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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.37 n.6 São Paulo Dec. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102003000600004 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Doenças isquêmicas do coração: mortalidade em nativos e migrantes, São Paulo, 1979-1998

 

 

Luiz Francisco Marcopito

Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O Estado de São Paulo tem sido pólo de atração de migrantes, tanto estrangeiros como brasileiros, e não se conhece o comportamento da mortalidade por doenças isquêmicas do coração quanto à naturalidade dos falecidos. Assim, realizou-se estudo para identificar diferenciais de mortalidade por doenças isquêmicas do coração em residentes no Estado de São Paulo, segundo sua naturalidade.
MÉTODOS: Estudo analítico de série temporal com base em dados secundários. Não foram utilizadas taxas por falta de denominadores, mas sim indicadores não-censitários (mortalidade proporcional, e razão de mortalidade padronizada e ponderada para anos potenciais de vida perdidos antes da idade de 100 anos) e medianas. Tendências temporais foram avaliadas por regressão linear simples.
RESULTADOS: Em São Paulo, cerca de 40% dos óbitos por doenças isquêmicas do coração ocorreram em migrantes. A tendência foi negativa nos estrangeiros e positiva nos brasileiros. Os naturais da região Nordeste, que tiveram a maior percentagem de óbitos hospitalares, foram os que apresentaram a pior situação: mortalidade proporcional por doenças isquêmicas do coração estável (embora claramente declinando em todos os outros grupos) e óbitos em idades mais jovens.
CONCLUSÕES: A participação de migrantes no total de óbitos por doenças isquêmicas do coração no Estado de São Paulo teve mais destaque nos migrantes brasileiros, sendo que nos nascidos na região Nordeste foi mais destacada do que nos outros grupos de migrantes.

Descritores: Isquemia miocárdica, epidemiologia. Isquemia miocárdica, mortalidade. Migrantes. Séries de tempo. Atestados de óbito.


 

 

INTRODUÇÃO

A mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC) no tempo e no espaço, exibe comportamento diversificado.13 Nos países ocidentais, por volta dos anos 1950, a mortalidade pelas DIC continuava crescendo, constituindo-se na principal causa de morte, na época reconhecidas como "a epidemia do século XX" e como "doenças dos países ricos". Contudo, essa tendência reverteu-se nos Estados Unidos da América e em alguns outros países, do fim dos anos 1960 para o início dos anos 1970.4

No Município de São Paulo, no período 1950-1981, houve ascensão das taxas de mortalidade pelas DIC de 1950 a 1976, e declínio a partir de 1977.7 Estudo sobre a tendência da mortalidade pelas DIC, de 1979 a 1989, em oito capitais brasileiras, revelou queda em Belém e São Paulo, estabilidade em Salvador, Belo Horizonte, Curitiba e Porto Alegre, e aumento no Rio de Janeiro e Recife.8 No Estado de São Paulo mostrou tendência de queda de 1979 a 1989,9 confirmada no período de 1980 a 1996.11

Marmot,13 em 1992, analisando as DIC em países ricos, verificou que elas estavam afetando mais os grupos menos favorecidos, como se "passassem por uma sociedade em uma onda, primeiro atingindo os mais privilegiados e, subseqüentemente, os menos privilegiados, diminuído primeiro nos mais ricos e, presumivelmente, depois nos demais." Em tempos mais recentes, observam-se evidências de que a classe socioeconômica está inversamente relacionada com o risco de morte pelas DIC em países como Estados Unidos da América.5

No Município de São Paulo, dois levantamentos ecológicos3,15 revelaram que, em 1990-2 e em 1999, as taxas de mortalidade pelas doenças do aparelho circulatório e pelas DIC - calculadas respectivamente para quatro e três "áreas homogêneas" do município, foram mais elevadas nas áreas de "piores condições sociais", onde historicamente se concentra a maioria dos migrantes provenientes das diversas regiões do País.

Migrantes são pessoas que, movendo-se do lugar de origem para um destino, cruzam fronteira(s) com o intuito de fixar residência permanente ou muito duradoura. O Estado de São Paulo desenvolveu-se econômica e demograficamente graças à entrada dessas pessoas: os imigrantes estrangeiros (predominando os italianos, portugueses, espanhóis, japoneses, alemães e austríacos)6,14 e os migrantes internos, denominados "trabalhadores nacionais" (a maioria do Nordeste do Brasil e do Estado de Minas Gerais). As entradas de estrangeiros predominaram até o final dos anos 1930, passando, a partir daí, a serem substituídas pelas de migrantes internos.2

O Estado de São Paulo é uma região em desenvolvimento, em que ainda coexistem diferentes estágios de situação de saúde. Apesar do declínio nas taxas de mortalidade, as doenças do aparelho circulatório, em 1998, ainda eram a principal causa básica de morte em pessoas com idade >20 anos. Dentro desse grupo, as DIC ainda eram as mais proeminentes, e representavam 33,8% desses óbitos.

