RESUMO

OBJETIVO

Descrever as características metodológicas dos estudos selecionados e verificar variáveis associadas ao comportamento sedentário em crianças e adolescentes brasileiros.

MÉTODOS

Para esta revisão sistemática, foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Knowledge, Lilacs, SciELO e Google Acadêmico. Foi feita busca complementar nas listas de referências dos artigos analisados e em periódicos não indexados. Foram incluídos estudos observacionais com crianças e adolescentes de três a 19 anos de idade desenvolvidos no Brasil, que apresentaram análises de associações por meio de métodos de regressão, publicados até 30 de setembro de 2014.

RESULTADOS

Das 264 referências recuperadas nas buscas, 49 atenderam aos critérios de inclusão e compuseram a síntese descritiva. Neste conjunto, identificou-se grande número de pesquisas transversais (n = 43; 88,0%) e alta variabilidade metodológica sobre os tipos de comportamento sedentário avaliados, instrumentos de avaliação utilizados e pontos de corte adotados. As variáveis mais frequentemente associadas ao comportamento sedentário foram “níveis elevados de peso corporal” (em 15 de 27 estudos; 55,0%) e “menor nível de atividade física” (em oito de 16 estudos; 50,0%).

CONCLUSÕES

Os achados da presente revisão levantam as seguintes demandas à agenda brasileira de pesquisa em comportamento sedentário voltada às crianças e adolescentes: realização de estudos longitudinais, validação de instrumentos de medida, estabelecimento de pontos de corte, mensuração do comportamento sedentário para além do tempo de tela e utilização de medidas objetivas como recurso paralelo ao questionário. Nos artigos disponíveis, as associações entre comportamento sedentário com “níveis elevados de peso corporal” e “baixos níveis de atividade física” foram observadas em distintas regiões do território brasileiro.

Criança; Adolescente; Estilo de Vida Sedentário; Fatores de Risco; Revisão

INTRODUÇÃO

Comportamento sedentário representa atividades de pequena movimentação, que ocorrem com o corpo na posição sentada ou reclinada, e têm gasto energético próximo ao observado no estado de repouso (< 1,5MET)¹1. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(9 Suppl):S498-504. DOI:10.1097/00005768-200009001-00009^,5050. Pate RR, O’Neill JR, Lobelo F. The evolving definition of “sedentary”. Exerc Sport Sci Rev. 2008;36(4):173-8. DOI:10.1097/JES.0b013e3181877d1. Na atual caracterização, são englobadas atividades que estão presentes em parte expressiva da vida cotidiana, seja no tempo de lazer, ao conversar com amigos, fazer uso do telefone, assistir à televisão, usar computador ou videogame, seja no deslocamento, ao dirigir, trafegar sentado nos transportes coletivos, ou mesmo em ambientes como o do trabalho e da escola, onde as pessoas estão expostas a jornadas mais ampliadas de tempo sentado. Crescente corpo de evidências fortalece o consenso de que se trata de um comportamento distinto da atividade física, não mais caracterizando-se pela ausência desta, com fatores correlatos e determinantes e implicações para saúde próprios¹⁰10. Cong YJ, Gan Y, Sun HL, Deng J, Cao SY, Xu X et al. Association of sedentary behaviour with colon and rectal cancer: a meta-analysis of observational studies. Br J Cancer. 2014;110(3):817-26. DOI:10.1038/bjc.2013.709^,3232. Ford ES, Caspersen CJ. Sedentary behaviour and cardiovascular disease: a review of prospective studies. Int J Epidemiol.2012;41(5):1338-53. DOI:10.1093/ije/dys078^,3535. Grontved A, Hu FB. Television viewing and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality a meta-analysis.JAMA. 2011;305(23):2448-55. DOI:10.1001/jama.2011.81.

Em estudos direcionados a crianças e adolescentes, o comportamento sedentário tem sido usualmente representado pela exposição aos comportamentos de tela, que compreendem as medidas (unificadas ou distintas) do tempo de televisão, videogame, tablets, aparelhos celulares e computador⁵¹51. Pearson N, Biddle SJ. Sedentary behavior and dietary intake in children, adolescents, and adults: a systematic review. Am J Prev Med. 2011;41(2):178-88. DOI:10.1016/j.amepre.2011.05.002^,7070. Tremblay MS, LeBlanc AG, Kho ME, Saunders TJ, Larouche R, Colley RC et al. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth. Int J Behav Nutr Phys Act.2011;8:98. DOI:10.1186/1479-5868-8-98. Estes, por sua vez, representam apenas uma parte do tempo total despendido pelos jovens em comportamentos sedentários, excluindo outras atividades sedentárias como o tempo sentado na escola e no deslocamento, por exemplo. Entretanto, apesar dessa delimitação, a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar mostrou que a prevalência de adolescentes expostos a pelo menos duas horas diárias de televisão é alta no Brasil (78,0% no total, sendo 79,2% para o sexo feminino e 76,7% para o sexo masculino)⁴⁶46. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR); Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); 2010..

