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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.31 n.4 São Paulo Aug. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101997000400002 

Mortalidade infantil em município da região Centro-Oeste Paulista, Brasil, 1990 a 1992*

Infant mortality in a midwest city of Southeastern Brazil, 1990 to 1992

 

 

Jaime de O. Gomes e Augusto H. Santo
Departamento de Planejamento da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista. Presidente Prudente, SP - Brasil (J.O.G.), Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil (A.H.S.)

 

 

Resumo
Introdução A mortalidade infantil em Presidente Prudente, SP (Brasil), foi estudada no período de 1990 a 1992, a partir de aplicação de métodos para obtenção de diagnóstico coletivo que orientassem a identificação e escolha de estratégias de controle de problemas locais.
Material e Método Foram utilizadas declarações de óbito colhidas no cartório, cujos dados originais foram corrigidos por meio de pesquisa documental nos serviços de saúde e entrevistas domiciliares. Para estudar variáveis como idade materna e peso ao nascer foram utilizados os dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). A qualidade dos dados originais das declarações de óbitos foi inicialmente analisada pela quantidade de informações, sensibilidade, especificidade e valor de Kappa.
Resultado A sensibilidade global para a causa básica de óbito foi 78,84% e Kappa igual a 71,32 para o total de causas. Ocorreram 189 óbitos, sendo 66,15% no período neonatal (41,28% durante o primeiro dia de vida) e 33,85% no infantil tardio. O peso ao nascer de 58,28% dos óbitos foi menor que 2.500g. As causas básicas de óbito foram estudadas segundo a possibilidade de serem prevenidas (método desenvolvido por Erica Taucher) por grupos de causas reduzidas utilizadas no "International Collaborative Effort" (ICE), causas múltiplas e distribuição geográfica. Observou-se que nos óbitos ocorridos até 27 dias, 22,23% poderiam ser evitados por adequada atenção ao parto, 20,64% seriam redutíveis por diagnóstico e tratamento precoce, 13,75% por bom controle da gravidez e apenas 7,94% não evitáveis. Das mortes ocorridas no período infantil tardio, 12,17% foram classificadas como outras preveníveis e 4,23% foram consideradas não evitáveis. Segundo os grupos do ICE, 58,74% faleceram por imaturidade ou asfixias; 19,58% por infecções e, 12,17%, por anomalias congênitas.
Conclusão Os resultados sugerem prioridade para assistência obstétrica no trabalho de parto e atenção pediátrica por baixo peso ao nascer, entre outras. A análise por causas múltiplas mostra que 76,05% dos óbitos têm as causas básicas relacionadas a causas perinatais e confirma a relação entre as deficiências de peso e as complicações respiratórias do recém-nascido. As complicações maternas também relacionaram-se com o baixo peso. Identificaram-se grandes diferenças no coeficiente de mortalidade infantil entre as áreas da zona urbana não somente restritas aos valores, como também ao tipo de doenças responsáveis pela ocorrência do óbito. Conclui-se haver vantagem no uso associado das quatro técnicas que são complementares, tanto para estudo, como para planejamento de ações dirigidas à prevenção da mortalidade infantil.
Mortalidade infantil. Causa básica da morte.
Abstract
Introduction Infant mortality was studied in an urban area of Southeastern Brazil in the period from 1990 to 1992 using data from death certificates collected at the registry office, by the application of methods for obtaining a collective diagnosis which will assist in the identification and choice of strategies for the control of local problems.
Material and Method The original data were corrected using documental research into health services and household interviews. Data of the Live Birth Information System (SINASC) was used to study variables such as maternal age and birthweight. The quality of original death certificates was initially analyzed using the amount of information, sensitivity, specificity and Kappa value.
Results The global sensitivity for the underlying cause was 78.84% and Kappa 71.32% for the total of causes. One hundred and eighty-nine deaths occurred, 66.15% of them in the neonatal period, (41.28% during the first day of life) and 33.85% in late childhood. The birthweight of 58.28% of deaths was less than 2,500g. The underlying causes of death were studied the by possibility, of their avoidance (a method developed by Erica Taucher), by a "reduced" group of causes (utilized in International Collaborative Effort (ICE)), multiple causes statistics and geographical distribution. It was observed that in the deaths occurring up to 27 days, 22.23% could have been avoided by adequate care during labour, and 20.64% could have been avoided by early diagnosis and early treatment, 13.75% by good pregnancy care and only 7.94% were unavoidable. Of the deaths occurring in late childhood, 12.17% were classified as of avoidable causes and 4.23% were considered as unavoidable. Using ICE groups, 58.74% died of immaturity or asphyxia, 19.58 of infection and 12.17% from congenital abnormalities.
Conclusions The results suggest that priority be given to obstetrical care at delivery and during labour and to the pediatric care of low birth weight, among others. The analysis using multiple causes statistics shows that 76.05% of the deaths have underlying causes related to neonatal disorders and confirms the relationship with the weight deficiencies of the newborn. The maternal complications were also related to weight deficiencies. Great differences were identified in infant mortality rates in urban zones not only restricted to the value of the rates but also to the diseases responsible for the occurrence of deaths. We therefore conclude that there is an advantage to be gained in using the four methods, which are complementary, for studying or planning actions with a view to prevent infant mortality.
Infant mortality. Underlying cause of deathunderlying cause of death.