O objetivo do presente estudo foi identificar diferenciais de mortalidade por doenças isquêmicas do coração em residentes no Estado de São Paulo, segundo sua naturalidade.

 

MÉTODOS

As fontes de dados foram as declarações de óbito de pessoas residentes no Estado de São Paulo, falecidas de 1979 a 1998, com causa básica de morte, idade (>20 anos) e naturalidade conhecidas, transcritas para bancos eletrônicos de dados (dorsp__.dbc) disponíveis no sítio do Ministério da Saúde1

Esses arquivos compactados com extensão ".dbc" foram expandidos para planilhas Dbase®, e os campos de interesse, selecionados. Todas as tabulações foram feitas em SPSS® (Statistical Package for Social Sciences) versão 10.0.

Os óbitos por DIC foram os codificados como 410-414 e I20-I25 pelas 9a e 10a revisões da "Classificação Internacional de Doenças" (CID), respectivamente.

Foram feitas as seguintes medidas anuais no período em estudo:

• Mortalidade proporcional por naturalidade, dentro do total de óbitos por DIC;

• Mortalidade proporcional por DIC, dentro do total de óbitos por todas as causas, em cada naturalidade;

• Variação percentual, em relação a 1979, no número absoluto de óbitos por DIC e pelas demais causas, de acordo com a naturalidade;

• Variação percentual, em relação ao ano imediatamente precedente, no número absoluto de óbitos por DIC e pelas demais causas, de acordo com a naturalidade;

• Coeficiente (b) de inclinação da reta, assumindo que a tendência temporal da medida (4) segue o modelo de regressão linear simples;

• Mediana da medida (4) e da idade em que ocorreram os óbitos por DIC;

• O índice aqui chamado de "razão de mortalidade padronizada e ponderada por anos potenciais de vida perdidos antes da idade de 100 anos" (RMP-APVP100) por DIC, por naturalidade dos falecidos, utilizando como referência a estrutura etária dos óbitos por DIC em residentes no Estado de São Paulo, falecidos com idade >20 anos em 1979. Este índice nada mais é a MPAPVP-100 total de Marcopito & Berlin,10 usando o total de óbitos por DIC em lugar do total de óbitos por todas as causas.1 Valores acima de 100 indicam mortalidade em idades mais jovens e, abaixo de 100, em mais idosas do que a estrutura etária de referência. Para o cálculo da RMP-APVP100 as idades foram agrupadas em classes fechadas de 10 anos cada - exceto a de 80 anos e mais, que permaneceu aberta;2

• Proporção de óbitos por DIC ocorridos em hospital, dentro de cada naturalidade.

Nos óbitos por DIC ocorridos em residentes no Estado de São Paulo, as naturalidades foram separadas em oito categorias: 1) Estado de São Paulo, 2) Estado de Minas Gerais, 3) região Nordeste do Brasil, 4) outras regiões do Brasil, 5) Europa ocidental, 6) Leste europeu e ex-URSS (União das Repúblicas Socialistas Soviéticas), 7) Japão, e 8) outras regiões do mundo. As naturalidades brasileiras foram reunidas pela freqüência com que ocorrem no obituário de residentes no Estado de São Paulo; as estrangeiras, a partir do balanço mundial feito por Marmot.13

Quanto à qualidade dos dados, observou-se que no período de estudo, no Estado de São Paulo, a percentagem de mortes por causas mal-definidas no total de óbitos em pessoas com idade conhecida e 20 anos foi 6,38% (a porcentagem anual variou de 5,97% em 1983 a 7,00% em 1998).

Entre os óbitos por DIC, na faixa etária > 20 anos a percentagem de falecidos com naturalidade e/ou idade ignoradas foi 0,64% (a percentagem anual variou de 0,32%, em 1994, a 0,90% em 1998). Entre os óbitos pelas demais causas, nessa faixa etária, a percentagem de falecidos com naturalidade e/ou idade ignoradas foi 1,88% (a percentagem anual variou de 0,74% em 1994 a 2,37% em 1995). Esses óbitos foram excluídos da análise.