Revisão sistemática aponta que o volume diário igual ou superior a duas horas de televisão está associado a diversos malefícios à saúde, como níveis elevados de peso corporal, diminuição da aptidão física, baixos escores de autoestima e piora no desempenho estudantil⁷⁰70. Tremblay MS, LeBlanc AG, Kho ME, Saunders TJ, Larouche R, Colley RC et al. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth. Int J Behav Nutr Phys Act.2011;8:98. DOI:10.1186/1479-5868-8-98. No entanto, essa evidência deve ser interpretada com muita cautela, uma vez que está fortemente alicerçada nos resultados de estudos transversais conduzidos em países de renda alta.

Embora pesquisa recente tenha identificado grande número de publicações brasileiras reportando fatores associados e determinantes da atividade física e comportamentos sedentários nas distintas fases da vida⁵³53. Ramires V, Becker L, Sadovsky A, Zago A, Bielemann R, Guerra P. Evolução da pesquisa epidemiológica em atividade física e comportamento sedentário no Brasil: atualização de uma revisão sistemática. Rev Bras Ativ Fis Saude. 2014;19(5):529. DOI:10.12820/rbafs.v.19n5p529, ela não aprofundou quais as variáveis que estão frequentemente associadas a estes dois comportamentos nas fases da infância e adolescência. Identificar os fatores associados à adoção desses comportamentos é essencial para reconhecê-los e, a partir disso, fomentar a elaboração de intervenções preventivas. Ainda, possibilita ampliar as evidências sobre as possíveis implicações da exposição prolongada a esses comportamentos à saúde dos adolescentes.

Os objetivos do presente estudo foram: (i) descrever aspectos metodológicos usados nos estudos nacionais, envolvendo os tipos de comportamento sedentário mais frequentemente avaliados, os instrumentos utilizados para sua medida e os pontos de corte adotados para a sua classificação e (ii) sumarizar as variáveis associadas ao comportamento sedentário em crianças e adolescentes brasileiros.

MÉTODOS

Este trabalho pertence ao projeto “Systematic review of determinants and factors associated with sedentary behavior in children and adolescents”, registrado na base International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO –CRD42014014107). Seu relato está em concordância com o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA)⁴⁰40. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. 2009;339:b2700. DOI:10.1136/bmj.b2700.

Para formulação da síntese, procurou-se por artigos científicos que atendessem adequadamente aos seguintes critérios: (i) estudos observacionais (transversais, coortes e casos-controles); (ii) desenvolvidos no território brasileiro, independentemente de sua representatividade (local, regional, nacional); (iii) apresentar resultados de associações baseados em métodos de regressão; (iv) relatar medidas do comportamento sedentário, seja por sua exposição total ou por algum tipo específico (e.g., comportamentos de tela), domínio (e.g., lazer, deslocamento, escola) ou combinação (e.g., tempo sentado na escola e no lazer), independente se avaliado como variável de exposição ou de desfecho e (v) envolver amostras de crianças ou adolescentes na faixa dos três aos 19 anos de idade, ou com média de idade nesse intervalo. Não foram incluídos trabalhos que utilizaram o termo sedentário como sinônimo de ausência de prática de atividade física (ou prática de atividade física insuficiente) ou aqueles relacionados a grupos especiais (e.g., hipertensos e diabéticos). Visto que esta revisão foi delineada com fins exploratórios e não foi, desde seu princípio, planejada a realização de meta-análise, optou-se pela inclusão de publicações distintas com uma mesma amostra, desde que atendidos todos os critérios de inclusão supracitados.

Quanto ao processo operacional da pesquisa, as fases de leitura e avaliação dos títulos, resumos e textos integrais, de extração de dados e de elaboração da síntese foram conduzidas por um pesquisador. Em vista do caráter descritivo desta revisão, não se avaliou o risco de viés de cada artigo.

Os artigos relevantes foram procurados em diferentes meios. Nos meios eletrônicos, foram feitas buscas em quatro bases de dados: PubMed, Web of Knowledge, Lilacs e SciELO, usando-se os termos e descritores:sedentary behavior OR screen time OR TV time OR sitting time AND factors OR correlates OR determinants AND Brazil OR Brasil AND infant OR child OR adolescent. Também realizou-se buscas no Google Acadêmico, aplicando-se a seguinte estratégia de busca: comportamento sedentário, tempo de tela e Brasil. Para evitar a perda de informação relevante, foram conduzidas buscas complementares nos currículos Lattes (lattes.cnpq.br) de alguns dos principais pesquisadores sobre o tema, nas listas de referências dos trabalhos incluídos e em periódicos não indexados.

A extração dos dados foi realizada em planilha eletrônica, na qual as informações foram agrupadas em três domínios: (i) dados descritivos (local do estudo, ano da coleta, tamanho da amostra, faixa etária, sexo); (ii) metodológicos (tipo de estudo, seleção dos participantes, unidade amostral, exposição, instrumento de avaliação do comportamento sedentário, modelo de regressão, variáveis ajustadas e medida de desfecho) e (iii) resultados, recuperando as análises que verificaram possíveis associações entre o comportamento sedentário e variáveis agrupadas e organizadas em cinco subdomínios: agravos à saúde (e.g., peso corporal, pressão arterial sistêmica e resistência à insulina); ambientais (e.g., local de residência); demográficos e socioeconômicos (e.g., sexo, idade, cor da pele e renda); comportamentais (e.g., tempo de sono, prática de atividade física, consumo de frutas e verduras); e ocupacionais (e.g., turno de estudo, trabalho).

