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Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.45 no.6 São Paulo Dez. 2011 Epub 02-Set-2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102011005000067 

ARTIGOS ORININAIS

 

Análise psicométrica inicial da versão brasileira do DISABKIDS® Atopic Dermatitis Module

 

Análisis psicométrico inicial de la versión brasileña del DISABKIDS® Atopic Dermatitis Module

 

 

Keila Cristiane DeonI; Danielle Maria de Souza Sério dos SantosI; Monika BullingerII; Claudia Benedita dos SantosI

IDepartamento de Saúde Materno-Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIUniversitätsklinikum Hamburg Eppendorf. Hamburg, Deutschland

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar as propriedades psicométricas iniciais da versão brasileira de instrumento de avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de crianças e adolescentes com dermatite atópica.
MÉTODOS: Estudo transversal realizado com amostra de 52 crianças e adolescentes, com idades entre oito e 18 anos, diagnosticados com dermatite atópica, e seus responsáveis, recrutados em serviço de dermatologia de hospital universitário na cidade de São Paulo, SP, em 2009. Foram avaliadas a validade de construto, a confiabilidade de consistência interna e a correlação entre as respostas de crianças e adolescentes e seus responsáveis da versão brasileira do Atopic Dermatitis Module (DISABKIDS®-ADM).
RESULTADOS: A confiabilidade de consistência interna foi satisfatória, com coeficiente alfa de Cronbach aceitável para as dimensões constantes no instrumento (0,7024/0,8124 e 0,7239/0,8604). A análise multitraço-multimétodo para validade convergente mostrou valores maiores que 0,30 para todos os itens. Quanto à validade discriminante, a análise revelou resultados satisfatórios. A concordância entre as versões self e proxy foi avaliada pelo coeficiente de correlação intra-classe, com valores de 0,8173 para impacto e 0,7629 para estigma.
CONCLUSÕES: Diante dos resultados encontrados, considera-se que o instrumento DISABKIDS®-ADM pode ser utilizado por pesquisadores brasileiros depois de finalizado seu processo de validação, por seus resultados iniciais apontarem propriedades psicométricas satisfatórias, que permitem considerá-lo um instrumento válido e confiável.

Descritores: Dermatite Atópica, psicologia. Qualidade de Vida. Criança. Adolescente. Estudos de Validação.


RESUMEN

OBJETIVO: Analizar las propiedades psicométricas iniciales de la versión brasileña de instrumento de evaluación de cualidad de vida relacionada con la salud de niños y adolescentes con dermatitis atópica.
MÉTODOS: Estudio transversal realizado con muestra de 52 niños y adolescentes, con edades entre ocho y 18 años, diagnosticados con dermatitis atópica, y sus responsables, reclutados en servicio de dermatología de hospital universitario en la ciudad de Sao Paulo, Sureste de Brasil, en 2009. Se evaluaron la validez del constructo, la confiabilidad de consistencia interna y la correlación entre las respuestas de niños y adolescentes y sus responsables de la versión brasileña del Atopic Dermatitis Module (DISABKIDS®-ADM).
RESULTADOS: La confiabilidad de consistencia interna fue satisfactoria, con coeficiente alfa de Cronbach aceptables para las dimensiones constantes en el instrumento (0,7024/0,8124 y 0,7239/0,8604). El análisis multitrazo-multimétodo para validez convergente mostró valores mayores a 0,30 para todos los ítems. Con relación a la validez discriminante, el análisis reveló resultados satisfactorios. La concordancia entre las versiones self y proxy fue evaluada por el coeficiente de correlación intraclase, con valores de 0,8173 para impacto y 0,7629 para estigma.
CONCLUSIONES: Frente a los resultados encontrados, se considera que el instrumento DISABKIDS®-ADM puede ser utilizado por investigadores brasileños después de finalizar su proceso de validación, dado que sus resultados iniciales apuntan propiedades psicométricas satisfactorias, que permiten considerarlo un instrumento valido y confiable.

