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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.37 n.3 São Paulo Jun. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102003000300008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores prognósticos para o desenvolvimento cognitivo de prematuros de muito baixo peso

 

Prognostic factors for cognitive development of very low birth weight premature children

 

 

Maria Dalva Barbosa Baker MéioI; Claudia S LopesII; Denise Streit MorschI

IDepartamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIInstituto de Medicina Social. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Crianças prematuras, de muito baixo peso, podem apresentar alterações em seu desenvolvimento cognitivo. No Brasil, pouco se conhece sobre a evolução dessas crianças na idade pré-escolar. O objetivo do estudo foi descrever o desenvolvimento cognitivo de uma população de recém-nascidos prematuros de muito baixo peso e verificar possíveis fatores prognósticos para desenvolvimento cognitivo anormal.
MÉTODOS: Um estudo de coorte foi realizado com uma população de crianças pré-escolares, nascidas prematuras, de muito baixo peso, entre janeiro de 1991 e setembro de 1993. O desenvolvimento cognitivo foi avaliado por meio do teste WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Intelligence Scales) aplicado por psicólogas, utilizando dois pontos de corte para definição de anormalidade: escores abaixo de 1 e 2, desvios padrões da média (DP).
RESULTADOS: Foram avaliadas 79 crianças de quatro a cinco anos de idade. A média do escore total do teste WIPPSI-R foi de 75,6 (±11,9). A incidência de escore total anormal foi de 77,2% e de 32,9% (1DP e 2 DP, respectivamente). Após o ajuste por "tipo de parto", ser pequeno para a idade gestacional (OR=6,19; IC95% 1,60-23,86), ultra-som transfontanela anormal (OR=5,90; IC95% 1,04-9,83) e ser do sexo masculino (OR=3,20; IC 95% 1,32-26,35) foram os fatores que predisseram escore total <70 (2 DP).
CONCLUSÃO: Houve maior comprometimento do desenvolvimento cognitivo nas crianças estudadas do que o descrito na literatura. Ser pequeno para idade gestacional, ultra-som transfontanela anormal e sexo masculino foram fatores prognósticos de pior evolução.

Descritores: Prematuro. Desenvolvimento infantil. Cognição. Psicometria. Recém-nascido de baixo peso. Testes psicológicos.


ABSTRACT

OBJECTIVE: Very low birth weight premature children often show cognitive development abnormalities. There is scarce information about the outcome of these children at preschool age in Brazil.The objective of the study is to describe the cognitive development of a population of premature newborns and to assess possible prognostic factors for abnormalities.
METHODS: A cohort study was conducted in a preschool children population whose subjects were very low birth weight premature babies born between January 1991 and September 1993. WPPSI-R Test was used for cognitive evaluation and it was applied by psychologists. Two cut-offs were set to describe abnormality: scores below 1 and 2 standard deviations (SD).
RESULTS: Seventy-nine children aged 4 and 5 years were studied. The mean full WIPPSI-R score was 75.6 (±11.9). The incidence of abnormal 1 and 2 SD full score was 77.2% and 32.9%, respectively. After adjusting for the method of delivery, small for gestational age (OR=6.19, 95% CI 1.60-23.86), abnormal cerebral ultrasound exam (OR=5.90, 95% CI 1.04-9.83) and male sex (OR=3.20, 95% CI 1.32-26.35) were predictors of full score <70.
CONCLUSIONS: Compared to the literature, these children showed a more severe cognitive development impairment. Small for gestational age, abnormal cerebral ultrasound exam and male sex were prognostic factors for worse outcome.

Keywords: Infant, premature. Child development. Cognition. Psychometrics. Infant, low birth weight. Psychological tests.


 

 

INTRODUÇÃO

Os recém-nascidos estão sobrevivendo com pesos de nascimento cada vez mais baixos em decorrência das novas tecnologias e dos novos conhecimentos adquiridos na área de medicina perinatal. Alguns casos suscitam questionamentos éticos sobre o limite da viabilidade e polêmicas sobre até onde e quando intervir, sem causar às famílias o transtorno e o desgaste emocional de cuidar de crianças com seqüelas neurológicas e sensoriais graves.

