RESUMO

OBJETIVO

Identificar e discutir as concepções de assistência farmacêutica segundo distintos atores, na Atenção Primária à Saúde, no Brasil.

MÉTODOS

Estudo integrante da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015, composta por levantamento de informações numa amostra representativa de municípios, estratificada pelas regiões do Brasil, e sub-amostra de serviços de atenção básica. Entrevistaram-se os secretários municipais de saúde, os responsáveis pela assistência farmacêutica e os responsáveis pela entrega de medicamentos nas farmácias/unidades de dispensação dos serviços selecionados. Os questionários incluíram uma pergunta acerca do entendimento dos entrevistados sobre assistência farmacêutica. Utilizou-se a técnica de análise de conteúdo, buscando-se apreender nos enunciados os sentidos atribuídos à assistência farmacêutica, que posteriormente foram classificados em categorias com as principais concepções.

RESULTADOS

Entre a grande diversidade de entendimentos sobre AF destacaram-se as concepções centradas 1) no controle logístico dos medicamentos com atividades de orientação ou informação sobre o uso e 2) na orientação ou informação ao usuário sobre o uso do medicamento. Os achados revelam tendência de deslocamento de uma centralidade no medicamento para uma concepção mais ampliada que inclui o usuário e suas necessidades como o destinatário final dessas ações. Entretanto, a pouca referência a concepções relacionadas à gestão e integralidade da atenção apontam a lentidão da mudança; afinal trata-se de um processo social e histórico que envolve a produção de sentidos que transcendem os arranjos legais, logísticos e técnicos na organização da assistência farmacêutica.

CONCLUSÕES

A diversidade de concepções expressa os muitos sentidos atribuídos à assistência farmacêutica; identificando-se também, no processo de sua reorientação, um movimento que reflete uma mudança gradual do paradigma técnico, centrado na logística de medicamentos, para uma abordagem orientada ao usuário dos serviços de saúde.

Assistência Farmacêutica; Conhecimentos, Atitudes e Práticas em Saúde; Pessoal de Saúde; Compreensão

INTRODUÇÃO

Desde sua regulamentação, em 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS) vem implementando estratégias diversas para efetivar a assistência farmacêutica (AF) como uma política pública, indispensável à integralidade da atenção à saúde como direito social e dever do Estado. Os esforços expressam ampliação do acesso a medicamentos pela população e desafios para as mudanças necessárias na organização dos serviços farmacêuticos no país^aaMinistério da Saúde (BR), Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. Seminário de apresentação de resultados da PNAUM. Brasília (DF); 2015.. A AF possui caráter sistêmico, multidisciplinar, abrange múltiplas ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde individual e coletiva, visando o acesso e o uso racional de medicamentos¹²12. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Medicamentos. Brasília (DF); 2001. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios, 25).^,1414. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Diretrizes para estruturação de farmácias no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF); 2009 [cited 2017 Feb 4]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: https://farmaciacidada.es.gov.br/Media/farmaciacidada/Arquivos/anexo%201.pdf
https://farmaciacidada.es.gov.br/Media/f... .

Conforme Wiedenmayer et al.²⁴24. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, Gous AGS, Everard M. Developing pharmacy practice: a focus on patient care: handbook 2016. Geneva: World Health Organization: International Pharmaceutical Federation; 2006., o serviço de farmácia tornou-se mais sofisticado, com alteração de alguns papéis e introdução de novas funções. Identificam-se mudanças na prática profissional centrada no privilegiamento do medicamento, para uma atuação que enfatiza a responsabilidade partilhada entre paciente e farmacêutico, exigindo deste profissional responsabilidade pelas necessidades dos indivíduos e não apenas a dispensação de medicamentos.

Os papéis tradicionais que envolvem a preparação, dispensação ou venda de medicamentos mostram-se claramente insuficientes para caracterizar a AF, a ser compreendida numa perspectiva de integralidade das ações de saúde e propulsora doutras políticas setoriais. Neste sentido, a AF deve se estabelecer como um conjunto de atividades realizadas de forma sistêmica, que envolve o medicamento e visa, principalmente, ao paciente¹²12. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Medicamentos. Brasília (DF); 2001. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios, 25)..

