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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.43  suppl.1 São Paulo Aug. 2009

 

ARTIGO ORIGINAL

 

Satisfação dos usuários dos centros de atenção psicossocial da região Sul do Brasil

 

Satisfacción de los usuarios de los centros de atención psicosocial de la región Sur de Brasil

 

 

Luciane Prado KantorskiI; Vanda da Rosa JardimI; Christine WetzelII; Agnes OlschowskyII; Jacó Fernando SchneiderII; Rita Maria HeckI; Valquíria de Lourdes BielemannI; Eda SchwartzI; Valéria Cristina Christello CoimbraI; André Luis Alves de QuevedoI; Suélen dos Santos SaraivaI

IDepartamento de Enfermagem. Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil
IIDepartamento de Assistência e Orientação Profissional. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pelotas, RS, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a satisfação dos usuários com o atendimento nos centros de atenção psicossocial.
MÉTODOS: O estudo foi realizado em centros de atenção psicossocial dos estados: Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, em 2006. A estratégia de investigação foi dividida em métodos quantitativo e qualitativo. Para avaliação quantitativa foram utilizados dados epidemiológicos do tipo transversal de amostra 1.162 usuários de 30 centros de atenção psicossocial. O instrumento utilizado para avaliar a satisfação dos usuários foi a Escala Brasileira de Avaliação da Satisfação (SATIS-BR), de 1 a 5 pontos. Para avaliação qualitativa foram realizados cinco estudos de caso, utilizando-se metodologia de avaliação de quarta geração. Os dados foram obtidos em observação de campo e entrevistas (entre dez e 13 usuários em cada campo, totalizando 57 usuários) e apresentados aos usuários em oficinas de validação e negociação.
RESULTADOS: A escala SATIS-BR indicou avaliação positiva de todos os itens, com média de 4,4 (desvio-padrão, DP=0,4). A comunicação e o relacionamento com a equipe apresentaram média 4,5 (DP=0,5); o acesso a informações a partir da equipe apresentou média 4,8. A satisfação com o serviço apresentou a menor média, com 4,1; as condições gerais de instalação do serviço apresentaram média 3,9. No estudo qualitativo, o tratamento no serviço foi bom e o resultado satisfatório. O reposicionamento do usuário contribuiu para satisfação, assim como o acesso ao atendimento, a ruptura com o isolamento físico e social, o acolhimento de suas demandas e ajuda para organizar a vida.
CONCLUSÕES: Os resultados complementares de ambas as estratégias do estudo mostram satisfação dos usuários com o atendimento nos centros estudados.

Descritores: Serviços de Saúde Mental. Satisfação do Paciente. Avaliação de Serviços de Saúde. Estudos de Casos. Estudos Transversais.


RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la satisfacción de los usuarios con la atención en los centros de atención psicosocial.
MÉTODOS: El estudio fue realizado en centros de atención psicosocial de los estados del Sur de Brasil: Paraná, Santa Catarina y Rio Grande do Sul, en 2006. La estrategia de investigación fue dividida en métodos cuantitativo y cualitativo. Para evaluación cuantitativa fueron utilizados datos epidemiológicos del tipo transversal de muestra 1.162 usuarios de 30 centros de atención psicosocial. El instrumento utilizado para evaluar la satisfacción de los usuarios fue la Escala Brasilera de Evaluación de la Satisfacción (SATIS-BR), de 1 a 5 puntos. Para evaluación cualitativa fueron realizados cinco estudios de caso, utilizándose metodología de evaluación de cuarta generación. Los datos fueron obtenidos en observación de campo y entrevistas (entre diez y 13 usuarios en cada campo, totalizando 57 usuarios) y presentados a los usuarios en oficinas de validación y negociación.
RESULTADOS: La escala SATIS-BR indicó evaluación positiva de todos los ítems, con promedio de 4,4 (desviación-estándar, DP= 0,4). La comunicación y la relación con el equipo presentaron promedio 4,5 (DP= 0,5): el acceso a informaciones a partir del equipo presentó promedio 4,8. La satisfacción con el servicio presentó el menor promedio, con 4,1; las condiciones generales de instalación de servicio presentaron promedio 3,9. En el estudio cualitativo, el tratamiento en el servicio fue bueno y el resultado satisfactorio. La reubicación del usuario contribuyó para satisfacción, así como el acceso a la atención, la ruptura con el aislamiento físico y social, el acogimiento de sus demandas y ayuda para organizar la vida.
CONCLUSIONES: Los resultados complementarios de ambas estrategias de estudio muestran satisfacción de los usuarios con la atención en los centros estudiados.