Descriptores: Dermatitis Atópica, psicología. Calidad de Vida. Niño. Adolescente. Estudios de Validación.


 

 

INTRODUÇÃO

A influência da saúde sobre a qualidade de vida (QV) tem sido objeto de discussão ao longo da história. Há necessidade, dentro das ciências humanas e biológicas, de se conhecerem e valorizarem fatores que vão além do controle de sintomas, da redução da mortalidade e do aumento da expectativa de vida.10 A partir disso, a preocupação com construtos subjetivos, tais como definições pessoais de valores, capacidades, satisfações e bem-estar, passou a fazer parte da rotina de pesquisadores em saúde.11

Apesar de não haver um consenso sobre a definição de QV, ela pode ser entendida como a satisfação ou a felicidade com a vida diante dos domínios considerados importantes pelo indivíduo. É descrita pela Organização Mundial da Saúde como a concepção do indivíduo de sua posição na vida, no que se refere a aspectos culturais e sistema de valores nos quais ele vive e relacionados aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.24

A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) refere-se aos impactos subjetivos e objetivos que algumas disfunções associadas com estados de doença e tratamento médico impõem ao indivíduo.12 Anteriormente, a QV/QVRS de pessoas que viviam com condições crônicas era avaliada em relação à sobrevida e sinais de presença dessas condições. Atualmente esse panorama tem se modificado, ao se valorizarem, além do impacto dos sintomas e do tratamento, os aspectos físicos, emocionais e psicossociais do indivíduo.7,14 Para autores como Fayers & Machin8 (2007), o conceito de QVRS engloba itens como saúde geral, sintomas físicos, emocionais, perdas funcionais, bem-estar social, sexual e existencial. Como conseqüência, nas últimas décadas, os processos de construção, adaptação cultural e validação de instrumentos com a finalidade de mensurar QV/QVRS têm aumentado exponencialmente.1

Tradicionalmente, estudos sobre QV/QVRS têm sido realizados com adultos. Esse panorama tem se modificado nas duas últimas décadas com uma vertente de pesquisas direcionadas para a QV/QVRS de crianças e adolescentes.1,2 Wallander et al21 (2001), em revisão de literatura, encontraram 20.000 artigos de QV/QVRS, dos quais apenas 3.050 eram dirigidos à população pediátrica.

A dermatite atópica é uma condição dermatológica de caráter crônico e recidivante, caracterizada por inflamação cutânea com a presença de prurido intenso, que interfere nas atividades do indivíduo e na qualidade de seu sono, acarretando custos com medicação, tratamento e controle.15 Tem início predominante na infância e acomete especialmente indivíduos com história familiar de asma, rinite e da própria dermatite atópica. Pessoas acometidas por dermatites crônicas sofrem os impactos dessas condições nos aspectos físico, mental e social, o que leva a prejuízos nas suas atividades da vida diária, nas suas relações interpessoais, bem como prejuízos de ordem financeira.4 As afecções de pele possuem um caráter estigmatizante em sociedades que supervalorizam a aparência externa.

Para a população pediátrica com condições crônicas esse contexto merece especial atenção; afinal, crianças e adolescentes que se encontram em fase de desenvolvimento físico, mental e social são obrigados a conviver com condições e tratamentos que podem se prolongar por toda a sua vida.16 Esse é o caso da dermatite atópica que, dentre as condições dermatológicas que afetam crianças e adolescentes, é uma das que exercem maior impacto negativo na QV/QVRS, em semelhança ao que acontece na diabetes tipo 1.23

Os instrumentos de mensuração de QV/QVRS podem facilitar as tomadas de decisões clínicas, avaliar a qualidade do atendimento, auxiliar na avaliação da eficácia de programas terapêuticos, estimar as necessidades em relação aos serviços de saúde de uma população e compreender causas e conseqüências geradas nos problemas de saúde.3,18

O Atopic Dermatitis Module (DISABKIDS®-ADM) é o único instrumento de mensuração de QV/QVRS de crianças e adolescentes com dermatite atópica em idade escolar. Não há trabalhos de adaptação cultural e validação de instrumentos para crianças e adolescentes especificamente com dermatite atópica para o Brasil, embora existam estudos que utilizam versões genéricas.23

O objetivo do presente estudo foi analisar as propriedades psicométricas iniciais da versão brasileira de instrumento de avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de crianças e adolescentes com dermatite atópica.