Entretanto, mesmo crianças que não apresentam seqüelas mais graves podem apresentar comprometimento de algumas áreas de seu desenvolvimento neuropsicomotor, o que prejudica o funcionamento intelectual, conforme foi relatado em algumas pesquisas.3,5 Esta é uma das principais preocupações dos profissionais envolvidos no acompanhamento e cuidado das crianças que recebem alta das UTIN. O comprometimento cognitivo dos recém-nascidos que recebem alta das UTIN, principalmente prematuros de muito baixo peso, não é uniforme. Os estudos descrevem que algumas áreas são mais afetadas, como memória, coordenação visomotora e linguagem, podendo acarretar prejuízo no rendimento escolar das crianças.5,10

Apesar de fartamente estudado nos países desenvolvidos, existem poucas pesquisas brasileiras sobre o desenvolvimento psicomotor de recém-nascidos de risco, principalmente os prematuros de muito baixo peso.6,9,14,15 O objetivo da presente pesquisa é descrever o desenvolvimento cognitivo, na idade pré-escolar, de uma população de crianças nascidas prematuras e de muito baixo baixo, que estiveram internadas em uma UTIN. Visa a verificar possíveis fatores prognósticos para o desenvolvimento cognitivo anormal.

 

MÉTODOS

Desenho e população de estudo

Foi usado o desenho de estudo de coorte de prognóstico. A população de estudo foi constituída por um grupo de crianças prematuras com peso de nascimento igual ou inferior a 1500g, admitidas na UTIN de um hospital da cidade do Rio de Janeiro entre janeiro de 1991 e setembro de 1993, a qual sobreviveram. As crianças eram nascidas na maternidade do hospital ou transferidas para a UTIN com até sete dias de vida. Foi considerado como "tempo zero" (momento de entrada na coorte) a data de nascimento das crianças. A avaliação do desenvolvimento cognitivo foi realizada no período pré-escolar, entre as idades de quatro anos e cinco anos e onze meses. Foram excluídas do estudo todas as crianças nascidas com malformações congênitas, síndromes genéticas e infecção congênita detectadas no período neonatal, assim como aquelas transferidas de outras instituições com mais de sete dias de vida ou nascidas de parto domiciliar. Também foram excluídas do estudo todas as crianças sem condições de terem seu desenvolvimento cognitivo testado em função de distúrbio emocional importante, autismo, surdez, retardo mental grave, tetraplegia espástica e cegueira.

A idade gestacional dos recém-nascidos foi avaliada pelo método de Capurro, usado no hospital estudado na época em que as crianças nasceram, sendo incluídos no estudo os prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas, pelo método de avaliação escolhido). As crianças foram consideradas: "adequadas para a idade gestacional (AIG)", "pequenas para a idade gestacional (PIG)" e "grandes para a idade gestacional (GIG)", de acordo com a curva de crescimento intrauterino de Battaglia & Lubchenco2 (1967).

Fatores prognósticos e possíveis fatores de confusão

Os fatores prognósticos neonatais selecionados foram: convulsão (necessitando de anticonvulsivante), displasia broncopulmonar (critérios clínicos e radiológicos), ventilação assistida por mais de sete dias, reanimação na sala de parto (considerando a necessidade de manobras de reanimação com entubação traqueal), sepse (sinais clínicos de sepse e/ou laboratoriais - hemocultura positiva), sexo, tamanho pequeno para idade gestacional (PIG), ultra-som transfontanela (USTF) anormal, percentual de perda de peso de nascimento (superior a 15%) e tempo para recuperação do peso de nascimento em dias (superior a 20 dias). O tipo de parto (vaginal ou por cesariana) foi incluído como possível fator de confusão. Os fatores sociofamiliares, considerados como possíveis itens de confusão, foram: escolaridade materna, estado conjugal dos pais, densidade familiar (número de pessoas por cômodo) e apoio sociofamiliar - presença de pessoas que possam ajudar nos cuidados com a criança e na busca de atendimento médico, se necessário. A escolaridade materna foi considerada o indicador mais adequado para medir indiretamente a estimulação cultural recebida em casa, tendo sido agrupada em duas categorias: mães com menos de nove e com nove ou mais anos de escolaridade. A renda familiar, a idade materna e a inserção da criança na família foram analisadas na descrição da população estudada. Foram criadas três categorias de idade materna: "idade igual ou menor que 20 anos", "entre 21 e 34 anos" e "igual ou maior que 35 anos". Para a definição e classificação do estado conjugal dos pais e da densidade familiar foi utilizado o censo demográfico do IBGE11 (1991).