Descriptores: Servicios de Salud Mental. Satisfacción del Paciente. Evaluación de Servicios de Salud. Estudios de Casos. Estudios Transversales.


 

 

INTRODUÇÃO

Os transtornos mentais e comportamentais causam um grande sofrimento individual e social, atingindo 450 milhões de pessoas no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 25% das pessoas desenvolvem ao menos uma desordem mental em algum momento da vida. Nesta condição os indivíduos são vítimas de violação de direitos humanos, isolamento social, baixa qualidade de vida e aumento do risco de morte, além do custo econômico e social. O impacto dos transtornos neuropsiquiátricos, medido por anos de vida ajustados por incapacidade (AVAD), representa 13,8% e se reunidos todos os transtornos mentais e comportamentais e fatores relacionados chega a atingir 33%, constituindo-se em quatro das seis principais causas de incapacidade.ª

No Brasil, mesmo frente a uma tradição institucionalizante que contribui para o estigma e isolamento sociais do portador de transtorno mental, a partir da década de 1970, o movimento da Reforma Psiquiátrica se institui na defesa da atenção em saúde mental articulada à perspectiva de integralidade e cidadania. Essa Reforma é resultado do acúmulo de vários movimentos e correntes teóricas.

Os princípios que direcionam as ações rumo à desinstitucionalização estão sistematizados em um conjunto de atos legais elaborados pelo Ministério da Saúde a partir do início da década de 1990 e têm tido grande influência na implementação das políticas públicas no campo da saúde mental.b

O desafio foi plantado e o poder público, por meio de uma política setorial para a saúde mental claramente definida e objetivada nas iniciativas do Ministério da Saúde, vem trabalhando para garantir a atenção em saúde mental, conforme as diretrizes propostas. Neste sentido, entendemos que este novo cenário para a pesquisa em saúde mental prioriza no campo da avaliação um olhar sistemático e científico sobre os serviços constituídos no processo de Reforma Psiquiátrica.

O presente artigo teve por objetivo avaliar a satisfação dos usuários com o atendimento nos centros de atenção psicossocial.

 

MÉTODOS

O estudo foi realizado com parte dos dados de uma pesquisa mais ampla sobre avaliação dos centros de atenção psicossocial (CAPS) da região Sul do Brasil. Foram avaliados em 2006 os CAPS dos estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para realização da pesquisa foram utilizados os métodos quantitativo e qualitativo.

A avaliação quantitativa acerca da qualidade da atenção pode orientar a exploração dirigida às estratégias mais efetivas em um processo de reestruturação dos serviços.7-9 O estudo constituiu-se de três sub-estudos complementares: descrição das características da estrutura das unidades de atendimento; descrição do processo de trabalho e organização da atenção em saúde dos CAPS da região Sul; avaliação dos resultados da atenção em saúde mental.

A amostra estudada incluiu coordenadores, trabalhadores, familiares e usuários de 30 centros de atenção psicossocial (CAPS I e CAPS II), distribuídos nos três estados, conforme a concentração de serviços por estado.

No estado do Paraná, foram selecionados três municípios: Cianorte (CAPS I) e Curitiba, Francisco Beltrão (ambos CAPS II). Em Santa Catarina, foram selecionados nove municípios: Xaxim, Timbó, Rio do Sul, Orleans e Içara (CAPS I), e Caçador, Joinville, Florianópolis e Criciúma (CAPS II). No Rio Grande do Sul, foram escolhidos nove CAPS I: Santo Ângelo, Panambi, Santiago, Bento Gonçalves, Triunfo, Parobé, São Sepé, Santana do Livramento, Capão do Leão; e nove CAPS II - Carazinho, Passo Fundo, Alegrete, Bagé, Santa Maria, Santa Cruz do Sul, Rio Grande, Esteio, e Porto Alegre.

