM e são, necessariamente, avaliados por todos os parceiros.

O monitoramento e a avaliação do PCMM não são processos alheios à execução do PMM. Os resultados da avaliação interessam e reúnem os executores de ambos os projetos na elaboração de análises, na caracterização do desempenho e nos resultados atribuíveis a essa intervenção.

A segunda pergunta tratou dos prazos relativos ao processo de monitoramento e avaliação. A gestão estratégica exige que, dentro dos períodos cabíveis, obtenhamos informações confiáveis sobre os avanços e os êxitos alcançados, bem como sobre as dificuldades enfrentadas, o que é particularmente importante para se avaliar o impacto sanitário das intervenções do PMM. Frequentemente, esses elementos terminam por provocar tensões entre os tempos políticos e técnicos. A fim de superar essas dificuldades, os resultados obtidos em curto e médio prazo são devidamente documentados, tais como melhoria do acesso e da cobertura, equidade, resolutividade, continuidade e integralidade da atenção, e satisfação dos usuários. Será necessário contar com mais tempo para podermos avaliar o impacto sobre os indicadores de mortalidade, morbidade, qualidade da atenção e, inclusive, sobre a sustentabilidade do projeto (Figura 1).

Figura 1 Horizonte temporal do monitoramento e avaliação segundo categorias. 

A seleção dos espaços territorial e populacional com vistas ao monitoramento e avaliação constituiu uma terceira linha orientadora desse processo. O PCMM está presente nas 27 unidades federativas do país, em cerca de 4.000 municípios e em 34 distritos indígenas. O Brasil é um país grande e diversificado e, por isso, o PMM se desenvolve em realidades distintas que condicionam sua atuação. Os médicos cooperantes trabalham em municípios grandes e populosos – como São Paulo – e também em municípios pequenos com menos de 5.000 habitantes, em zonas urbanas e rurais, em comunidades urbano-marginais, indígenas e quilombolas, culturalmente muito diferentes entre si.

Em alguns municípios, os cooperantes representam 100% dos médicos que atuam na atenção básica, enquanto que em outras localidades equivalem apenas a 5% ou menos. Em certas unidades de saúde, trabalham juntamente com médicos brasileiros e de outras nacionalidades, mas em algumas outras instalações constituem a totalidade dos médicos presentes.

Essas diferenças são importantes no momento de se proceder às análises comparativas dos resultados entre os diversos territórios. A solução encontrada foi estratificar o universo de atuação do PCMM e combinar metodologias quantitativas e qualitativas durante o monitoramento e a avaliação. Foram definidos critérios para medir as mudanças e as diferenças entre regiões e municípios, complementando esta análise com estudos de caso, os quais permitem aprofundar as experiências e melhor documentar aqueles avanços difíceis de serem exibidos por meio de expressões quantitativas.

Finalmente, foi necessário responder à grande questão sobre como obter um processo eficaz de monitoramento e avaliação do PCMM considerando o contexto específico no qual o Projeto fora iniciado e estava se desenvolvendo no país, onde posicionamentos de natureza política contra certas instituições governamentais e critérios corporativistas pontuaram um comportamento midiático complexo, com atores tanto favoráveis quanto contrários ao Programa e, por extensão, ao Projeto.

A decisão técnica adotada foi desenvolver uma estratégia que levasse em conta múltiplas fontes de informação e conhecimentos sobre o avanço e os resultados do PMM, além de estudos próprios realizados durante a execução do Projeto. Para tanto, a OPAS/OMS formulou o “Quadro de Monitoramento e Avaliação do Projeto de Cooperação da OPAS/OMS com o Programa Mais Médicos”5, que contempla três “macro áreas” de trabalho (Figura 2).

Figura 2 Marco de Monitoramento e Avaliação do Projeto de Cooperação da OPAS/OMS com o Programa Mais Médicos. 

A primeira macro área está sob responsabilidade direta da Organização, centrada no monitoramento do processo de inserção, distribuição, retenção e capacitação dos médicos cooperantes. A segunda trata do desempenho e das condições de trabalho dos profissionais nos serviços de atenção básica e dos resultados sanitários associados a seu desempenho. A terceira tem como objetivo avaliar o impacto e a sustentabilidade do PCMM. Para atingir os objetivos nas macro áreas 2 e 3, a OPAS/OMS utiliza o conhecimento gerado pelos estudos realizados por instituições acadêmicas e de pesquisa, principalmente brasileiras, e estabelece acordos de cooperação com algumas delas e com os gestores do SUS responsáveis pelo PMM.