Instrumento

A avaliação do desenvolvimento cognitivo foi feita pelo teste WPPSI-R (Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence – Revised 1989),20 aplicado por uma equipe de psicólogas previamente treinadas que não tiveram acesso ao prontuário para que não fossem influenciadas pelo conhecimento de patologias anteriores das crianças. Méio et al16 (2001) realizaram estudo de confiabilidade interobservador em uma amostra da população para verificar a concordância das psicólogas em relação aos escores obtidos. Os coeficientes de correlação intraclasse (ICC) encontrados foram 0,82 para o escore total, 0,89 para o escore verbal e 0,91 para o escore executivo.

Os escores obtidos no teste WIPPSI-R apresentam distribuição normal com média de 100 e desvio padrão de 15. Cerca de dois terços das crianças obtêm escores entre 85 e 115 (um DP) e aproximadamente 95% alcançaram entre 70 e 130 (dois DP). Resultados abaixo de 70 significam maior comprometimento do desenvolvimento cognitivo. Foram utilizados estes dois pontos de corte para definição de anormalidade: escores abaixo de 85 e de 70, correspondendo a um e dois desvios-padrões abaixo da média da população de referência.

Análise estatística

Foram utilizados o teste t de Student para comparação de médias em duas amostras independentes, o teste de c2 com correção de Yates para comparação de proporções, a análise univariada para cada um dos fatores prognósticos isoladamente, considerando os escores abaixo de 85 e de 70 obtidos no teste WPPSI-R (total) como desfechos, e a análise de regressão logística multivariada para cada um dos desfechos. Foi realizada análise das perdas, comparando-se médias e proporções de variáveis entre o grupo que foi avaliado na idade pré-escolar e o que não compareceu à avaliação. As médias de 11 variáveis contínuas e as proporções de 21 fatores perinatais foram comparadas e testadas para presença de diferenças estatisticamente significativas.

O critério de seleção das variáveis independentes para a análise de regressão logística multivariada foi a presença de associação com os desfechos definidos na análise univariada. A inclusão das variáveis no modelo final foi baseada no teste da razão da verossimilhança e no teste de Wald, iniciando a análise com o modelo completo, já ajustado para os fatores de confusão selecionados, computando-se os odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Os programas estatísticos utilizados nas análises foram o Epi-Info, versão 6.0, e o EGRET, versão 0.26.6. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

 

RESULTADOS

No período de janeiro de 1991 a setembro de 1993, 277 recém-nascidos (RN) com peso de nascimento igual ou inferior a 1.500 g foram internados na UTIN do hospital. Do total, 94 RN faleceram no período neonatal e quatro após a alta hospitalar, 13 RN foram transferidos para outra instituição e 37 excluídos – 25 no período neonatal e 12 na idade pré-escolar. Assim, foram incluídas no presente estudo 129 (75,9%) crianças prematuras com peso de nascimento inferior a 1.500 g. Delas, 79 foram avaliadas (61,3%).

Os motivos de perda foram: "abandono do acompanhamento com mudança de endereço" (28) ou "mantendo o endereço" (2), "abandono do acompanhamento desde a alta do berçário" (9) e "endereço inexistente" (3). Oito famílias recusaram-se a participar da pesquisa. Foram comparados os dois grupos, de estudo e de perda. Dentre os fatores perinatais testados, houve diferença estatisticamente significativa (p£0,05) apenas para maior freqüência de pneumonia no grupo de perda e de hipertensão arterial materna no grupo que completou o estudo. Em relação às variáveis contínuas, as comparações feitas mostraram-se estatisticamente não significativas, exceto o índice de APGAR de quinto minuto (p£0,05), mais baixo no grupo estudado.