Os resultados dos estudos foram classificados em condições ou grupos: (i) sem associação estatisticamente significativa (p > 0,05); ou com associação estatisticamente significativa (p < 0,05), podendo ser positiva (ii) ou negativa (iii). As associações positivas indicam que maiores níveis ou maior quantidade de tempo em comportamentos sedentários estão associados a maiores níveis da variável em análise. As associações negativas indicam que maior quantidade de tempo ou maiores níveis em comportamentos sedentários estão associados a menores níveis da variável em análise.

RESULTADOS

Excluídas as duplicatas entre as bases de dados (n = 11), o procedimento de buscas eletrônicas recuperou 255 referências. Após a leitura dos títulos e resumos, e considerados os nove artigos obtidos nas listas de referências, 88 textos foram conduzidos para leitura integral. Com 39 exclusões (não utilizaram modelos de regressão: n = 18; adoção do termo comportamento sedentário enquanto ausência da atividade física: n = 17; estudos que não verificaram o comportamento sedentário: n = 2; faixa etária fora dos três aos 19 anos: n = 1; pesquisa não conduzida no País: n = 1), 49 artigos foram considerados para elaboração da síntese descritiva (Figura).

Ao todo, 38 amostras distintas foram verificadas nos 49 artigos que compuseram a síntese, visto que distintos artigos avaliaram uma mesma amostra (o estado de Santa Catarina⁶³63. Silva KS, Nahas MV, Hoefelmann LP, Lopes AS, Oliveira ES. Associações entre atividade física, índice de massa corporal e comportamentos sedentários em adolescentes. Rev Bras Epidemiol.2008;11(1):159-168. DOI:10.1590/S1415-790X2008000100015^,6464. Silva KS, Nahas MV, Peres KG, Lopes AS. Fatores associados à atividade física, comportamento sedentário e participação na Educação Física em estudantes do Ensino Médio em Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(10):2187-200. DOI:10.1590/S0102-311X2009001000010, e as cidades: João Pessoa⁶¹61. Silva KS, Lopes AS, Silva FM. Comportamentos sedentários associados ao excesso de peso corporal. Rev Bras Educ Fis Esporte. 2007;21(2):135-41.^,6262. Silva KS, Lopes AS, Silva FM. Atividade física no deslocamento à escola e no tempo livre em crianças e adolescentes da cidade de João Pessoa, PB, Brasil. Rev Bras Ciênc Mov. 2007;15(3):61-70., Maringá¹³13. de Moraes ACF, Fernandes CAM, Elias RGM, Nakashima ATA, Reichert FF, Falcão MC. Prevalência de inatividade física e fatores associados em adolescentes. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(5):523-8. DOI:10.1590/S0104-42302009000500013

14. de Moraes ACF, Adami F, Falcão MC. Understanding the correlates of adolescents’ dietary intake patterns: a multivariate analysis.Appetite. 2012;58(3):1057-62. DOI:10.1016/j.appet.2012.01.024

15. de Moraes ACF, Falcão MC. Lifestyle factors and socioeconomic variables associated with abdominal obesity in Brazilian adolescents.Ann Hum Biol. 2013;40(1):1-8. DOI:10.3109/03014460.2012.745900^-1616. de Moraes ACF, Carvalho HB, Rey-López JP, Beghin L, Kafatos A, Jiménez-Pávon D et al. Independent and combined effects of physical activity and sedentary behavior on blood pressure in adolescents: gender differences in two cross-sectional studies. PLoS One. 2013;8(5):e62006. DOI:10.1371/journal.pone.0062006, Pelotas²⁰20. Dumith SC, Hallal PC, Menezes A, Araújo CL. Sedentary behavior in adolescents: the 11-year follow-up of the 1993 Pelotas (Brazil) birth cohort study. Cad Saude Publica. 2010;26(10):1928-36. DOI:10.1590/S0102-311X2010001000009

