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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.45 n.3 São Paulo Jun. 2011 Epub Apr 20, 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102011005000024 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil

 

Utilización de servicios médicos en el sistema público de salud en el Sur de Brasil

 

 

Gisele Alsina Nader BastosI; Giovâni Firpo Del DucaII; Pedro Curi HallalIII; Iná S SantosIII

IDepartamento de Saúde Coletiva. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil
IIPrograma de Pós-Graduação em Educação Física. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil
IIIDepartamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estimar a prevalência e analisar fatores associados à utilização de serviços médicos no sistema público de saúde.
MÉTODOS: Estudo transversal de base populacional, com 2.706 indivíduos de 20 a 69 anos, de Pelotas, RS, em 2008. Foi adotada amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao número de domicílios por setor. O desfecho foi definido pela combinação das perguntas relacionadas à consulta médica nos últimos três meses e local. As variáveis de exposição foram: sexo, idade, estado civil, escolaridade, renda familiar, internação hospitalar auto-referida no último ano, existência de médico definido para consultar, autopercepção de saúde e o principal motivo da última consulta. A análise descritiva foi estratificada por sexo e a estatística analítica incluiu o uso do teste de Wald para tendência e heterogeneidade na análise bruta e regressão de Poisson com variância robusta na análise ajustada, levando-se em consideração a amostragem por conglomerados.
RESULTADOS: A prevalência de utilização de serviços médicos nos últimos três meses foi de 60,6%, quase a metade (42,0%, IC95% 36,3;47,5) em serviços públicos. Os serviços públicos mais utilizados foram os postos de saúde (49,5%). Na análise ajustada e estratificada por sexo, homens com idade avançada e mulheres mais jovens tiveram maior probabilidade de utilizarem os serviços médicos no sistema público. Em ambos os sexos, baixa escolaridade, renda familiar per capita, inexistência de médico definido para consultar e internação hospitalar no último ano estiveram associados ao desfecho.
CONCLUSÕES: Apesar de expressiva redução na utilização de serviços médicos de saúde no sistema público nos últimos 15 anos, os serviços públicos têm atingido uma parcela anteriormente desassistida (indivíduos com baixa renda e escolaridade).

Descritores: Serviços de Saúde, utilização. Cobertura de Serviços Públicos de Saúde. Necessidades e Demandas de Serviços de Saúde. Fatores Socioeconômicos. Estudos Transversais.


RESUMEN

OBJETIVO: Estimar la prevalencia y analizar factores asociados a la utilización de servicios médicos en el sistema público de salud.
MÉTODOS: Estudio transversal de base poblacional, con 2.706 individuos de 20 a 69 años de Pelotas, Sur de Brasil, en 2008. Se adoptó muestreo sistemático con probabilidad proporcional al número de domicilios por sector. El resultado fue definido por la combinación de las preguntas relacionadas con la consulta médica en los últimos tres meses y local. Las variables de exposición fueron: sexo, edad, estado civil, escolaridad, renta familiar, internación hospitalaria auto-referida en el último año, existencia de médico definido para consultar, auto-percepción de salud, y el principal motivo de la última consulta. El análisis descriptivo fue estratificado por sexo y la estadística analítica incluyó el uso del test de Wald para tendencia y heterogeneidad en el análisis bruto y regresión de Poisson con varianza robusta en el análisis ajustado, tomando en consideración el muestreo por conglomerados.
RESULTADOS: La prevalencia de utilización de servicios médicos en los últimos tres meses fue de 60,6%, casi la mitad (42,0%, IC 95%: 36,6;47,5) en servicios públicos. Los servicios públicos más utilizados fueron los puestos de salud (49,5%). En el análisis ajustado y estratificado por sexo, hombres con edad avanzada y mujeres más jóvenes tuvieron mayor probabilidad de utilizar los servicios médicos en el sistema público. En ambos sexos, baja escolaridad, renta familiar per capita, inexistencia de médico definido para consultar e internación hospitalaria en el último año estuvieron asociados a la utilización de servicios médicos públicos.
CONCLUSIONES: A pesar de expresiva reducción en la utilización de servicios médicos de salud en el sistema público en los últimos 15 años, los servicios públicos han alcanzado una parcela anteriormente desasistida (individuos con baja renta y escolaridad).