Por iniciativa do Escritório Regional da OPAS/OMS, foi criado um grupo de assessoramento, composto por especialistas internacionais, que acompanha o processo de monitoramento e avaliação, com capacidade de apresentar recomendações voltadas ao aperfeiçoamento do referido processo.

Após quase três anos de vida do PMM, é possível constatar importantes avanços na consecução dos objetivos e metas estabelecidos pelo mesmo.

Construímos sólidas parcerias com instituições acadêmicas e de pesquisa do país, com gestores dos diferentes níveis do SUS e com a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), em sua condição de associação representativa do movimento sanitário brasileiro. Juntamente com essas instituições, trabalhamos em várias direções, realizando estudos que utilizam metodologias quantitativas e qualitativas, o que permite mensurar avanços, bem como identificar e promover boas práticas e experiências bem-sucedidas.

Foi estabelecida uma parceria com a “Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco”6, com o fim de promover a realização de trabalhos que avaliem diferentes experiências do PMM e que sejam de interesse para o projeto de cooperação. Foi realizado um seminário reunindo boa parte dos pesquisadores da Rede que trabalham nessa área.

Outra linha de ação é a criação de uma plataforma de conhecimento do PMM, em parceria com o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), com a colaboração do ministério da Saúde, Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Abrasco, aproveitando a parceria com a Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Essa plataforma está acessível para qualquer usuário interessado7. Até o momento, contabilizam-se mais de 150 textos, entre informes de pesquisas em curso e publicações científicas.

Em paralelo, a OPAS/OMS apoia a realização de estudos de caso que sistematizem experiências bem-sucedidas do PMM, com o propósito de melhorar o conhecimento e, ao mesmo tempo, compartilhar, nacional e internacionalmente, as experiências e lições aprendidas. Foi finalizada e publicada a experiência de Curitiba8 e estão em andamento outros quatro estudos de caso em parceria com universidades, com o ministério da Saúde e com as secretarias de Saúde dos estados do Rio de Janeiro9, Minas Gerais10, Rio Grande do Norte11 e Maranhão12.

Ao considerar os resultados alcançados até agora pelo PMM, não podemos esquecer que ele está fundamentado em evidências de gestão robustas produzidas por uma análise de impacto da Estratégia Saúde da Família. Estudos demonstram claramente que o aumento da cobertura da população com as equipes de saúde da família gera um efeito positivo sobre os indicadores de saúde, contribuindo, assim, para a redução do índice de mortalidade infantil e das internações hospitalares sensíveis à atenção ambulatória13,14. De acordo com especialistas em avaliação de programas de saúde pública, no caso de intervenções de eficácia comprovada seria suficiente demonstrar que a intervenção foi conduzida adequadamente e que atingiu o público-alvo15. Consideramos que esse pressuposto é válido para o caso do PMM, destinado a fortalecer as equipes de atenção básica e o modelo de atenção de saúde da família, cuja efetividade tem sido evidenciada por estudos e reconhecida por entidades acadêmicas e de organizações internacionais especializadas em saúde.

Decorridos quase três anos desde seu início, é evidente o impacto do PMM na vida de milhões de brasileiros. Pela primeira vez, habitantes de mais de 700 pequenas cidades brasileiras contam com um médico residente em seu território e não precisam se deslocar para outro município em busca de atendimento médico ou pagar por serviços particulares.

Até dezembro de 2015, foram recrutados 12.446 médicos (incluídas as baixas e as reposições) No mesmo período, estavam ativos 11.404 profissionais médicos, atendendo a demanda do ministério da Saúde. Até dezembro de 2015, do total de 12.446 médicos providos pelo Projeto, 880 (7,07 %) médicos cooperados foram desligados do Projeto por diferentes motivos relativos ao descumprimento de suas condições, atribuições e deveres16.

Uma das finalidades do PMM é aperfeiçoar os médicos na atenção básica em saúde mediante a oferta de curso de especialização por instituições públicas de educação superior e atividades de ensino, pesquisa e extensão. Sendo assim, quando inseridos no Programa, os médicos são vinculados a uma instituição nacional de ensino superior para receber conteúdo formativo e de aperfeiçoamento. Em dezembro de 2015, do total de 11.404 médicos, 10.115 (88,70%) terminaram ou estavam cursando especialização16.