 

 

INTRODUÇÃO

Apesar da diminuição dos coeficientes de mortalidade infantil (CMI) ocorrida na última década, a permanência de valores elevados faz com que a mortalidade infantil seja ainda problema de saúde pública no Brasil4. No Estado de São Paulo, a diminuição dos óbitos de menores de um ano possivelmente ocorreu devido à diminuição da mortalidade por doença diarréica, expansão da rede pública assistencial e aumento de sua cobertura2,17,18.

Duas estratégias básicas podem ser adotadas para o controle da mortalidade infantil: uma que poderia ser chamada de político-econômica, e outra, de uma abordagem técnica. A primeira seria desenvolvida pelos governos, priorizando os investimentos para melhoria do bem-estar de amplas camadas da sociedade; a segunda, em sintonia, atuando na formulação e desenvolvimento de planos adequados para ações de saúde coletiva ou de assistência médica.

Com a descentralização do gerenciamento dos serviços públicos, tendo como base o município, há necessidade de serem formulados projetos precedidos de estudos técnicos a fim de se verificar as prioridades locais. Mesmo mantidas as desigualdades por fatores socioeconômicos tidos como causais, há necessidade de serem elaborados métodos que forneçam aos gerentes municipais maneiras rápidas de identificar prioridades para o controle e diminuição da mortalidade infantil por medidas de ordem técnica.

  • As questões fundamentais de planejamento podem ser obtidas com resposta às seguintes questões:
  • Quantas dessas mortes poderiam ser evitadas por tecnologias conhecidas e em que momento elas deveriam ser aplicadas ?
  • Quais as causas mais freqüentes? A que fator estariam associadas e a que área técnica de assistência (obstétrica ou pediátrica) estariam ligadas tais mortes ?
  • No caso das mortes neonatais, quantas estariam ligadas a doenças maternas e quais seriam elas ?
  • Qual a área de procedência ou residência da população de risco maior ?

As técnicas de estudo da mortalidade infantil mais utilizadas são as que identificam o risco individual, tanto materno como da criança, por meio de variáveis a elas ligadas. Tal critério, ou abordagem de risco, apesar de útil, tem mais utilidade e aplicação na triagem dos pacientes, sendo menos aplicável na abordagem global da questão. No estudo da mortalidade infantil de Presidente Prudente procurou-se aplicar métodos que visassem o diagnóstico coletivo permitindo fundamentar propostas que melhor orientassem a identificação e escolha da estratégia de controle dos problemas locais.

 

MATERIAL E MÉTODO

Foram utilizados os seguintes documentos como fontes de dados:

  • Cópias das declarações de óbito (DO) fornecidas pelo cartório de Registro Civil de Presidente Prudente.
  • Declarações de Nascido Vivo processadas no ERSA-48 de Presidente Prudente, utilizadas no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)7,15. Tal documento foi utilizado para conferência e estudo de variáveis não existentes na declaração de óbito. O início de seu processamento foi a partir de julho de 1990, por esta razão não foram utilizadas antes dessa data.
  • Questionários contendo informações reunidas de entrevistas com mães, profissionais de saúde e de prontuários médicos.
  • Livros de registro de berçário dos hospitais que possuem maternidade no município, utilizados principalmente para correção e estudo de algumas variáveis.

