RESUMEN

OBJETIVO

Analizar las razones del uso y no uso del condón que tienen las mujeres trans de Colombia desde el modelo de información, motivación y habilidades conductuales (IMB por sus siglas en inglés).

MÉTODO

Estudio cualitativo en el cual se llevó a cabo el análisis de proceso iterativo. Se realizó un grupo focal de manera presencial y entrevistas a profundidad de manera virtual.

RESULTADOS

Primer estudio llevado a cabo en Colombia sobre el uso del preservativo en mujeres trans bajo el modelo IMB. En el componente información se identifica que la educación sexual tradicional no tiene un impacto positivo. Respecto a lo motivacional, se destaca la importancia del apoyo y acompañamiento familiar y de las organizaciones de base comunitaria para motivar al cuidado de la salud sexual y el uso del preservativo. Con relación a las habilidades conductuales, se analiza que la desconfianza hacia la pareja sexual y la adquisición de los preservativos promueven su uso.

CONCLUSIONES

Se hace importante la creación de espacios de educación sexual realizados por y para la población LGBTIQ, acompañados por el saber médico de los centros de salud, para impactar de manera positiva la salud sexual de mujeres trans; se motiva a la realización de estudios con parejas sexuales de mujeres trans para conocer las razones por las cuales solicitan el no uso del preservativo.

Mujeres; Personas Transgénero; Sexo sin proteción; Minorías Sexuales y de Género, psicología; Investigación Cualitativa

INTRODUCCIÓN

En los últimos años los estudios sobre mujeres trans (MT) han ido en aumento. El término trans, en Colombia, y específicamente para este estudio, hace referencia a un concepto sombrilla que incluye diferentes expresiones e identidades de género, tales como transexual, transgénero, travesti, personas con género neutro/fluido/ gender queer, etc. Esta categoría enmarca un posicionamiento político reivindicativo e incluye identidades de género que se encuentran al margen del modelo binario¹1. Platero Méndez RL. Trans*exualidades: acompañamientos, factores de salud y recursos educativos. Barcelona (ES): Edicions Bellaterra; 2015.. La literatura da cuenta de que el tema que se investiga con mayor frecuencia respecto a esta población tiene que ver con la prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)²2. Rocha ABM, Barros C, Generoso IP, Bastos FI, Veras MA. HIV continuum of care among trans women and travestis living in São Paulo, Brazil. Rev Saude Publica. 2020;54:118. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054002374
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020... . Hay algunos estudios cuantitativos con mujeres trans, el VIH y el modelo de información, motivación y habilidades conductuales (IMB por sus siglas en inglés – information, motivation and behaviour)⁶6. Sheinfil AZ, Giguere R, Dolezal C, Lopes-Rios J, Iribarren S, Brown W III, et al. Information and motivation predict HIV-serostatus among a population of high-risk men and transgender women who have sex with men. AIDS Behav. 2020;24:2863-71. https://doi.org/10.1007/s10461-020-02835-z
https://doi.org/10.1007/s10461-020-02835... ,⁷7. Wang H, Chang R, Shen Q, Tsamlag L, Zhang X, Shi Y, et al. Information-Motivation-Behavioral Skills model of consistent condom use among transgender women in Shenyang, China. BMC Public Health. 2020;20:394. https://doi.org/10.1186/s12889-020-08494-y
https://doi.org/10.1186/s12889-020-08494... . Esto se relaciona a prácticas que pueden predisponer al contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS). A propósito de esta discusión, el equipo de investigación marca un posicionamiento ontológico en el cual se distancia de la relación entre MT y VIH declarada bajo el concepto de población clave; en coherencia con esto, datos empíricos⁸8. Cuenta de Alto Costo. VIH Sida en Colombia, retos y apuestas en salud. Bogotá (CO): CAC; 2020 [cited 2021 May 29]. Available from: https://cuentadealtocosto.org/site/vih/vih-sida-en-colombia-retos-y-apuestas-en-salud/
https://cuentadealtocosto.org/site/vih/v... permiten soportar que, en Colombia, las personas que viven con la enfermedad no se identifican necesariamente en ninguna población clave, por lo tanto a nivel nacional la apuesta está en dirigir estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a la población colombiana en general.