21. Dumith SC, Garcia LMT, Silva KS, Menezes AMB, Hallal PC. Predictors and health consequences of screen-time change during adolescence – 1993 Pelotas (Brazil) birth cohort study. J Adolesc Health.2012;51(6):S16-21. DOI:10.1016/j.jadohealth.2012.06.025^-2222. Dumith SC, Gigante DP, Domingues MR, Hallal PC, Menezes AMB, Kohl HW. Predictors of physical activity change during adolescence: a 3.5-year follow-up. Public Health Nutr. 2012;15(12):2237-45. DOI:10.1017/S1368980012000948^,2424. Duquia RP, Dumith SC, Reichert FF, Madruga SW, Duro LN, Menezes AMB et al. Epidemiologia das pregas cutâneas triciptal e subescapular elevadas em adolescentes. Cad Saude Publica. 2008;24(1):113-21. DOI:10.1590/S0102-311X2008000100011, Pernambuco⁶⁸68. Tassitano RM, Barros MVG, Tenório MCM, Bezerra J, Hallal PC. Prevalência e fatores associados ao sobrepeso e à obesidade em adolescentes, estudantes de escolas de Ensino Médio de Pernambuco, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(12):2639-52. DOI:10.1590/S0102-311X2009001200011^,6969. Tenório MCM, Barros MVG, Tassitano RM, Bezerra J, Tenório JM, Hallal PC. Atividade física e comportamento sedentário em adolescentes estudantes do ensino médio. Rev Bras Epidemiol.2010;13(1):105-17. DOI:10.1590/S1415-790X2010000100010, Presidente Prudente²⁹29. Fernandes RA, Freitas Júnior IF, Cardoso JR, Ronque ERV, Loch MR, Oliveira AR. Association between regular participation in sports and leisure time behaviors in Brazilian adolescents: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2008;8:329. DOI:10.1186/1471-2458-8-329

30. Fernandes RA, Christofaro DGD, Casonatto J, Kawaguti SS, Ronque ERV, Cardoso JR et al. Cross-sectional association between healthy and unhealthy food habits and leisure physical activity in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2011;87(3):252-6. DOI:10.2223/JPED.2093^-3131. Fernandes RA, Christofaro DGD, Cardoso JR, Ronque ER, Freitas Júnior IF, Kawaguti SS et al. Socioeconomic status as determinant of risk factors for overweight in adolescents. Cien Saude Coletiva.2011;16(10):4051-7. DOI:10.1590/S1413-81232011001100010). No total, as amostras variaram entre 276¹²12. Crispim PAA, Peixoto MRG, Jardim PCBV. Fatores de risco associados aos níveis pressóricos elevados em crianças de dois a cinco anos.Arq Bras Cardiol. 2013;102(1):39-46. DOI:10.5935/abc.20130227 e 109.104⁵⁶56. Rezende LFM, Azeredo CM, Canella DS, Claro RM, Casro IRR, Levy RB et al. Sociodemographic and behavioral factors associated with physical activity in Brazilian adolescents. BMC Public Health.2014;14:485. DOI:10.1186/1471-2458-14-485 participantes, com maior percentual de meninas em 23 delas (60,5%). Apesar da distinção entre o número de artigos incluídos na síntese e o número total de amostras encontradas, as demais análises desta revisão foram fundamentadas no conjunto dos 49 artigos incluídos, respeitando seu caráter descritivo.

Ainda na Tabela 1, por localização geográfica, viu-se a predominância dos artigos produzidos na região Sul do País (n = 20; 40,8%), seguidos pelos artigos desenvolvidos nas regiões Sudeste e Nordeste, com 11 cada (22,4% para cada região). Nesse conjunto, destacam-se duas publicações de representatividade nacional, baseadas nos dados da PeNSE, que envolve adolescentes de todas as capitais do País e do Distrito Federal⁷7. Camelo LV, Rodrigues JFC, Giatti L, Barreto SM. Lazer sedentário e consumo de alimentos entre adolescentes brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Cad Saude Publica.2012;28(11):2155-62. DOI:10.1590/S0102-311X201200110001^,5656. Rezende LFM, Azeredo CM, Canella DS, Claro RM, Casro IRR, Levy RB et al. Sociodemographic and behavioral factors associated with physical activity in Brazilian adolescents. BMC Public Health.2014;14:485. DOI:10.1186/1471-2458-14-485. Apenas oito artigos tiveram prazo final de coleta dos dados anterior ao ano de 2005 (16,3%), e o comportamento sedentário foi a variável de desfecho em 13 artigos (26,5%).

A síntese desta revisão incluiu 43 estudos transversais, três casos-controles⁴4. Balaban G, Motta MEFA, Silva GAP. Early weaning and other potential risk factors for overweight among preschool children.Clinics. 2010;65(2):181-7. DOI:10.1590/S1807-59322010000200010^,4141. Lippo BRS, Silva IM, Aca CRP, Lira PIC, Silva GAP, Motta MEFA. Determinants of physical inactivity among urban adolescents. J Pediatr (Rio J.). 2010;86(6):520-4. DOI:10.2223/JPED.2047^,5757. Ribeiro IC, Taddei JAAC, Colugnatti F. Obesity among children attending elementary public schools in Sao Paulo, Brazil: a case–control study.Public Health Nutr. 2003;6(7):659-63. DOI:10.1079/PHN2003473 e três dados da coorte de Pelotas²¹21. Dumith SC, Garcia LMT, Silva KS, Menezes AMB, Hallal PC. Predictors and health consequences of screen-time change during adolescence – 1993 Pelotas (Brazil) birth cohort study. J Adolesc Health.2012;51(6):S16-21. DOI:10.1016/j.jadohealth.2012.06.025^,2222. Dumith SC, Gigante DP, Domingues MR, Hallal PC, Menezes AMB, Kohl HW. Predictors of physical activity change during adolescence: a 3.5-year follow-up. Public Health Nutr. 2012;15(12):2237-45. DOI:10.1017/S1368980012000948^,2626. Enes CC, Slater B. Variation in dietary intake and physical activity pattern as predictors of change in body mass index (BMI) Z-score among Brazilian adolescents*. Rev Bras Epidemiol. 2013;16(2):493-501. DOI:10.1590/S1415-790X2013000200023 (Tabela 2). Sobre a medida do comportamento sedentário, prevaleceram as observações das exposições ao tempo de tela (n = 27; 55,1%) e ao tempo de televisão (n = 16; 32,6%). Quanto aos pontos de corte utilizados para caracterizar o tempo excessivo em comportamentos sedentários, o mais frequentemente utilizado nos artigos foi o de pelo menos duas horas diárias, adotado em 16 publicações (30,6%), considerando o tempo de: tela (n = 10); televisão (n = 4), computador (n = 1); ou tela e sentado (n = 1). Mesmo que todos os artigos incluídos tenham utilizado questionários para avaliação do comportamento sedentário, observou-se grande variação nos instrumentos utilizados. Em 17 artigos (34,7%), os autores não relataram se o instrumento utilizado passou por validação prévia ou, nos casos de instrumentos estrangeiros, se houve validação para uso em populações brasileiras.