Os usuários e familiares sorteados para a amostra foram entrevistados nos CAPS e nos domicílios.

Na perspectiva de aproximação com um efeito possível na mudança do modelo assistencial, o cálculo da amostra foi orientado pelos seguintes desfechos: satisfação do usuário; padrão de saúde e autonomia, inserção e cidadania. Para o cálculo da amostra foi utilizado um valor de erro alfa igual a 5% e um poder de 95% no software Epi Info 6.04. De acordo com as diferentes medidas e indicadores de variabilidade encontrados na literatura, foram utilizados para se obter valores com menor possibilidade de erro, mesmo frente a um incipiente acúmulo de investigações sobre esta perspectiva de atenção em saúde mental. Ao maior valor calculado foi acrescido 30% para controle de fator de confusão e perdas A amostra foi estruturada considerando as diferenças no nível de complexidade entre os três modelos de atenção previstos para os CAPS, totalizando 1.200 usuários e familiares.

Considerando a concentração dos diferentes centros por estado e aspectos logísticos, foram definidos para entrevista 40 usuários e 40 familiares em cada centro, em 30 CAPS.

Entre os 40 usuários definiu-se uma divisão proporcional conforme o nível de complexidade de atenção: em 12 intensivos; 12 não-intensivos e 16 semi-intensivos.

Os questionários utilizados foram construídos e validados a partir de indicações da legislação específica da atenção em saúde mental. Os instrumentos foram previamente testados em serviços que não integraram a amostra estudada. A satisfação do usuário foi avaliada pela Escala Brasileira de Avaliação da Satisfação (SATIS-BR). Esta escala, elaborada pela Divisão de Saúde Mental da OMS, foi validada no Brasil e utiliza uma escala tipo Likert de cinco pontos, na qual o cinco representa uma maior satisfação e o um, maior insatisfação.3-5

Os dados foram colhidos por 14 entrevistadores previamente treinados e sob coordenação de dois supervisores.

Os questionários aplicados foram codificados pelo entrevistador, compondo banco de dados no software Epi Info, com dupla digitação independente. Após comparação dos dois arquivos, foram corrigidos os erros de amplitude e consistência. As análises foram realizadas no software Stata.

O controle de qualidade foi realizado na aplicação dos instrumentos de coleta: por meio de checagem de cada entrevistador ao final da entrevista; na revisão realizada pelos supervisores ao receber o questionário; na replicação de 5% das entrevistas realizadas.

Para o estudo qualitativo, utilizou-se da avaliação de quarta geração - construtivista, responsiva e com abordagem hermenêutico-dialética. A avaliação de quarta geração, desenvolvida por Guba & Lincoln10-12 e adaptada por Wetzel (2005),c foi norteadora do processo teórico-metodológico da pesquisa. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevistas com trabalhadores, usuários e familiares (definidos como grupos de interesse para compor o círculo hermenêutico-dialético) e observação de campo (configurando-se numa etnografia prévia).

Cinco CAPS foram selecionados intencionalmente, tendo como parâmetro os dados obtidos na etapa de avaliação quantitativa e sua adequação às normas da Portaria nº 336/2002.b Foram também considerados o tempo de funcionamento, o tempo de trabalho dos profissionais do serviço e a disponibilidade dos grupos de interesse em aderirem à proposta.

A etapa qualitativa do estudo foi desenvolvida na forma de estudo de caso,18 sendo realizadas observação de campo (entre 282 e 650 horas em cada campo) e entrevistas.

Foram entrevistados entre dez e 13 usuários em cada campo (totalizando 57 usuários), entre dez e 14 familiares em cada campo (totalizando 60 familiares), e entre dez e 26 trabalhadores em cada campo (totalizando 88 trabalhadores).