En este marco, el condón sigue siendo aún la mejor herramienta de prevención⁹9. Del Romero J, García-Pérez JN, Espasa-Soley M. Prevention and treatment of sexually transmitted infections in high-risk individuals, including patients with HIV infection. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2019;37(2):117-26. https://doi.org/10.1016/j.eimc.2018.11.008
https://doi.org/10.1016/j.eimc.2018.11.0... ,¹⁰10. Operario D, Gamarel KE, Iwamoto M, Susuki S, Suico S, Darbes L, et al. Couples-focused prevention program to reduce HIV risk among transgender women and their primary male partners: feasibility and promise of the couples HIV intervention program. AIDS Behav. 2017;21:2452-63. https://doi.org/10.1007/s10461-016-1462-2
https://doi.org/10.1007/s10461-016-1462-... ; no obstante, su uso por parte de las MT no presenta la consistencia esperada¹¹11. Yi S, Plant A, Tuot S, Mun P, Chhim S, Chann N, et al. Factors associated with condom use with non-commercial partners among sexually-active transgender women in Cambodia: findings from a national survey using respondent-driven sampling. BMC Public Health. 2019;19:326. https://doi.org/10.1186/s12889-019-6656-x
https://doi.org/10.1186/s12889-019-6656-... ,¹²12. Ayer A, Perez-Brumer A, Segura ER, Chavez-Gomez S, Fernandez R, Arroyo C, et al. Let’s talk about sex: the impact of partnership contexts on communication about hiv serostatus and condom use among men who have sex with men (MSM) and transgender women (TW) in Lima, Peru. AIDS Behav. 2021;25:2139-53. https://doi.org/10.1007/s10461-020-03144-1
https://doi.org/10.1007/s10461-020-03144... . Esto obedece a varios factores, ya sean objetivos o subjetivos. Los primeros tienen que ver con condiciones materiales, como la falta de dinero para el acceso al preservativo, y con condiciones externas, como la renuencia de la pareja a usarlo durante en el encuentro sexual¹³13. Satcher MF, Segura ER, Silva-Santisteban A, Sanchez J, Lama JR, Clark JL. Partner-level factors associated with insertive and receptive condomless anal intercourse among transgender women in Lima, Peru. AIDS Behav. 2017;21:2439-51. https://doi.org/10.1007/s10461-016-1503-x
https://doi.org/10.1007/s10461-016-1503-... . Los factores subjetivos se asocian con la denominada educación sexual¹⁴14. Parsons JT, Antebi-Gruszka N, Millar BM, Cain D, Gurung S. Syndemic conditions, HIV transmission risk behavior, and transactional sex among transgender women. AIDS Behav. 2018;22(7):2056-67. https://doi.org/10.1007/s10461-018-2100-y
https://doi.org/10.1007/s10461-018-2100-... ,¹⁵15. Moayedi-Nia S, Taheri L, Hosseini Rouzbahani N, Rasoolinejad M, Nikzad R, Ardebili ME, et al HIV prevalence and sexual behaviors among transgender women in Tehran, Iran. AIDS Behav. 2019;23:1590-3. https://doi.org/10.1007/s10461-018-02380-w
https://doi.org/10.1007/s10461-018-02380... , lo historizado que se encarna y reproduce respecto al conocimiento, a las creencias, al estado emocional y al uso de sustancias psicoactivas, entre otros; por ello no es posible reducir la mencionada práctica a una elección racional anudada a lo que se llama el “lógico actuar”.

Debido a la importancia y necesidad de estudios cualitativos sobre el uso del preservativo en MT y a la relevancia que ha cobrado el modelo IMB en los estudios para comprender los comportamientos de riesgo asociados con las ITS, en especial el VIH, y para informar sobre el desarrollo de intervenciones preventivas en diferentes grupos poblacionales con recursos limitados¹⁶16. Rongkavilit C, Naar-King S, Kaljee LM, Panthong A, Koken JA, Bunupuradah T, et al. Applying the information-motivation-behavioral skills model in medication adherence among Thai youth living with HIV: a qualitative study. AIDS Patient Care STDS. 2010;24(12):787-94. https://doi.org/10.1089/apc.2010.0069
https://doi.org/10.1089/apc.2010.0069... , el presente estudio tiene como objetivo analizar las razones del uso y no uso del condón que tienen las MT desde el modelo IMB.

El modelo IMB propone que en la medida que las personas están informadas y motivadas, se involucran en conductas adecuadas del cuidado de la salud¹⁹19. Fisher JD, Fisher WA, Shuper PA. The information-motivation-behavioral skills model of HIV preventive behavior. In: DiClemente RJ, Crosby RA, Kelger MC, editors. Emerging theories in health promotion practice and research. San Francisco, CA: Jossey Bass/Wiley; 2009. p. 21-64.,²⁰20. Gerend MA, Madkins K, Crosby S, Korpak AK, Phillips GL 2^nd, Bass M, et al. A qualitative analysis of young sexual minority men’s perspectives on human papillomavirus vaccination. LGBT Health. 2019;6(7):350-6. https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086
https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086... . En este sentido, este modelo incluye tres constructos principales que influyen en los cambios de comportamiento: la información, la motivación y las habilidades conductuales para realizar el comportamiento²⁰20. Gerend MA, Madkins K, Crosby S, Korpak AK, Phillips GL 2^nd, Bass M, et al. A qualitative analysis of young sexual minority men’s perspectives on human papillomavirus vaccination. LGBT Health. 2019;6(7):350-6. https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086
https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086... ,²¹21. Fisher JD, Fisher WA, Misovich SJ, Kimble DL, Malloy TE. Changing AIDS risk behavior: effects of an intervention emphasizing AIDS risk reduction information, motivation, and behavioral skills in a college student population. Health Psychol. 1996;15(2):114-23. https://doi.org/10.1037//0278-6133.15.2.114
https://doi.org/10.1037//0278-6133.15.2.... . Por información se entenderá el conocimiento relevante sobre el preservativo, como su función de prevención de embarazos y de ITS. La motivación incluye motivaciones a nivel personal y social; la primera de estas abarca las actitudes positivas o beneficios y negativas hacia el uso del preservativo, y la motivación social incluye las percepciones que tiene el individuo del apoyo social de las redes de apoyo con las que cuenta para promover el uso del preservativo. Las habilidades conductuales hacen referencia a la capacidad objetivo de las personas para tener relaciones sexuales (orales, anales y/o vaginales) con preservativo y a la identificación de factores que afectan la práctica sexual protegida por medio de este método de protección²²22. Fisher JD, Fisher WA, Amico KR, Harman JJ. An information-motivation-behavioral skills model of adherence to antiretroviral therapy. Health Psychol. 2006;25(4):462-73. https://doi.org/10.1037/0278-6133.25.4.462
https://doi.org/10.1037/0278-6133.25.4.4... .