Descriptores: Servicios de Salud, utilización. Cobertura de Servicios Públicos de Salud. Necesidades y Demandas de Servicios de Salud. Factores Socioeconómicos. Estudios Transversales.


 

 

INTRODUÇÃO

A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) deu início à estruturação do sistema público de saúde brasileiro. Oficializado a partir da promulgação da sétima Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, o SUS instituiu princípios e diretrizes, assumindo o compromisso de considerar a saúde como direito de todos e dever do Estado.

Ao longo dos últimos anos, o SUS passou por transformações importantes, centradas na ampliação do acesso da população aos serviços de saúde. Em 1994, o Ministério da Saúde criou o Programa Saúde da Família (PSF).ª Inicialmente formulado como programa, passou a ser definido como Estratégia Saúde da Família (ESF) a partir de 1997, com o desafio de promover a reorientação das práticas e ações de saúde de forma integral e contínua nas comunidades.

Para que a atenção à saúde possa seguir os princípios do SUS, são necessárias avaliações de objetivos e metas das políticas públicas de saúde alcançados. De acordo com Santos & Victora,11 a qualidade da atenção à saúde oferecida às populações é uma questão ética. Não é ético oferecer cuidados cujo impacto não tenha sido cientificamente comprovado, ou cuja qualidade seja inferior aos padrões recomendados. Nesse sentido, abrem-se, nos serviços de saúde, duas áreas de pesquisa com naturezas complementares: investigações que testem a eficácia de novos procedimentos ou estratégias de cuidado e investigações que avaliem o resultado dessas intervenções sobre a saúde dos usuários e da população como um todo.11

As políticas públicas em saúde devem apoiar-se em informações objetivas respaldadas por evidências científicas. A Saúde Pública e a Epidemiologia têm importante papel no desenvolvimento de pesquisas e coleta de informações oriundas dos sistemas de vigilância, que possibilitam a avaliação sistemática de magnitude, escopo, características e conseqüências das doenças. Os inquéritos em saúde também informam gestores de políticas públicas sobre os principais problemas e as iniqüidades vividos pela população. A tradução de evidências científicas para políticas e práticas é fundamental para proteção dos usuários.6

Dentre os fatores que levam a população a utilizar os serviços de saúde, sexo feminino e idade avançada estão bem estabelecidos na literatura.2,3,7 Por outro lado, a associação entre uso de serviços de saúde e outras variáveis demográficas, socioeconômicas e de comportamento, como estado civil, renda familiar, escolaridade e a existência de médico de referência para consultar, ainda é controversa e varia conforme a localidade de origem dos dados. Nesse sentido, é preciso que os gestores, orientados por informações representativas da comunidade, definam prioridades administrativas para a provisão de infra-estrutura e atendimento adequado à população.

O objetivo do presente estudo foi estimar a prevalência e identificar fatores associados à utilização de serviços médicos no sistema público de saúde.

 

MÉTODOS

Estudo transversal de base populacional com amostra de indivíduos de 20 a 69 anos da zona urbana de Pelotas, RS, de outubro de 2007 a janeiro de 2008. Este estudo é parte de um grande inquérito de saúde para estimar a prevalência de doenças e agravos não-transmissíveis, hábitos de vida, conhecimentos, acesso e utilização de serviços de saúde. Pelotas possui aproximadamente 339 mil habitantes e, à época do estudo, sua estrutura de saúde era constituída de uma rede de Atenção Primária com 37 Unidades Básicas de Saúde, das quais 17 contavam com ESF. A atenção secundária era representada por seis ambulatórios, seis centros de atenção psicossocial e um pronto-socorro. O nível terciário era formado por cinco hospitais gerais.

Os seguintes parâmetros e estimativas foram empregados para o cálculo amostral: nível de 95% de confiança, erro aceitável de três pontos percentuais, prevalência de consultas médicas no sistema público de saúde nos últimos três meses de 50% e adicional de 10% para perdas e recusas. Considerando a média de dois adultos por domicílio, foi necessário incluir, no mínimo, 1.309 residências no estudo. Portanto, a amostra estimada para prevalência de consultas médicas no sistema público de saúde nos últimos três meses foi de 2.616 indivíduos.

