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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.39 n.6 São Paulo Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000600002 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Assistência oncológica pelo SUS a mulheres com câncer de mama no Estado do Rio de Janeiro

 

Public care for breast cancer women in the state of Rio de Janeiro, Brazil

 

 

Cláudia BritoI, 1; Margareth Crisóstomo PortelaI; Mauricio Teixeira Leite de VasconcellosII

IDepartamento de Administração e Planejamento em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIEscola Nacional de Ciências Estatísticas. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: A nova política de assistência oncológica do Sistema Único de Saúde, implantada em novembro de 1999, propôs modificações substanciais na forma de credenciamento das unidades de tratamento. O objetivo do estudo foi descrever o perfil do atendimento ao câncer de mama e de suas usuárias, após a implantação dessa nova política.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo descritivo sobre o tratamento do câncer de mama nas unidades credenciadas pelo Sistema Único de Saúde, no Estado do Rio de Janeiro, de 1999 a 2002. As informações foram obtidas a partir das unidades de atendimento, por meio da ficha de cadastro ambulatorial do Sistema Único de Saúde, e das pacientes, pelas autorizações de procedimentos de alta complexidade em oncologia e de prontuários. Foi analisada uma amostra aleatória simples de 310 prontuários, provenientes das 15 unidades credenciadas. Para a análise dos dados utilizou-se a distribuição percentual dos dados pelas categorias de interesse e o teste c2 para avaliar a associação entre variáveis.
RESULTADOS: Houve predomínio do tratamento nos Centros de Alta Complexidade Oncológica (81,3%); em unidades públicas (73,5%) e localizadas na capital do Estado (78,1%). Observou-se má distribuição dos atendimentos em relação às unidades credenciadas, com 70% dos tratamentos sendo executados por apenas uma única unidade assistencial. O perfil de uso das intervenções terapêuticas variou nas unidades isoladas credenciadas entre pacientes cobertas e não cobertas por planos de saúde, com as últimas apresentando menor uso das intervenções consideradas. Foi identificada a subutilização de terapêuticas recomendadas, bem como o uso de intervenções contra-indicadas. A caracterização da população estudada mostrou que 43,9% foram diagnosticadas sem a perspectiva de cura e 68,4% residiam em municípios com serviço oncológico credenciado.
CONCLUSÕES: Os resultados mostraram diferenças relevantes entre os tipos de unidades credenciadas e apontam para a necessidade de implantar recomendações práticas para a política nacional de controle do câncer.

Descritores: Neoplasias mamárias, terapia. Serviços de saúde. Garantia da qualidade dos cuidados de saúde. Formulação de políticas.


ABSTRACT

OBJECTIVE: New policies on oncology care implemented in the Brazilian Unified Health System (SUS) in November 1999 established substantial changes to cancer treatment in affiliate units. The objective was to describe the profile of these cancer services and their users after the implementation of new policies.
METHODS: A descriptive study was carried out on breast cancer care in health services covered by SUS in the state of Rio de Janeiro, from 1999 to 2002. Data was collected in the healthcare units from outpatient registries and from the patients' high-complexity cancer procedure authorizations and their medical records. A random sample of 310 medical records of breast cancer women treated in 15 cancer health units was analyzed. Data analysis was performed using the percentile distribution of data according to categories of interest and the Chi-square test to assess the association between variables.
RESULTS: The study results show the predominance of breast cancer care in highly complex units (81.3%); public units (73.5%); and in the capital of the state (78.1%). There was also seen an imbalance among health units regarding patient attendance, where only one of them served 70% of women sampled. The use of interventions varied between patients with and without health insurance in lower complexity health services; non-insured patients were associated to lower use of interventions. It was also found underutilization of recommended interventions as well as utilization of contraindicated interventions. The characterization of population studied showed that 43.9% of the women were given a cancer diagnosis with no perspective of cure and 68.4% lived in cities having SUS-affiliated services.
CONCLUSIONS: These results indicate relevant differences among health units and point out to the need of practical recommendations to the Brazilian national policy for cancer control.

Keywords: Breast neoplasms, therapy. Health services. Quality assurance, health care. Policymaking.


