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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.45 n.3 São Paulo Jun. 2011 Epub Apr 15, 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102011005000021 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Subnotificação da comorbidade tuberculose e aids: uma aplicação do método de linkage

 

Subnotificación de la comorbilidad tuberculosis y sida: una aplicación del método de linkage

 

 

Carolina Novaes CarvalhoI, II; Ines DouradoIII; Ana Luiza BierrenbachIV

IDepartamento de Apoio à Gestão da Vigilância em Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil
IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Instituto de Saúde Coletiva (ISC). Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador, BA, Brasil
IIIISC-UFBA. Salvador, BA, Brasil
IVTuberculosis Monitoring and Evaluation Unit. STOP TB Department. Organização Mundial da Saúde. Genebra, Suíça

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar a subnotificação da comorbidade tuberculose (TB) e aids.
MÉTODOS: Estudo de vigilância utilizando os registros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação de Tuberculose e de aids no Brasil de 2000 a 2005. Registros de TB sem informação da presença de aids foram considerados subnotificações da comorbidade quando pareados a registros de aids que apresentassem ano de diagnóstico de aids igual ou anterior ao ano de notificação da TB, assim como os registros de um mesmo paciente cujos registros anteriores apresentavam essa informação. Criou-se um indicador: comorbidade TB-aids reconhecida, a partir dos registros de TB com a informação de presença de aids.
RESULTADOS: A subnotificação de TB-aids foi de 17,7%. Esse percentual variou entre estados. A incorporação dos registros subnotificados aos previamente reconhecidos elevou a proporção de TB-aids no Brasil de 6,9% para 8,4%. As maiores proporções de subnotificação foram observadas no Acre, Alagoas, Maranhão e Piauí (mais de 35% cada) e as menores em São Paulo e Goiás (cerca de 10% cada).
CONCLUSÕES: A subnotificação da comorbidade TB-aids encontrada no Brasil deve deflagrar modificações no sistema de vigilância para prover informações aos programas nacionais.

Descritores: Sub-Registro. Infecções por HIV. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. Tuberculose. Comorbidade. Sistema de Registros. Notificação de Doenças. Análise por Pareamento.


RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la subnotificación de la comorbilidad tuberculosis (TB) y sida.
MÉTODOS: Estudio de vigilancia utilizando los registros del Sistema de Información de Agravios de Notificación de Tuberculosis y de sida en Brasil de 2000 a 2005. Registros de TB sin información de la presencia de sida fueron consideradas subnotificaciones de la comorbilidad cuando se parearon a registros de sida que presentaron año de diagnóstico de sida igual o anterior al año de notificación de la TB, así como los registros de un mismo paciente cuyos registros anteriores presentaban esa información. Se creó un indicador: comorbilidad TB-sida reconocida, a partir de los registros de TB con la información de presencia de sida.
RESULTADOS: La subnotificación de TB-sida fue de 17,7%. Este porcentaje varió entre estados. La incorporación de los registros subnotificados a los previamente reconocidos elevó la proporción de TB-sida en Brasil de 6,9% a 8,4%. Las mayores proporciones de subnotificación fueron observadas en Acre, Alagoas, Maranhao y Piauí (más de 35% en cada uno) y las menores en Sao Paulo y Goiás (cerca de 10% en cada uno).
CONCLUSIONES: La subnotificación de la comorbilidad TB-sida encontrada en Brasil debe deflagrar modificaciones en el sistema de vigilancia para proveer informaciones a los programas nacionales.

Descriptores: Omisiones de Registro. Infecciones por VIH. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Tuberculosis. Comorbilidad. Sistema de Registros. Notificación de Enfermedad. Análisis por Apareamiento.


 

 

INTRODUÇÃO

A subnotificação de agravo de notificação compulsória ocorre quando um caso não é notificado ao sistema de informação ou ocorre fora do período estabelecido.9 Estimativas equivocadas da magnitude das doenças podem decorrer disso, o que prejudica o planejamento de estratégias de prevenção e controle e pode levar à subalocação de ações e recursos.11

O sistema de vigilância epidemiológica de doenças transmissíveis no Brasil é rotineiramente passivo. O desconhecimento das doenças a notificar e do fluxo da notificação pelos profissionais de saúde, bem como mudanças na definição de caso e a crença de que outro profissional notificou o caso, podem contribuir para a subnotificação de casos.3,ª Acrescenta-se a isso a solicitação de sigilo do diagnóstico de doenças como tuberculose (TB) e aids, por pacientes ou familiares, mesmo que seja uma informação necessária para fins oficiais.9