As características da população de estudo estão descritas na Tabela 1. A média de peso de nascimento foi de 1219,6g (±168,9) com idade gestacional entre 28 e 36 semanas e 3 dias. Houve predominância do sexo feminino (64,6%), de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (54,7%), de gestações únicas (82,3%) e de parto por cesariana (67,1%). A quase totalidade das crianças (91,1%) nasceu na maternidade do hospital.

 

 

A assistente social entrevistou as 68 famílias das 79 crianças que participaram do estudo. A idade média das mães à época do nascimento das crianças foi 27,4 anos (±6,9), variando de 11 a 42 anos. A idade de 13 mães (17,6%) era igual ou inferior a 20 anos e de 14 mães (18,9%), maior ou igual a 35 anos. Nenhuma das mães entrevistadas era analfabeta. A maioria (56,1%) tinha o segundo grau incompleto, sendo que uma grande proporção delas (37,9%) havia completado esse grau.

A maioria das mães (54,5%) não trabalhava. Entre as que trabalhavam, 18,2% exerciam funções manuais não qualificadas. A maior parte da mães, 63,2%, era casada (63,2%), 30,9% eram separadas e 5,9% viúvas. A renda familiar variou de um a sete salários mínimos em 57,4% das famílias. Tinham renda superior a oito salários mínimos 38,2% das famílias. Apenas 4,4% delas apresentavam renda inferior a um salário mínimo.

A maioria das crianças (73,5%) tinha irmãos, variando entre um e três. Quase todas as crianças (63,2%) moravam com a mãe que geralmente tinha ajuda nos cuidados com a criança, predominando a dos avós da criança (62,3%). A densidade familiar média encontrada foi 0,9 (±0,15), variando de 0,33 a duas pessoas por cômodo. O mais freqüente era 0,8 pessoas por cômodo.

A Tabela 2 mostra os resultados das análises da associação entre os fatores sociofamiliares e o escore total do teste WPPSI-R, tanto para um quanto para dois desvios padrões da média. Nenhum fator mostrou associação estatisticamente significativa com nenhum dos resultados. Apenas escolaridade materna apresentou valor de p limítrofe para escore total abaixo de 85 (p=0,087).

 

 

A média do escore total do WIPPSI-R encontrado nas crianças do estudo foi 75,6 (±11,9), variando de 48 a 111. Em 77,2% das crianças, o escore total estava inferior a um desvio padrão da média (85). Em 32,9%, estava inferior a dois desvios padrões da média (70).

Todas as crianças que apresentaram convulsão – necessitando de anticonvulsivantes –, displasia broncopulmonar, confirmada pelos critérios clínicos e radiológicos, além de necessidade de ventilação assistida por mais de sete dias no período neonatal, apresentaram escores abaixo de um desvio-padrão (DP) da média. A média do escore total foi mais baixa nas crianças que necessitaram de ventilação assistida por mais de sete dias, porém, sem diferença estatisticamente significativa. Apenas quatro crianças apresentaram tais características, o que impediu que fossem incluídas na análise.

Fatores prognósticos para teste WPPSI-R anormal

A Tabela 3 mostra os percentuais de testes anormais (escore total) na população estudada para cada um dos dois pontos de corte analisados (um e dois DP).

 

 

Na análise univariada para escore inferior a um DP, os fatores neonatais não mostraram associação estatisticamente significativa com o escore total anormal. Sepse, sexo masculino e USTF anormal apresentaram OR maiores que dois, porém, sem significância estatística (Tabela 4). Já na análise para escore inferior a dois DP, os fatores neonatais que mostraram associação significativa com o escore total anormal foram ultra-som transfontanela (USTF) anormal (OR=4,14, IC 95% 1,28-13,40) e sexo masculino (OR=3,25, IC 95% 1,21-8,69); PIG apresentou OR superior a dois, porém sem significância estatística (Tabela 4).

 

 

Dentre as possíveis variáveis de confusão avaliadas (tipo de parto, escolaridade materna, estado conjugal dos pais e apoio sociofamiliar), apenas "tipo de parto" mostrou um efeito de confusão para as associações em estudo, sendo mantido no modelo final.