 

RESULTADOS

Na Tabela 1 observa-se que, em residentes do Estado de São Paulo, cerca de 40% dos óbitos por DIC ocorreram em migrantes. Observa-se ainda que a contribuição percentual sobre o total de DIC permaneceu praticamente a mesma entre os nascidos nos Estados de São Paulo, Minas Gerais e outras regiões do Brasil (exceto a região Nordeste) durante esses 20 anos. Por outro lado, houve nítido aumento na contribuição percentual dos nascidos na região Nordeste - e concomitante redução na dos nascidos no Exterior.

 

 

Esse crescimento dos nordestinos não se deveu apenas ao "efeito proporcional" decorrente da queda nos estrangeiros e estabilidade nos outros brasileiros, já que os óbitos por DIC aumentaram quase que na mesma razão das mortes pelas demais causas. A mediana da variação percentual anual no número absoluto de óbitos por DIC, em relação ao ano imediatamente precedente, foi positiva nas quatro naturalidades de origem brasileira, e negativa nas quatro naturalidades de origem estrangeira. Observa-se na Tabela 2 que a maior mediana de variação porcentual no número de óbitos por DIC ocorreu entre os nordestinos, e esta foi maior do que a mediana da variação porcentual anual dos óbitos pelas demais causas (contrastando com todas as outras naturalidades).

 

 

Embora todos os brasileiros tivessem essas medianas positivas, a tendência da variação percentual no número de óbitos por DIC só foi positiva entre os nordestinos (Tabela 3), indicando crescimento maior do que os óbitos pelas demais causas.

 

 

Quanto à mortalidade proporcional por DIC no total de óbitos, esta vem diminuindo acentuadamente com o passar do tempo. A tendência avaliada pelo modelo de regressão linear mostrou que o coeficiente de inclinação da reta (b) foi -0,21 no geral e nitidamente negativo em todos os grupos estudados de naturalidade (São Paulo: -0,23; Minas Gerais: -0,10; outras regiões do Brasil: -0,26; Europa ocidental: -0,26; Leste europeu e ex-URSS: -0,30; Japão: -0,11; outras regiões do mundo: -0,49), exceto entre os nordestinos, que apresentam redução linear praticamente nula (b=-0,02).

A análise da idade em que ocorre a morte por DIC revelou a existência de dois grupos com diferente comportamento: o dos brasileiros e o dos estrangeiros. A evolução das RMP-APVP100 por DIC (Figura 1) nesses 20 anos de observação mostrou que os brasileiros da região Nordeste foram os que morreram em idade mais jovem entre todos os grupos comparados. Com relação à mediana geral da idade do óbito por DIC, esta foi de 69 anos em 1998, com os seguintes valores por naturalidade: Japão, 82 anos; Leste europeu e ex-URSS, 80; Europa ocidental, 78; outras regiões do mundo, 77; São Paulo, 69; Minas Gerais, 67; outras regiões do Brasil, 65; e região Nordeste, 64 anos.

 

 

Essa situação piorada dos nordestinos não parece dever-se à falta de acesso à assistência hospitalar na doença que levou à morte, já que os brasileiros da região Nordeste exibiram a maior percentagem de óbitos por DIC ocorridos em hospital em todos os anos do período estudado (Figura 2). Essa percentagem, aliás, foi maior entre os brasileiros do que entre os estrangeiros.

 

DISCUSSÃO

Em primeiro lugar, chama a atenção a elevada percentagem de óbitos por DIC (em residentes com idade >20 anos) em não-naturais do Estado de São Paulo (cerca de 40%), confirmando que o processo de migração foi importante no desenvolvimento demográfico do Estado. Sugere também que grande parte dos naturais do Estado de São Paulo deva ser descendentes de migrantes.

A principal limitação para a interpretação dos resultados é o fato de não terem sido utilizadas taxas (eventos/pessoas-tempo) - e nem poderiam, porque os censos nacionais de quase todos os países não enumeram as pessoas por naturalidade. No Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, desde 1960, tem aplicado questionários mais detalhados em moradores de 10 a 20% de domicílios selecionados por sorteio, com perguntas específicas sobre naturalidade, o que fornece uma razoável visão geral sobre o movimento migratório por unidade da federação - mas não a composição total da população por idade e naturalidade. Seria impróprio, pois, usar um indicador cujo numerador contivesse todos os óbitos e, o denominador, apenas a estimativa proveniente de 10 a 20% da população.