Os artigos analisados apresentaram análises entre o comportamento sedentário e 31 variáveis distintas (Tabela 3). A maior parte dessas variáveis foram classificadas como comportamentais (n = 12), dando-se também destaque ao elevado número de variáveis pertencentes aos domínios demográficos ou socioeconômicos (n = 7) e agravos à saúde (n = 6).

Sobre o número de artigos e a frequência das associações entre a medida de comportamento sedentário e as variáveis de um ou mais domínios, o principal resultado encontrado se deu nas associações positivas entre volumes elevados de comportamento sedentário e “níveis elevados de peso corporal”, observadas em 15 de 27 artigos que avaliaram esta relação (55,5%). A maior parte dos resultados que identificaram associações estatisticamente positivas entre o comportamento sedentário e a variável em questão foi verificada em estudos que avaliaram os comportamentos de tela, seja por tipos mais específicos, como televisão e computador, ou pelo tempo total de tela. Sobre a medida de efeito desses estudos, oito associações estatisticamente positivas foram comunicadas por meio de razões de prevalências, seis por odds ratios e uma por coeficiente (β). Ressalta-se que duas dessas associações positivas entre volumes mais elevados de comportamento sedentário e “níveis elevados de peso corporal” são provenientes de estudos longitudinais (um caso-controle e uma coorte) (Tabela 3).

Como resultado secundário, 50,0% dos artigos mostraram associações estatisticamente positivas entre volumes elevados de comportamento sedentário e “baixos níveis de atividade física”. Assim como no resultado anterior, a maior parte desses trabalhos avaliou o comportamento sedentário pelos comportamentos de tela (total, n = 4 e televisão n = 3). Por tipo de estudo, duas dessas associações positivas foram observadas nos estudos da coorte de nascimento de Pelotas de 1993²¹21. Dumith SC, Garcia LMT, Silva KS, Menezes AMB, Hallal PC. Predictors and health consequences of screen-time change during adolescence – 1993 Pelotas (Brazil) birth cohort study. J Adolesc Health.2012;51(6):S16-21. DOI:10.1016/j.jadohealth.2012.06.025^,22. Alves CFA, Silva RCR, Assis AMO, Souza CO, Pinto EJ, Frainer DES. Fatores associados à inatividade física em adolescentes de 10-14 anos de idade, matriculados na rede pública de ensino do município de Salvador, BA. Rev Bras Epidemiol. 2012;15(4):858-70. DOI:10.1590/S1415-790X2012000400016 ²2. Alves CFA, Silva RCR, Assis AMO, Souza CO, Pinto EJ, Frainer DES. Fatores associados à inatividade física em adolescentes de 10-14 anos de idade, matriculados na rede pública de ensino do município de Salvador, BA. Rev Bras Epidemiol. 2012;15(4):858-70. DOI:10.1590/S1415-790X2012000400016 (Tabela 3).