Na análise multivariada, que incluiu as variáveis "perda de peso de nascimento superior a 15%", "tempo de recuperação de peso de nascimento superior a 20 dias", "PIG", "reanimação na sala de parto", "sepse", "sexo" e "USTF", nenhum fator prognóstico neonatal mostrou-se significativamente associado ao escore total anormal (<1 DP). A análise desses fatores, após ajuste por "tipo de parto", mostrou PIG com OR de 6,19 (IC 95% 1,60-23,86), sexo masculino com OR de 3,20 (IC 95% 1,04-9,83) e USTF anormal com OR de 5,90 (IC 95% 1,32-26,35), como os fatores que melhor predisseram o escore total inferior a 2 DP (70) no teste WPPSI-R (Tabela 5).

 

 

DISCUSSÃO

A presente pesquisa foi realizada em uma maternidade para gestantes de alto risco obstétrico que possui uma UTIN, com um ambulatório de acompanhamento para crianças que recebem alta. Procurou-se obter uma população homogênea. Por esta razão, foram estudadas apenas crianças prematuras de muito baixo peso ao nascer, egressas da mesma UTIN e submetidas aos mesmos critérios diagnósticos e normas de procedimentos terapêuticos. Conseqüentemente, uma das limitações da pesquisa foi o pequeno tamanho da amostra, o que, apesar de não ser um impedimento, dificulta a avaliação de associações.

A taxa de evasão decorreu das dificuldades de se manter o acompanhamento de uma coorte por longo período. Entretanto, os resultados das comparações entre os grupos de perda e de estudo falam a favor de que as perdas ocorreram de forma aleatória, não contribuindo para viés de seleção, apesar do alto percentual encontrado.

A média do quociente de inteligência (escore total pelo teste WPPSI-R) estava abaixo da faixa da normalidade às custas da incidência elevada de crianças com comprometimento cognitivo. Os resultados são piores do que os da literatura, que mostram médias mais baixas de QI nos grupos de crianças prematuras de muito baixo peso, porém dentro da faixa de normalidade.7,18 De acordo com o esperado, as médias mais baixas foram encontradas nas crianças com convulsão neonatal, displasia broncopulmonar e naquelas que necessitaram de ventilação assistida por mais de sete dias. Porém, o número de crianças com essas condições foi muito pequeno, o que não permitiu que os fatores citados fossem analisados em conjunto com os outros.

As diferentes taxas de incidência de deficiência cognitiva encontradas na literatura refletem os critérios utilizados para definição de "anormalidade" baseados em diferentes testes psicométricos. Tal diversidade dificulta a comparação entre estudos. No presente trabalho foi encontrada maior proporção de anormalidade nos resultados dos testes do que a relatada na literatura, apesar da grande variabilidade nos resultados relatados.

A incidência de escore total anormal foi de 77,2% para QI inferior a um desvio padrão (85) e de 32,9% para QI inferior a dois desvios padrões (70) Os números são superiores, portanto, aos relatados na publicação do "The Infant Health and Development Program"8 (1990) para crianças de 36 meses de idade, com peso de nascimento inferior a 1.500g, (63,3% para QI inferior a 85 e 28,7% para QI inferior a 70, usando o teste Stanford-Binet. D'Eugenio et al4 (1993) encontraram incidência de 18% de crianças de muito baixo baixo com QI inferior a 85 (escalas de McCarthy) aos quatro anos de idade. Horwood et al10 (1998) relatam incidência de 24% (peso de nascimento <1.000 g) e de 21,2% (peso de nascimento entre 1.000-1.499 g) de crianças de muito baixo peso com QI inferior a 85 (WISC-R) aos sete e oito anos de idade. Considerando crianças de muito baixo peso com QI inferior a 70, a proporção relatada é de 14%.1,13 Kok et al12 (1998), estudando crianças prematuras aos cinco anos de idade, relatam a proporção de 75% e 65% de desenvolvimento mental anormal para PIG e AIG, respectivamente, considerando como critério de anormalidade a ocorrência simultânea de desenvolvimento mental deficiente, desenvolvimento deficiente da linguagem/fala e necessidade de educação especial.