 

MÉTODOS

Em estudo transversal, cujos dados foram coletados durante os meses de maio e agosto de 2009 em serviço de dermatologia de hospital universitário, na cidade de São Paulo, SP. A amostra do estudo foi composta por 52 crianças e adolescentes, na faixa etária de oito a 18 anos, com diagnóstico médico de dermatite atópica, e seus pais ou cuidadores. A amostra foi considerada por conveniência e, apesar de não probabilística, houve cuidado para manutenção da homogeneidade entre sexos e faixa etária.

O critério de exclusão adotado foi ausência de habilidade cognitiva mínima para entendimento das questões do instrumento por parte de crianças e adolescentes e pais ou cuidadores. Esta foi aferida segundo prontuários, observação da pesquisadora, informação médica e/ou dos pais ou cuidadores, no caso da criança ou do adolescente.

As crianças e adolescentes foram selecionados segundo sexo e faixa etária, oito a 12 anos e 13 a 18 anos, com a formação de quatro grupos com 13 crianças/adolescentes em cada grupo, segundo normas do DISABKIDS®.6,9

O DISABKIDS®-ADM é composto por 12 itens, que abrangem duas dimensões específicas: a dimensão impacto e a dimensão estigma. A primeira inclui oito itens acerca dos impactos, físico ou emocional, advindos da condição. A segunda é composta por quatro itens relacionados a sentimentos de estigma da criança ou do adolescente quando outras pessoas olham para a condição da sua pele.6 Para cada dimensão é obtido um escore padronizado médio. Esse escore varia de 0% a 100%, sendo 0% associado a um maior impacto negativo da condição sobre a QVRS e 100% associado a um menor impacto negativo. Possui duas versões, self, para crianças e adolescentes, e proxy, para pais ou cuidadores. Deve ser preferencialmente auto-aplicado e suas respostas são apresentadas em uma escala do tipo Likert.17 Foi realizada busca nos prontuários do serviço por crianças e adolescentes entrevistados, a fim de se obterem dados clínicos relativos à sua condição. Posteriormente, foi aplicado o instrumento DISABKIDS®-ADM, nas versões self e proxy, as quais foram traduzidas e adaptadas culturalmente para o português do Brasil.5 Em relação às propriedades psicométricas iniciais, estudo anterior14 relatou a presença de efeitos floor e ceiling, que ocorrem quando mais de 15% das respostas estão concentradas no menor (0%) ou no maior (100%) escore do instrumento, o que pode indicar prejuízo na responsividade do instrumento.8 O tamanho amostral mínimo para identificar os efeitos floor e ceiling é de 50 indivíduos.20

A validade de construto foi analisada segundo validade convergente e discriminante do instrumento. Para isso foi realizada a análise multitraço-multimétodo, a fim de se verificarem as correlações entre itens e dimensões, por meio do programa Multitrait Analysis Program (MAP), de Ware et al22 (1988). Os valores aceitáveis de correlação para a validade convergente são de 0,30 para estudos iniciais de validação de instrumento e superior a 0,40 para estudos finais.8