 

Seleção de Casos

Foram copiadas as primeiras vias de todas as DO do Cartório de Registro Civil local referentes a menores de um ano e de óbitos fetais ocorridos no município no período de janeiro de 1990 a 31 de dezembro de 1992. Visando a evitar perda de casos por registro atrasado, continuou-se a pesquisar as DO registradas até 30 de junho de 1993. Selecionaram-se apenas as residentes no município, tendo sido retiradas 11, pois se verificou não atenderem a esse critério, totalizando 189 casos. As idades foram conferidas pelas datas e horário de nascimento e óbito, utilizando-se as declarações de Nascido Vivo correspondentes. Pesquisaram-se, retrospectivamente, os óbitos dos primeiros 8 meses de 1990 e, prospectivamente, a seguir.

Todos os casos foram procurados para entrevista domiciliar sendo posteriormente consultados também prontuários de pré-natal e hospitalares e entrevistados médicos assistentes. Os dados foram consolidados e reunidos em questionário padronizado.

 

Codificação

As DO tiveram codificadas as causas básicas e associadas, utilizando-se as regras da Classificação Internacional de Doenças (CID), 9ª Revisão20. Todas as DO foram codificadas antes e após a coleta de informações complementares e correção, e a seguir conferidas por um dos autores. As declarações de nascidos-mortos foram também pesquisadas para busca de eventuais nascidos vivos, havendo modificação dos diagnósticos de natimortos para nativivos em 9 casos.

 

Reclassificação por Grupos de Causas

Após completos todos os procedimentos acima, os casos foram reclassificados de acordo com os critérios utilizados por Taucher25 para causas evitáveis e também agrupados segundo os grupos de causas reduzidas do "International Collaborative Effort" (ICE)3,10,27, por ser um método que permite o estudo da mortalidade neonatal destacando melhor os aspectos como peso ao nascer, ao ser relacionado com as causas de óbito. Na distribuição dos bairros de residência por microrregião urbana utilizou-se a relação publicada por Mellazzo16, baseada no cadastro técnico da Prefeitura Municipal de Presidente Prudente, aplicando-se a técnica descrita por Unglert26. A localização de tais microrregiões pode ser vista na Figura.

 

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Figura - Localização geográficas das microrregiões urbanas de Presidente Prudente, SP, 1991.
Figure -
Geographical position of the urban micro-region of Presidente Prudente, SP, 1991.

 

Como houve interesse na medida da confiabilidade das causas básicas de morte, foram calculadas a sensibilidade, especificidade11 e kappa9, com a finalidade de conhecer o grau de concordância entre os diagnósticos originais da DO e os finais após revisão por pesquisa documental e entrevistas.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O total de eventos vitais no período de estudo pode ser visto no Tabela 1. Estudaram-se todos os óbitos no período de 3 anos, mas nas análises que levam em conta peso ao nascer e idade materna foram considerados apenas os valores referentes aos nascidos vivos e óbitos ocorridos após 1 de julho de 1990. Nas entrevistas domiciliares as respostas foram obtidas da mãe, em 169 casos (89,42%), e de outros familiares, nos demais.

 

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Erros e Omissões

A maior causa de erro foi o não-preenchimento completo dos itens da DO14, deixados em branco, pois itens preenchidos como ignorados corresponderam a menos de 1%. A omissão do preenchimento possivelmente não está relacionada com o desconhecimento da informação, pois 70,7% dos óbitos ocorreram enquanto a criança ainda se encontrava internada no hospital, sendo possível obter a informação com familiar. Outro fato que reforça esta hipótese é a ausência de dados como idade da mãe, peso ao nascer, duração da gestação na DO, apesar de constarem da Declaração de Nascido Vivo, emitida e registrada no livro de berçário do hospital, ficha clínica e outros documentos do prontuário hospitalar. Como já comentado por diversos autores5,12,13,21, a falta de preenchimento adequado está relacionada com o desconhecimento ou não-valorização da DO como documento de informação para as estatísticas de saúde.