MÉTODO

Diseño

Este es un estudio cualitativo en el cual se llevó a cabo el análisis de proceso iterativo²⁰20. Gerend MA, Madkins K, Crosby S, Korpak AK, Phillips GL 2^nd, Bass M, et al. A qualitative analysis of young sexual minority men’s perspectives on human papillomavirus vaccination. LGBT Health. 2019;6(7):350-6. https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086
https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086... ,²³23. DeCuir-Gunby JT, Marshall PL, McCulloch AW. Developing and using a codebook for the analysis of interview data: an example from a professional development research project. Field Methods. 2011;23:136-55. https://doi.org/10.1177/1525822X10388468
https://doi.org/10.1177/1525822X10388468... ,²⁴24. Yan GW, Bernard HR. Techniques to identify themes. Field Methods. 2003;15(1):85-109. https://doi.org/10.1177/1525822X02239569
https://doi.org/10.1177/1525822X02239569... . Se realizaron entrevistas a profundidad en un grupo focal en las cuales se discutieron los componentes de información, motivación y habilidades conductuales respecto al uso del preservativo.

Participantes

La fundación que trabaja con mujeres trans convocó a las participantes elegidas para el grupo focal (n = 11); el grupo de investigación las llamó para las entrevistas a profundidad (n = 22), vía telefónica para que confirmaran la participación y cumplieran las condiciones para realizar la entrevista y programar el encuentro. Se aseguró que las participantes contaran con las herramientas necesarias para la realización del grupo focal y de las entrevistas. Se ofreció un auxilio de transporte (para el grupo focal) y se aseguró la conectividad a internet, específicamente a Google Meet para el caso de las entrevistas. El grupo focal tuvo una duración de 180 minutos y fue llevado a cabo en enero de 2020. Las entrevistas a profundidad tuvieron una duración de 90 a 120 minutos y se realizaron entre noviembre de 2020 y enero de 2021.

Las participantes (n = 33) fueron seleccionadas utilizando la estrategia de bola de nieve, y los criterios de elegibilidad fueron: mujeres trans (transgénero, transexual, travesti, transformista) mayores de edad (18 años), que residan en dos de las principales ciudades del país (Cali y Medellín) y que decidan participar de manera voluntaria en el estudio. Para la elegibilidad de mujeres trans, se usó el método de las dos preguntas, las cuales estaban incluidas en los datos sociodemográficos recogidos previo a las entrevistas y grupos focales. Todas proporcionaron consentimiento informado por escrito y por grabación de audio. Las participantes recibieron 12 USD por concepto de auxilio de transporte y para asegurar la conectividad a internet. El equipo de investigación transcribió textualmente las entrevistas y dos miembros del equipo las revisó previo al análisis de la información.

El Grupo Focal y la Entrevista a Profundidad

Durante enero y diciembre de 2020 se realizó un grupo focal de manera presencial y entrevistas a profundidad de manera virtual, debido a la contingencia sanitaria por el covid-19.

El equipo de investigación construyó tanto el grupo focal como la entrevista a profundidad los que fueron revisados por la fundación con el objetivo de contar con la mayor claridad posible en el uso del lenguaje para las participantes, esto permitió profundizar información para potencializar el análisis. El grupo focal contó con una guía donde se motivó a las participantes a hablar sobre la información, la motivación y las habilidades conductuales sobre el uso del preservativo por medio de la dramatización de escenas cotidianas que involucren el cuidado de la salud sexual, por ejemplo, la relación con la pareja estable y con el cliente, el contacto con centros de salud y organizaciones de base comunitaria o fundaciones.

La guía de la entrevista a profundidad abordó los constructos del modelo IMB. Se indagaron las informaciones del preservativo, sobre las motivaciones que tienen para cuidar de su salud sexual y, por último, sobre sus prácticas sexuales para indagar las habilidades conductuales. Al finalizar cada uno de los espacios (grupo focal y entrevistas a profundidad), las participantes diligenciaron un cuestionario sociodemográfico que permitió conocer características contextuales (Tabla 1).