Após a coleta em entrevista, foi realizada uma análise prévia para estruturar as oficinas de validação das informações obtidas. Os dados analisados foram apresentados para os respectivos grupos, para que tivessem acesso à totalidade das informações e a oportunidade de modificá-las ou afirmar a sua credibilidade. A negociação foi realizada mediante a utilização da técnica grupal, sendo convidados todos os entrevistados de determinado círculo.

A partir das unidades de informação extraídas das falas emergiram marcadores de avaliação que pautaram as análises. O marcador é uma determinada categoria abstraída a partir dos dados empíricos, com capacidade explicativa de indicar determinado parâmetro de avaliação. Por exemplo, o marcador de resultado que indicou aspectos qualitativos a serem avaliados foi o resultado da atenção psicossocial, no sentido de compreender a satisfação dos sujeitos com relação ao serviço e o reposicionamento dos mesmos para lidar com as demandas do cotidiano. Os marcadores seguiram uma orientação teórica utilizada na etapa da avaliação quantitativa, enfocando a estrutura, o processo e os resultados.7-9 A partir desta orientação teórica mais ampla, foram desdobrados os seguintes marcadores: estrutura - ambiência; processo - atividades como suporte terapêutico, equipe, características e organização do processo de trabalho, plasticidade do serviço, inserção da família; resultado - resultado da atenção psicossocial.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (Of. 074/05 de 11 de novembro de 2005). Todos os sujeitos do estudo concordaram em participar da pesquisa mediante a assinatura de consentimento livre e esclarecido.

 

RESULTADOS

Estudo quantitativo

Ocorreram 38 perdas de um total de 1.200 usuários previstos na amostra. Dos usuários que constituíram a amostra do estudo, 61,4% utilizavam CAPS no Rio Grande do Sul, coerente com a maior concentração de serviços neste estado.

A maioria dos usuários era do sexo feminino (63,9%), com média de idade de 42 anos (DP= 12,3) e 70,9% se autodeclarou de cor de pele branca. A renda no último mês, em média foi de R$ 338,02, enquanto a renda familiar per capita foi R$ 264,16.

O diagnóstico médico foi referido por 97% dos usuários. A distribuição do primeiro diagnóstico apontou que 34,3% referiam ser portadores de transtorno depressivo maior, 28,3% de psicose e 8,9% de esquizofrenia.

A avaliação de satisfação foi positiva para todos os itens, com média de 4,4 (DP= 0,4). Os resultados para cada item da escala estão apresentados na Tabela 1.

 

 

A satisfação com o serviço apresentou a menor média (4,1); as condições gerais das instalações do serviço tiveram média 3,9 e "comunicação e o relacionamento com a equipe" apresentou média 4,5.

Entre os aspectos analisados, os fatores que apresentaram as maiores médias foram acesso à informação e respeito e dignidades, ambas com média 4,8. Os itens que receberam as menores médias foram as condições gerais das instalações do serviço, com média 3,9, o conforto e aparência e a consulta ao usuário acerca de seu tratamento, ambas com média 4,1.

A avaliação positiva justificou o retorno ao serviço se precisasse de ajuda para 95,9% e recomendação do serviço para um amigo ou familiar para 96,9% dos usuários. As razões para recomendação foram atendimento, apoio e ajuda recebidos por 36,7%; a qualidade do contato profissional e a melhor opção de tratamento para 23,6% e o tratamento e a medicação para 21,2% dos usuários.

Embora a avaliação dos usuários tenha sido positiva, 58,5% consideraram que o serviço no CAPS precisava ser melhorado.

Os fatores mais freqüentemente referidos pelos usuários para melhoria do serviço foram: estrutura (21,8%) - ampliação do espaço físico (salas de atendimento, de oficinas, pátio, quadra de esportes), reformas, melhores condições de higiene (especialmente nos banheiros), ambientes esteticamente personalizados (coloridos, agradáveis, diferenciados); profissionais (19%) - ampliar o número de profissionais e melhorar sua qualificação; atividades (15,4%) - ampliar a diversidade de oficinas, rodas de chimarrão, exercício físico, grupos para familiares, espaços de conversação, oportunidades de trabalho e de vender a produção das oficinas; atendimento (14,6%) - diminuir a rotatividade dos profissionais, aumentar o número de consultas, ter a medicação disponível no CAPS, acolher a dependência química, atender mais pessoas, ampliar o espaço de escuta e conversar mais com os usuários; recursos (10,5%) - faltam verbas, materiais e apoio das prefeituras; reunião (8,1%) - ampliar o espaço de interação entre funcionários e usuários; medicação (5%) - dispensar medicação no CAPS e manter o fornecimento regular das medicações.