Entretanto, o principal foco do trabalho do farmacêutico, no Brasil, ainda se limita ao controle e distribuição de medicamentos³3. Barreto JL, Guimarães MCL. Avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica em municípios baianos. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1207-20. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000600014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,2121. Vieira FS. Qualificação dos serviços farmacêuticos no Brasil: aspectos inconclusos da agenda do Sistema Único de Saúde. Rev Panam Salud Publica. 2008;24(2):91-100. https:/doi.org/10.1590/S1020-49892008000800003
https:/doi.org/10.1590/S1020-49892008000... . Ao longo das últimas décadas, apesar da forte tendência à incorporação de práticas, como a atenção farmacêutica, que estimulam o farmacêutico a um enfoque mais inclusivo no atendimento ao paciente, este tipo de exercício profissional ainda é bastante limitado nos serviços de saúde. Assim, para o alcance dos objetivos da Política de Assistência Farmacêutica é necessário avançar na qualificação dos serviços farmacêuticos que devem incluir não apenas aspectos técnico-práticos, mas também subjetivos, uma vez que a percepção e entendimento acerca da AF deve preceder os esforços de mudança do paradigma profissional²⁴24. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, Gous AGS, Everard M. Developing pharmacy practice: a focus on patient care: handbook 2016. Geneva: World Health Organization: International Pharmaceutical Federation; 2006..

Em descompasso com os processos iniciais de implementação do SUS, somente após dez anos foram estabelecidas as primeiras iniciativas para a reestruturação da AF. Os esforços subsequentes, ainda que tardios, foram empreendidos para estruturar a área de modo a garantir acesso e uso racional dos medicamentos, tendo como eixo estruturante a reorientação de suas práticas²¹21. Vieira FS. Qualificação dos serviços farmacêuticos no Brasil: aspectos inconclusos da agenda do Sistema Único de Saúde. Rev Panam Salud Publica. 2008;24(2):91-100. https:/doi.org/10.1590/S1020-49892008000800003
https:/doi.org/10.1590/S1020-49892008000... e visando melhorar a gestão e os serviços farmacêuticos. Assim, a AF deve ser o resultado da combinação de estrutura, pessoas e tecnologias, num dado contexto social, a fim de contribuir na melhoria da qualidade de vida da população, integrando ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde¹⁵15. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Assistência farmacêutica na atenção básica: instruções técnicas para sua organização. 2. ed. Brasília (DF); 2006 [cited 2017 Feb 4]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Available from: http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/judicializacao/pdfs/283.pdf
http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/j... .

A construção de um marco teórico-conceitual da AF representa um desafio, pela complexidade que envolve a área, devido, principalmente, às suas diversas interfaces na vida social. De forma sintética, aponta-se a centralidade do medicamento na AF como um fator potencializador dessa complexidade, dado que o medicamento é um objeto que circula entre ciência, mercado e sociedade e que possui uma multiplicidade de sentidos¹⁸18. Pignarre P. O que é medicamento? Um objeto estranho entre ciência, mercado e sociedade. São Paulo: Editora 34; 1999.. Entretanto, no contexto das políticas de saúde, pode-se considerar que as políticas de medicamentos e AF ainda são muito recentes, o que contribui para a manutenção de uma situação permeada por antigas e novas ideologias, concepções e visões de mundo sobre AF.

Tudo isso corrobora para que circulem definições diversas de AF que traduzem diferentes sentidos/entendimentos/concepções²2. Araújo ALA, Freitas O. Concepções do profissional farmacêutico sobre a assistência farmacêutica na unidade básica de saúde: dificuldades e elementos para a mudança. Rev Bras Cienc Farm. 2006;42(1):137-46. https://doi.org/10.1590/S1516-93322006000100015
https://doi.org/10.1590/S1516-9332200600... ^,33. Barreto JL, Guimarães MCL. Avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica em municípios baianos. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1207-20. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000600014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... . Contudo, observa-se, atualmente, exemplos de ruptura do padrão tecnicista e emergência de uma identidade mais social dos serviços farmacêuticos, ainda que sejam bastante incipientes e carregados de conflitos em sua construção²⁰20. Saturnino LTM, Perini E, Luz ZP, Modena CM. Farmacêutico: um profissional em busca de sua identidade. Rev Bras Farm. 2012 [cited 2017 Feb 4];93(1):10-16. http://www.rbfarma.org.br/files/rbf-2012-93-1-2.pdf
http://www.rbfarma.org.br/files/rbf-2012... . Depreende-se a relevância de iniciativas voltadas ao debate sobre AF, a partir da identificação de diferentes pontos de vista de seus atores-chave, trazendo aspectos de sua abstração que permitam articular o eixo representacional e a experiência prática profissional.

