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Revista de Saúde Pública

On-line version ISSN 1518-8787
Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.36 n.4 suppl.0 São Paulo Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102002000500016 

Comentário

Comment

 

Da compreensão da vulnerabilidade social ao enfoque multidisciplinar
From understanding social vulnerability to a multidisciplinar outlook

Cassia Maria Buchallaa e Vera Paivab

aDepartamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil. bDepartamento de Psicologia Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia da USP. São Paulo, SP, Brasil

 

 

Os resultados deste conjunto de artigos é certamente estimulante para repensar as ações de prevenção e assistência ao HIV e à Aids, além de fornecer indicações sobre o processo de formação de profissionais e ativistas como pesquisadores nesse campo, descrito na Introdução.

Os alunos participantes do programa de formação que, em sua grande maioria, desconheciam ou tinham resistência à linguagem e mesmo às metodologias quantitativas, ficaram estimulados com a possibilidade de quantificar ou conseguiram entender a importância do diálogo "quali-quanti". A maioria dos estudos incorporou o desafio de quantificar ou de, pelo menos, construir e testar instrumentos, o que, num projeto futuro, permitirá uma avaliação também generalizável para outras populações semelhantes, participantes de projetos de prevenção e assistência. Reconhece-se que esse tipo de avaliação é ainda mais valorizado que as avaliações mais qualitativas e de processo no debate das políticas públicas de saúde.

Todos os estudos fizeram uso do método qualitativo por uma razão metodologicamente relevante: é impossível quantificar aquilo que ainda não se qualificou, categorizou, compreendeu. Corre-se o risco de contar categorias pouco precisas, sem validade ou fidedignidade, ou mesmo sem nenhuma relevância interpretativa a serviço do saber prático. Como os grupos estudados são historicamente mais vulneráveis à infecção ou ao adoecimento, o que em geral implica mais dificuldade de acesso a serviços públicos de educação ou saúde, são bastante desconhecidos dos formuladores de políticas públicas ou, pelo menos, são desconhecidos na dimensão estudada.

Apenas os usuários de drogas, dentre os grupos mais vulneráveis indicados pela epidemiologia da Aids ao início do projeto, não estão incluídos como tema dos artigos publicados neste suplemento. A dificuldade de acesso e de trabalho sustentado em médio e longo prazo com usuários de drogas injetáveis é apontada com freqüência na literatura. Essa população e esse tema constituem o desafio posterior para o grupo de pesquisadores e professores que coletivamente participam dessa experiência. Iniciado em 2002, o 4o Curso de Metodologia em Pesquisa sobre HIV/Aids teve como foco a população de usuários de drogas e é dirigido a profissionais da rede pública municipal de saúde, desenvolvido nos mesmos moldes e inspirado no descrito neste suplemento.

A população feminina foi objeto de vários artigos, como os de L.G. Tunala, N.J. Santos e colaboradores, R.N. Alves e colaboradores, C. P. Simon e colaboradores. Por meio de entrevistas com mulheres soropositivas para o HIV, as várias dimensões de sua percepção de risco, suas intenções reprodutivas, suas dificuldades com a organização dos serviços, suas fontes de estresses foram descritas. Foram participantes de projetos de prevenção na escola pública e em comunidades pobres os autores M. C. Antunes e colaboradores, R. Figueiredo e J.R. Ayres. Os resultados confirmam a falta de adequação histórica dos programas de prevenção do HIV e da Aids ao contexto feminino, tanto na dimensão psicoeducativa quanto na organização do acolhimento da portadora dessa infecção nos serviços de saúde. Todos os estudos indicam a necessidade de ampliar o aconselhamento para além do manejo clínico e considerando outras dimensões da vida da portadora do HIV, visando a seu cuidado integral. Entretanto, talvez porque historicamente a categoria "gênero" tenha sido introduzida nos estudos e nas ações preventivas que tinham como foco as mulheres, a tecnologia de grupos psicoeducativos desenvolvida em duas décadas de epidemia do HIV e da Aids parece ter mais impacto entre mulheres que entre homens (M.C. Antunes e colaboradores). Pensar as propostas para a prevenção do ponto de vista dos homens, jovens ou adultos, tem sido tarefa mais que urgente nas frentes de controle da epidemia.