 

 

INTRODUÇÃO

O câncer representa um grande desafio para a saúde pública. Os altos índices de casos e de óbitos por câncer de mama na população feminina,8 somados aos elevados custos da assistência, cuja qualidade geralmente é desconhecida,2 levaram à necessidade de se traçar estratégias que favoreçam o seu controle no futuro. De forma geral, as recomendações mais enfatizadas pela Organização Mundial de Saúde10 para o aumento da sobrevida associada a esse tipo de câncer são relativas à adoção de política que favoreça o diagnóstico precoce, aliado ao tratamento adequado em tempo hábil. Nesse sentido, em novembro de 1998, houve modificações substanciais na lógica de tratamento das neoplasias no Sistema Único de Saúde (SUS) com a entrada em vigência da Portaria do Ministério da Saúde nº 3.535.1

A grande transformação regulamentar nesta área foi a introdução da lógica de atendimento integral ao câncer.2 Para isso, o Ministério da Saúde estabeleceu que somente hospitais que dispusessem na mesma estrutura de todos os recursos para o tratamento das neoplasias mais freqüentes no País seriam credenciados para a assistência oncológica no SUS. A esses hospitais, deu-se o nome de Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).

Em março de 1999, o Ministério da Saúde recuou nas suas exigências para credenciamento e publicou a Portaria nº 113,3 abrindo a possibilidade de credenciamento de Unidades Isoladas (UI) de Radioterapia e Quimioterapia.

Mesmo reconhecendo o importante passo dado pelo Ministério da Saúde com a adoção dessas modificações regulamentares, não se sabe qual é a aderência a essa política pelos serviços e o quanto que a sua introdução contribuiu para a melhoria da qualidade da assistência oncológica no País.

Assim, o presente estudo foi concebido para conhecer qual é a atual situação da assistência ao câncer de mama em mulheres, considerando que pode haver diferença na qualidade da assistência do câncer de mama entre serviços isolados e CACON, principalmente quando as pacientes atendidas nas UI não estão cobertas por planos privados de saúde.

Nesse sentido, a atual pesquisa teve por objetivo contribuir com informações sobre o perfil clínico e demográfico das pacientes tratadas por esse tipo de câncer nas unidades credenciadas no SUS, bem como sobre a assistência oncológica prestada, investigando características de estrutura dos serviços e os procedimentos adotados.

 

MÉTODOS

Realizou-se um estudo transversal descritivo que consistiu em duas etapas: a avaliação exploratória do Sistema de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade em Oncologia (SIA/APAC-ONCO) e a avaliação de uma amostra aleatória de prontuários. Na primeira etapa, elaborou-se um cadastro de seleção a partir do SIA/APAC-ONCO, composto por 10.862 pacientes, cuja distribuição consta da Tabela 1. Incluíram-se todas as mulheres com câncer de mama que realizaram quimioterapia (inclusive a hormonioterapia) em pelo menos uma das 15 unidades credenciadas pelo SUS no Estado do Rio de Janeiro, entre novembro de 1999 a novembro de 2002. Do total de pacientes encontrados no banco de dados, foram excluídos do estudo homens, pacientes com código de procedimento não compatível com o diagnóstico estudado e unidades não credenciadas no período de interesse. As mulheres que foram tratadas, no período, em mais de uma unidade do estudo, foram associadas a uma única unidade oncológica, aquela onde receberam atendimento pelo maior número de meses. Quando o período de tempo foi o mesmo nas diferentes unidades, utilizou-se a última unidade onde a paciente foi atendida. Tal procedimento objetivou não alterar as probabilidades de seleção da amostra, pela inclusão de uma mesma paciente nas diferentes unidades onde buscou tratamento.

 

 

A segunda etapa consistiu na seleção de uma amostra aleatória simples de 310 prontuários a partir do cadastro, desenhada para estimar a idade média das pacientes com erro relativo de 2,5% e nível de significância de 5%. Para garantir representatividade dos diversos segmentos da população, a seleção da amostra foi sistemática com os registros do cadastro ordenados por grupo (CACON, isolada), unidade, classe de idade no diagnóstico.