Este artigo tem por objetivo identificar e discutir as concepções de AF segundo distintos atores, na Atenção Primária à Saúde no Brasil. Toma-se a locução concepções de AF como representações sociais¹¹11. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 3. ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO; 1994., entendimentos, visão de mundo, senso comum, ideias. Isso remete a um exercício político, que se refere à posição ou priorização da AF por estes atores e no sistema de saúde onde realizam suas práticas técnicas, clínicas e político-administrativas, com os sentidos que lhes são atribuídos.

MÉTODOS

Este estudo integra a Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) – Serviços 2015, cujo objetivo foi caracterizar a organização dos serviços de assistência farmacêutica na atenção básica/SUS, visando ao acesso e à promoção do uso racional de medicamentos, bem como identificar e discutir os fatores que interferem na consolidação da assistência farmacêutica no âmbito municipal. A PNAUM é um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, composto por um levantamento de informações numa amostra de serviços de atenção básica, em municípios representativos das regiões brasileiras. Várias populações de estudo foram consideradas no plano de amostragem, com amostras estratificadas pelas regiões, que constituem domínios do estudo¹1. Álvares J, Alves MCGP, Escuder MML, Almeida AM, Izidoro JB, Guerra Junior AA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos: métodos. Rev Saude Publica. 2017;51 Supl 2:4s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007027
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... .

Este artigo é um estudo descritivo, de natureza exploratória que buscou apreender as concepções de AF mediante análise de conteúdo dos enunciados dos entrevistados. Entrevistou-se os secretários municipais de saúde (SMS) e os responsáveis pela assistência farmacêutica (RAF) dos municípios selecionados nas distintas regiões e os responsáveis pela entrega de medicamentos aos usuários nas farmácias/unidades de dispensação da amostra de serviços nos municípios. Neste estudo foram selecionados apenas os farmacêuticos (FARM) entre os responsáveis pela entrega de medicamentos.

As entrevistas foram realizadas com questionários estruturados, que incluíam características sociodemográficas dos entrevistados e a pergunta sobre o seu entendimento de AF. Os secretários de saúde e os responsáveis pela AF foram entrevistados por telefone e os responsáveis pela entrega de medicamentos, por entrevista direta. As respostas dos entrevistados foram transcritas literalmente.

Para a análise dos dados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo¹⁰10. Laville C, Dionne J. A construção do saber: manual de metodologia em ciências humanas. Porto Alegre: Artes Médicas; Belo Horizonte: UFMG; 1999.. As unidades de significação foram organizadas a partir do critério de semelhança de sentido. Adotou-se o modelo misto na definição das categorias utilizadas para classificar os enunciados¹⁰10. Laville C, Dionne J. A construção do saber: manual de metodologia em ciências humanas. Porto Alegre: Artes Médicas; Belo Horizonte: UFMG; 1999.. A partir de revisão bibliográfica e de uma primeira leitura dos enunciados, inicialmente foram definidas três categorias ou unidades de significação: concepção de AF centrada no medicamento, concepção de AF centrada em atividades destinadas aos usuários e concepção de AF como parte da gestão da política de saúde do município.

No passo seguinte cada enunciado era submetido a leituras, tantas quantas fossem necessárias para se apreender o sentido e fazer sua classificação. Esta operação, realizada em conjunto por dois pesquisadores, levou à subdivisão das categorias previamente definidas, resultando em 12 categorias que traduzem as concepções de AF. Um conjunto de enunciados de sentidos muito diversificados foi classificado na categoria “outra”. Utilizou-se o software SPSS®, versão 21, módulo de análise de amostras complexas, para obtenção das frequências de concepções, segundo os atores entrevistados e as regiões brasileiras.

A PNAUM foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer CONEP nº 398.131/2013), procedendo-se esclarecimento aos entrevistados dos objetivos da pesquisa e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram entrevistados 369 SMS (61,5% da amostra estimada); 507 RAF (84,5% da amostra estimada) e 1.139 responsáveis pela entrega de medicamentos (83,6% da amostra estimada), entre os quais 285 eram FARM, nos 272 municípios da pesquisa. Devido ao percentual insuficiente de respostas pelos secretários, não foi possível incluí-los nos resultados pelas regiões.