Análisis de la Información

Los datos sociodemográficos se calcularon por medio de estadística descriptiva (Tabla 1). Las transcripciones se incorporación al software Nvivo y fueron codificadas por tres miembros del grupo de investigación utilizando los componentes del modelo IMB. Para el análisis se empleó el proceso iterativo²⁰20. Gerend MA, Madkins K, Crosby S, Korpak AK, Phillips GL 2^nd, Bass M, et al. A qualitative analysis of young sexual minority men’s perspectives on human papillomavirus vaccination. LGBT Health. 2019;6(7):350-6. https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086
https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0086... ,²³23. DeCuir-Gunby JT, Marshall PL, McCulloch AW. Developing and using a codebook for the analysis of interview data: an example from a professional development research project. Field Methods. 2011;23:136-55. https://doi.org/10.1177/1525822X10388468
https://doi.org/10.1177/1525822X10388468... ,²⁴24. Yan GW, Bernard HR. Techniques to identify themes. Field Methods. 2003;15(1):85-109. https://doi.org/10.1177/1525822X02239569
https://doi.org/10.1177/1525822X02239569... al crear un libro de códigos, teniendo como base el componente teórico del modelo IMB. Posterior a esto, cada investigador revisó las codificaciones para rectificarlos y establecerlos bajo acuerdo de todo el equipo. Se organizó la información de todas las transcripciones en una matriz donde se asignó un código primario y un código secundario por componente, a cada uno de estos se asignó una cita ejemplar de las transcripciones (Tabla 2). Las inconsistencias de codificación se revisaron con el equipo hasta el punto de llegar a acuerdos.

Consideraciones Éticas

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación de la Universidad Antonio Nariño. Cada participante del proyecto expresó el consentimiento informado antes del grupo focal y de las entrevistas a profundidad.

RESULTADOS

Características de la Muestra

El promedio de edad de las participantes es de 41 años. Del total de las participantes (n = 33), el 51,5% (n = 17) han ejercido el trabajo sexual en algún momento de sus vidas (6 de manera virtual por medio del ejercicio webcam y 11 por medio del trabajo sexual de calle); de estas, en la actualidad lo ejercen 14; las ocupaciones actuales más frecuentes son el estilismo (21,2%, n = 7) y la defensa de derechos humanos (21,2%, n = 7). Con relación al máximo nivel educativo alcanzado, el 21,2% (n = 7) no finalizó la educación básica, el 27,2% (n = 9) concluyó el bachillerato, el 21,2% (n = 7) completó el nivel técnico o tecnológico, el 15,1% (n = 5) tiene un pregrado incompleto y el 15,1% (n = 5) culminó el pregrado. En cuanto al nivel socioeconómico, el 93,4% (n = 31) se encuentra en los estratos 1, 2 y 3, de manera desagregada esto corresponde al 24,2% (n = 8) en estrato 1, este mismo valor para el estrato 2, el 45,4% (n = 15) en el estrato 3, mientras que tan solo el 6% (n = 2) se ubica en el estrato 5 (verla tabla de datos sociodemográficos). Las características de la muestra se proporcionan en la Tabla 1.

Tema Recurrente del Modelo IMB: información

Conocimiento del preservativo: Todas las participantes, al momento de realizar las entrevistas, tenían información sobre el preservativo. Sabían que el preservativo sirve para la prevención de embarazos y de infecciones de transmisión sexual. Las primeras informaciones que recibieron sobre el preservativo fueron en las escuelas y en sus hogares (familias) y referían al preservativo como método de prevención de embarazos, por lo tanto, relacionaban el uso del preservativo para mujeres cisgénero. Algunas participantes asociaron el preservativo con VIH, gonorrea, sífilis y papiloma. La mayoría de las participantes tenía informaciones sobre los lugares donde se pueden conseguir los preservativos, a saber, farmacias, organizaciones de base comunitaria y centros de salud; no obstante, algunas de ellas no lo compraban en estos lugares por vergüenza. Todas las participantes mencionaron que en la medida que experimentaban la vida sexual conocieron, por medio de sus amistades o parejas sexuales, sobre la existencia de las ITS; con esto profundizaron en la información del preservativo y cobró relevancia su uso. Las participantes mencionaron que la información sobre el uso (manera de almacenarlos, de abrirlos y utilizarlos) la adquirieron por sus amistades y algunas por medio de organizaciones de base comunitaria que trabajan en la reivindicación de derechos de personas trans.

La desinformación sobre el preservativo: La mayoría mencionó que en la época en que iniciaron sus primeras relaciones sexuales no contaron con informaciones sobre el preservativo como método de protección de las ITS; por esta razón, tenían la idea errónea de que este método solo era para prevenir el embarazo, por lo tanto, lo debían usar únicamente mujeres biológicas. Sumado a esto, cuando iniciaron la vida sexual, no sabían de la importancia de utilizar un preservativo por cada penetración y de abrir el empaque con cuidado para no dañarlo. Una cuarta parte de las participantes relató haber tenido un malentendido sobre el uso, pensando que al utilizar dos preservativos en una sola penetración iban a estar más seguras. La mayoría refirió que en algún momento de su vida no tuvieron claridad sobre el uso del preservativo en el sexo oral, pues pensaban que no era necesario utilizarlo en esta práctica sexual. No había seguridad de las participantes sobre los diferentes materiales de los preservativos ni de la necesidad de lubricantes para su uso en la penetración anal.