O Gráfico 1 mostra a distribuição dos médicos segundo grandes regiões do Brasil, privilegiando a região Norte, seguida da Nordeste e Sul, o que deve corresponder com uma melhor equidade no acesso a cuidados da atenção básica.

Gráfico 1 Distribuição de médicos por regiões do Brasil. 

As regiões prioritárias para a alocação de médicos foram classificadas como áreas de difícil acesso, de difícil provimento de médicos ou que possuam populações em situação de maior vulnerabilidade. A Tabela 1, com dados até dezembro de 2015, mostra que 84,85% dos médicos foram alocados em áreas prioritárias para o SUS.

Tabela 1 Médicos alocados em áreas prioritárias do SUS segundo a região. 

Região Número de médicos da Cooperação Número de médicos da Cooperação em áreas prioritárias Proporção de médicos da Cooperação em áreas prioritárias
Centro Oeste 718 690 96,10
Norte 3.707 3.685 99,41
Nordeste 1.548 1.548 100,00
Sudeste 3.598 2.455 68,23
Sul 1.833 1.298 70,81
Total 11.404 9.676 84,85

Do mesmo modo, os médicos do Programa estão presentes nos 34 distritos indígenas do país, atendendo a uma população extremamente vulnerável e tradicionalmente esquecida pelos serviços sociais (Gráfico 2). Essas são conquistas importantíssimas para a concretização do direito à saúde, estabelecido pela Constituição Brasileira de 198817.

Gráfico 2 Número de médicos alocados nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). 

É igualmente evidente o impacto do PMM no SUS. Entre agosto de 2013 e janeiro de 2016, a cobertura estimada da população atendida por equipes de saúde da família passou de 55,75% para 63,85%, o que representa um aumento de 14,4%18. De acordo com o relatório de auditoria do Tribunal de Contas da União de 2014, que estudou uma amostra de municípios comparando dois períodos (antes e depois da chegada do PMM), houve crescimento de 33% na média mensal de consultas nos munícipios beneficiados pelo PMM, valor superior aos 14% de incremento nos municípios que não receberam médicos do Programa. O mesmo relatório constatou um aumento de 32% nas visitas domiciliares atribuíveis ao PMM em um grupo de Unidades Básicas de Saúde (UBS) visitadas19. Observou-se, também, uma maior resolutividade dos serviços onde os médicos do Programa atuam, graças a uma oferta mais ampla de procedimentos no primeiro nível de atenção. Mais relevante que o aumento na produção de serviços, o que era de se esperar com uma maior oferta, o PMM tem um impacto positivo na implementação do modelo de atenção preconizado pela Estratégia de Saúde da Família para o SUS. Resultados parciais de um estudo realizado por uma equipe de pesquisadores em municípios pobres das cinco regiões do Brasil revelam efeitos positivos do Programa nesta direção20. Esses resultados positivos sobre o modelo de atenção de saúde da família coincidem com os do estudo de caso realizado pela OPAS/OMS em Curitiba, anteriormente citado.

A satisfação e a aceitação dos usuários em relação aos profissionais estrangeiros constitui outra área com resultados de grande relevância para a avaliação do PMM, inclusive em decorrência das dúvidas anteriormente levantadas sobre essa questão. Dizia-se que a população teria problemas com os médicos devido a fatores ligados à diferença de idioma, costumes e modus operandi. Hoje, dispomos de evidências que permitem derrubar esse mito.

Resultados de uma pesquisa realizada pela Universidade Federal de Minas Gerais, que ouviu 14.000 pessoas em 700 municípios, mostram que 94% dos entrevistados estão satisfeitos ou muito satisfeitos com o PMM21. Esses resultados coincidem com os de outras pesquisas e estudos de caso em andamento22.

Estes são apenas exemplos da enorme potencialidade, em um vasto leque de resultados, que um programa como o PMM pode produzir. Para uma análise mais sistemática e profunda dos impactos do PMM, a OPAS/OMS implementou o “Quadro de Monitoramento e Avaliação do Projeto de Cooperação da OPAS/OMS com o Programa Mais Médicos” citado anteriormente, que propõe uma ampla mensuração, capaz de captar a complexidade da intervenção em médio e longo prazos.