A co-infecção pelo bacilo da TB e pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e sua mútua interferência na evolução de TB e aids, demandou o fortalecimento da rede de vigilância no Brasil. Os Programas Nacionais de Controle da TB (PNCT) e de doenças sexualmente transmissíveis (DST/aids) passaram a estabelecer estratégias conjuntas de vigilância epidemiológica em 2004 e tornaram compulsória a oferta do teste HIV para os casos novos de TB, com a necessidade do consentimento do paciente para a testagem. No entanto, a magnitude da associação entre essas duas doenças pode não ser aparente se casos de comorbidade não forem notificados.1

O objetivo presente foi analisar a subnotificação da comorbidade TB-aids no Brasil.

 

MÉTODOS

Estudo de vigilância com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação de Tuberculose (Sinan-TB) de 2000 a 2005 e do banco nacional da aids de 1980 a 2005. Esse banco resulta da consolidação de sistemas de informação como: Sistema de Informação de Agravos de Notificação de aids (Sinan-aids), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel), Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM).7

O banco do Sinan-TB foi extraído em fevereiro de 2007 e o banco nacional da aids, em abril de 2007. Ambos passaram por análise de qualidade dos dados para o reconhecimento, classificação e remoção de registros duplicados (presença de mais de um registro do mesmo paciente) por meio de pareamento probabilístico (linkage), como descrito na literatura.2,10

O processo de depuração aplicado ao Sinan-TB respeitou a lógica estrutural do Sinan, pela qual deveriam ser mantidos registros de pacientes no primeiro episódio de tratamento ou em episódios de tratamento subseqüentes (retratamentos por reingresso após abandono ou recidiva após cura). Os registros do mesmo paciente em um episódio de tratamento, mas provenientes de unidades de saúde diferentes, foram vinculados (transferências). Os registros do mesmo paciente em diferentes episódios de tratamento foram mantidos no banco ordenados cronologicamente pela data de diagnóstico, de notificação ou de início de tratamento. Para o pareamento com o Sinan-aids, foi utilizado o primeiro registro de cada paciente.

Na lógica estrutural do banco nacional da aids, cada paciente deveria ter um registro. Esse banco continha 419.795 registros, cada qual referente a um paciente. Do total, 99.276 (23,7%) haviam morrido antes de 2000 (situação atual/data do óbito) e não foram utilizados para o pareamento.

O pareamento entre os bancos foi realizado em dois ciclos consecutivos, o segundo para aumentar a sensibilidade de pareamento. O primeiro ciclo comportou três etapas: pré-processamento do banco, pareamento probabilístico e identificação de pares verdadeiros. No pré-processamento, os bancos passaram por reformatação das variáveis: data de notificação; data de diagnóstico; data de nascimento; e por correções nas variáveis: nome do paciente; nome da mãe do paciente. Além disso, foram removidos os endereços mais comuns não discriminatórios, como os de sistema penitenciário, ou menções de que o paciente não possuía residência ou que esta era desconhecida (sem residência, morador de rua, etc.). No pareamento probabilístico, as variáveis usadas foram: nome do paciente, nome da mãe e data de nascimento. A variável sexo foi utilizada para repartir os bancos de dados em blocos menores e aumentar a rapidez do pareamento. As probabilidades utilizadas no pareamento foram extraídas por método indireto. A identificação de registros pareados foi realizada pelo programa Link Plus,b que calcula a probabilidade de concordância e discordância das variáveis selecionadas para o pareamento. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de a dupla pareada ser referente ao mesmo indivíduo. O valor três foi definido empiricamente como ponto de corte, acima do qual o programa deveria listar as duplas pareadas. Foram considerados pares verdadeiros os que tivessem ambos os registros pertencentes ao mesmo indivíduo, confirmados por depuração manual. Para tanto, foram também consideradas informações sobre idade, unidade da federação e município de residência, logradouro e número do logradouro. Quando em dúvida, optou-se pela alternativa conservadora de não considerar os registros pareados como pares verdadeiros. Revisão manual foi realizada em pares com pontuação de três a 13,5. Aqueles com pontuação de 13,5 até 23,5 (maior valor encontrado) foram considerados verdadeiros, sem revisão manual.