Para a análise da validade discriminante, foram utilizados três métodos. No primeiro, por meio da análise MAP, verificou-se a porcentagem de vezes em que a correlação de um determinado item com uma dimensão à qual pertence foi maior ou estatisticamente maior do que sua correlação com uma dimensão à qual não pertence, denominada "ajuste".8 No segundo, foram analisados os escores médios do instrumento segundo gravidade da dermatite atópica, após confirmação da normalidade das distribuições das médias amostrais para cada grupo, segundo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para isso, foram realizadas análises de variância, seguidas do teste de comparações múltiplas de Bonferroni. O terceiro método de verificação foi por meio do teste de correlação linear de Pearson, entre os escores atribuídos aos itens A, B e C do DISABKIDS®-ADM e os escores das dimensões impacto e estigma. Essas três últimas questões A, B e C são relacionadas à gravidade da dermatite atópica na perspectiva das próprias crianças ou adolescentes e de seus pais ou cuidadores. As respostas a essas questões podem ser utilizadas para categorizar as crianças ou adolescentes em grupos segundo gravidade da condição, cujos escores médios podem ser correlacionados com as dimensões impacto e estigma, objetivando-se avaliação da validade discriminante do instrumento.

Entre os diferentes critérios para quantificar o grau de correlação linear de Pearson, optou-se por utilizar aquele dos artigos referentes aos instrumentos DISABKIDS®, proposto por Swiscow19 (1997), a saber: 0,00 a 0,19, correlação ausente ou muito fraca; 0,20 a 0,39, correlação fraca; 0,40 a 0,59, correlação moderada; 0,60 a 0,79, correlação forte; e 0,80 a 1, correlação muito forte.

A confiabilidade do instrumento foi verificada segundo coeficiente alfa de Cronbach, em que foram determinados como valores aceitáveis resultados superiores a 0,70, de acordo com Terwee et al20 (2007).

As respostas dos pais não podem substituir as das crianças e adolescentes, uma vez que os responsáveis tendem a subestimar sua QVRS. Entretanto, por mais que a resposta da própria criança ou adolescente seja considerada o padrão para mensuração de QVRS, existem algumas circunstâncias em que não se pode obtê-las, como nos casos em que a criança é muito jovem, não possui habilidades cognitivas suficientes, ou ainda encontra-se muito doente ou fatigada para responder. Dessa forma, para se avaliar o nível de concordância entre as respostas de crianças e adolescente e pais ou cuidadores utilizou-se o coeficiente de correlação intra-classe (ICC). Os valores de referência para tal análise são: inferiores a 0,40, correlação fraca; entre 0,40 e 0,60, correlação moderada; entre 0,60 e 0,80, correlação boa ou substancial, e superiores a 0,80, quase perfeita ou muito boa.8,13,22 Adotou-se essa forma de mensuração, pois há a possibilidade de diferenças sistemáticas entre as respostas que não seriam levadas em consideração ao se utilizar o coeficiente de correlação de Pearson.

As informações foram digitadas utilizando-se a técnica da dupla digitação para que possíveis erros na transcrição fossem evitados. O programa estatístico utilizado foi o SPSS, versão 10.0. O nível de significância utilizado foi 5% (α = 0,05).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, conforme protocolo de pesquisa nº 0160/09. Em todas as entrevistas foi lido e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e assegurado aos respondentes a condição de estrita confidencialidade dos seus nomes. Mesmo com o consentimento dos pais ou cuidadores, as crianças e adolescentes que se recusassem a participar não eram obrigados a fazê-lo.

 

RESULTADOS

A média de idade das crianças de oito a 12 anos foi de 9,6 anos (dp, desvio-padrão, 1,1) e para a faixa etária de 13 a 18 foi de 14,35 anos (dp 1,4). A amostra estava igualmente composta por meninos e meninas. A média de idade dos pais e responsáveis pelas crianças e adolescentes de oito a 12 anos foi 38,1 anos (dp 7,1) e das crianças e adolescentes na faixa etária de 13 a 18 anos, 42,7 anos (dp 6,8).

Quanto às condições clínicas, além da dermatite atópica, 73,1% das crianças de oito a 12 anos e 80,8% dos adolescentes de 13 a 18 anos apresentavam rinite alérgica; 34,6% e 42,3% apresentavam asma, respectivamente. Dermatite atópica, asma e rinite alérgica constituíram a tríade atópica.