Esse procedimento foi necessário uma vez que o sistema APAC-ONCO não contemplava todas as informações necessárias para a execução da pesquisa e, também, não se conhecia a confiabilidade das informações contidas nas APAC. Dessa forma, todas as informações relativas às intervenções praticadas e às características demográficas das pacientes foram obtidas a partir dos prontuários.

Do total de prontuários selecionados para a amostra, não houve substituição por perda de prontuários, mas houve três casos de substituição. Um deles foi decorrente de cadastramento errado da variável sexo (masculino como feminino). As demais substituições foram porque não constava qualquer informação nos prontuários que comprovasse atendimento nas unidades, apesar de o banco de dados que gerou a amostra ter sido proveniente de faturamento no SUS.

Para construção de variáveis, tomou-se como base as Portarias ministeriais nº 3.5351 e nº 113,3 que propuseram modificações na forma de credenciamento das unidades oncológicas, e a Portaria nº 3.536,2 que determinou a implantação do SIA/APAC-ONCO. Utilizou-se a Ficha de Cadastro Ambulatorial para obtenção dos dados relativos à estrutura das unidades estudadas.

Assim, as variáveis de estrutura investigadas foram o tipo da unidade (UI ou CACON), e a natureza jurídica das unidades. Especificamente, considerou-se nas UI a diferenciação entre pacientes com e sem planos de saúde. As variáveis referentes às intervenções praticadas foram: (1) tempo decorrido entre diagnóstico e início do tratamento; (2) proporção entre a quantidade de procedimentos de primeira e segunda linhas e sem linha de hormonioterapia; (3) realização de cirurgia de mama; e (4) aplicação de radioterapia. As variáveis relativas às características demográficas foram: (1) idade no momento do diagnóstico; e (2) local de moradia/paciente com ou sem serviço oncológico credenciado no seu município de moradia. As variáveis clínicas de interesse foram: (1) estadiamento; (2) graduação histopatológica do tumor; e (3) receptores hormonais de estrogênio e de progesterona. Avaliou-se, também, a situação da paciente ao final do período de observação - 30 de março de 2003.

Com as informações coletadas, procedeu-se à descrição com distribuições percentuais dos dados pelas categorias de interesse, utilizando-se, quando pertinente, o teste de qui-quadrado (c2) para avaliar a associação entre variáveis.

Pesquisa aprovada pela Comissão de Estudos Clínicos em 4/4/2003, pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do INCA (nº 16/03) e pelo CEP da ENSP/Fiocruz (nº 32/03).

 

RESULTADOS

No Estado do Rio de Janeiro, o atendimento às pacientes com câncer de mama ocorre predominantemente em instituições públicas (73,5%), localizadas na capital do Estado, e em CACON (81,3%). Uma única unidade atende a quase 70,0% das pacientes com câncer de mama assistidas no SUS, enquanto as UI representam 19,0% dos atendimentos. As quatro instituições públicas universitárias cobrem apenas 6,2% do total de atendimento do Estado.

Ao final do período estudado, 64,5% das pacientes da amostra estavam em seguimento, 26,1% foram a óbito, e os casos restantes distribuíram-se em alta (1,9%), abandono (0,3%), transferência (2,3%) e casos sem informações no prontuário (4,9%). Em relação ao número de óbitos, 79,0% (n=68) ocorreram nos CACON e 21,0% (n=18) nas UI, distribuição semelhante à das proporções de atendimentos entre os dois tipos de unidades.

As Tabelas 2 e 3 mostram a distribuição das variáveis de interesse em relação ao tipo de unidade. Verifica-se na Tabela 2 que todas as mulheres, com plano de saúde, atendidas em UI foram submetidas à cirurgia da mama. Entre as pacientes dos CACON e as pacientes sem plano de saúde atendidas em UI, 82,4% e 87,8% foram submetidas à cirurgia de mama, respectivamente. A menor ocorrência da cirurgia de mama nos CACON pode ser devido ao maior percentual de pacientes com diagnóstico avançado da doença.

Do total de mulheres que se encontrava em seguimento ao final do estudo, a menor proporção foram as pacientes sem plano de saúde, tratadas em UI (46,3%), e a maior, as pacientes com planos de saúde de UI (76,5%).

