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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.39 n.6 São Paulo Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000600007 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Validade da versão em português da Clinical Dementia Rating

 

 

Maria Beatriz M Macedo Montaño; Luiz Roberto Ramos

Centro de Estudos do Envelhecimento. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar a validade da versão em português da Clinical Dementia Rating para classificar a função cognitiva de idosos.
MÉTODOS: Utilizou-se o instrumento Mini-Mental State Examination para rastreamento de déficit cognitivo em coorte composta por 424 idosos. Foram selecionados todos que obtiveram escores <26 (108 idosos) e 48 idosos com escores >26. Os 156 idosos selecionados foram submetidos a uma avaliação clínica e testes neuropsicológicos para diagnóstico de casos de demência. Tanto os casos como os não-casos foram classificados segundo a versão em português da Clinical Dementia Rating em: normais, casos questionáveis e casos de demência leve, moderada ou grave.
RESULTADOS: Entre os 156 avaliados, 122 eram não-casos, destes 62 (51%) foram classificados como normais (CDR=0) e questionáveis 60 (49%) (CDR=0,5). Entre os 34 casos de demência, 17 (50%) foram classificados como demência leve (CDR=1), 8 (23%) moderada (CDR=2) e 6 (18%) grave (CDR=3). Apenas três (9%) dos casos foram considerados questionáveis pelo Clinical Dementia Rating. Sua sensibilidade foi de 91,2% e a especificidade de 100%, com valor preditivo positivo de 100% e negativo de 97,6%. As pontuações no Mini-Mental State Examination declinaram significativamente conforme o grau de demência.
CONCLUSÕES: O Clinical Dementia Rating mostrou ser instrumento válido para classificar o grau de demência entre idosos. Quase metade dos não-casos foram casos questionáveis pelo Clinical Dementia Rating e podem corresponder a casos de transtorno cognitivo leve, com maior risco de conversão em demência.

Descritores: Demência. Delirium, demência, transtorno amnéstico e outros transtornos cognitivos. Idoso. Clinical Dementia Rating. Testes psicológicos.


 

 

INTRODUÇÃO

O termo demência não descreve uma doença, mas uma síndrome crônica, cujas características principais são: declínio de memória adquirido, declínio intelectual ou de outras funções cognitivas, mudanças no comportamento e personalidade, além de prejuízo no desempenho psico-social. O grau de incapacidade aumenta com o avanço do déficit cognitivo.1,8

As demências são um problema emergente de saúde pública entre os idosos, não só pela alta prevalência nesta faixa etária, mas por serem causas importantes de incapacidade e mortalidade.11,12 Com o envelhecimento populacional, como o que se observa no Brasil, a incidência de demência assume proporções epidêmicas.6

Considerando as poucas alternativas terapêuticas e maior efetividade dos tratamentos com diagnóstico precoce, identificar casos que tenham alto risco de evoluírem para demência assume importância capital. Desenvolvido por Hughes et al7 e adaptado por Morris,9 o Clinical Dementia Rating (CDR) é o instrumento ideal para esse fim. Ele permite classificar a prevalência dos diversos graus de demência, além de identificar casos questionáveis, ou seja, aqueles que não são enquadrados como normais. Esses casos podem corresponder ao chamado declínio cognitivo associado ao envelhecimento (DECAE) ou ao transtorno cognitivo leve, que em outros estudos epidemiológicos pertencem ao grupo com uma maior taxa de conversão em demência.3,10

O presente estudo objetivou validar o uso do Clinical Dementia Rating em português na classificação da função cognitiva de idosos. 2,7

 

MÉTODOS

O presente estudo faz parte de um estudo longitudinal11 que teve início em 1991 com uma coorte de idosos acima de 65 anos residentes no Município de São Paulo. Os sobreviventes da coorte (n=424) foram re-convocados em 1998, quando foi empregada metodologia semelhante ao primeiro inquérito, com aplicação do Mini-Mental State Examination (MMSE).4 Foram selecionados todos os idosos com pontuação no MMSE abaixo de 26 (n=108), visando a alta sensibilidade para detecção das perdas cognitivas compatíveis com demência. Dos indivíduos com pontuação maior ou igual a 26 (316), 15% (n=48) formaram uma subamostra, visando uma alta especificidade para casos normais. Os 156 (108+48) selecionados foram avaliados para o diagnóstico de demência e classificados pelo CDR.