O grau de omissão de informações variou de item para item da DO. Ressalta-se, em particular, a ausência de informações nos itens: idade (19,6%), data de nascimento (2,6%) e sexo (9,5%), pois são variáveis de importância básica nas tabulações. Endereço ou município de ocorrência e residência são também fundamentais pois podem interferir no cálculo do total de óbitos afetando os coeficientes. Os itens com mais omissões foram os da parte III da DO que inclui dados relativos à criança e a seus pais. Tais omissões variaram de 40,7% - no item 23 (ocupação habitual da mãe) - a 80,9% no item 25 (Grau de instrução da mãe). Os itens 21 a 25 da parte III contêm as variáveis indicativas da condição social e instrução dos pais assim como a idade materna. Sua omissão prejudica estudos adequados desses itens e, em particular, as análises de risco gestacional diferenciadas para as idades abaixo de 20 e acima de 35 anos.

As variáveis consideradas biológicas - itens 26 a 31 - que deveriam dar elementos para cálculo do risco gestacional, estavam ausentes em alto percentual, embora sejam de suma importância, como peso ao nascer, que teve 62,4% de omissões.

Erros no Registro de Causas Básicas de Morte

A qualidade do registro de causas foi analisada em relação à concordância entre a causa original constante da DO e após revisão e nova codificação, pois são encontradas freqüentes discordâncias entre ambas6. Estudou-se tal concordância em quatro níveis: até o quarto algarismo, até o terceiro algarismo, por capítulo da CID e quanto a causas reduzidas. Nos 189 óbitos estudados, as proporções de concordância podem ser observadas na Tabela 2.

 

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Com a finalidade de medir tais aspectos e, de certa maneira, medir o grau de confiabilidade nos diagnósticos originais, foram calculadas a sensibilidade, a especificidade e o Kappa, apresentados na Tabela 3. Observou-se aumento do grau de concordância na medida em que diminuiu a especificidade da classificação das causas de morte, ou seja, concordância crescente em quatro, três algarismos e capítulos. O maior grau de concordância foi quanto aos capítulos da CID em 89,9% dos óbitos.

 

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Erros em Conceitos e Definições

Ocorreram 9.754 nascimentos entre 1 de julho de 1990 e 31 de dezembro de 1992, dos quais 1.406 foram de gestantes residentes em outros municípios. Houve invasão de 10 óbitos de crianças nascidas de gestantes residentes em outros municípios e evasão de apenas 1 óbito. O erro conceitual declarando como óbito fetal crianças nascidas vivas ocorreu em 9 casos classificados na DO original e registrados como natimortos, embora fossem nativivos.

 

Idade da Mãe na Data do Parto

Observou-se mortalidade maior entre os filhos de gestantes com idade abaixo de 20 e acima de 40 anos. A faixa etária de menores de 20 anos correspondeu a 17,1% do total de gestantes. Nas gestantes de 17 anos ou menos, a mortalidade correspondeu a 3,2% dos NV e nas de 18 a 19 anos foi de 2,5 % dos NV. O percentual de mães na faixa etária maior de 40 anos, foi de 0,7% , com uma proporção de óbitos infantis de 3,4% de seus NV. Em 6,9% do total de DNV (Declaração de Nascidos Vivos) não constava a idade materna.

 

Peso ao Nascer

O peso ao nascer foi variável de grande importância na mortalidade infantil19 local, podendo-se observar o número de nascidos e óbitos segundo essa variável na Tabela 4. Tais pesos referem-se às crianças nascidas vivas e óbitos entre 1 de julho de 1990 e 31 de dezembro de 1992. A incidência de baixo peso ao nascer (<2.500g) foi de 6,6%, enquanto a de muito baixo peso (<1.500g) foi 0,9%. A média dos pesos em caso de óbito na gravidez simples foi 2.300g e desvio-padrão de 1.010g. Observa-se que 58,3% das crianças falecidas tinham peso inferior a 2.500g. A mortalidade foi total entre as que pesaram menos de 1.000g, diminuindo na medida em que se afastam desse valor.