A utilização da hormonioterapia para o tratamento das pacientes foi percentualmente maior do que a não-utilização, independente do tipo de unidade, o que era esperado. Isso deve-se à maior prevalência de receptores hormonais positivos na população feminina em geral, bem como à eficácia dessa terapêutica na diminuição de ocorrência de micro metástase nas pacientes com câncer de mama. Entretanto, os valores acerca da utilização desta terapêutica variaram entre tipo de unidade, correspondendo a 73,8% das pacientes nos CACON, 100,0% das pacientes com plano de saúde nas UI e 61,0% das pacientes sem plano de saúde nas UI (Tabela 3).

Do total das pacientes estudadas, 7,7% delas não foram estadiadas e 40,3% não foram classificadas quanto ao grau histopatológico. Em termos globais, 29,0% não dispunham de informação relativa aos receptores hormonais. Não obstante, essa informação é importante para a adoção da terapia hormonal adjuvante, que tem uma elevada efetividade na melhoria da sobrevida das pacientes com câncer de mama. Entre pacientes atendidas em CACON, esse índice atingiu 23,8%, e entre pacientes sem planos de saúde atendidas em UI, 56,1%.

O grupo dos estadiamentos com melhores prognósticos (I e II) foi maior nas UI para as mulheres com planos de saúde (70,6%), ficando os CACON com o pior percentual de pacientes diagnosticadas precocemente (46,4%). Entretanto, foi encontrado percentual menor de óbitos nos CACON, quando comparado com as UI, mesmo que proporcionalmente haja um maior número de pacientes tratadas naquelas unidades em fase mais avançada da doença. Quanto ao grau histopatológico, pode ser observado o elevado percentual de "ignorado" em todos os tipos de unidade, destacando-se o valor encontrado entre pacientes não-cobertas por planos privados de saúde, atendidas nas UI (61,0%) (Tabela 3).

O diagnóstico morfológico mais freqüente foi o carcinoma ductal infiltrante (85,5%), seguido do carcinoma lobular "sem outras classificações"(5,8%).

Sobre as características demográficas, observa-se a preponderância de mulheres residentes em municípios com serviço credenciado (68,4%), e com idade no início do tratamento variando entre 35 a 69 anos (78,7%).

As distribuições da idade no início do tratamento e no diagnóstico apresentaram-se muito semelhantes, com média de 56,3 anos (±13,3 de desvio-padrão), e intervalo variando entre 18 e 88 anos. Esse achado reflete o intervalo de tempo relativamente curto observado entre diagnóstico e início do tratamento, correspondendo a uma média de 2,4 meses.

Na população feminina com câncer de mama atendida no SUS, 43,9% tiveram o diagnóstico em estádios avançados onde a perspectiva de cura não é mais viável. Excluindo os casos com estádios ignorados, o percentual cresce para 47,6% (Tabela 3).

Entre as mulheres tratadas com hormonioterapia (73,5%), os códigos 2911105 (22,4%) e 2912106 (21,0%), com descrições relacionadas respectivamente ao tratamento de pacientes com estadiamento II e III, foram os mais prevalentes (Tabela 4). A proporção dos estádios mais freqüentes nessa amostra também seguiu essa seqüência.

 

 

Em relação às pacientes que não foram submetidas à cirurgia, a maior proporção era de pacientes com estádio IV (55,6%), casos em que o protocolo não indica necessariamente a realização deste procedimento. No entanto, as informações levantadas não confirmam se o diagnóstico foi tardio ou se o estadiamento foi alterado quando a paciente buscou atendimento a uma recidiva. Contudo, houve 18 casos de ausência de cirurgia nos estadiamentos II (2,2%) e III (37,8%). Além disso, no grupo de mulheres atendidas em UI que não realizaram cirurgia, a maioria não tinha plano privado de saúde (80,0%) (Tabela 4).

A Tabela 4 também mostra que 25,4% das pacientes que usaram a hormonioterapia não tinham o conhecimento da resposta hormonal, e que outras 5,7% usaram a hormonioterapia com receptores hormonais negativos, ou seja 31,1% de hormonioterapia não indicada pelo protocolo.