Mesmo que presentes em apenas três artigos cada, outras duas observações devem ser consideradas: associações positivas entre o maior tempo de tela e o consumo de alimentos ricos em calorias e gorduras (como lanches, biscoitos doces e embutidos e bebidas calóricas)⁷7. Camelo LV, Rodrigues JFC, Giatti L, Barreto SM. Lazer sedentário e consumo de alimentos entre adolescentes brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Cad Saude Publica.2012;28(11):2155-62. DOI:10.1590/S0102-311X201200110001^,1414. de Moraes ACF, Adami F, Falcão MC. Understanding the correlates of adolescents’ dietary intake patterns: a multivariate analysis.Appetite. 2012;58(3):1057-62. DOI:10.1016/j.appet.2012.01.024^,3030. Fernandes RA, Christofaro DGD, Casonatto J, Kawaguti SS, Ronque ERV, Cardoso JR et al. Cross-sectional association between healthy and unhealthy food habits and leisure physical activity in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2011;87(3):252-6. DOI:10.2223/JPED.2093 e as associações de proteção contra o comportamento sedentário por morar em cidades do interior ou em zonas rurais¹⁹19. Dias PJP, Domingos IP, Ferreira MG, Muraro AP, Sichieri R, Gonçalves-Silva RMV. Prevalence and factors associated with sedentary behavior in adolescents. Rev Saude Publica. 2014;48(2):266-274. DOI:10.1590/S0034-8910.2014048004635^,6464. Silva KS, Nahas MV, Peres KG, Lopes AS. Fatores associados à atividade física, comportamento sedentário e participação na Educação Física em estudantes do Ensino Médio em Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(10):2187-200. DOI:10.1590/S0102-311X2009001000010^,6969. Tenório MCM, Barros MVG, Tassitano RM, Bezerra J, Tenório JM, Hallal PC. Atividade física e comportamento sedentário em adolescentes estudantes do ensino médio. Rev Bras Epidemiol.2010;13(1):105-17. DOI:10.1590/S1415-790X2010000100010. Por outro lado, devido ao número reduzido de artigos e à distribuição similar entre a presença ou ausência de associações estatisticamente positivas, mantém-se a incerteza quanto às possíveis associações entre elevados níveis de comportamento sedentário e as variáveis “condição socioeconômica elevada” (n = 9 artigos), “idade” (n = 7 artigos) e “sexo” (n = 3 artigos) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Os principais resultados desta revisão sistemática fundamentaram-se nos dados de 49 artigos que envolveram amostras de populações de crianças e adolescentes brasileiros. Nesse conjunto, destacou-se o grande número de pesquisas transversais, assim como a grande discrepância metodológica entre os artigos quanto aos tipos de comportamentos sedentários avaliados e pontos de corte utilizados para caracterizar o tempo excessivo em comportamentos sedentários. Os artigos analisados apresentaram maior consistência nas associações estatisticamente positivas entre tempo elevado de exposição ao comportamento sedentário e duas variáveis: (i) níveis elevados de peso corporal e (ii) baixos níveis de atividade física.

Sobre os aspectos metodológicos, o presente estudo identificou a inexistência de padrões na avaliação do comportamento sedentário em crianças e adolescentes, seja por diferentes formas de operacionalizar esses comportamentos (e.g., tempo de tela, tempo sentado, tempo de televisão) ou pelos métodos e ferramentas que são utilizados na sua avaliação (questionários internacionais, questionários nacionais, ou mesmo questionários desenvolvidos para os próprios fins)⁹9. Clark BK, Sugiyama T, Healy GN, Salmon J, Dunstan DW, Owen N. Validity and reliability of measures of television viewing time and other non-occupational sedentary behaviour of adults: a review. Obes Rev. 2009;10(1):7-16. DOI:10.1111/j.1467-789X.2008.00508.x^,5151. Pearson N, Biddle SJ. Sedentary behavior and dietary intake in children, adolescents, and adults: a systematic review. Am J Prev Med. 2011;41(2):178-88. DOI:10.1016/j.amepre.2011.05.002. Uma vez que todos os estudos utilizaram questionários para a obtenção das medidas de comportamento sedentário, um dos principais desafios às futuras pesquisas é a incorporação de medidas objetivas em seus métodos (e.g., por meio dos sensores de movimento, como o ActiPal e acelerômetros), de modo que esta estratégia venha a complementar os dados do autorrelato, controlando o viés de memória, tal como observado em estudo com adultos³⁹39. Healy GN, Clark BK, Winkler EAH, Gardiner PA, Brown WJ, Matthews CE. Measurement of adults’ sedentary time in population-based studies.Am J Prev Med. 2011;41(2):216-27. DOI:10.1016/j.amepre.2011.05.005.

Doze publicações (24,5%) não reportaram a evidência de validade do instrumento utilizado. Esses achados reforçam a observação de Atkin et al.³3. Atkin AJ, Gorely T, Clemes SA, Yates T, Edwardson C, Brage S et al. Methods of measurement in epidemiology: sedentary behaviour. Int J Epidemiol. 2012;41(5):1460-71. DOI:10.1093/ije/dys118, que destacam a carência de bons instrumentos para avaliar o comportamento sedentário em pesquisas epidemiológicas. É importante que futuras pesquisas, além de relatarem o processo de validação de seus questionários ou apresentarem as referências que embasam tal procedimento, façam uso de questionários validados.

Corroborando os achados de uma revisão prévia⁷⁰70. Tremblay MS, LeBlanc AG, Kho ME, Saunders TJ, Larouche R, Colley RC et al. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth. Int J Behav Nutr Phys Act.2011;8:98. DOI:10.1186/1479-5868-8-98, a maioria dos estudos encontrados caracteriza o comportamento sedentário como medida do tempo de televisão ou do tempo de tela, que combina os indicadores tempo de televisão, computador e videogame. Contudo, esses comportamentos representam apenas parte do tempo total que crianças e adolescentes ficam sentados ao longo do dia enquanto estão acordados. Complementarmente, os estudos incluídos na presente revisão apresentaram alta heterogeneidade entre os pontos de cortes adotados para definir o tempo excessivo de exposição ao comportamento sedentário. Observou-se que o ponto de corte de duas horas diárias foi o mais frequente entre os estudos incluídos, utilizado em 16 artigos. Ainda que as pesquisas brasileiras não tenham esclarecido os riscos à saúde do volume de tempo permanecido em comportamentos sedentários, revisão sistemática de estudos internacionais identificou associações estatisticamente significantes entre exposições de pelo menos duas horas e excesso de peso, baixa aptidão física, baixa autoestima e sociabilização, e baixo desempenho acadêmico⁷⁰70. Tremblay MS, LeBlanc AG, Kho ME, Saunders TJ, Larouche R, Colley RC et al. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth. Int J Behav Nutr Phys Act.2011;8:98. DOI:10.1186/1479-5868-8-98.