O perfil sociodemográfico dos entrevistados está apresentado na Tabela 1. O sexo masculino predomina entre os SMS que também representam os maiores percentuais nas faixas etárias acima de 31 anos. Quanto à escolaridade, quase a totalidade dos RAF possui nível superior, enquanto os SMS ficam em torno de 80%.

A Tabela 2 apresenta as concepções de AF no Brasil, segundo o entendimento expresso pelos RAF, FARM e SMS. Observam-se diferenças entre os atores no entendimento sobre AF. Entre os RAF e FARM destacam-se as concepções de AF centradas em orientação/informação ao usuário sobre o uso dos medicamentos, com ou sem referência ao uso racional, seguidas de concepções centradas em etapas do ciclo logístico com orientação/informação ao usuário.

Esta última foi também a segunda mais frequente entre os SMS, enquanto em primeiro lugar encontravam-se as concepções de AF como assistência/apoio/atenção ao usuário ou à população. Os excertos a seguir ilustram essas concepções:

As concepções de AF relacionadas à gestão e como auxílio/amparo/ajuda à população carentou de baixa renda foram expressas principalmente pelos SMS e não foram encontradas entre os farmacêuticos:

Chama a atenção os baixos percentuais de concepções de AF relacionadas à integralidade da atenção, entre todos os entrevistados, o que indica a permanência de um distanciamento da AF das demais ações de saúde no entendimento desses atores, e pouca compreensão de AF como um componente indissociável do SUS, indispensável à integralidade da atenção em saúde. Entretanto, alguns entrevistados expressaram compreensão de AF como parte do processo de cuidado para além do medicamento e entendimentos que expressam alguma assimilação do texto da PNAF:

Os entrevistados também expressaram os mais diversos entendimentos de AF, desde aqueles que em geral lhe atribuíam um valor, com poucos ou apenas um vocábulo, tais como “excelente”; “imprescindível”; “muito importante”; “é a base do atendimento (SMS)”; “Útil, necessária e economicamente vantajosa para o município (RAF)”, até aqueles que comportavam múltiplos sentidos e que não permitiram categorização neste estudo. Observou-se que a maior diversidade de entendimentos de AF encontra-se entre os SMS, seguida dos RAF e por fim dos FARM responsáveis pela entrega de medicamentos.

Tal diversidade pode se relacionar com características desses atores e sua posição no sistema de saúde: entre os SMS foram encontradas as mais diversas formações e variados graus de escolaridade, desde o elementar; também os maiores percentuais de entrevistados que expressaram não saber o que é AF. Entretanto, o maior percentual dos que não responderam à pergunta ocorreu entre os RAF. É possível que, devido à sua posição política e técnico-administrativa no Sistema Municipal de Saúde, não quiseram se expor ou emitir um entendimento sem uma formulação fundamentada na política de AF.

Ademais, sinalize-se limitações próprias da entrevista, podendo ocorrer: falta de disposição, motivação e mesmo inabilidadou incapacidade do entrevistado para responder apropriadamente; retenção de informações por receio de ter sua identidade revelada e até fornecimento de repostas falsas⁴4. Barroso ALR. Instrumentos de pesquisa científica qualitativa: vantagens, limitações, fidedignidade e confiabilidade. EFDeportes Rev Dig. 2012 [cited 2017 Feb 4];17(172). Available from: http://www.efdeportes.com/efd172/instrumentos-de-pesquisa-cientifica-qualitativa.htm
http://www.efdeportes.com/efd172/instrum... ^,66. Cavalcante RB, Calixto PCAL, Pinheiro MMK. Análise de conteúdo: considerações gerais, relações com a pergunta de pesquisa, possibilidades e limitações do método. Inf Soc Estud. 2014 [cited 2017 Feb 4];24(1):13-8. Available from: http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/pbcib/article/view/22277
http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php... .

A Tabela 3 apresenta as concepções de AF segundo os RAF e os FARM e as regiões. Além de variar entre as regiões, as frequências de concepções também variaram entre os dois grupos de entrevistados.