 

DISCUSSÃO

Apesar de no Estado do Rio de Janeiro haver abundante pluralidade de serviços complexos na área oncológica em decorrência de sua história, houve concentração dos atendimentos de câncer de mama feminina em apenas uma única unidade. Essa concentração não era esperada devido ao tipo de câncer estudado não ser raro. Além disso, com exceção de um, os demais hospitais universitários credenciados não atenderam sequer 1% das mulheres com câncer de mama no RJ. Outros dois hospitais não chegam a 1% do atendimento.

Aos institutos e hospitais universitários cabe a maior responsabilidade pela formação, treinamento e atualização dos recursos humanos que atuam no sistema de saúde brasileiro. Também, a realização ou participação em pesquisas que auxiliem o País no aprimoramento de sua política de saúde. Assim, a baixa produtividade nos serviços universitários credenciados no Estado, pode afetar não apenas a assistência, mas também a formação de novos profissionais de saúde na área em questão.

A proporção dos principais fatores prognósticos apresentou, de modo geral, comportamento semelhante a outros estudos. Na população feminina com câncer de mama, há prevalência do carcinoma ductal infiltrante,3,4 do grau histológico moderadamente diferenciado3 e dos receptores hormonais positivos.6 Em relação ao estadiamento das mulheres no momento do diagnóstico, a maior proporção do estadiamento II e III também foi encontrada em outros estudos brasileiros,3,4 sendo, entretanto, bastante superior ao encontrado nos países desenvolvidos.9,5

Embora o câncer de mama tenha desenvolvimento relativamente lento,4 o que deveria contribuir para elevar a possibilidade de se estabelecer o diagnóstico ainda em fase precoce, a proporção de diagnóstico em estádio precoce (I) no Estado do Rio de Janeiro foi muito reduzida. Esse fato pode ser reflexo da dificuldade de acesso aos serviços de saúde com finalidade diagnóstica, da pouca efetividade da política de detecção precoce para o câncer de mama, da baixa produtividade de algumas unidades assistenciais, e da desintegração entre os diversos níveis do sistema, que, em conjunto, acarretam o diagnosticados em estádio avançado dos tumores malignos.

As informações sobre grau histopatológico e receptores hormonais foram as que apresentaram qualidade mais precária dentre as variáveis prognósticas estudadas. As pacientes sem cobertura de plano de saúde privado e com atendimento em UI tiveram os maiores percentuais de 'ignorado', evidenciando a precariedade das informações nos prontuários dessas pacientes.

Em relação ao tratamento do câncer de mama, a maioria das mulheres foi submetida à cirurgia de tumor de mama, à radioterapia e à terapia endócrina adjuvante, preponderantemente, do tipo "sem linha de tratamento". A prevalência desses procedimentos era esperada, de acordo com os protocolos nacionais6 e internacionais vigentes,5 bem com o perfil de estadiamento no momento do diagnóstico e outras características clínicas.

Acerca da maior proporção da utilização da hormonioterapia sem linha de tratamento, pouco se pode comentar, devido à falta de informação mais precisa do esquema terapêutico utilizado. Apesar de o uso do tamoxifeno ser recomendado devido ao impacto cientificamente comprovado no aumento da sobrevida de pacientes com câncer de mama, não se consegue precisar o esquema terapêutico utilizado, visto que na tabela SUS o tamoxifeno pode ser faturado por mais de um código.

Identificou-se, na população investigada, que a utilização da hormonioterapia foi maior entre pacientes com plano de saúde do que entre pacientes sem plano de saúde em UI. Além disso, as pacientes de UI sem plano de saúde foram as que, proporcionalmente, menos tiveram os seus receptores hormonais investigados. Porém, o SUS exige capacidade de realização (direta ou por meio de referência) desse tipo de exame para o credenciamento de unidades oncológicas e para cobrir o custo da hormonioterapia. Observa-se, portanto, que as regras do SUS não estão sendo seguidas, principalmente pelas UI.