Havia muitos registros no banco nacional da aids com diagnóstico de TB não pareados ao Sinan-TB. Assim, foi realizado novo ciclo de pareamento desses registros com os do Sinan-TB com HIV positivo e/ou agravo associado aids. Os parâmetros de configuração do programa foram alterados, e nome do paciente e data de nascimento foram escolhidos como variáveis de pareamento. Sexo permaneceu como a variável de blocagem e o ponto de corte foi alterado para 0,1. Após nova depuração manual, os pares verdadeiros foram marcados nos bancos originais do Sinan-TB e da aids.

Os registros de comorbidade identificados no Sinan-TB pertenciam a quatro tipos:

  • tipo 1 - primeiro ou único registro de cada paciente pareado a registro do banco nacional da aids;
  • tipo 2 - pacientes com múltiplos registros, com o primeiro pareado a registro do banco nacional da aids. Em caso de pareamento entre um registro do Sinan-TB e o banco da aids, todos os registros do mesmo paciente eram considerados pareados. Se o ano de notificação de TB fosse anterior ao do diagnóstico de aids, o registro não seria considerado TB-aids porque, em 2000, a TB pulmonar (forma mais prevalente da doença) não era considerada condição definidora de aids no critério CDC Modificado;12 assim, esses registros poderiam caracterizar uma condição de co-infecção e não de comorbidade;
  • tipo 3 - agravos associados à aids não pareados ao banco nacional da aids, i.e., que não eram do tipo 1 ou 2. Essa variável deveria ser preenchida com um dos valores mutuamente excludentes: aids, alcoolismo, doença mental, diabetes e outros;
  • tipo 4 - sem a informação de agravo associado aids, não encontrado por meio de pareamento ao banco nacional da aids, mas com informação de agravo associado à aids em um dos registros anteriores do mesmo paciente.

Os registros de TB-aids identificados (somatória dos registros de tipo 1 a 4) foram classificados em duas condições: a) comorbidade reconhecida, em que a informação de que o paciente tinha aids estava preenchida na variável agravos associados, e b) subnotificação da comorbidade, em que a informação de que o paciente tinha aids não estava preenchida para essa variável.

Possíveis associações foram analisadas entre a comorbidade reconhecida ou a subnotificação e sexo, grupo etário, tipo de entrada (caso novo, recidiva, reingresso após abandono e transferência), forma clínica (pulmonar, extrapulmonar, pulmonar + extrapulmonar), status de HIV (positivo, negativo, em andamento, não realizado e sem informação), baciloscopia de escarro (positiva, negativa, não realizada) e situação de encerramento (cura, abandono, óbito, transferência e TB multirresistente). Utilizou-se o teste qui-quadrado para avaliar diferenças estatisticamente significantes entre os níveis das variáveis. A completitude das variáveis HIV e agravos associados também foi analisada.

Os resultados obtidos no pareamento foram disponibilizados para profissionais de saúde envolvidos em ações de vigilância epidemiológica. Dados de identificação dos indivíduos utilizados no pareamento não foram divulgados, garantindo o sigilo e a confidencialidade dessas informações.

O programa estatístico Stata 9.0 foi utilizado no pré-processamento do banco, na depuração manual dos pares, na marcação dos pares verdadeiros nos bancos originais e na análise.

 

RESULTADOS

Foram identificados 99.262 registros pareados, 32.501 classificados como pares verdadeiros (tipo 1).

Foram encontrados 5.009 registros de comorbidade tipo 2, 8.460 do tipo 3 e 631 do tipo 4. De 43.404 registros de comorbidade na somatória dos quatro tipos, 35.728 (82,3%) eram de comorbidade com informação de agravo associado aids e 7.676 (17,7%) eram subnotificações reconhecidas pelo pareamento (16,2%) ou por serem registros múltiplos de pacientes com informação de agravo associado aids em registro anterior (1,5%) (Figura 1).

Foram identificados 8.804 registros no banco nacional da aids de 2000 a 2005 que apresentavam TB no momento do diagnóstico, mas não pareados a registros do Sinan-TB e, conseqüentemente, não considerados casos de comorbidade.

A proporção de subnotificação teve gradual redução ao longo de período estudado, com média de 17,7% em todo o Brasil. A proporção de comorbidade reconhecida era de 6,9% e passou para 8,4% (acréscimo de 21,4%; Tabela 1). As maiores proporções de subnotificação foram observadas no Acre, Alagoas, Maranhão e Piauí (mais de 35% cada) e as menores em São Paulo e Goiás (cerca de 10% cada) (Figura 2).