 

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Idade ao Morrer

A maior proporção de óbitos ocorreu antes de 24 horas de vida (41,3%), e 73,0% dos falecimentos ocorreram no período neonatal. A proporção diminui na medida em que as idades se aproximam de 1 ano (Tabela 8).

 

Gravidez Múltipla

Alguns aspectos referentes à gravidez múltipla são discutidos em separado devido ao seu conhecido aumento de risco de óbito22. Entre 1 de julho de 1990 e 31 de dezembro de 1992 houve 78 casos de gravidez múltipla, sendo 77 gemelares e 1 trigemelar, considerando-se apenas os que terminaram em um ou mais nascidos vivos. Dessas gravidezes resultaram 140 nascidos-vivos e 17 óbitos fetais tardios (Tabela 5).

 

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A proporção de recém-nascidos de gravidez múltipla em relação aos de gravidez simples foi de 1,7% enquanto que a proporção de óbitos dos múltiplos foi de 10%. O risco relativo de falecer entre múltiplos e simples foi de 5,7, sendo maior para os múltiplos. A mortalidade se confirmou maior que as de gravidezes simples, na proporçção de 107,14 óbitos por 1.000 NV (excluindo-se os 4 óbitos ocorridos no primeiro semestre de 1990) (Tabela 5). O peso ao nascer dos casos de óbito foi a variável de grande importância e o peso dos gemelares com desfecho em óbito foi inferior a 2.000 gramas, variando de 400g a 1.850g com média de 820g e desvio-padrão de 420g. Todas as causas de óbito incluíram-se no capítulo XV da CID (Afecções Perinatais).

Frequência a Cuidados Pré-Natais e Características do Parto

O comparecimento a consultas médicas de acompanhamento pré-natal, caso adequadamente conduzido, pode detectar doenças maternas ou fetais que eventualmente podem melhorar o prognóstico ou possibilidade de sobrevivência do recém-nascido. Considera-se idade gestacional adequada para início de tais cuidados o primeiro trimestre de gestação22.

Verificou-se que 11 gestantes (6,0%) não tiveram assistência prévia ao nascimento da criança que veio a falecer. Durante a entrevista nesses casos perguntou-se o motivo da não procura, mas as mães não apresentaram qualquer justificativa. Em nenhum caso foi relatada a dificuldade de acesso à atenção médica.

Se considerarmos um mínimo de três consultas pré-natais como suficientes, 78,0% dessa população atende ao critério. No entanto, se o ideal passar a 9 consultas, correspondendo a uma consulta ao mês, apenas 12,6% estariam em condições ideais de assistência. Face à disponibilidade de recursos e locais de atendimento do município pode-se classificar como satisfatório o comparecimento de 68,1% a consultas já no primeiro trimestre de gestação.

O local de parto mais freqüente foi o hospital em 99,1% do total de nascimentos. Nos casos de óbito fora dos hospital, em dois, as mães eram adolescentes e esconderam a gravidez até o final. Em um caso, a gestante tinha incontinência de colo uterino, morava em frente ao hospital, mas a criança nasceu prematura, no automóvel. O tipo de parto predominante na população geral de gestantes foi a cesariana (65,6%). Nas gestantes cujos filhos foram a óbito encontrou-se uma incidência menor de cesarianas (39,6%), possivelmente em função do menor peso dos recém-nascidos.

Causas Evitáveis

O critério adotado para distribuição em tais grupos foi o utilizado por Taucher25.

A distribuição das causas básicas, segundo grupos de causas evitáveis e idade, pode ser observada na Tabela 6. Do total de 189 óbitos, 138 (73,0%) ocorreram no período neonatal. No período neonatal, a maioria deles deveu-se a causas redutíveis por boa atenção ao parto, ou seja, 42 casos. Desses, 25 óbitos tiveram como causa básica a hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer e 17 foram classificados como complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas, que afetam o feto ou o recém-nascido.