Sobre os modelos de regressão adotados, em 22 artigos (21 transversais e uma coorte) se utilizou a regressão de Poisson e em 21 artigos (19 transversais e dois casos-controles) se utilizou a regressão logística. Em seis artigos (quatro transversais e duas coortes) as análises foram realizadas por meio do modelo de regressão linear.

As associações positivas verificadas entre maior tempo de comportamento sedentário e níveis elevados de peso corporal corroboraram as sínteses de revisões que envolveram crianças e adolescentes de distintos países, independentemente de sua condição socioeconômica⁴³43. Marshall SJ, Biddle SJ, Gorely T, Cameron N, Murdey I. Relationships between media use, body fatness and physical activity in children and youth: a meta-analysis. Int J Obes. 2004;28(10):1238-46. DOI:10.1038/sj.ijo.0802706^,4747. Mitchell JA, Byun W. Sedentary behavior and health outcomes in children and adolescents. Am J Lifestyle Med. 2014;8(3):173-99. DOI:10.1177/1559827613498700, e uma síntese de estudos prospectivos conduzidos em países de renda alta, como Austrália, Canadá e Estados Unidos⁴⁸48. Must A, Tybor DJ. Physical activity and sedentary behavior: a review of longitudinal studies of weight and adiposity in youth. Int J Obes. 2005;29 Suppl 2:S84-96. DOI:10.1038/sj.ijo.0803064. Tal como se verificou no presente artigo, é importante acenar que estas evidências estão, em grande parte, fundamentadas nos resultados de artigos que avaliaram comportamentos de tela, com enfoque particular no tempo de televisão.

Já as associações positivas verificadas entre maior tempo de comportamento sedentário e baixos níveis de atividade física concordam com estudo conduzido em países de renda alta que mostrou relações negativas entre elevado tempo de tela e prática de atividades físicas moderadas e vigorosas⁴⁴44. Melkevik O, Torsheim T, Iannotti RJ, Wold B. Is spending time in screen-based sedentary behaviors associated with less physical activity: a cross national investigation. Int J Behav Nutr Phys Act. 2010;7:46. DOI:10.1186/1479-5868-7-46. A principal recomendação de atividade física para ganhos em saúde preconiza a realização de atividades físicas com intensidades moderadas e vigorosas, desconsiderando as atividades físicas leves^aaWorld Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: World Health Organization; 2010.. Correlações inversas mais fortes têm sido encontradas entre comportamento sedentário e atividades físicas leves³⁹39. Healy GN, Clark BK, Winkler EAH, Gardiner PA, Brown WJ, Matthews CE. Measurement of adults’ sedentary time in population-based studies.Am J Prev Med. 2011;41(2):216-27. DOI:10.1016/j.amepre.2011.05.005. Para evitar longos períodos de tempo ininterruptos em comportamentos sedentários, propõe-se interrupções (“breaks”) constantes nas atividades caracterizadas como sedentárias (< 1,5 MET), por inserção de atividades com gasto energético mais elevado³⁸38. Healy GN, Dunstan DW, Salmon J, Cerin E, Shaw JE, Zimmet PZ et al. Breaks in sedentary time - Beneficial associations with metabolic risk.Diabetes Care. 2008;31(4):661-6. DOI:10.2337/dc07-2046. Apesar de meta-análise recente ressaltar o potencial do ambiente escolar para a realização dessas estratégias em crianças e adolescentes³³33. Friedrich RR, Polet JP, Schuch I, Wagner MB. Efeito dos programas de intervenção no âmbito escolar para reduzir o tempo gasto em frente a telas: uma meta-análise. J Pediatr (Rio J).2014;90(3):232-41. DOI:10.1016/j.jped.2014.01.003, nenhuma das intervenções incluídas foi conduzida no Brasil, o que traz à tona a necessidade desses estudos na agenda nacional de pesquisa.