Ainda em relação à adoção da terapia hormonal para o tratamento do câncer de mama, a hormonioterapia foi empregada em pacientes com receptor hormonal negativo, a despeito das recomendações do SUS e, sobretudo, dos protocolos nacionais6 e internacionais.5 Esses protocolos preconizam só utilizar a hormonioterapia para as pacientes com receptores de estrogênio e/ou receptores de progesterona positivos. Sabe-se que a utilização de uma terapêutica desnecessária e/ou não recomendada implica exposição a efeitos colaterais e riscos relacionados à terapêutica, bem como desperdício de recursos.

O perfil de uso de intervenção terapêutica variou consideravelmente entre pacientes com e sem plano de saúde em UI, estando entre as últimas as maiores proporções de não uso das intervenções analisadas.

O fato de a maioria das pacientes não submetidas à cirurgia de tumor de mama corresponder à clientela de UI sem plano de saúde pode indicar dificuldade de acesso. Isso pode ser decorrente da não-disponibilidade de todos os recursos necessários para o tratamento do câncer de mama nessas unidades e da dificuldade de efetivar as referências formalizadas nos processos administrativos. Diversos fatores podem contribuir para a criação de barreiras de acesso aos serviços de saúde e condicionar piores resultados a esses pacientes.7

A análise do uso de intervenções terapêuticas na população estudada também mostrou que algumas intervenções recomendadas e com eficácia documentada foram subutilizadas (radioterapia, hormonioterapia, cirurgia para estadiamentos recomendados). Por outro lado, outras desaconselhadas (hormonioterapia para pacientes com RH negativos) foram utilizadas.

Como proposta para superar os problemas apresentados, sugere-se a soma de estratégias, visando à prestação de serviços integrados por unidades já cadastras no SUS. Devido ao tipo de câncer estudado necessitar de tratamento complexo envolvendo vários recursos assistenciais e de alto custo, esses achados podem contribuir, em aspectos gerais, para o aprimoramento da política de assistência ao câncer de mama no SUS. Além disso, eles apontam para diversas formas de atuação, no sentido de melhorar as discrepâncias regionais encontradas no Estado do Rio de Janeiro. Ressalta-se, por fim, a importância de realizar outros estudos que gerem novos conhecimentos e aprofundem a discussão neste campo.

 

REFERÊNCIAS

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2. Brasil. Portaria GM n. 3536, de 2 de setembro de 1998. Determina a implantação do sistema de autorização de procedimentos de alta complexidade na área de oncologia (APAC/ONCO). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 3 set. 1998. Seção I, n. 169, p. 77-83.        [ Links ]

3. Brasil. Portaria SAS n. 113, de 31 de março de 1999. Cria a possibilidade de credenciamento de UI de radioterapia e quimioterapia. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 1 abr. 1999. Seção T, n. 62-E, p. 11-12.        [ Links ]

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10. World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2th ed. Geneva; 2002.        [ Links ]

 

 

 

Correspondência:
Cláudia Brito
Rua Santa Clara, 308/406 Copacabana
22041-010 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: cbrito@ensp.fiocruz.br

Recebido em 3/1/2005.
Reapresentado em 10/6/2005.
Aprovado em 22/7/2005.

 

 

Baseado na dissertação de mestrado apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, em 2004.
1 Bolsista de mestrado do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
2 Brito C. Avaliação do tratamento à paciente com câncer de mama nas unidades oncológicas do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2004. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2004/dissertacao/ DissertacaoClaudiaBrito.pdf
3 Abreu E. Câncer de mama feminino em Goiânia: análise de sobrevida em dez anos na coorte diagnosticada em 1988-90 [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2002. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ ID 343327 [20 out 2005]
4 Pereira WMM. Mortalidade e sobrevida por câncer de mama, no Estado do Pará [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2001. Disponível em: http://www.universia.com.br/html/materia/materia_haei.html [20 out 2005]
5 American Cancer Society. Cancer: facts & figures, 2002. Available from: http//:www.cancer.org [2004 Jan 10]
6 Barros ACSD, Barbosa EM, Gebrim LH. Projeto diretrizes: diagnóstico e tratamento do câncer de mama. Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, editores. Disponível em: http//www.amb.org.br [6 jan 2004]