Estudo qualitativo

De acordo com os usuários, o tratamento dos CAPS era bom e o resultado satisfatório (Tabela 2). Isto resultou do fortalecimento da autonomia do usuário, da diminuição das crises (em freqüência e extensão), da possibilidade de convivência, socialização, enriquecimento do cotidiano que vai além do transtorno.

Para o usuário do CAPS, o atendimento recebido destacava-se qualitativamente dentre aqueles oferecidos no âmbito do Sistema Único de Saúde. Outro fator que contribuía para satisfação dos usuários esteve ligado ao seu reposicionamento, pois aprendiam atividades nas oficinas, adquiririam maior autonomia e passavam a ser pró-ativos, ensinando atividades aos demais. Vários foram os fatores que contribuem qualitativamente para a satisfação desses usuários: romper com o isolamento físico e social, pertencer a um serviço em que as pessoas o conhecem (seu nome, sua família, seu território), ter suas demandas atendidas (mesmo em finais de semana e horários em que o serviço está fechado, mas dispõe de profissional que pode ser mobilizado) e ter ajuda para organizar a vida (seus conflitos internos, familiares, com a comunidade e em ações básicas como ajudar a administrar o recurso do benefício para passar o mês).

Apesar de os usuários terem se mostrado qualitativamente satisfeitos com o serviço, eles referiram situações precárias como: falta de materiais para as oficinas, fornecimento irregular de medicamentos (com exceção do Caso 2), limitações de área física e de adequação às atividades, escassez de profissionais, insuficiência de capacitação e apoio aos trabalhadores dos CAPS, pequena variedade de atividades, pouco diálogo com os gestores e dificuldades de circulação na rede de serviços de saúde mental do município (especialmente nas situações de internação e na atenção básica).

 

DISCUSSÃO

A maior concentração de usuários e serviços no Rio Grande do Sul concorda com avaliação realizada pelo Ministério da Saúde que indicou que esse estado apresenta um indicador de 0,7 CAPS por 100.000 habitantes, enquanto Santa Catarina e Paraná apresentam respectivamente 0,6 e 0,4. O Ministério da Saúde considera a cobertura de razoável a boa para indicadores superiores a 0,5 CAPS por 100.000 habitantes e coberturas muito baixas para indicadores inferiores a 0,2.d

O perfil dos usuários indica maioria do sexo feminino, resultado semelhante à população utilizada na validação da escala SATIS-BR na qual a população feminina perfazia 70%.4 Da mesma forma, outros estudos de serviços de saúde relatam proporção maior de mulheres.16

A média de idade foi maior que na população em aproximadamente dez anos6 e menor na mesma proporção em estudo realizado com usuários de serviço residencial terapêutico que, em geral, recebe egressos de longas internações psiquiátricas.13 As médias de renda apontam a vulnerabilidade social e processo de exclusão dos portadores de sofrimentos psíquico.14,17 Por sua vez, o diagnóstico médico indica que o CAPS em geral tem atendido os usuários em condição mais grave de sofrimento psíquico, o que está de acordo com as indicações da política da reforma psiquiátrica brasileira.b

A escala SATIS-BR identificou alto grau de satisfação dos usuários com os CAPS da região Sul do Brasil. Outro estudo que utilizou a mesma escala em avaliação de serviços residenciais terapêuticos obteve escore médio de 4,52 (DP= 0,48).13

O resultado das relações dos usuários com os profissionais do serviço se aproxima àqueles encontrados por outro estudo.16 A maior fragilidade dos serviços está nas condições de infra-estrututra dos serviços, conforme relatado em outros estudos.3,15,16

Os resultados encontrados podem conter viés de avaliação, relacionado à dificuldade de os usuários de serviços expressarem descontentamento ou não expressarem gratidão,2 especialmente no caso de serviços públicos de países em desenvolvimento. Ainda assim, dado ao recorte metodológico adotado, os resultados indicam que os CAPS têm se constituído em uma referência positiva na atenção psicossocial. Neste contexto, os serviços avaliados se constituem em um importante dispositivo substitutivo à lógica de exclusão dos hospitais psiquiátricos.