 

 

 

 

Registros de comorbidade reconhecida e de subnotificação tinham características distintas para todas as variáveis estudadas. Os registros de subnotificação apresentavam idade mais avançada, predomínio de casos novos, da forma clínica pulmonar, de baciloscopia de escarro positiva, de HIV negativo e de abandono como desfecho. Essas diferenças foram mais marcantes para status de HIV e forma clínica da TB: enquanto os registros de comorbidade reconhecida apresentavam 93,9% (e não 100%) de resultado de HIV positivo e 58,6% de forma clínica pulmonar, os registros de subnotificação de comorbidade apresentavam 58,3% de HIV positivo e 70,3% de forma clínica pulmonar (Tabela 2).

Embora a proporção de registros sem informação sobre agravos associados tenha diminuído ao longo do período, ainda representava a maioria dos registros em 2005 (74,8%). A proporção de registros sem informação sobre status de HIV também diminuiu ao longo do período estudado, alcançando 64% em 2005 (Tabela 3).

 

 

DISCUSSÃO

Este estudo estimou 17,7% de subnotificação da comorbidade TB-aids, um fenômeno já descrito para TB-aids e outras doenças.3,7,9,c

A notificação fidedigna de pacientes com TB-aids é essencial para o planejamento adequado de medidas de controle e para o cuidado efetivo do paciente. Além disso, é grave que a aids possa não ter sido identificada pelo PNCT em casos de não notificação de TB-aids. A informação sobre a presença da comorbidade é essencial para o acompanhamento diferenciado dos pacientes, uma vez que a história natural da TB é modificada pela aids, com aumento da recorrência, assim como sua apresentação clínica, duração do tratamento e tolerância e resistência às drogas disponíveis.6,8,d

Para aumentar a completitude dos agravos associados à aids, é importante aumentar a completitude do status de HIV. Os profissionais de saúde que acompanham o caso e os que preenchem a ficha de acompanhamento do Sinan-TB devem atentar para o preenchimento dos agravos associados à aids para os registros de pacientes com HIV positivo. É necessário não somente garantir a realização do teste para todos os que consentirem, mas também garantir que os resultados sejam inseridos nos sistemas de informações assim que disponíveis. Quanto menor a proporção de pacientes com TB testados para o HIV e de pacientes HIV positivos notificados no Sinan-TB, maior a incerteza sobre a real prevalência de HIV entre os pacientes de TB. Segundo os dados do Sinan-TB, a prevalência de HIV seria de 8,2% em 2005, inferior aos 14% estimados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para o Brasil para o mesmo ano.e

O PNCT tem a responsabilidade de compartilhar as análises de dados do Sinan-TB com os profissionais de saúde que acompanham casos e que preenchem as notificações, para que compreendam a importância do preenchimento adequado dos registros e sintam-se motivados a melhorar a qualidade dos dados coletados. Além disso, é essencial que esses profissionais sejam instruídos a respeito de tópicos de epidemiologia da TB importantes para a execução de seu trabalho. Por exemplo, devem ser alertados de que, embora os pacientes com TB extrapulmonar tenham maior risco de desenvolver a comorbidade TB-aids,4 os com TB pulmonar também podem apresentá-la, e que portanto a informação de comorbidade deve ser notificada tanto para a forma extrapulmonar quanto para a pulmonar, o que não vinha acontecendo adequadamente.

A modificação da variável "agravos associados" foi identificada como uma das medidas necessárias para a melhoria de seu preenchimento. Isso porque, como a variável estava estruturada, só era possível informar a presença de um agravo por vez. Essa modificação já foi incorporada nas últimas versões do Sinan-TB, em que cada comorbidade passou a ser registrada em um campo específico, marcado com os valores que indicam a sua presença, ausência ou falta de informação.f

A principal medida para prevenir a subnotificação da comorbidade no Sinan-TB seria incrementar a colaboração entre os programas de controle, tal como recomendado pela OMS.d O intercâmbio de informações entre os dois programas deve ocorrer rotineiramente em todos os níveis administrativos para garantir o conhecimento sobre a condição de comorbidade e o acesso precoce às medidas de prevenção e tratamento.