O processo amostral foi realizado por conglomerados em dois estágios, tendo como unidades amostrais primárias os setores censitários definidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticab no censo de 2000 e, como unidades amostrais secundárias, os domicílios. Foi adotada a estratégia de amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao número de domicílios do setor. Os 404 setores censitários residenciais da cidade foram listados em ordem crescente, conforme a renda média mensal do chefe da família. A seleção de domicílios foi realizada dentro da seguinte lógica: dividimos o número total de domicílios de cada setor pelo número de domicílios a serem alcançados, obtendo o valor de "pulo". A seguir, realizou-se o sorteio de um número situado entre o número do "pulo", e esse foi o primeiro domicílio do setor a ser incluído. Por fim, adicionamos o valor do "pulo" até o final do percurso do setor. Em virtude da possível desatualização dos dados populacionais, foi realizada atualização dos setores sorteados, a partir da contagem do número de domicílios. Em cada setor sorteado, em média 11 domicílios foram amostrados. Ao final, 126 setores e 1.534 domicílios foram incluídos no estudo, 12 deles excluídos por serem ocupados exclusivamente por moradores menores de 20 anos.

O desfecho "consulta médica no sistema público de saúde nos últimos três meses" foi definido pela combinação de duas perguntas: "Desde <três meses atrás>, quantas vezes o(a) Sr.(a) consultou com médico?" e "Onde o(a) Sr.(a) consultou pela última vez?". Foram consideradas consultas médicas no sistema público de saúde aquelas realizadas em postos de saúde, ambulatórios das duas faculdades de medicina da cidade e dos hospitais, pronto-socorro, centro de especialidades e centros de atenção psicossocial. Optou-se pelo intervalo de três meses precedentes à entrevista com o intuito de minimizar o erro de recordatório e para garantir a comparabilidade com os achados de outros trabalhos recentemente publicados.2,3

As variáveis de exposição avaliadas foram: sexo; idade (anos completos); estado civil; escolaridade (anos completos); renda familiar (salários mínimos); internação hospitalar auto-referida no último ano; existência de médico definido para consultar (consulta há, pelo menos, dois anos com o mesmo médico); autopercepção de saúde e o principal motivo da última consulta. A variável motivo de consulta foi coletada de forma aberta e posteriormente categorizada em problema agudo, crônico, administrativo ou consulta de caráter preventivo. Essa categorização foi realizada independentemente por dois médicos de família e comunidade. Os casos discordantes eram analisados por um terceiro avaliador.

Depois de aplicar estatística descritiva estratificada por sexo, em virtude da diferença de utilização de serviços de saúde entre os sexos,2,3 a estatística analítica incluiu o uso do teste de Wald para tendência e heterogeneidade na análise bruta e regressão de Poisson com variância robusta na análise ajustada, levando-se em consideração a amostragem por conglomerados. Para a modelagem estatística, adotou-se a estratégia de seleção para trás e p < 0,20 para permanência no modelo, para controle de confusão. A Figura 1 apresenta o modelo de análise utilizado para avaliação de possíveis associações entre as variáveis independentes e a consulta médica no sistema público de saúde.

 

 

A coleta dos dados foi realizada a partir de questionário padronizado e pré-codificado aplicado por 30 entrevistadoras devidamente treinadas. Perdas e recusas foram definidas após o insucesso de entrevista em pelo menos três visitas ao domicílio, em dias e horários distintos. O controle de qualidade foi efetuado pela revisita em 10% da amostra, com aplicação de versão simplificada do instrumento de pesquisa.

Após revisão e codificação, os questionários foram duplamente digitados utilizando o software EpiInfo, versão 6.04, com checagem automática de inconsistências. A análise dos dados foi realizada no programa Stata 9.0.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, sob protocolo OF089/07, em 17 de outubro de 2007.