O modo psicossocial visa a promover um reposicionamento do sujeito. Em vez de sofrer os efeitos dos conflitos e contradições psíquicos, possibilita que a pessoa se reconheça como um dos agentes implicados e se posicione como um agente de mudanças.6 A avaliação utilizada no presente estudo implicou propor uma metodologia qualitativa em que cada um dos 57 usuários se empoderou durante a construção do processo avaliativo, indicando aspectos relacionados ao resultado da atenção psicossocial e o que poderia ser melhorado em relação ao CAPS. Colocar o usuário na cena da avaliação consiste num desafio imprescindível a processos construtivistas de caráter emancipatório, como proposto em nossa pesquisa. O momento de validação e negociação com o grupo de usuários, propiciado pela metodologia da avaliação de quarta geração, reforçou a importância de avaliações que se proponham a constituir espaços de liberdade, de reposicionamentos e de exercício de cidadania.

A liberdade, antes de se tornar um atributo do pensamento ou qualidade da vontade, era o atributo que capacitava o homem a se mover, sair e encontrar-se com as pessoas, exercer o poder da palavra e da ação. Além disso, a liberdade precisava de um espaço público em que as pessoas pudessem se encontrar.1 A presente pesquisa priorizou incluir no seu processo de construção a constituição de espaços públicos em que cada sujeito implicado na atenção psicossocial nos CAPS pudesse se inserir por meio de palavras e atos na avaliação. Assim, espera-se que o referencial adotado na presente pesquisa possa ser inserido em diferentes cenários, a saber, acadêmico, das políticas públicas e do cotidiano dos CAPS.

Ao aproximar abordagens quantitativa e qualitativa, o presente estudo apresentou pontos convergentes e divergentes das práticas metodológicas, especificamente nos temas da satisfação dos usuários dos CAPS. Houve consonância entre os critérios que obtiveram os maiores escores na escala SATIS-BR e os temas que descreveram os motivos de satisfação no estudo qualitativo. Mesmo frente à significativa avaliação positiva que os usuários realizaram, eles apontaram os aspectos que mereciam maior investimento e readequação.

Retomamos as indicações dos usuários de necessidade de investimentos em estrutura física, materiais e medicação, assim como formação e ampliação e capacitação de trabalhadores de saúde. Os usuários também indicam necessidade de diversificação e aumento na oferta de atividades e atendimento nos centros de atenção psicossocial. Por fim, ainda se identifica nos dois tipos de estudo uma referência aos problemas de gestão, especificamente no que se refere a aspectos de financiamento, diálogo com gestor, bem como estruturação e fluxo da rede de serviços.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência | Correspondence:
Luciane Prado Kantorski
Universidade Federal de Pelotas
Av. Duque de Caxias 250 - Fragata
96030-002 Pelotas, RS, Brasil
E-mail: kantorski@uol.com.br

Recebido: 19/11/2008
Revisado: 10/05/2009
Aprovado: 04/06/2009
Pesquisa financiada pelo Ministério da Saúde e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processo nº 554537/2005-2).

 

 

Artigo submetido ao processo de julgamento por pares adotado para qualquer outro manuscrito submetido a este periódico, com anonimato garantido entre autores e revisores. Editores e revisores declaram não haver conflito de interesses que pudesse afetar o processo de julgamento do artigo.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
a Organización Mundial de la Salud. Atlas: Salud mental en el mundo 2001. Ginebra; 2001.
b Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em saúde mental: 1990-2004 . 5. ed. Brasília; 2004.
c Wetzel C. Avaliação de serviços de saúde mental: a construção de um processo participativo. [tese de doutorado]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP; 2005.
d Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. Relatório de Gestão 2003-2006. Brasília (DF); 2007.