 

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O grupo de redutíveis por diagnóstico e tratamento precoce, no período neonatal, teve 39 casos, sendo 31 deles classificados como outras afecções respiratórias do feto e do RN, entre as quais se destaca a imaturidade pulmonar sem outra especificação (24 casos) e, como síndrome de aspiração maciça (5 casos). As causas parcialmente redutíveis por bom controle da gravidez foram, todas as 26, causadas por membrana hialina. As 11 mortes devidas a causas redutíveis por bom controle da gravidez tiveram as seguintes causas básicas: 5 casos foram devidos à incompetência de colo uterino, 4 por ruptura prematura de bolsa amniótica, 1 por hipertensão materna e 1 lues congênita. Exceto nos dois últimos, que têm meios atualmente seguros de tratamento ou prevenção, é discutível considerar evitáveis as roturas prematuras de bolsa amniótica e incompetência de colo uterino. Foi mantida a classificação original da autora embora tais causas possam ser consideradas parcialmente redutíveis.

A Tabela 6 contém também os óbitos ocorridos no período infantil tardio (maiores de 28 dias a 1 ano). O maior número de casos se agrupa sob o título de outras redutíveis, sendo constituído por 11 casos de diarréia, 9 de broncopneumonia e os três outros por dois acidentes domésticos (queda acidental do berço causando trauma craniano), e um caso de asfixia mecânica acidental enquanto dormia. Os óbitos por causas parcialmente redutíveis foram 5 casos de desnutrição.

Causas Reduzidas

O diagnóstico por grupo, na forma reduzida, poderia mais apropriadamente ser chamado de diagnóstico "sindrômico", pois os grupos são formados, mais por características na forma de falecer que propriamente pela causa básica do óbito. Tais causas básicas constituintes de grupos reduzidos podem ser vistas na Tabela 7. Tais agrupamentos não têm a mesma constituição dos capítulos da CID geralmente mais utilizados8. Como exemplo, as deficiências nutricionais pertencentes ao capítulo III da CID são incluídas no grupo 6 - Causas externas - na forma reduzida. Consideradas essas diferenças, o estudo de tais grupos é útil para diagnóstico ou avaliação de setores de atendimento de um sistema de saúde. Ao analisarmos os resultados encontrados na Tabela 7, observou-se que as crianças de muito baixo peso (menos de 1.500g ao nascer) têm suas causas de morte relacionadas ou com as asfixias ou imaturidade em 32,8% dos casos.

 

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É interessante analisar conjuntamente os grupos 2 (asfixias) e 3 (imaturidade), pois é difícil o diagnóstico diferencial definitivo dessas doenças, seja por causas básicas, seja por causas associadas.

Se for acrescentado a eles o grupo de baixo peso (1.500-2.499 g) esse percentual cresce para 48,1% dos óbitos. Embora parte desses óbitos pudessem receber atenção obstétrica no Pré-Natal, para sua redução, é questionável se poderiam ser evitados por medidas preventivas no pré-natal, pois mesmo nos países de alto grau de desenvolvimento e tecnologia, o baixo peso ao nascer tem influência como causa básica ou associada na maioria dos óbitos. Cabe ressaltar um outro aspecto, (Tabela 7), onde se nota que em 16 casos houve ocorrência de asfixia em crianças com peso considerado suficiente (>2.500g). Tal ocorrência está relacionada com o manejo obstétrico. Embora em menor proporção, uma parte significante dos óbitos neonatais também está relacionada com essa área de atenção. Observando-se a Tabela 8 verifica-se que 110 óbitos ocorreram antes de 28 dias (período neonatal), ressaltando-se a importância do atendimento na sala de parto e berçário, como centro de atenção imediata ao recém nascido

 