Victora19 (1989), utilizando as escalas de Griffiths, estudou o desenvolvimento mental e psicomotor de um grupo de crianças (305) selecionadas por amostragem sistemática entre uma coorte de duas mil crianças que estavam em acompanhamento desde o nascimento na cidade de Pelotas, comparando os resultados com o grupo de 285 crianças britânicas que participaram da padronização do teste. Apesar de não haver encontrado diferença significativa entre os dois grupos em relação ao escore global de desenvolvimento da escala de Griffiths, verificou que os escores aumentaram progressivamente com o peso ao nascer, mesmo quando controlado pela renda familiar. Apesar de ter estudado o grupo de crianças menores de 2.500g (91) sem estratificação por faixas de pesos ou de idade gestacional, a diferença da média de escore obtida nesse grupo (93,7 ajustado pela renda familiar) foi significativamente mais baixa do que nas crianças de maior peso ao nascer.

A análise dos fatores prognósticos demonstrou que os fatores neonatais tiveram pouca importância para predizer o desenvolvimento cognitivo (escore <85) dos prematuros de muito baixo peso na idade pré-escolar. Os fatores sociofamiliares exercem maior influência. Sameroff17 (1986) demonstrou, através de revisão de literatura, que os fatores sociais exercem uma grande influência sobre o desenvolvimento cognitivo da criança.

Apesar das discussões na literatura acerca da importância dos fatores sociofamiliares no desenvolvimento cognitivo dos prematuros, principalmente os de muito baixo peso, essas crianças apresentam alterações no seu neurodesenvolvimento, que permanecem mesmo quando os estudos levam em consideração os efeitos dos fatores sociais. Horwood et al10 (1998) demonstraram que esse grupo de crianças apresenta pior desempenho, que persiste após controlar para características sociais e familiares.

Todavia, analisando o comprometimento mais profundo, de escores abaixo de 70, apenas os fatores neonatais mostraram associação positiva significativa. Desses fatores, na população estudada de crianças de muito baixo peso, os mais importantes foram PIG, USTF anormal e sexo masculino. O USTF neonatal anormal retrata a lesão estrutural cerebral ocorrida nos prematuros em decorrência de fatores múltiplos que comprometem a circulação cerebral. Portanto, a presença de USTF anormal no período neonatal é um fator prognóstico importante no acompanhamento dessas crianças.

Horwood et al10 (1998) estudaram crianças de sete e oito anos de idade, de muito baixo peso de nascimento, e relatam maior proporção de problemas e nível de funcionamento mais baixo nos meninos que nas meninas. Na população total de seu estudo; contudo, analisando separadamente meninos e meninas, o risco relativo de problemas em meninos foi semelhante ao risco relativo de problemas em meninas.

Os presentes achados evidenciaram que poucos fatores são preditivos de anormalidade no desenvolvimento cognitivo. A utilização de escalas marcadoras de gravidade de doença nas pesquisas sobre evolução de prematuros, principalmente se associadas a outros marcadores, como USTF, é uma necessidade na elaboração desses estudos.

Os resultados da presente pesquisa mostram a importância de se investir nas unidades de atendimento às gestantes de risco e nas unidades de cuidado intensivo neonatal. O aprimoramento dos cuidados perinatais deve contribuir tanto para a redução da mortalidade dos recém-nascidos prematuros ou de risco quanto da morbidade durante a internação na UTIN, para a diminuição das seqüelas a médio e longo prazo nessas crianças. Este investimento, tanto no aparelhamento das UTIN como na capacitação dos profissionais envolvidos nos cuidados com recém-nascidos, é fundamental para manter a diminuição da mortalidade neonatal sem acarretar aumento proporcional das seqüelas nos sobreviventes. A instituição de ambulatórios de acompanhamento de recém-nascidos de alto risco, se possível com equipe multidisciplinar, nas instituições públicas que possuem UTIN, é importante para monitorar a qualidade da assistência perinatal prestada.

 

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Endereço para correspondência
Maria Dalva Barbosa Baker Méio
Departamento de Neonatologia, Fiocruz
R. Jornalista Carlos Rezzini, 95 Jacarepaguá
22750-470 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: mdmeio@centroin.com.br

Baseado em dissertação de mestrado apresentado ao Instituto Medicina Social, 1999
Recebido em 3/6/2002
Reapresentado em 6/1/2003
Aprovado em 12/2/2003