Conforme expressaram os dois atores, destacaram-se as concepções centradas em orientação ou informação ao usuário sobre o uso de medicamentos, com ou sem referência ao uso racional, em todas as regiões, exceto no Nordeste, no caso dos RAF.

As concepções que associam a disponibilidade de medicamentos a uma noção de controle e aquelas relacionadas à gestão, foram expressas apenas pelos RAF em todas as regiões; possivelmente relaciona-se com sua posição gerencial na coordenação da AF. Entretanto, as concepções relacionadas à integralidade da atenção alcançaram ínfimos percentuais entre estes atores e foram expressas apenas pelos FARM do Sudeste. Como sinalizado, esses achados indicam que a AF ainda não foi incorporada como componente da integralidade da atenção, um direito social e dever do Estado, mesmo entre profissionais da área em atuação no sistema público de saúde.

O maior percentual dos entrevistados que responderam não saber o que é AF encontrou-se entre os FARM do Nordeste, onde também se concentrou o maior percentual de RAF que não responderam à questão.

Note-se que neste estudo de caráter exploratório, não foi possível um aprofundamento da análise dos discursos e seus condicionantes, tais como os diversos contextos¹⁰10. Laville C, Dionne J. A construção do saber: manual de metodologia em ciências humanas. Porto Alegre: Artes Médicas; Belo Horizonte: UFMG; 1999.^,1111. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 3. ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO; 1994., a exemplo dos processos de produção dos enunciados sobre AF, os contextos sociopolíticos, avanços na implementação do SUS e grau de institucionalização da AF nos municípios dos entrevistados.

Buscou-se verificar se as novas diretrizes curriculares estariam influindo na formação acadêmica, com mudanças no entendimento sobre AF. A Tabela 4 apresenta a distribuição das concepções expressas pelos FARM, em dois estratos etários, com ponto de corte na idade de 30 anos, considerando que os farmacêuticos com idade superior a esta, possivelmente não tiveram sua formação graduada sob as Diretrizes Curriculares Nacionais de Farmácia, de 2002 (DCNF).

Constatou-se similaridade na distribuição das concepções mais frequentes nos dois grupos e uma tendência à maior frequência de concepções mais voltadas a atividades técnico-administrativas entre os farmacêuticos do estrato mais jovem. Entre estes não apareceram concepções de AF relacionadas à integralidade da atenção, embora tenham ocorrido em pequenos percentuais entre aqueles com mais de 30 anos.

Nos limites deste estudo, não foi possível aprofundar esta questão; mas os achados apontam que as mudanças na formação profissional introduzidas pelas diretrizes curriculares podem ser mais ou menos lentas, a depender de mudanças nos processos político-pedagógicos e de sua articulação com a organização dos serviços, que também carecem de mudanças na direção das expectativas desenhadas nas políticas de saúde.

Nicoline & Vieira¹⁶16. Nicoline CB, Vieira RCPA. Assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS): percepções de graduandos em Farmácia. Interface (Botucatu). 2011;15(39):1127-44. https://doi.org/10.1590/S1414-32832011005000026
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201100... , ao discutirem os desafios e perspectivas da educação farmacêutica para atuação da categoria na AF, consideram que as DCNF são amplas e genéricas e por esse motivo passíveis de interpretações diversas e que não asseguram a formação de farmacêuticos qualificados no âmbito do medicamento e da AF. Ademais, parte do grupo estudado percebia maior necessidade de aproximação entre a formação com conteúdos curriculares relacionados à administração e planejamento de serviços farmacêuticos, além do desenvolvimento de estratégias metodológicas de ensino coerentes¹⁶16. Nicoline CB, Vieira RCPA. Assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS): percepções de graduandos em Farmácia. Interface (Botucatu). 2011;15(39):1127-44. https://doi.org/10.1590/S1414-32832011005000026
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201100... .

Na busca de uma síntese, reagrupou-se as concepções de AF em seis macrocategorias, apresentadas na Figura.

Os resultados mostram a elevada frequência, em geral, de concepções de AF centradas no medicamento, como também de concepções relacionadas a cuidados/atividades com o usuário de medicamentos que predominam entre os farmacêuticos, o que indica uma tendência à ampliação do entendimento sobre AF.