O pareamento probabilístico entre os bancos do Sinan TB e banco nacional da aids pode contribuir para a melhoria da qualidade de seus dados. A subnotificação de TB-aids por unidade federativa apresentada no presente estudo pode ser comparada com a de locais que introduzam medidas aqui propostas para evitar essa subnotificação. A periodicidade e o nível administrativo responsáveis pelo pareamento devem ser definidos levando em consideração a carga de ambas as doenças e a disponibilidade e capacidade local dos recursos humanos, tendo em vista o fato de que essa atividade demanda tempo e trabalho relativamente especializado. A condição de comorbidade descrita pelo pareamento em qualquer nível deve ser imediatamente transferida para as unidades de saúde responsáveis pelo acompanhamento e notificação dos casos.

Em relação às limitações do estudo, falsos registros de subnotificação de comorbidade podem ter sido identificados se registros pareados foram considerados erroneamente do mesmo paciente. Essa situação é improvável, dada a rigorosa depuração manual realizada. Problemas na qualidade das informações das variáveis selecionadas para o pareamento ou limitações intrínsecas ao programa Link Plus podem ter comprometido a identificação de registros de subnotificação de comorbidade. Não existe padrão-ouro que permita averiguar a sensibilidade desse programa. Essas razões podem explicar ao menos parte dos 8.804 registros no banco nacional da aids de 2000 a 2005 com TB quando do diagnóstico de aids que não foram pareados ao Sinan-TB. Outra possibilidade é a não-existência de registros correspondentes ao banco nacional de aids no Sinan-TB, o que denotaria subnotificação não só da condição de comorbidade, mas também da notificação do caso de TB. Esse montante não foi somado ao total de registros de comorbidade para evitar a duplicação dos casos, o que aconteceria se os registros correspondentes do Sinan-TB também indicassem aids. Entretanto, se somados, a proporção de comorbidade do total de registros de TB subiria de 6,9% para 10,1%, e a subnotificação de 17,7% para 38%. A real proporção de subnotificação de comorbidade deve estar compreendida nesse intervalo.

Outra possível limitação do estudo seria a não-utilização do método de captura-recaptura, que, em teoria, estimaria o total de casos de TB-aids no Brasil para além dos que estão contidos nos bancos estudados. Optamos por não utilizar esse método pela ausência de uma terceira fonte de dados de TB-aids. O uso de mais de duas fontes de dados é essencial para que esses estudos sejam considerados válidos. Sem isso, é impossível averiguar e controlar a independência entre as fontes, uma das suas premissas fundamentais.5

A subnotificação da comorbidade TB-aids no Brasil deve deflagrar modificações no sistema de vigilância desses agravos que ofereçam informações a programas nacionais. Essas informações são essenciais para aumentar a qualidade do sistema quanto ao desenvolvimento de atividades de coleta e à análise de dados, além do maior incentivo e valorização dos profissionais de saúde.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência | Correspondence:
Carolina Novaes Carvalho
Departamento de Apoio à Gestão da Vigilância em Saúde - DAGVS
Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS
Ministério da Saúde
Esplanada dos Ministérios - Bloco G
Edifício sede - Sala 110 - Asa Sul
70058-900 Brasília, DF, Brasil
E-mail: carolina.carvalho@saude.gov.br

Recebido: 6/6/2010
Aprovado: 14/11/2010

 

 

Artigo baseado na dissertação de mestrado de Carvalho CN, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde em 2008.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
a Glatt R. Análise da qualidade da base de dados de aids do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz; 2004.
b Centers for Disease Control and Prevention. Link Plus Program. Atalanta; 2007[citado 2010 fev 09]. Disponível em: http://www.cdc.gov/cancer/npcr/tools/registryplus/lp_tech_info.htm
c Elkhoury ANSM. Avaliação dos registros de Morbimortalidade da Leishmaniose Visceral em Sistema de informações do SUS [tese de doutorado] Salvador: Instituto de Saúde Coletiva da UFBA;2005.
d World Health Organization. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva; 2004[citado 2010 mar 06]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.330_eng.pdf
e Joint United Nations Programme on HIV/Aids. Report on the global AIDS epidemic: Executive Summary. 2006. UNAIDS/06.20E. Geneva; 2006. [citado 2010 mar 06]. Disponível em: http://data.unaids.org/pub/GlobalReport/2006/2006_gr-executivesummary_en.pdf
f Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de vigilância em Saúde. Departamento de vigilância epidemiológica. Coordenação geral de doenças transmissíveis. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Dicionário de dados do Sinan Net para o agravo tuberculose. Brasília; 2004[citado 2010 mar 06]. Disponível em: http://ftp.saude.ba.gov.br/dis/arquivos_pdf/dicionarios_dados/DIC_DADOS%20-%20Tuberculose.pdf