O diagnóstico de demência entre os indivíduos selecionados foi obtido segundo os critérios do "Diagnostic and Statistical Manual, IV edition (DSM-IV)" e "National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA).1,8

Para corroborar o diagnóstico clínico foram aplicados outros testes neuropsicológicos: memória de lista de palavras e evocação,14 teste de categorias de fluência verbal13 e teste do relógio (espontâneo e cópia).15

O CDR avalia cognição e comportamento, além da influência das perdas cognitivas na capacidade de realizar adequadamente as atividades de vida diária. Para se chegar à classificação não há necessidade de notas de corte estabelecidas pelo desempenho populacional, pois os indivíduos são comparados ao seu próprio desempenho passado. Esse instrumento está dividido em seis categorias cognitivo-comportamentais: memória, orientação, julgamento ou solução de problemas, relações comunitárias, atividades no lar ou de lazer e cuidados pessoais (Tabela 1). Cada uma dessas seis categorias deve ser classificada em: 0 (nenhuma alteração); 0,5 (questionável); 1 (demência leve); 2 (demência moderada); e 3 (demência grave), exceto a categoria cuidados pessoais, que não tem o nível 0,5. A categoria memória é considerada principal, ou seja, com maior significado e as demais categorias são secundárias.2,7 A classificação final do CDR é obtida pela análise dessas classificações por categorias, seguindo um conjunto de regras elaboradas e validadas por Morris9 (Tabela 2).

 

 

A aplicação do CDR foi por meio de entrevista não estruturada realizada por examinador que desconhecia o diagnóstico clínico. Entrevistou-se um familiar preferencialmente, o cônjuge ou um filho com quem convivesse diariamente ou um indivíduo mais próximo a ele. Em raros casos, quando o idoso vivia sozinho, entrava-se em contato com o parente mais próximo ou vizinho mais "amigo". A coerência dessas informações era avaliada, sendo que em poucas vezes a entrevista foi refeita com outro informante.

Para classificar o mais adequadamente possível cada categoria se pedia para o informante contar fatos do cotidiano do paciente, comparando-os a sua história de vida ou ao seu desempenho passado. Exemplos:

  1. A Sra. Y, de 80 anos, outrora foi secretária bilingüe em uma grande empresa. Segundo sua amiga e vizinha de apartamento há muitos anos (informante escolhida pois a paciente é solteira e vive só), apresenta dificuldade para lembrar compromissos, mesmo os mais importantes como consulta médica. Liga várias vezes ao médico para saber o horário da consulta, sem se dar conta que já havia ligado para perguntar. Essas informações foram utilizadas para classificar a categoria memória como 1 (demência leve).
  2. O Sr. X, 77 anos, era contador. Segundo sua filha, após sua aposentadoria perdeu muitos interesses mais complexos, prefere ficar em casa lendo seu jornal, não dá mais palpite nas decisões da família, apesar de que quando solicitado dá palpites coerentes. Cuida da sua aposentadoria e paga suas contas, apesar de algumas vezes pedir ajuda para a filha. Ainda dirige seu carro sem problemas, mas parece estar com receio. Estas informações foram utilizadas para classificar a categoria julgamento e solução de problemas como 0,5 (questionável).
  3. A Sra. W, 90 anos, segundo sua sobrinha, trabalhou até pouco tempo como secretária de um velho médico. Vivia para isso. Era sua rotina de muitos anos. Porém, suas falhas de memória, que dia a dia pioraram, a levaram "compulsoriamente" a se aposentar. Estas informações foram utilizadas para classificar a categoria relações comunitárias como 1 (demência leve).

Não se realizou para a utilização deste instrumento uma tradução com contra tradução, pois como descrito anteriormente, não se trata de uma entrevista estruturada, ou seja, composta por uma série de perguntas aplicadas da mesma forma.

Para análise dos dados foram utilizados os programas Stata e SPSS, e nível de significância maior que 95%. Para verificar a concordância entre classificação CDR e critérios diagnósticos DSM-IV e NINCDS-ADRDA utilizou-se coeficiente Kappa (k). Para relacionar as pontuações no teste do MMSE com a classificação CDR, foi utilizada análise de variância (ANOVA). Para a comparação entre médias do MMSE e a classificação CDR, utilizou-se o teste de Bonferroni.