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Os dados sugerem haver necessidade de melhor organização e melhoria dos cuidados prestados no setor obstétrico dos hospitais, especialmente no hospital que recebe maior número de gestantes em trabalho de parto, com clientela constituída por população de mais baixa renda e maior risco obstétrico. A análise do grupo infecção (grupo 4), Tabela 8, mostra que, em 9 casos, elas já ocorreram no período neonatal . Nestes casos todas elas tinham peso menor que 2.500 g e não haviam recebido alta hospitalar, indicando possível ocorrência de contaminação grave ainda dentro do útero ou no período neonatal e refletindo novamente necessidade de atenção obstétrica e pediátrica imediata. Os demais 28 casos de infecção faleceram no período infantil tardio. O grupo de maior importância como causa básica isolada de infecção foram as doenças diarréicas, seguidas das doenças respiratórias. Ressalte-se que apesar da proporção relativamente menor das infecções no total dos óbitos, elas são redutíveis em sua maioria por atividades ligadas ao saneamento básico e ou educação sanitária e estímulo ao aleitamento materno. A síndrome da morte súbita na infância, apesar de não ter sido como tal diagnosticada nas DO originais, passa a fazer parte do elenco de causas de morte a merecer atenção. Deve-se, portanto, iniciar seu estudo, promovendo medidas de saúde pública necessárias à sua prevenção, principalmente alertando os médicos para adequado reconhecimento.

Causas Múltiplas

O número médio de diagnósticos por DO original foi 2,32, enquanto a média por DO revisada foi de 2,76 diagnósticos por DO. Tal fato foi decorrência não só do conhecimento de mais dados relativos ao óbito, mas sobretudo à sua inclusão pelo pesquisador. O número de diagnósticos no original é igual ao encontrado por Santo24, ao estudar óbitos do Estado de São Paulo, ocorridos em 1983, onde se observou uma média de 2,3 diagnósticos por DO, sugerindo o autor que possa ser devido ao fato de, nas causas perinatais, nem sempre o médico poder identificar com segurança todas as etapas do processo mórbido, fornecendo diagnóstico mais sucinto. Observou-se número elevado de óbitos por causas perinatais como causa básica (63%) ou associada (76,0%).

As causas básicas incluídas no capítulo XV totalizaram 71,3% das menções (Tabela 9). As menções referentes aos demais capítulos tiveram totais e percentuais pequenos, não permitindo conclusões definitivas. Classificaram-se como causa básica 119 casos correspondentes a 63% dos óbitos estudados. As causas associadas tiveram 254 citações ou 76,1%, mostrando sua grande importância na mortalidade infantil, em particular, na perinatal. As associações mais freqüentes confirmaram as referidas na literatura1,23, ou seja: relacionam-se causas básicas maternas com baixo peso ao nascer, afecções de cordão e descolamentos de placenta com as hipoxias, essas estão associadas com prematuridade ou baixo peso e finalmente a descrita associação de baixo peso com a ocorrência maior de doença da membrana hialina. As causas maternas de maior freqüência, classificadas como básicas em 11 casos, foram: incompetência de colo uterino e rotura prematura de bolsa amniótica. As anomalias congênitas, como causa básica, foram citadas 21 vezes. As mais freqüentes entre os óbitos referem-se às do Sistema Nervoso e em particular a anencefalia, com 6 casos.

 

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Ressalte-se o interesse do uso da análise por causas múltiplas nesses casos, pois foram mencionadas como causa básica do óbito em 21 casos, mas como associadas em 16 menções. Pode-se desta forma conhecer não somente as incompatíveis com a vida como aquelas que embora sendo de menor gravidade, podem ter contribuído para o óbito.

As causas básicas mais freqüentes, incluídas no capítulo de Doenças Infecciosas e Parasitárias, foram as diarréias, as quais, na maioria dos óbitos, apresentam-se associadas à desnutrição23.

Distribuição Geográfica

O número de nascidos-vivos e óbitos por microrregião, durante o ano de 1991, é apresentado na Tabela 10. A localização espacial das microrregiões urbanas pode ser vista na Figura 1. Verificou-se variação dos coeficientes de 0 a 90,91/1.000 NV. A ampla variação pode ter sido decorrente do pequeno número de nascimentos e óbitos de cada microrregião. Embora levando em conta tal possibilidade, a técnica permitiu identificar os locais de residência de população em piores condições de vida. Tal fato correspondeu ao verificado pessoalmente durante a fase de aplicação dos questionários em entrevista domiciliar. Acreditamos que a técnica é adequada para os fins propostos, mesmo para esse nível de agregação, por ser útil na identificação de áreas prioritárias de intervenção.