Este achado é relevante para práticas mais efetivas, dado que as concepções centradas no aspecto programático da AF, com ênfase no ciclo logístico, exercem um efeito reducionista sobre o caráter sistêmico e articulador da AF, em detrimento da inclusão do usuário de medicamentos como partícipe da assistência à saúde e seu destinatário final. Assim, negligencia-se ações fundamentais para o uso racional de medicamentos e bases técnicas de sua posição estratégica no cuidado à saúde, bem como os demais compromissos do SUS³3. Barreto JL, Guimarães MCL. Avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica em municípios baianos. Cad Saude Publica. 2010;26(6):1207-20. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000600014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201000... ^,1717. Perini E. Assistência farmacêutica: fundamentos teóricos e conceituais. In: Acurcio FA, organizador. Medicamentos e Assistência Farmacêutica. Belo Horizonte: COOPMED; 2003. p.10-31..

Os diferentes discursos expressam concepções variadas de AF e denotam o estágio de uma área em processo de construção e consolidação de seus serviços e práticas e referenciais. Ademais, também podem refletir inclusões e aprimoramento de atividades no processo de trabalho do farmacêutico, que apesar de ainda estar centrado no ciclo logístico do medicamento também abarca concepções de AF que remetem a práticas voltadas à atenção ao usuário. Isto pode significar, ainda, expectativas dos atores de um processo de mudanças em relação às práticas farmacêuticas nos serviços de saúde, no contexto brasileiro atual de reorientação da AF.

Segundo Wells et al²³23. Wells KM, Thornley T, Boyd MJ, Boardman HF. Views and experiences of community pharmacists and superintendent pharmacists regarding the New Medicine Service in England prior to implementation. Res Soc Adm Pharm. 2014;10(1):58-71. https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2013.03.003
https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2013.0... , as atitudes e crenças dos farmacêuticos sobre um serviço são fatores-chave para a análise de seu desempenho, ou de como os serviços funcionam na vida real. Os achados deste estudo apontam para uma tendência geral de avanços nas concepções de AF, mas também indicam que o processo de consolidação de uma política farmacêutica robusta, como deve ser toda política pública de saúde, envolve um complexo processo de desenvolvimento, implementação e monitoramento dos diversos aspectos envolvidos.

No entanto, a despeito da tendência favorável identificada, ainda se observa relevante frequência de concepções de AF centradas no ciclo logístico dos medicamentos, concomitantes com concepções que enfatizam atividades de orientação/informação sobre o uso dos medicamentos. De acordo com Perini¹⁷17. Perini E. Assistência farmacêutica: fundamentos teóricos e conceituais. In: Acurcio FA, organizador. Medicamentos e Assistência Farmacêutica. Belo Horizonte: COOPMED; 2003. p.10-31., essa tendência de compreender a AF com enfoque apenas na logística é reducionista e prejudica a compreensão da AF como parte da atenção integral. Como sinaliza Santos¹⁹19. Santos RI. Concepções de assistência farmacêutica no contexto histórico brasileiro [these]. Florianópolis: Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina; 2011., o discurso inerente à abordagem sistêmica da AF refere-se muito mais a um conjunto de procedimentos operados de maneira sequencial ou articulada, do que uma real integração em saúde, estruturada por ações de coordenação, cooperação e colaboração como no modelo proposto por Bradley, Ashcroft e Noyce⁵5. Bradley F, Ashcroft DM, Noyce PR. Integration and differentiation: a conceptual model of general practitioner and community pharmacist collaboration. Res Soc Adm Pharm. 2012;8(1):36-46. https://doi.org//10.1016/j.sapharm.2010.12.005
https://doi.org//10.1016/j.sapharm.2010.... .

Ademais, a ausência de entendimento da AF como parte da gestão do sistema de saúde, entre os FARM, sugere limitada aproximação desses profissionais com a função gerencial, o que pode comprometer a condução e a sustentabilidade das necessárias mudanças organizacionais na área. Tendência inversa observou-se entre os SMS, provavelmente devido ao envolvimento destes atores com interesses ou demandas dos usuários dos serviços de saúde, tais como assistência, acesso e benefícios.

Pode-se considerar, adicionalmente, que o conceito de AF encontra-se em formação, como se pode observar na terminologia adotada na Portaria MS nº 3.916, de 30 doutubro de 1998, que aprova a Política Nacional de Medicamentos e nos princípios e eixos estratégicos que devem orientar este componente do SUS, conforme estabelece o artigo 1°, inciso III, da resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 338, de 03 de maio de 2004, que aprova a PNAF¹³13. Ministério da Saúde (BR), Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 338, de 06 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diario Oficial Uniao. 20 mai 2004; Seção 1:52..