 

RESULTADOS

De 2.884 sujeitos elegíveis para o estudo, 178 (6,2%) foram considerados perdas ou recusas. A maioria da amostra era do sexo feminino (56,7%) e tinha companheiro(a) (62,5%). A média de idade foi de 41,1 anos (desvio padrão - dp = 13,7) e mais de 80% dos entrevistados tinha grau de instrução até o ensino médio completo. A amostra de homens e mulheres foi semelhante para características demográficas e socioeconômicas, exceto pelo predomínio de mulheres com idade mais avançada do que homens, e de homens casados ou com companheira (Tabela 1).

 

 

A prevalência de utilização de serviços médicos de saúde nos últimos três meses foi de 60,6% (n = 1.249). Destes, 521 indivíduos (42%) referiram consultar-se no sistema público. A prevalência geral de consulta em serviços de saúde público nos últimos três meses foi de 42,0% (IC95%: 36,6;47,5). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os sexos, com prevalência de consultas médicas de 45,6% (IC95%: 39,3;52,0) e 35,1% (IC95%: 29,3%;41,0%) entre mulheres e homens, respectivamente.

Os serviços públicos mais utilizados na última consulta médica foram os postos de saúde (49,5%) e os ambulatórios das faculdades de medicina e dos hospitais (18,2% cada), seguidos pelo pronto-socorro (8,6%). Também não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos.

Foram relatadas 331 respostas diferentes para motivos de consulta, agrupadas em motivos agudos (n = 165), crônicos (n = 119), preventivos (n = 40) e de caráter administrativo (n = 7). Dentre os motivos agudos, os mais relatados foram dor na coluna e dor articular (2,1% das consultas cada). Dentre os motivos crônicos, consultas por hipertensão arterial (10%) e depressão (3,6%) foram as mais freqüentes. Das consultas de prevenção, as mais comuns foram as ginecológicas (4%) e as de check up (2,4%) (Figura 2).

Na análise bruta, para o sexo masculino, o desfecho esteve diretamente associado ao aumento da idade (p = 0,002) e inversamente associado à escolaridade, renda familiar per capita e autopercepção de saúde (p < 0,001). A probabilidade de consultar-se no sistema público foi 59% maior entre indivíduos sem médico definido para consultar quando comparado àqueles que referiram ter um médico de referência (p = 0,01). Homens que relataram internação no último ano se consultaram mais do que aqueles que não foram internados (p = 0,02). Por sua vez, na análise ajustada, permaneceram estatisticamente significativas e na mesma direção as associações entre o desfecho e as variáveis idade, escolaridade, renda familiar, médico de referência para consultar e internação hospitalar (Tabela 2).

A utilização de serviços públicos esteve inversamente associada aescolaridade, renda familiar e autopercepção de saúde para o sexo feminino na análise bruta (Tabela 3). Mulheres que referiram não ter um médico definido para consultar apresentaram probabilidade 64% maior de se consultarem quando comparadas às mulheres que relataram ter um médico de referência. Na análise ajustada, estiveram associados ao desfecho a diminuição da faixa etária, menores níveis de escolaridade e renda familiar per capita, não possuir médico definido para consultar e ter sofrido internação hospitalar no último ano.

 

DISCUSSÃO

A prevalência de consulta médica no sistema público de saúde de Pelotas diminuiu nos últimos 15 anos. Estudo de base populacional3 conduzido em amostra de 1.500 indivíduos de março a junho de 1992 observou prevalência de 50% de consultas médicas no sistema público e filantrópico; no presente estudo, a prevalência foi de 42% (p < 0,001). Este estudo empregou a mesma logística de seleção da amostra e a mesma metodologia de coleta de dados, o que reforça a comparabilidade dos resultados de prevalência de uso de serviços públicos em Pelotas. Uma das possíveis explicações para essa redução de consultas no sistema público é o aumento da cobertura de planos de saúde na cidade nos últimos 15 anos. Em 2005, estimou-se 43,8% de cobertura de plano de saúde entre indivíduos adultos na cidade.4