A descrição da vulnerabilidade da população masculina adulta em relação à infecção do HIV pela via sexual experimentou abordagens e hipóteses inovadoras, avaliadas em vários estudos que têm seus primeiros artigos apresentados neste suplemento. Os projetos realizados por L. Villarinho e colaboradores, I. Guereiro e colaboradores, C.G.M da Silva, com grupos profissionais distintos, como caminhoneiros de rota curta, motoristas de ônibus ou funcionários de empresa de transporte coletivo e moradores de uma comunidade empobrecida, e outros trabalhos realizados por W. A. Silva e colaboradores, M.C. Antunes e colaboradores, R. Figueiredo e J.R. Ayres em ações preventivas desenvolvidas entre grupos de jovens jogadores de futebol, alunos de cursos noturnos e moradores de uma favela, confirmaram a urgência de trabalhar na sensibilização conjunta de homens e mulheres em suas comunidades. Emerge desses estudos o impacto da socialização dos rapazes brasileiros que ainda estimulam noções de virilidade associadas à "impetuosidade", ao desejo sexual masculino "incontrolável", à idéia de que é natural do homem "correr riscos" e que o controle das conseqüências desejadas ou indesejadas do sexo é tarefa feminina. Parecem promissoras as abordagens que valorizam o senso de responsabilidade pela família e pelos filhos, assim como a discussão sobre paternidade que sempre surge nos grupos de homens como primeiro momento e passo no caminho que precisam trilhar para incorporar o sexo protegido sem virar do avesso a cultura masculina em que foram socializados. Usar o espaço profissional para ações de prevenção, marca da experiência brasileira desde o início dos anos 90, também se confirma como factível e relevante para os grupos estudados.

Os jovens foram tema de cinco artigos, a partir de estudos que combinaram ações psicoeducativas com participantes de populações diferentes: jovens prostitutas (C Simon e colaboradores), jogadores de futebol (WA Silva e colaboradores), adolescentes encarcerados (C Peres e colaboradores), estudantes de curso noturno de escolas públicas de São Paulo (C Antunes e colaboradores) e moradores de uma favela (R Figueiredo & JR Ayres). Em todos os grupos verificou-se que os entrevistados conhecem pouco sobre sua sexualidade, têm pouco controle sobre sua saúde sexual e reprodutiva, protegem-se de forma inconsistente de infecções transmitidas sexualmente, têm mais preocupação com a gravidez que com o HIV, além de se sentirem, como a maioria dos jovens, menos vulneráveis do que deveriam, especialmente no contexto de relações mais duradouras. A diversidade entre esses vários grupos de jovens confirma também que a heterogeneidade entre eles exige programas bastante diferentes. Nos grupos mais vulneráveis dentre os estudados (meninas profissionais do sexo e jovens da Febem), trabalhar a idéia de cidadania e direitos humanos, co-produzir com eles espaços criativos e emancipadores para lidar com o estigma associado à raça e à marginalidade, buscando superar a idéia da inevitabilidade da exclusão e, portanto, do risco de vida inevitável, é um desafio aos programas de prevenção ou atenção.

O estudo que abordou o trabalho de uma equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes com Aids (N. E. K. e Silva e colaboradores) e o que teve como tema o treinamento de uma equipe de profissionais de um ambulatório comunitário (R. Figueiredo e J.R. Ayres), buscando ampliar o foco do atendimento para além da racionalidade clínica e do modelo médico tradicional (que busca exclusivamente o "paciente aderido" ao preservativo ou ao medicamento), indicam que alterações nas circunstâncias em que essa assistência interdisciplinar se realiza e o planejamento das ações têm impacto perceptível na assistência. Confirmam as sugestões para o desenho de programas de prevenção do HIV e da Aids dos demais estudos que apontam a necessidade de ampliar a integralidade do atendimento e o aconselhamento para todos os momentos de contato com os participantes das ações de saúde, apesar dos obstáculos para superar a compartimentalização entre as várias especialidades profissionais ou a sobrecarga de trabalho nas unidades básicas de saúde.