No que se refere à gravidade da condição de base, 23,1% das crianças de oito a 12 anos apresentavam grau leve, 57,7%, moderada e 19,2%, grave. Para adolescentes de 13 a 18 anos 42,3% tinham dermatite atópica leve, 34,6%, moderada e 23,1%, grave.

Não houve a presença de efeitos floor e ceiling nas dimensões impacto e estigma, o que é favorável para a propriedade de responsividade.

Em relação à validade convergente do DISABKIDS®-ADM, os valores do coeficiente de correlação de Pearson entre os itens e cada dimensão no teste piloto para o DISABKIDS®-ADM são apresentados na Tabela 1. Os valores de correlação foram superiores a 0,30, a maioria apresentou valores superiores a 0,40.

 

 

Os valores negativos de correlações lineares entre o item 8 e sua dimensão, tanto para crianças ou adolescentes como para pais ou cuidadores (-0,65 e -0,81, respectivamente, Tabela 1), apontam inconsistência desse item e a dimensão. Para o teste de campo, esse item deverá ser submetido a outro processo de validação semântica para verificação de seu conteúdo.

Em relação à consistência interna do DISABKIDS® - ADM, os valores para o coeficiente alfa de Cronbach estão apresentados na Tabela 2, segundo dimensões impacto e estigma para crianças e adolescentes e pais ou cuidadores. De maneira geral o coeficiente foi satisfatório para as dimensões impacto e estigma, tanto para crianças e adolescentes como para pais ou cuidadores. Portanto, há boa consistência interna no instrumento, com homogeneidade entre os itens para a medida da QVRS de crianças e adolescentes com dermatite atópica.

 

 

Os valores de ICC das respostas entre crianças e adolescentes e seus respectivos pais ou cuidadores foram 0,82 para a dimensão impacto e 0,76 para estigma.

Segundo critérios adotados, o valor do ICC para a dimensão impacto é considerado muito bom ou quase perfeito; para a dimensão estigma é tido como bom ou substancial. Esses resultados mostram haver um nível considerável de concordância entre as respostas de crianças e adolescentes e pais ou cuidadores, especialmente para a dimensão impacto.

A validade discriminante do instrumento nessa fase está apresentada na Tabela 3, onde se observam resultados de "ajuste" positivos.

 

 

Segundo a gravidade da condição para crianças e adolescentes, a dimensão impacto revelou valores padronizados médios, desvios-padrão e coeficientes de variação (respectivamente): 73,8; 8,4; 11,4% para grau leve, 51,5; 14,6; 28,3% para moderada; e 35,7; 10,9; 30,5% para grave. Na dimensão estigma esses valores foram: 83,4; 23,7; 28,4% para leve, 55,7; 23,7; 42,5% para moderada; e 34,0; 20,9; 61,5% para grave.

Para pais ou cuidadores, na dimensão impacto, tais valores foram: 68,1; 14,2; 20,9% para leve, 42,9; 16,4; 38,2% para moderada; e 32,9; 10,30; 31,3% para grave. Na dimensão estigma esses valores foram: 83,4; 21,7; 26,0% para leve, 48,1; 25,1; 52,2% para moderada; e 27,8; 20,9; 75,2% para grave.

O teste Anova mostrou que, para crianças ou adolescentes, os escores médios apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre todos os grupos de gravidade, tanto na dimensão impacto quanto na dimensão estigma (F2;51 = 35,029; p < 0,001 e F2;51 = 15,922; p < 0,001, respectivamente). Para pais ou cuidadores houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo de gravidade leve e o de moderada e grave, mas não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos moderada e grave, tanto para a dimensão impacto quanto para a dimensão estigma (F2;51 = 23,125; p < 0,001 e F2;51 = 21,279; p < 0,001, respectivamente).