Tema Recurrente del Modelo IMB: motivación

Experiencias motivadoras: Estas experiencias se indagaron a nivel personal y social. Con relación al nivel personal, la consciencia del autocuidado se convierte en la principal motivación de utilizar el preservativo, esto por el hecho de evitar las secuelas de una ITS en el propio cuerpo. Con relación a la motivación social, se encuentran las siguientes experiencias: aceptación, apoyo e interés del cuidado de la salud que tiene la familia o redes de apoyo sobre ellas que las motiva a cuidar de la salud sexual. Las participantes se motivan al cuidado por evitar las secuelas físicas y por el estigma social que generan las ITS. La totalidad de participantes que han ejercido el trabajo sexual han referido que los clientes las motivan a no utilizar el preservativo a cambio de dinero. La confianza en la relación es una motivación para no utilizar el preservativo con sus parejas sexuales estables según indica gran parte de las participantes.

Tema Recurrente del Modelo IMB: habilidades conductuales

El uso del preservativo: Las participantes utilizan el preservativo cuando desconfían de su pareja sexual, es decir, cuando sospechan que pueden infectarse de una enfermedad. Algunas participantes exigen y utilizan el preservativo en el trabajo sexual y esto implica no recibir dinero adicional. La mayoría de las participantes utilizan el preservativo si lo tienen a disposición en el momento de la relación sexual, estos los adquieren en centros de salud y, en mayor cantidad, en fundaciones u organizaciones de base comunitaria.

El no uso del preservativo: Los factores manifestados por las participantes que afectan las prácticas sexuales con preservativo son más abundantes que los que refieren respecto al uso. Las participantes que habían ejercido el trabajo sexual refirieron no haberlo utilizado en algún momento del ejercicio de su trabajo debido a la solicitud o exigencia del cliente. La mayoría de las participantes mencionó que es frecuente no utilizar el preservativo con sus parejas sexuales estables. Las participantes de estratos 1, 2 y 3 mencionaron que en ocasiones no utilizan el preservativo por dificultades en la compra, ya sea por razones económicas o por vergüenza de solicitarlo en una droguería o centro de salud. Sumado a lo anterior, la totalidad de las participantes refirió no haberse protegido en la relación sexual en algún momento de sus vidas por haber tenido relaciones sexuales en medio del consumo de sustancias psicoactivas y alcohol, como también por la excitación del momento y la atracción sentida hacia la pareja sexual casual. Una cuarta parte relató no utilizarlo por las características del preservativo, a saber el tamaño y el material. Para finalizar, todas las participantes mencionaron que la práctica sexual en la cual hay más probabilidades de no usar el preservativo es en el sexo oral; esto lo atribuyen a la incomodidad que les genera a ellas y a sus parejas sexuales realizarla con preservativo.

DISCUSIÓN

Este estudio identificó las razones que tienen las MT respecto al uso del preservativo desde el modelo IMB. Identificamos elementos externos o contextuales e internos, ambos relevantes para la toma de decisión del uso y del no uso del preservativo. A pesar de la poca literatura respecto a este tema de investigación de manera cualitativa²³23. DeCuir-Gunby JT, Marshall PL, McCulloch AW. Developing and using a codebook for the analysis of interview data: an example from a professional development research project. Field Methods. 2011;23:136-55. https://doi.org/10.1177/1525822X10388468
https://doi.org/10.1177/1525822X10388468... , en lo relacionado con las razones sobre el no uso del condón, se encuentra consistencia con estudios realizados en otros contextos²⁵25. Andrzejewski J, Pampati S, Johns MM, Sheremenko G, Lesesne C, Rasberry CN. Sexual behaviors, referral to sexual health services, and use of sexual health services among transgender high school students. J Sch Health. 2020;90(5):349-57. https://doi.org/10.1111/josh.12880
https://doi.org/10.1111/josh.12880... ,²⁶26. Poteat T, Malik M, Scheim A, Elliott A. HIV prevention among transgender populations: knowledge gaps and evidence for action. Curr HIV/AIDS Rep. 2017;14:141-52. https://doi.org/10.1007/s11904-017-0360-1
https://doi.org/10.1007/s11904-017-0360-... . Lo planteado en los resultados sugiere desafíos que enfrentan las MT a propósito de condiciones contextuales de desigualdad que promueve prácticas sexuales de riesgo.