O presente estudo não encontrou diferenças na utilização dos serviços médicos entre os sexos. Esse dado discorda da maior parte dos estudos nacionais e internacionais sobre o uso de serviços de saúde públicos ou privados que relatam maior utilização de consultas médicas entre as mulheres.2,3,7 Homens adentram o sistema de saúde por meio da atenção especializada, o que tem como conseqüência o agravo da morbidade pelo retardamento na atenção e maior custo para o SUS. Diante disso, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem em 2009, que visa qualificar a saúde da população masculina.c

Indivíduos de 60 a 69 anos relataram maior utilização do sistema privado e conveniado em comparação ao público, mesmo após ajuste para renda, em análises descritivas complementares. Isso é mais evidente entre as mulheres, pois se observa tendência inversa entre faixa etária e utilização do sistema público de saúde. O aumento da cobertura de planos de saúde pode ser uma das possíveis explicações para essa inversão. Estudo publicado por Fernandes et al5 mostrou que, apesar de a unidade de saúde da família possuir demanda programada e ser responsável pelas pessoas pertencentes à sua área de abrangência,d praticamente metade dos pacientes optou por não procurar a unidade do seu bairro. Essa escolha poderia estar motivada pela demanda de mercado, muitas pessoas que não utilizaram a unidade de saúde da família local eram cobertas por plano de saúde ou estavam em nível socioeconômico mais favorável, gerando condições de escolha e compra de serviços.5

Maior prevalência de consultas médicas foi observada entre homens casados ou com companheira (37,1%), quando comparados aos solteiros ou sem companheiras (30,7%), apesar de essa diferença não ter sido estatisticamente significativa (p = 0,62). Em 2004, Parslow levantou a hipótese de que homens casados ou com companheira são influenciados por suas parceiras para maior procura de serviços médicos,9 mas a literatura sobre essa associação permanece controversa.

A renda familiar e a escolaridade mantiveram-se inversamente associadas à utilização do sistema público de saúde, mesmo após análise ajustada, fato esse também evidenciado em estudo anterior na mesma localidade.3 A associação inversa entre renda, escolaridade e utilização de serviços públicos pode ser explicada por por que a escolha e o uso do tipo de serviço de saúde variam conforme nível socioeconômico, além da ampliação do sistema público, que tem atingido uma parcela da população anteriormente desassistida.3,5

Um dos atributos da Atenção Primária à Saúde postulados por Starfield12 é a continuidade do cuidado, influenciada diretamente pela existência de um médico de referência que conheça o indivíduo, sua família e o contexto social no qual está inserido. Mendoza-Sassi & Beria,8 em estudo de base populacional, mostraram que ter um médico de referência estava associado à probabilidade 51% maior de ter realizado exame clínico de mama e 62% maior de ter feito prevenção do câncer de colo durante o último ano, em comparação a mulheres sem médico de referência. Entre os homens, para o mesmo período, a probabilidade de ter realizado exame de próstata aumentou em 98%. A prevalência de ter médico de referência no Brasil é baixa (37%) e associada diretamente a fatores socioeconômicos.8 Mais de 70% dos homens que tiveram consultas relataram ter um médico de referência no presente estudo. Isso parece ter influenciado de forma positiva a prevalência de consultas, ainda que essa variável não tenha mantido sua associação com o desfecho após a análise ajustada entre os homens (p = 0,009).

Observou-se associação positiva entre relato de internação hospitalar no último ano e utilização do sistema público de saúde para ambos os sexos. Resultados semelhantes foram relatados por Capilheira et al, que mostraram probabilidade 46% maior de consulta médica entre os indivíduos hospitalizados no sistema público, conveniado ou privado.2

Mais da metade dos indivíduos que referiram consultas nos três últimos meses classificou sua saúde como regular ou ruim, porém essa associação perdeu a significância estatística após análise ajustada entre homens e entre mulheres. Outro estudo realizado em Pelotas mostrou que a tendência de consultas médicas em excesso (mais do que quatro consultas em um ano) estava associada à pior autopercepção de saúde, mesmo após ajuste (p < 0,001).2