Apesar de observadas em menor número de publicações, foram encontradas associações positivas entre maior tempo em comportamento sedentário e consumo de alimentos e bebidas calóricas e as associações positivas entre menor tempo em comportamento sedentário e residência em cidades do interior ou em zonas rurais. Em relação à primeira, os dados da presente síntese corroboraram os achados de recentes estudos internacionais que mostraram associações entre volumes prolongados de tempo de tela (≥ 20 horas semanais) e alto consumo de alimentos calóricos (lanches, doces e biscoitos) e de refrigerantes⁶6. Berentzen NE, Smit HA, Rossem L, Gehring U, Kerkhof M, Postma DS et al. Screen time, adiposity and cardiometabolic markers: mediation by physical activity, not snacking, among 11-year-old children. Int J Obes.2014;38(10):1317-23. DOI:10.1038/ijo.2014.110^,3434. Garcia-Continente X, Pérez-Giménez A, Espelt A, Nebot Adell M. Factors associated with media use among adolescents: a multilevel approach.Eur J Public Health. 2014;24(1):5-10. DOI:10.1093/eurpub/ckt013^,4242. Mar Bibiloni M, Martínez E, Llull R, Pons A, Tur JA. Western and Mediterranean dietary patterns among Balearic Islands’ adolescents: socio-economic and lifestyle determinants. Public Health Nutr.2012;15(4):683-92. DOI:10.1017/S1368980011002199. Quanto ao efeito protetor de residir no interior ou em zonas rurais, acredita-se que crianças e adolescentes que vivem nesses locais possam dispor de maiores oportunidades para a prática de atividade física. As condições mais favoráveis de segurança e tráfego possibilitariam a prática de brincadeiras de forma mais livre nas comunidades e também o uso mais ampliado da bicicleta¹⁹19. Dias PJP, Domingos IP, Ferreira MG, Muraro AP, Sichieri R, Gonçalves-Silva RMV. Prevalence and factors associated with sedentary behavior in adolescents. Rev Saude Publica. 2014;48(2):266-274. DOI:10.1590/S0034-8910.2014048004635^,6464. Silva KS, Nahas MV, Peres KG, Lopes AS. Fatores associados à atividade física, comportamento sedentário e participação na Educação Física em estudantes do Ensino Médio em Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(10):2187-200. DOI:10.1590/S0102-311X2009001000010. Também diminuiria comportamentos sedentários como atividades de tela no tempo de lazer e assistir televisão por períodos de tempo prolongados. Entretanto, como ainda é pequeno o número de estudos nacionais disponíveis que averiguaram a ocorrência dessas associações, mais pesquisas são necessárias.

Esta revisão sistemática mostrou algumas lacunas entre as pesquisas brasileiras sobre o comportamento sedentário, como o alto número de estudos transversais incluídos, em comparação ao número reduzido de pesquisas longitudinais⁵³53. Ramires V, Becker L, Sadovsky A, Zago A, Bielemann R, Guerra P. Evolução da pesquisa epidemiológica em atividade física e comportamento sedentário no Brasil: atualização de uma revisão sistemática. Rev Bras Ativ Fis Saude. 2014;19(5):529. DOI:10.12820/rbafs.v.19n5p529. Uma vez que o delineamento de estudo transversal não estabelece precedência entre as variáveis de exposição e de desfecho, problemas relacionados à causalidade reversa podem ocorrer, como no caso do principal achado da pesquisa, em que não é possível verificar a sequência cronológica entre os comportamentos sedentários e os níveis de peso corporal e de prática de atividade física das crianças e adolescentes. Além disso, a ausência de estudos longitudinais limita inferências sobre as relações dose-resposta entre o comportamento sedentário e as variáveis encontradas. Outra limitação foi a alta heterogeneidade dos artigos incluídos quanto às formas utilizadas para avaliar o comportamento sedentário (tempos de tela, de televisão, de computador, sentado e total), aos pontos de corte adotados e aos instrumentos utilizados para sua avaliação.

A inclusão de todos os estudos com repetidas amostras pode ser considerada uma limitação potencial desta revisão sistemática. Tal opção pode ter superestimado os resultados de comparação das relações do comportamento sedentário com outros desfechos ou exposições, como os níveis elevados de peso corporal ou baixos níveis de atividade física. No entanto, duas opções metodológicas conduziram à inclusão desses artigos: o caráter descritivo da presente revisão, que buscou oferecer um panorama geral das variáveis associadas ao comportamento sedentário em crianças e adolescentes brasileiros e o não planejamento da realização de meta-análise.

Com base nos dados identificados na presente revisão, algumas conclusões podem ser tomadas. Quanto aos aspectos metodológicos, ainda há poucos estudos que mensuram o comportamento sedentário para além da medida do tempo de tela (televisão, computador, videogame). Novos estudos podem envolver medidas de tempo nos aparelhos celulares e tablets, assim como medidas em outros domínios, como tempo sentado no deslocamento ou no ambiente escolar. Outro ponto é a necessidade do uso de questionários validados, como recurso paralelo às mensurações objetivas, de modo que tal procedimento fortaleça as informações sobre a associação entre tempo despendido em comportamentos sedentários e diferentes desfechos. Em vista da predominância dos estudos transversais, são necessárias pesquisas com abordagens longitudinais, sobretudo voltados a estabelecer a sequência cronológica dos eventos e a relação dose-reposta. Sobre os resultados disponíveis, os estudos realizados com amostras de crianças e adolescentes brasileiros mostraram principalmente associações entre elevado volume de comportamento sedentário e “níveis elevados de peso corporal” e “baixos níveis de atividade física” em distintas regiões do território brasileiro.

Referências bibliográficas

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