Los hallazgos fueron consistentes con estudios cuantitativos sobre el no uso del condón en MT en diferentes contextos²⁷27. Minor Peters M. ‘They wrote “gay” on her file’: transgender Ugandans in HIV prevention and treatment. Cult Health Sex. 2016;18(1):84-98. https://doi.org/10.1080/13691058.2015.1060359
https://doi.org/10.1080/13691058.2015.10... . Es común encontrar que las mujeres trans no utilizan el preservativo por exigencia del cliente en los casos de trabajo sexual²⁹29. Ferreira Jr S, Francisco PMSB, Nogueira PA. [Profile of transvestites and transgender women: tuberculosis and HIV/AIDS in the city of São Paulo]. Rev Panam Salud Publica. 2016;40(6):410-7. Portuguese.,³²32. Maliya S, Zul AR, Irwan MS, Samsul D, Zakiah MS, Rafidah HM. Mak Nyahs in Malaysia: does HIV/AIDS knowledge really reduce HIV-related risk behaviours? IMJM Int Med J Malaysia. 2018;17(3). https://doi.org/10.31436/imjm.v17i3.241
https://doi.org/10.31436/imjm.v17i3.241... , lo que expone este riesgo. En el contexto colombiano³⁶36. Urrea Giraldo F, La Furcia A. Pigmentocracia dei deseo en el mercado sexual Trans de Cali, Colombia. Sex Salud Soc (Rio J). 2014(16):121-52. https://doi.org/10.1590/S1984-64872014000100007
https://doi.org/10.1590/S1984-6487201400... ,³⁷37. Lucero Posso J, La Furcia A. El fantasma de la puta-peluquera: género, trabajo y estilistas trans en Cali y San Andrés Isla, Colombia. Sex Salud Soc. 2016;(24):172-214. https://doi.org/10.1590/1984-6487.sess.2016.24.08.a
https://doi.org/10.1590/1984-6487.sess.2... , como también en otros países³⁸38. Fontanari AMV, Rovaris DL, Costa AB, Pasley A, Cupertino RB, Soll BMB, et al. Childhood maltreatment linked with a deterioration of psychosocial outcomes in adult life for. Southern Brazilian transgender women. J Inmigr Minor Health. 2018;20:33-43. https://doi.org/10.1007/s10903-016-0528-6
https://doi.org/10.1007/s10903-016-0528-... ,³⁹39. Jesus JG, Belden CM, Huynh HV, Malta M, LeGrand S, Kaza VGK, et al. Mental health and challenges of transgender women: a qualitative study in Brazil and India. Int J Transgend Health. 2020;21(4):418-30. https://doi.org/10.1080/26895269.2020.1761923
https://doi.org/10.1080/26895269.2020.17... , es frecuente que las MT deban ejercer el trabajo sexual a causa de las barreras estructurales que tienen al momento de acceder a un trabajo formal. Los resultados de este estudio también coinciden con investigaciones realizadas con personas con identidad de género heterosexual y trans al plantear que con parejas sexuales estables no suele utilizarse el preservativo⁴⁰40. Saura S, Jorquera V, Rodríguez D, Mascort C, Castellà I, García J. Percepción del riesgo de infecciones de transmisión sexual/VIH en jóvenes desde una perspectiva de género. Aten Primaria. 2019;52(3):218-9. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.07.003
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.07.... .

Otros hallazgos consistentes radican en el reconocimiento del no uso del preservativo por la desinhibición a causa de la excitación⁴¹41. Van Schuylenbergh J, Motmans J, Defreyne J, Somers A, T’Sjoen G. Sexual health, transition-related risk behavior and need for health care among transgender sex workers. Int J Transgend. 2019;20(4):388-402. https://doi.org/10.1080/15532739.2019.1617217
https://doi.org/10.1080/15532739.2019.16... y el consumo de sustancias psicoactivas y licor⁴²42. Beckwith CG, Kuo I, Fredericksen RJ, Brinkley-Rubinstein L, Cunningham WE, Springer SA, et al. Risk behaviors and HIV care continuum outcomes among criminal justice-involved HIV-infected transgender women and cisgender men: data from the Seek, Test, Treat, and Retain Harmonization Initiative. PloS One. 2018;13(5):e0197730. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197730
https://doi.org/10.1371/journal.pone.019... . La práctica del sexo oral fue una expresión recurrente en este estudio y en previos⁴³43. Druckler S, Rooijen MS, Vries HJC. Substance use and sexual risk behavior among male and transgender women sex workers at the Prostitution Outreach Center in Amsterdam, the Netherlands. Sex Transm Dis. 2020;47(2):114-21. https://doi.org/10.1097/OLQ.0000000000001096
https://doi.org/10.1097/OLQ.000000000000... . Es frecuente encontrar en la literatura que los primeros conocimientos sobre el preservativo están relacionados con su función de prevención del embarazo; los estudios plantean que esto se debe a que este método de protección está pensado en mayor proporción para parejas heterosexuales⁴⁴44. Haley SG, Tordoff DM, Kantor AZ, Crouch JM, Ahrens KR. Sex education for transgender and non-binary youth: previous experiences and recommended content. J Sex Med. 2019;16(11):1834-48. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2019.08.009
https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2019.08.0... .

En este estudio también se observaron hallazgos nuevos. Las experiencias motivadoras de aceptación y apoyo de la identidad de género recibido de sus familias consanguíneas y sociales se relacionan con la motivación al autocuidado de la salud –en general–⁴⁵45. Brown C, Eisenberg ME, McMorris BJ, Sieving RE. Parents matter: associations between parent connectedness and sexual health indicators among transgender and gender-diverse adolescents. Perspect Sex Reprod Health. 2020;52(4):265-73. https://doi.org/10.1363/psrh.12168
https://doi.org/10.1363/psrh.12168... ; esto mismo se relacionó con el uso del preservativo como práctica sexual protegida. Notamos que la información, que resultó ser significativa para las participantes, sobre el uso del preservativo no provenía directamente de las familias consanguíneas, sino de sus familias sociales (amigas trans que se convierten en red de apoyo a nivel emocional, psicológico y jurídico); este estudio ratifica la importancia de las acciones de las organizaciones de base comunitaria, las fundaciones y ONG, en el cuidado de la salud²⁸28. Khalid H, Martin, EG. Relationship between network operators and risky sex behaviors among female versus transgender commercial sex workers in Pakistan. AIDS Care. 2019;31(6):767-76. https://doi.org/10.1080/09540121.2018.1557317
https://doi.org/10.1080/09540121.2018.15... . De igual manera, estas organizaciones promueven la distribución de los preservativos, un factor que se mencionó en la habilidad conductual del uso.