A Tabela 4 apresenta os valores do coeficiente de correlação linear de Pearson, r, e respectivos valores da probabilidade, p, associada ao teste, entre os escores obtidos pelas respostas das crianças e adolescentes e de seus respectivos pais ou cuidadores nos itens A, B e C e cada uma das dimensões do DISABKIDS®-ADM. A análise desses resultados mostra correlação moderada a forte entre os escores dos itens A, B e C e sua correlação com as dimensões impacto e estigma, ratificando a validade discriminante do instrumento DISABKIDS®-ADM.

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que a confiabilidade do DISABKIDS®-ADM para as dimensões impacto e estigma é considerada bom/substancial (0,81) e muito bom/quase perfeito (0,70).20 Para o instrumento em sua versão européia os valores são de 0,87 para a dimensão impacto e 0,71 para estigma.1 Os valores da presente pesquisa são aceitáveis para ambas as dimensões, embora inferiores em relação à versão européia.

Para se avaliar a validade de construto foi empregado o estudo da validade convergente e discriminante. A primeira delas mostrou-se bastante satisfatória, com 100% das correlações com valores superiores a 0,30, o que é ideal para estudos iniciais.8

O poder discriminante do instrumento foi analisado segundo três abordagens distintas. Os valores padronizados médios e respectivos desvios-padrão para os escores do DISABKIDS®-ADM foram descritos segundo a gravidade da condição, o que mostrou boa capacidade para discriminar crianças e adolescentes com dermatite atópica leve, moderada ou grave. Da mesma forma, quando se consideram os resultados a partir da análise MAP, percebe-se boa correlação dos itens em relação à sua respectiva dimensão para crianças e adolescentes (75% de ajuste para ambas as dimensões). Já para pais ou cuidadores os valores situam-se numa faixa mais inferior, com ajuste de 50% para ambas as dimensões, apresentando uma correlação entre itens e sua respectiva dimensão mais fraca. Esses valores não são os esperados, com a expectativa de que no teste de campo, com número superior de participantes, o resultado aproxime-se do desejável, 100%.

Quando avaliada segundo valores do coeficiente de correlação linear de Pearson, entre os escores obtidos pelas crianças e adolescentes e pais ou cuidadores nos itens A, B e C e nas dimensões impacto e estigma, a correlação mostrou-se moderada a forte, tanto para crianças e adolescentes quanto para pais ou cuidadores.

Além de ser o único instrumento para mensuração da QV/QVRS de crianças e adolescentes com dermatite atópica em idade escolar no mundo, o DISABKIDS®-ADM apresenta a vantagem de dispor de duas versões, self e proxy, É fundamental conhecer o nível de concordância entre as respostas de crianças e adolescentes e seus pais ou cuidadores, com a finalidade de saber se, na impossibilidade de os primeiros responderem, seus responsáveis possam fornecer informações a respeito de sua QV/QVRS. A análise de concordância entre versões self e proxy resultou valores consideravelmente bons, superiores aos encontrados quando da validação do instrumento na Europa.1

Os efeitos floor e ceiling não ocorreram no presente estudo. Na versão original na Europa, a dimensão estigma apresentou efeito ceiling na ordem de 46%.6 Esse fato é um dos aspectos relevantes para que responsividade do instrumento, característica importante para a detecção de pequenas mudanças clínicas nas crianças e adolescentes, não seja afetada.

A partir dos achados do presente estudo acredita-se que o instrumento DISABKIDS®-ADM estará validado e confiável para que em breve, após realização da pesquisa de campo, seja disponibilizado para pesquisadores brasileiros, para acessar a QV/QVRS de crianças e adolescentes com dermatite atópica.

 

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Correspondência | Correspondence:
Keila Cristiane Deon
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário
Monte Alegre
14040-902 Ribeirão Preto, SP, Brasil
E-mail: keiladeon@yahoo.com.br

Recebido: 24/8/2010
Aprovado: 30/3/2011

 

 

Os autores declaram não haver conflito de interesses.