 

RESULTADOS

De acordo com os critérios do DSM-IV e NINCDS-ADRDA, 34 (22%) indivíduos apresentaram demência (Tabela 3). Entre os casos de demência, 17 (50%) foram classificados como demência leve (CDR=1), oito (23%) moderada (CDR=2) e seis (18%) grave (CDR=3). Apenas três casos (9%) foram considerados questionáveis pelo CDR (Figura 1). Dos demais 122 (78%), considerados não-casos da amostra, 62 (51%) foram classificados como normais (CDR=0) e 60 (49%) como questionáveis (CDR=0,5). Portanto, houve uma alta concordância entre diagnóstico clínico e demência (k=0,93). O CDR em relação aos critérios apresentou 91,2% de sensibilidade, 100% de especificidade, valor preditivo positivo de 100% e negativo de 97,6% e acurácia de 98,1%.

 

 

 

 

A média de pontuação dos não-casos foi 27,9 pontos (mínimo 26 e máximo 30 pontos), enquanto que para o grupo de casos a média foi 20,3 pontos (mínimo 0 e máximo 25). Não houve nenhum caso de demência entre os não-casos (especificidade do MMSE igual a 100% neste ponto de corte). As médias das pontuações no MMSE, segundo os diversos graus de CDR, decresceram significativamente com a gravidade da demência, assim para os indivíduos normais (0) a média foi 25 com desvio-padrão (DP) de 3,1, para os questionáveis (0,5) 23 (DP=3,1), para a demência leve (1) 16,2 (DP=5,7), para a moderada (2) 13,1 (DP=4,5) e grave (3) 3,8 (DP=4,3). As médias do MMSE nos diferentes graus de demência, mostraram-se diferentes entre si de forma significante, exceto entre os níveis leve e moderado segundo o teste de Bonferroni (Figura 2).

 

 

DISCUSSÃO

Ao classificar os casos pelo CDR, houve discordância dos diagnósticos pelos critérios em apenas três indivíduos, os quais foram considerados questionáveis pelo CDR. Portanto, houve uma alta concordância entre critérios clínicos (padrão-ouro) e CDR, confirmando a validade do CDR em separar casos e normais.

A maior dificuldade que se encontrou na aplicação do CDR foi a escolha do informante, devido à necessidade de conviver com o idoso diariamente e conhecer a sua rotina passada e atual. As vantagens do instrumento parecem ser a capacidade de integrar aspectos cognitivos e comportamentais e o quanto eles interferem nas atividades de vida diária. Ao comparar o desempenho atual do indivíduo ao passado, foge do viés da utilização do desempenho populacional. Além disso, permite classificar os indivíduos que não se enquadram nos critérios de síndrome demencial em normais (0) ou questionáveis (0,5).

De fato, há uma grande variabilidade entre os idosos normais quanto ao desempenho cognitivo, variando da normalidade, declínio cognitivo associado ao envelhecimento até o transtorno cognitivo leve.10 Não se sabe se este transtorno é em muitos casos o início mais precoce da doença de Alzheimer. No presente estudo, observou-se que entre os normais, quase metade eram casos questionáveis (49%). Muitos desses questionáveis podem ter maior chance de conversão em demência, conforme outros estudos prospectivos.3,5 Isso só poderá ser verificado pelo seguimento desta coorte, confirmando a importância de identificar casos questionáveis como fator de risco para demência futura.

A sensibilidade e especificidade do MMSE dependem da sua nota de corte, que no presente estudo foi alta. Em conseqüência disso, 69% dos indivíduos considerados alterados pelo MMSE, foram considerados normais (falsos positivos); por outro lado, nenhum normal foi considerado alterado (falso negativo). Portanto, a nota de corte foi útil para selecionar todos os casos, ainda que chamando muitos normais de prováveis casos, o que confirmou que o MMSE foi um instrumento adequado para o rastreamento. À medida que aumentou a gravidade da demência, a média das pontuações caíram de forma significante, o que validou a classificação CDR segundo o MMSE.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Luiz Roberto Ramos
Rua dos Ottonis, 731
04025-002 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: robeyca@terra.com.br

Recebido em 26/7/2004.
Reapresentado em 30/5/2005.
Aprovado em 12/7/2005.
Estudo financiado pela Fundação para o Amparo à Pesquisa de São Paulo (Fapesp - Processo n. 90/3935 e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processo n. 830944/98-2).

 

 

Baseado na tese de mestrado apresentada à Unifesp, em 2001.
Apresentado na III Reunião de Pesquisadores em Doença de Alzheimer, Rio de janeiro, 2001.