Vigotski²²22. Vigotski LS. Psicologia pedagógica. São Paulo: Martins Fontes; 2001., em sua investigação experimental, demonstrou que o emprego funcional da palavra atua como meio de orientação ativa da compreensão e abstração, que são partes fundamentais do processo de formação de conceitos e concepções. A própria organização da experiência pressupõe os meios pelos quais se forma um conceito, ou seja, as palavras não são tomadas em seu sentido estático e isolado, mas se comunicam com os processos vivos do pensamento.

A formação de um conceito ou a aquisição de sentido por meio da palavra é o resultado de uma atividade intensa e complexa, que envolve uma relação da palavra com o objeto e a realidade. Para Foucault⁸8. Foucault M. A ordem do discurso: aula inaugural no Collège de France, pronunciada em 1970. São Paulo: Loyola; 1996. (Leituras Filosóficas,1) (p.55), “os discursos são práticas que formam sistematicamente os objetos de que falam”. Por isso é razoável afirmar que a formulação de conceitos é uma construção social, capaz de produzir sentidos e que possui papel central na construção da consciência. A linguagem é uma consciência prática¹⁸18. Pignarre P. O que é medicamento? Um objeto estranho entre ciência, mercado e sociedade. São Paulo: Editora 34; 1999. e que não apenas traduz as lutas ou os sistemas de dominação, mas é também aquilo por que, pelo que se luta⁸8. Foucault M. A ordem do discurso: aula inaugural no Collège de France, pronunciada em 1970. São Paulo: Loyola; 1996. (Leituras Filosóficas,1).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Face aos resultados, é possível concluir que a diversidade de concepções de AF encontradas reflete o movimento em curso, no processo de reorientação da AF. Ressalte-se que esse movimento ocorre em diferentes países. No Brasil, houve avanços com a PNM, que estabeleceu, entre suas diretrizes, a reorientação da AF, e com a PNAF, que enfatiza o cuidado com as pessoas. O processo de reorientação da AF no Brasil e em outros países manifesta-se, principalmente, a partir de mudança gradual de seu paradigma técnico (medicamentos) para uma abordagem orientada ao paciente⁷7. Edmunds J, Calnan MW. The reprofessionalisation of community pharmacy? An exploration of attitudes to extended roles for community pharmacists amongst pharmacists and general practioners in the United Kingdom. Soc Sci Med. 2001;53(7):943-55. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(00)00393-2
https://doi.org/10.1016/S0277-9536(00)00... , usuário-cidadão. Assim, as políticas farmacêuticas vêm reforçando e estimulando os farmacêuticos a adotarem uma postura mais multidisciplinar e colaborativa visando alcançar os propósitos da atenção à saúde.

Os múltiplos entendimentos de AF encontrados nos discursos de atores estratégicos traduzem não só os sentidos das práticas⁹9. Foucault M. A Arqueologia do saber. 7. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009. (Coleção Campo Teórico).^,1111. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 3. ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO; 1994., como expõem disputas de sentidos que existem na área, que envolve o medicamento, um objeto complexo produtor de sentidos, ao mesmo tempo mercadoria, bem social, tecnologia em saúde e meio de trabalho.

Fazem-se necessários estudos teórico-empíricos no tema; sugere-se aprofundamento da análise dos discursos dos sujeitos, considerando os diversos contextos, e reflexão ampliada com os distintos atores envolvidos, inclusive os cidadãos-usuários dos serviços de saúde sobre AF e o lugar do medicamento nas práticas em saúde. As diversas concepções de AF encontradas revelam aspectos de uma área em organização e consolidação de serviços e práticas, também de construção de seus referenciais teórico-conceituais; apontam para uma tendência de reversão da lógica baseada numa concepção mais procedimental, centrada no medicamento, para uma lógica centrada no cidadão. Esse fenômeno, entretanto, é gradual. Afinal, trata-se de um processo social, histórico, que carrega subjetividades, visões de mundo, ideologias que transcendem os arranjos legais, logísticos e técnico-administrativos no sistema de saúde.

Referências bibliográficas

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