Aunque estudios previos han encontrado discrepancias entre la relación conocimiento del preservativo y la práctica, es decir, su uso, unos plantean que la relación es efectiva⁴⁶46. Balán IC, Lopez-Rios J, Dolezal C, Rael CT, Lentz C. Low sexually transmissible infection knowledge, risk perception and concern about infection among men who have sex with men and transgender women at high risk of infection. Sex Health. 2019;16(6):580-6. https://doi.org/10.1071/SH18238
https://doi.org/10.1071/SH18238... y otros proponen lo contrario debido al poco manejo e implicación que tenían quienes dictaban los talleres sobre los temas⁴⁷47. Rasberry CN, Morris E, Lesesne, CA, Kroupa E, Topete P, Carver, et al. Communicating with school nurses about sexual orientation and sexual health: perspectives of teen young men who have sex with men. J Sch Nurs. 2015;31(5):334-44. https://doi.org/10.1177/1059840514557160
https://doi.org/10.1177/1059840514557160... ; este estudio plantea como hallazgo que los programas pedagógicos (que proporcionan información) sobre el uso del preservativo podrían tener mayor efecto en la medida que sean dictados por la población trans que reconozca las experiencias y contextos de vida de las MT. Adicionalmente, las participantes fueron más receptivas a las informaciones provenientes de las organizaciones de base comunitaria, fundaciones, ONG y familias sociales, ya que son espacios en los que se sintieron acogidas, cuidadas y defendidas por medio del acompañamiento psicosocial, además de ser espacios de empoderamiento⁴⁸48. Baams L, Dubas JS, Aken MAG. Comprehensive sexuality education as a longitudinal predictor of LGBTQ name-calling and perceived willingness to intervene in school. J Youth Adolesc. 2017;46(5):931-42. https://doi.org/10.1007/s10964-017-0638-z
https://doi.org/10.1007/s10964-017-0638-... . En este sentido, la información proveniente de estas instituciones tiene una alta efectividad en el uso del preservativo.

Estudios ubican a las MT como una de las principales poblaciones portadoras del ITS, en especial de VIH³²32. Maliya S, Zul AR, Irwan MS, Samsul D, Zakiah MS, Rafidah HM. Mak Nyahs in Malaysia: does HIV/AIDS knowledge really reduce HIV-related risk behaviours? IMJM Int Med J Malaysia. 2018;17(3). https://doi.org/10.31436/imjm.v17i3.241
https://doi.org/10.31436/imjm.v17i3.241... . En los resultados de este estudio se expone que una de las principales razones del no uso del preservativo se debe a la solicitud y exigencia del cliente a cambio de dinero. En Colombia, es común que las MT se dediquen al trabajo sexual de calle, debido a las barreras que encuentran en el sector educativo y del trabajo formal por el estigma asociado a su identidad de género; esto hace que las fuentes de generación de ingresos económicos sean por medio del trabajo informal, dentro de esos el trabajo sexual de calle, en el que están expuestas a prácticas sexuales de riesgo. Este estudio muestra la necesidad de llevar a cabo estudios con las parejas sexuales de las MT, ya que se encuentra que son quienes promueven, en gran medida, las prácticas sexuales sin protección⁴⁸48. Baams L, Dubas JS, Aken MAG. Comprehensive sexuality education as a longitudinal predictor of LGBTQ name-calling and perceived willingness to intervene in school. J Youth Adolesc. 2017;46(5):931-42. https://doi.org/10.1007/s10964-017-0638-z
https://doi.org/10.1007/s10964-017-0638-... ,⁴⁹49. Moncayo Quevedo JE, Pérez-Arizabaleta MM, Reyes Sevillano W, Orejuela J. Salud sexual y subjetividad: sentidos construidos alrededor del uso y no uso del condón. In: Moncayo JE, Orejuela J, Reyes Sevillano W, Pérez Arizabaleta MDM. Salud, subjetividad y estudios cualitativos. Aproximaciones a la salud sexual, física y mental. Cali (CO): Editorial Universidad Santiago de Cali; Universidad EAFIT; Universidad Antonio Nariño; 2022. p. 67-215..