Por falta desses denominadores censitários, não se puderam, no presente trabalho, determinar riscos. A partir de outros estudos9,11 sabe-se que o risco de morrer por DIC no Estado de São Paulo como um todo está diminuindo - o que coincide com a tendência observada na mortalidade proporcional total por DIC - embora os indicadores sejam de natureza diferente: a mortalidade proporcional por uma causa é diretamente afetada pelos óbitos pelas demais causas. Não obstante, e com a ajuda da RMP-APVP100, interessantes observações puderam ser feitas no que se refere a tendências e idade da morte por DIC.

Sobre a grande diferença de idade do óbito por DIC entre estrangeiros e brasileiros, uma plausível explicação é que esses dois grupos não sejam comparáveis, já que os estrangeiros falecidos devem ser os remanescentes da grande onda de imigração internacional para o Estado de São Paulo ocorrida no passado e não mais alimentada por jovens estrangeiros (ou seja, a população de estrangeiros deve ser proporcionalmente mais idosa do que a de brasileiros).

Dentre os estrangeiros, porém, ressalta-se o comportamento da idade da morte por DIC nos europeus ocidentais, que passou a diminuir levemente a partir da metade do vintênio de observação, fenômeno que é mais bem observado pela evolução gráfica da RMP-APVP100, indicador mais sensível que a mediana, que é pouco afetada por valores extremos. Sobre a mediana (valor que separa metade das observações), foi apresentada mais por tradição - já que sua definição é difícil quando há valores repetidos no percentil 50 da distribuição.

Sobre a redução da mortalidade proporcional por DIC entre os estrangeiros, dois fatores podem estar influindo: 1) a própria tendência geral de redução no Estado, e 2) agora, com idades cada vez mais avançadas, os estrangeiros tenham seu padrão de mortalidade alterado para dar lugar a outras causas de morte mais incidentes nessa faixa etária.

Já entre os brasileiros, é nítida a pior situação enfrentada pelos nordestinos: 1) estes são os que mantêm estável a tendência linear da mortalidade proporcional por DIC – ao contrário dos outros, que exibem evidente declínio; 2) a tendência linear no número absoluto de mortes por DIC é de crescimento (ao contrário dos óbitos pelas demais causas, que seguem a tendência geral de queda); e 3) os naturais dessa região são os que morrem em idade mais jovem. Essa situação não pode ser explicada pelo acesso à assistência médica hospitalar no episódio agudo que provocou a morte, já que os nordestinos apresentaram a maior proporção de óbitos por DIC ocorridos em hospitais. As causas devem ter origem mais remota e estar ligadas às condições de vida e alimentação, à atenção primária e secundária à saúde.

Estudos estrangeiros mostram que, dentro de grupos de mesma etnia, os menos favorecidos têm os hábitos dietéticos "menos saudáveis" para as DIC,12 provavelmente resultantes da aquisição de produtos com preços mais acessíveis e de menor qualidade.17 Entre etnias diferentes, mas de classe socioeconômica semelhante, o consumo de alimentos com o maior teor de gorduras ocorre, possivelmente, por razões culturais, naquela com a mais elevada morbi-mortalidade por DIC.6 A combinação de ambas as condições, a socioeconômica e a cultural, poderia estar exacerbando entre os nordestinos a piora do perfil lipídico que se observa em migrantes da zona rural para a urbana,16 explicando em parte esses indicadores de mortalidade por DIC no Estado de São Paulo.

A detecção precoce e o controle regular da hipertensão arterial e do diabetes melito, outros reconhecidos fatores de risco para as DIC, podem estar sendo seletivos dentro do sistema de saúde, já que a assistência ambulatorial depende de vários fatores como cobertura, educação e aderência. Por extensão, poder-se-ia englobar aqui também o atendimento pré-natal, a julgar pelas recentes evidências sobre as origens fetais das DIC,1 ligadas ao baixo peso ao nascimento.

Estudo comparativo entre os óbitos por DIC em migrantes de São Paulo e em naturais e residentes no Nordeste poderia esclarecer se este fenômeno também ocorre na região de origem.

 

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Endereço para correspondência
Luiz Francisco Marcopito
Departamento de Medicina Preventiva – Unifesp
Rua Pedro de Toledo, 675
04039-032 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: marcopito@medprev.epm.br

Recebido em 14/8/2002
Reapresentado em 28/4/2003
Aprovado em 11/6/2003

 

 

1 Dados disponíveis no site: www.datasus.gov.br/cdrom-sim-99/dores
2 Um exemplo de cálculo da RMP-APVP 100 utilizado neste trabalho poderá ser fornecido ao leitor, se solicitado ao seguinte endereço eletrônico: marcopito@medprev.epm.br