Considerações finais

O PCMM é uma iniciativa inovadora de cooperação da OPAS/OMS, tendo em vista a área de interesse envolvida – mobilização internacional de profissionais para um sistema público de saúde – e as dimensões que tal contratação atingiu: 11.400 médicos em um período de três anos. Desenvolver esse processo de cooperação exigiu uma gestão política e técnica contínua entre a Organização e os dois países participantes, Brasil e Cuba, realizada por intermédio de seus ministérios da Saúde com o envolvimento de outras entidades de governo, como os ministérios das Relações Exteriores e autoridades estaduais e municipais.

O Projeto é parte da cooperação entre países para o desenvolvimento da saúde, impulsionada pela OPAS/OMS23, e tem antecedentes em outros projetos de cooperação que envolvem mobilização de profissionais de saúde de Cuba em triangulação com a OPAS/OMS. Destacamos o apoio a países africanos para enfrentar a epidemia de ebola24, a colaboração com Angola para a erradicação da poliomielite25, e a mobilização de pessoal sanitário nos casos de emergências por desastres, como o recente episódio do terremoto no Haiti, em 201026.

Porém, o PCMM é uma experiência ímpar para a Organização pelo fato de gerenciar recursos financeiros de um Estado-Membro, Brasil, para mobilizar profissionais da saúde de Cuba, que se integram plenamente ao SUS do país. A expressiva mobilização de médicos cubanos e a complexidade do processo de recrutamento, preparação e coordenação operacional entre os dois países e a OPAS/OMS, imprimem a este projeto um caráter singular para a Organização.

Para se candidatar a uma vaga no Programa, os médicos cubanos deveriam ser especialistas em Medicina Geral Integral, com 10 anos de experiência profissional, mínimo dois anos de trabalho em outro país e conhecimento básico do português. Já no Programa, os médicos realizam o módulo de acolhimento, que aborda temas sobre o funcionamento do SUS, protocolos de atenção básica no Brasil e língua portuguesa, com duração de três semanas e carga horária mínima de 120 horas. Ao iniciarem suas atividades profissionais, os médicos participam do curso de especialização em saúde familiar e comunitária, com acompanhamento de tutores e supervisores.

O monitoramento e a avaliação do PCMM oferecem oportunidades significativas à OPAS/OMS, pois, ao mesmo tempo em que servem de instrumento apto para acompanhar a gestão do projeto e prestar contas sobre a atuação da Organização, constituem também um mecanismo gerador de conhecimentos que contribuirão para o aprimoramento operacional do SUS e de seus serviços à população, principalmente no nível básico de atenção, bem como para um melhor discernimento na determinação das prioridades das políticas e dos investimentos em prol do desenvolvimento da saúde no país.

O PCMM deixará um saldo inovador de conhecimentos e práticas acerca de um tema complexo no âmbito da saúde internacional: a contratação internacional de profissionais da saúde. Os fluxos tradicionais de migração de profissionais médicos costumam ocorrer de países de menor para os de maior desenvolvimento econômico e de melhor remuneração profissional. O PMM mostrou a existência de outra direção, ao propor uma migração temporária (por períodos de três anos) de profissionais oriundos de países onde a relação de médicos por habitantes é superior à do Brasil. Além disso, o programa oferece a esses profissionais uma formação acadêmica especializada em Medicina Familiar e Comunitária e a experiência de trabalhar em um sistema público de saúde, consolidado e normatizado, além do aprendizado da língua portuguesa.

A cooperação da OPAS/OMS por meio do PCMM não se limita apenas a fornecer temporariamente médicos cubanos ao país, embora tenha sido este o componente mais visível nos dois primeiros anos de sua atuação. Há outras modalidades de cooperação em curso, como a assistência técnica direta às diferentes instâncias do SUS, a facilitação de acordos de cooperação entre países para o desenvolvimento da saúde, a gestão de conhecimentos concomitantemente à realização de um processo de monitoramento e avaliação, as atividades educacionais para os médicos e as ações de comunicação social do Programa e do Projeto de Cooperação.

Referências

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Recebido: 13 de Março de 2016; Revisado: 14 de Junho de 2016; Aceito: 16 de Junho de 2016

Colaboradores

J Suárez participou da concepção e da redação do artigo; J Molina da revisão do artigo; e R Tasca da aprovação da versão a ser publicada.

Creative Commons License This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.