A nivel de política pública LGBTI en Colombia⁵⁰50. Ministerio del Interior (CO). Decreto Nº 762 del 7 de Mayo de 2018. Por el cual se adiciona un capítulo al Título 4 a la Parte 4, del Libro 2, del Decreto 1066 de 2015, Único Reglamentario del Sector Interior, para adoptar la Política Pública para la garantía del ejercicio efectivo de los derechos de las personas que hacen parte de los sectores sociales LGBTI y de personas con orientación sexual e identidades de género diversas. Bogotá (CO); 2018 [cited 2021 Jun 19]. Available from: http://es.presidencia.gov.co/normativa/normativa/DECRETO%20762%20DEL%2007%20DE%20MAYO%20DE%202018.pdf
http://es.presidencia.gov.co/normativa/n... , no se identifican objetivos centrados específicamente a la salud sexual de las personas trans ni a las condiciones de vida que, como ya se mencionó, actúan como factor de riesgo para las ITS. En este sentido, se recomienda incluir dentro de estas políticas un eje que aborde, en específico, la salud sexual en el que se promueva la distribución de preservativos a mujeres trans trabajadoras sexuales de calle, ya que los ingresos mensuales de las participantes de este estudio no permiten cubrir los gastos en preservativos mensuales que utilizan⁵¹51. Pérez Arizabaleta M, Acuña Lara YA, Moncayo Quevedo JE, Jiménez Ruiz MC, Reyes Sevillano WH. Por el placer y la vida. Cartilla de salud sexual, prácticas y formas de protección. Bogotá (CO): Universidad Antonio Nariño; 2021 [cited 2021 Jun 19]. Available from: http://repositorio.uan.edu.co/bitstream/123456789/4784/1/Cartilla%20Sexualidad%20Completa.pdf
http://repositorio.uan.edu.co/bitstream/... .

Sumado a lo anterior, los hallazgos de este estudio sugieren estrategias de prevención de la enfermedad y promoción de la salud sexual; en específico para promover el aumento en el uso del preservativo y con esto disminuir los casos de ITS. Más allá de promover espacios pedagógicos, es esencial que la información sobre el preservativo y las ITS esté acompañada de la promoción del autocuidado y que la información sea suministrada por personas con quienes tengan confianza y que no juzguen su identidad de género, orientación sexual y prácticas sexuales.

Limitaciones

Este estudio cuenta con algunas limitaciones: el tamaño de la muestra no permite hacer generalizaciones; pues esta fue por conveniencia e intencional, además por participación voluntaria y por estrategia bola de nieve, algo que ocurre con mucha frecuencia en estudios con población trans, tal como lo muestran los estudios³⁴34. Ávila MM, Farias MSR, Fazzi L, Romero M, Reynaga E, Marone R, et al. High frequency of illegal drug use influences condom use among female transgender sex workers in Argentina: impact on HIV and syphilis infections. AIDS Behav. 20217;21(7):2059-68. https://doi.org/10.1007/s10461-017-1766-x
https://doi.org/10.1007/s10461-017-1766-... ,⁵²52. Bao A, Colby DJ, Trang T, Le BQ, Dinh TD, Nguyen QH, et al. Correlates of HIV testing among transgender women in Ho Chi Minh, Vietnam. AIDS Behav. 2016;20 Suppl 3:S371-8. https://doi.org/10.1007/s10461-016-1574-8
https://doi.org/10.1007/s10461-016-1574-... ,⁵³53. Degtyar A, George PE, Mallma P, Diaz DA, Cárcamo C, García PJ, et al. Sexual risk behavior and HIV testing and status among male and transgender women sex workers and their clients in Lima, Peru. Int J Sex Health. 2018;30(1):81-91. https://doi.org/10.1080/19317611.2018.1429514
https://doi.org/10.1080/19317611.2018.14... . Por lo anterior, la muestra de este trabajo presenta un alto grado de homogeneidad, lo que a su vez se relaciona con las dificultades de acceso a la población estudiada.

La técnica de bola nieve nos condujo en mayor medida a reclutar sujetos de estratos 1, 2 y 3 con ingresos económicos por debajo del salario mínimo legal vigente en Colombia (280 dólares aproximadamente); esto limitó la posibilidad de atender el análisis en población con más recursos económicos. Reconocemos también que hay otros discursos y saberes de orden sociocultural relevantes para comprender el fenómeno estudiado, que no han surgido en nuestras entrevistas.

CONCLUSIÓN

Aunque en la actualidad el término de “población clave” que se atribuye a poblaciones específicas, entre esas las mujeres trans, está siendo debatido y analizado en Colombia⁸8. Cuenta de Alto Costo. VIH Sida en Colombia, retos y apuestas en salud. Bogotá (CO): CAC; 2020 [cited 2021 May 29]. Available from: https://cuentadealtocosto.org/site/vih/vih-sida-en-colombia-retos-y-apuestas-en-salud/
https://cuentadealtocosto.org/site/vih/v... , se requieren estudios que permitan conocer las prácticas sexuales que exigen las parejas sexuales (clientes o parejas estables) de las mujeres trans, así como los esfuerzos sociales y políticos para mejorar las posibilidades de acceso al trabajo formal de estas en Colombia. Los hallazgos de este estudio proporcionan una base importante para el desarrollo de futuras intervenciones que promuevan el uso del preservativo entre mujeres trans. Para el impacto positivo de estas intervenciones se hacen indispensables estrategias que se adapten a la población, por ejemplo, que el liderazgo sea llevado a cabo por la población trans que reconozca las dinámicas y experiencias de vida de las participantes.

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

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