Finalmente, do que se pôde aprender destes estudos, destacam-se:

a) a vulnerabilidade de um grupo à infecção pelo HIV e ao adoecimento é resultado de um conjunto de características dos contextos político, econômico e socioculturaiss que ampliam ou diluem o risco individual. Além de trabalhar essas dimensões sociais (vulnerabilidade social), é um desafio permanente e de longo prazo sofisticar os programas de prevenção e assistência abrindo espaço para o diálogo e a compreensão sobre os obstáculos mais estruturais da prevenção e sobre o acesso e para as experiências diversas com os meios preventivos disponíveis (vulnerabilidade programática), para que, no plano das crenças, atitudes e práticas pessoais (vulnerabilidade individual), todos, significando cada um, possam de fato se proteger da infecção e do adoecimento;

b) o estigma associado ao HIV e à Aids apareceu em suas várias faces em todos os estudos e ainda é uma barreira fundamental, um desafio permanente aos programas de educação e saúde. Lidar com essa dimensão deve ser parte integrante de qualquer programa. O treinamento de profissionais da prevenção e da assistência numa abordagem referenciada nos direitos humanos, individuais e sociais, parece promissor;

c) a socialização de brasileiros e brasileiras como homens e mulheres, ou seja, a construção sociocultural das relações de gênero, das definições coletivas ou subjetivas do que é ser "viril" ou "feminina", é um dos obstáculos mais generalizáveis para a percepção da vulnerabilidade à infecção ou à reinfecção pelo HIV e tem sido desconsiderada na organização do cuidado aos portadores. Os vários estudos indicaram que incorporar a "perspectiva de gênero" na análise de resultados de pesquisa ou na organização de programas não é falar ou pensar apenas na "opressão da mulher". Os artigos que descrevem projetos com homens e com portadoras do HIV indicaram que as definições culturais de virilidade expõem e tornam mais vulneráveis os homens também, além de favorecer a vulnerabilidade que surge dos dados epidemiológicos sobre a epidemia feminina de Aids;

d) todos os estudos confirmaram que homens e mulheres participantes de ações de saúde precisam se reconhecer nas informações sobre cuidados e prevenção, para que consigam começar a incorporá-las em sua vida. As propostas para os cuidados do portador com sua saúde ou para a prevenção devem ser um convite para o diálogo permanente com os participantes de cada projeto, para que sejam adaptadas ao contexto sociocultural e à realidade viva de cada um;

e) como vários artigos indicaram, o fortalecimento de equipes multidisciplinares que planejem o cuidado ao portador do HIV, ou a prevenção adequada a cada grupo dela participante, é difícil, mas possível. A abordagem multidisciplinar que supere o atendimento centrado na racionalidade clínica e a compartimentalização do atendimento é um desafio para novos estudos e experimentos nas frentes de enfrentamento à epidemia do HIV e da Aids.

Em conclusão, investir na formação de ativistas e profissionais de serviços públicos de saúde e educação, em estreita colaboração com pesquisadores juniores e seniores, resulta em produtos inovadores para os serviços e em novos desafios relevantes para o mundo acadêmico. Todos os participantes do projeto aprenderam com a busca de respostas às necessidades emergentes em situações epidêmicas, obtidas de forma mais rápida com recursos financeiros mais modestos e com um elevado potencial de aplicação prática.

 

*O programa em curso é um projeto do Nepaids, tendo como coordenadores Ivan França Jr. (Faculdade de Saúde Pública/USP e Nepaids) e Fábio Mesquita (Programa Municipal de Aids ¾ Prefeitura de São Paulo e XXX de Santos) e tem o patrocínio da Fogarty Foundation e do Ministério da Saúde.