Metade das consultas médicas do sistema público de saúde foi realizada nos postos de saúde, seguidas pelos ambulatórios de faculdades, especialidades e o pronto-socorro (46%). Essa elevada prevalência de consultas em ambulatórios de faculdades pode ser atribuída à existência de duas faculdades de medicina na cidade, o que, usualmente, complementa a assistência à saúde, aumentando a prevalência de consultas no sistema público. Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2003, os serviços de atenção primária (postos e centros de saúde) foram responsáveis por 9,8 milhões de atendimentos (39,1%) na quinzena anterior à entrevista, seguidos dos ambulatórios de clínicas, empresas, sindicatos e hospitais, além do pronto-socorro, com 7,6 milhões de atendimentos (30,3%), e os consultórios particulares, com 6,9 milhões de atendimentos (27,3%). As farmácias foram referidas como local de 378 mil atendimentos (1,5%).e

White et al15 mostrou que, em uma população de 1 mil pessoas com 15 anos ou mais, após o período de um mês, 750 terão problemas de saúde. A maior parte lidará com os seus problemas sem procurar o médico, 250 procurarão o médico generalista, das quais apenas cinco serão encaminhadas para o nível secundário (ambulatórios e pronto-socorro) e nove, para o nível terciário de atenção à saúde (hospitais). Apesar de os postos de saúde constituírem a metade dos locais de consulta mencionados neste estudo, não podemos afirmar que foram utilizados como porta de entrada do SUS, pois o estudo não avaliou se a consulta era de início de processo ou de continuidade de atendimento em um sistema de referência.

As consultas por problemas agudos foram superiores às demais em ambos os sexos. Estudo de diagnóstico de demanda realizado no Serviço de Saúde Comunitária de Porto Alegre, RS, apresentou resultados bastante semelhantes aos do atual. Os principais motivos de consulta por doença crônica eram hipertensão arterial sistêmica e depressão; entre os motivos agudos, dor lombar e infecção de via aérea superior; e, quanto à prevenção, exames ginecológicos e pré-natal.13

Os motivos que levam os indivíduos a escolher um ou outro local como porta de entrada do SUS não foram explorados no atual estudo. Uma avaliação anterior, na mesma cidade, sobre os critérios utilizados pelas gestantes para escolha de onde fazer o acompanhamento pré-natal, mostrou que a escolha dos postos de saúde era atribuída apenas à proximidade geográfica.10 As mães que referiam a qualidade do cuidado pré-natal como critério de escolha não optavam pelo acompanhamento nos postos de saúde da cidade. Tal decisão é explicada por dois estudos sobre a qualidade da atenção pré-natal em Pelotas, que apontam a qualidade das consultas no setor público como pior do que nas consultas por convênios ou particulares.1,14

O curto período de recordatório utilizado, o delineamento de base populacional com estratégia de amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao número de domicílios do setor, o baixo percentual de perdas/recusas e a fonte primária de dados fortalecem a validade interna do estudo e a capacidade de generalização de seus achados no planejamento dos serviços de saúde de outras cidades brasileiras de porte médio.

O presente estudo mostra que são necessárias medidas no sistema local de saúde para qualificar a atenção visando melhorar a captação da atenção primária do município, bem como a qualidade do atendimento prestado à população. A promoção do médico de referência na população, por exemplo, é uma medida capaz de melhorar o acesso aos serviços de saúde e a qualidade da atenção, especialmente nos grupos mais pobres. O princípio da eqüidade parece ser satisfeito, uma vez que a maior parte dos usuários do sistema público de saúde pertence às classes sociais menos favorecidas e possui baixo grau de escolaridade.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência | Correspondence:
Gisele Alsina Nader Bastos
R. Sarmento Leite, 245
Sala 411 - Centro
90050-170 Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: gnader@terra.com.br

Recebido: 7/6/2010
Aprovado: 14/11/2010

 

 

Trabalho baseado na dissertação de mestrado de Bastos GAN apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas em 2008.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
a Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família. Saúde dentro de casa. Brasília; 1994.
b Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Resultados da Amostra do Censo Demográfico, 2000 - Malha municipal digital do Brasil: situação em 2001. Rio de Janeiro; 2004.
c Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção À Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília; 2009.
d Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção básica e a saúde da família. Brasília; 2004 [citado 2007 fev 6]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php
e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: Acesso e Utilização de Serviços de Saúde 2003. Rio de Janeiro; 2005.