 

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Os maiores coeficientes (acima de 30 por 1.000/NV) foram encontrados nas microrregiões 8, 17 e 18. Estas microrregiões são periféricas da cidade, com poucos recursos de saneamento básico e onde se concentram as populações de menor nível socioeconômico. Tais microrregiões foram as únicas que apresentaram óbitos, tendo como causa básica a desnutrição, e também nelas foram encontrados os maiores valores relativos à mortalidade por causas perinatais.

As microrregiões com mortalidade intermediária (menores de 30 e maiores que 20/1.000 NV) foram as de número 1,2,3,6,13,14,e 15. O perfil de causas de óbito é predominantemente de causas perinatais, embora não fossem encontrados valores tão altos como nas outras microrregiões. Ocorreram também nelas os óbitos por causas infecciosas e parasitárias.

As microrregiões com menores taxas (abaixo de 20 /1.000 NV) compreendem a área central da cidade, as de residências de melhor padrão, condomínios de luxo e predomínio de residências em alvenaria, dotadas de melhorias e servidas por todos os recursos de saneamento. A única exceção entre elas é a área de número 5 que é periférica e não apresenta as mesmas características das demais quanto aos benefícios urbanos. Nessas microrregiões somente ocorreram óbitos por causas perinatais e malformações congênitas.

Comentários Finais

A qualidade dos dados contidos em declarações de óbito referentes a menores de 1 ano em Presidente Prudente assemelha-se a outros estudos onde foi detectada a má qualidade no seu preenchimento, destacando-se grande proporção de omissão das informações, mesmo em itens de grande importância12, 21. Mesmo com a qualidade das informações deficientes pode-se confiar em 78,8% a 89,9% nas causas de óbito ali contidas, variando o grau de confiabilidade segundo o tipo de agrupamento de causas básicas.

Grande percentual de óbitos na faixa etária seriam evitáveis por medidas simples, destacando-se um melhor acompanhamento do trabalho de parto e assistência pediátrica no pós-parto imediato. As afecções, maternas ou fetais, detectáveis no pré-natal, são em menor proporção. Algumas delas, por sua facilidade de tratamento, não deveriam mais estar ocorrendo, sugerindo também necessidade de melhorias na assistência pré-natal.

Apesar dos avanços das duas últimas décadas na área de saneamento e assistência médica, ainda ocorrem óbitos causados por infecções, em especial, as diarréicas e respiratórias. Por serem de microrregiões específicas, deveriam ter prioridade nas unidades da respectiva área de abrangência.

As causas abordáveis nos serviços hospitalares são as asfixias do recém-nascido e outros distúrbios respiratórios mais freqüentes naqueles de baixo peso. As mães portadoras de antecedentes mórbidos ou complicações deveriam ser atendidas em serviços de maior complexidade, por equipes multiprofissionais treinadas especialmente para essas doenças, tanto para atendimento prévio da gestante, como no trabalho de parto.

O estudo por causas múltiplas confirma haver relação entre complicações maternas e baixo peso ao nascer e deste com vários tipos de complicações respiratórias no recém-nascido.

Os coeficientes de mortalidade infantil variam amplamente dentro da área urbana, relacionando-se com agrupamentos de população em piores condições socioeconômicas.

As causas básicas de óbito infantil variam em função do tipo de população habitante de determinada área da cidade, nelas ocorrendo maior proporção de causas infecciosas. No entanto, as causas perinatais também acometem os recém-nascidos de mães provenientes dessas áreas.

Grande parte das medidas destinadas a reduzir a mortalidade infantil relacionam-se a ações de baixo custo e, em sua maioria, pertencem a especialidade obstétrica, seguindo-se a área de berçário. Com os recursos técnicos existentes e conhecidos no município poder-se-ia diminuir a mortalidade infantil local, desde que medidas de treinamento profissional e organização do sistema de atendimento fossem adotadas.

 

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* Edição subvencionada pela FAPESP. Processo 96/5999-9.

Correspondência para/Correspondence to: Jaime de O. Gomes - Caixa Postal 957- 19060-900 Presidente Prudente, SP - Brasil.
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Recebido em 18.1.1996. Reapresentado em 17.11.1996. Aprovado em 24.1.1997.