RESUMO

OBJETIVO

Discutir o contexto das publicações científicas sobre consumo de aditivos alimentares por crianças e as possíveis consequências à saúde nessa faixa etária.

MÉTODOS

Revisão de literatura, com busca realizada entre abril de 2020 e abril de 2021 nas bases de dados Web of Science, Scopus, PubMed e Google Acadêmico, bem como em sites de órgãos oficiais brasileiros e estrangeiros. Foram selecionados documentos oficiais e estudos publicados a partir do ano 2000. Para a busca, foram utilizados unitermos relacionados a aditivos alimentares, crianças, consumo alimentar e saúde.

RESULTADOS

Aditivos alimentares são substâncias adicionadas intencionalmente aos alimentos para fins tecnológicos. Os alimentos industrializados são as principais fontes de aditivos na alimentação e seu consumo ocorre desde a infância. Observa-se, contudo, que há limitações inerentes ao método científico no que tange à análise de consumo e de toxicidade de aditivos alimentares em humanos, ocasionando escassez de dados na literatura científica. Adicionalmente, dados existentes sugerem que os aditivos apresentam potencial tóxico maior em crianças, considerando que o peso corporal nessa faixa etária é menor em relação ao adulto. Esse contexto ressalta a necessidade de se observar o princípio da precaução, segundo o qual devem-se prevenir os riscos de dano.

CONCLUSÕES

Trata-se de cenário no qual a literatura aponta risco à saúde das pessoas e, em especial, das crianças, cujo dever de proteção deve ser ainda maior, com absoluta prioridade. Assim, pondera-se a relevância de um debate técnico-científico ampliado quanto ao estabelecimento de parâmetros específicos e mais rígidos para crianças, considerando consumo e toxicidade de aditivos, bem como as diversas fontes de exposição a essas substâncias.

Nutrição da Criança; Ingestão de Alimentos; Alimentos Industrializados; Aditivos Alimentares, toxicidade; Revisão

INTRODUÇÃO

Estudos apontam, no Brasil e demais países, um aumento na aquisição de alimentos industrializados para consumo desde os primeiros meses de vida¹1. Vandevijvere S, Jaacks LM, Monteiro CA, Moubarac JC, Girling-Butcher M, Lee AC, et al. Global trends in ultraprocessed food and drink product sales and their association with adult body mass index trajectories. Obes Rev. 2019;20 Suppl 2:10-19. https://doi.org/10.1111/obr.12860
https://doi.org/10.1111/obr.12860... ,²2. Karnopp EVN, Vaz JS, Schafer AA, Muniz LC, Souza RLV, Santos I, et al. Food consumption of children younger than 6 years according to the degree of food processing. J Pediatr. 2017;93(1):70-8. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.04.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.04.0... , especialmente os classificados como ultraprocessados^aaParte da denominada classificação NOVA dos alimentos. Os ultraprocessados são alimentos usualmente fabricados a partir de múltiplos ingredientes. Esses alimentos podem conter ingredientes extraídos de outros alimentos (caseína, glúten etc.) ou derivados de outros alimentos (maltodextrina, açúcar invertido, óleos hidrogenados etc.). Ademais, aditivos alimentares como corantes, edulcorantes, estabilizantes, realçadores de sabor, entre outros, são utilizados de maneira intensiva.,³3. Popkin BM. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseases. Am J Clin Nutr. 2006;84(2):289-98. https://doi.org/10.1093/ajcn/84.1.289
https://doi.org/10.1093/ajcn/84.1.289... . No Brasil, refrigerantes, bebidas industrializadas à base de frutas (em embalagem longa vida ou em pó), salgadinhos, doces, chocolates, embutidos, pães e biscoitos estão entre os alimentos mais consumidos por crianças⁷7. Assis MAA, Calvo MCM, Kupek E, Vasconcelos FAG, Campos VC, Machado M, et al. Qualitative analysis of the diet of a probabilistic sample of schoolchildren from Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil, using the Previous Day Food Questionnaire. Cad Saude Publica. 2010;26(7):1355-65. https://doi.org/10.1590/s0102-311x2010000700014
https://doi.org/10.1590/s0102-311x201000... . Esses alimentos usualmente contêm quantidades expressivas de açúcar, gordura e sódio¹⁷17. Reedy J, Krebs-Smith SM. Dietary sources of energy, solid fats, and added sugars among children and adolescents in the United States. J Am Diet Assoc. 2010;110(10):1477-84. https://doi.org/10.1016/j.jada.2010.07.010
https://doi.org/10.1016/j.jada.2010.07.0... , e muitos deles apresentam aditivos alimentares²²22. Lorenzoni ASG, Cladera-Olivera F. Food additives in products for children marketed in Brazil. Food Public Health. 2012;2(5):131-6. https://doi.org/10.5923/j.fph.20120205.03
https://doi.org/10.5923/j.fph.20120205.0... , além de, com frequência, suas embalagens apresentarem estratégias de marketing direcionadas ao público infantil²⁵25. Rodrigues VM, Rayner M, Fernandes AC, Oliveira RC, Proença RPC, Fiates GMR. Comparison of the nutritional content of products, with and without nutrient claims, targeted at children in Brazil. Br J Nutr. 2016;115(11):2047-56. https://doi.org/10.1017/S0007114516001021
https://doi.org/10.1017/S000711451600102... .

Esses aditivos normalmente não são consumidos como alimento nem utilizados como ingrediente típico de alimento e que são adicionadas intencionalmente para fins tecnológicos²⁶26. Food and Agriculture Organization of the United Nations; World Health Organization. Codex Alimentarius: general standard for food additives. Rome (IT); FAO; 1995 [cited 2021 Apr 10]. Available from: http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/sh-proxy/en/?lnk=1&url=https%253A%252F%252Fworkspace.fao.org%252Fsites%252Fcodex%252FStandards%252FCXS%2B192-1995%252FCXS_192e.pdf
http://www.fao.org/fao-who-codexalimenta... ,²⁷27. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria Nº 540, de 27 de outubro de 1997. Aprova o Regulamento técnico Aditivos Alimentares - definições, classificação e emprego. Diário Oficial da União. 28 out 1997; Poder Executivo.. Os critérios para ingestão e uso dos aditivos nos alimentos industrializados são estabelecidos, mundialmente, pelo Codex Alimentarius, programa da Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), que desenvolve padrões e diretrizes relacionados a alimentos e estabelece critérios para ingestão e uso de aditivos nos alimentos industrializados, por meio da assessoria de um Comitê Científico Internacional, formado por especialistas de diversos países, chamado Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA)²³23. Teixeira AZA. Sodium content and food additives in major brands of Brazilian children’s foods. Cienc Saude Colet. 2018;23(12):4065-75. https://doi.org/10.1590/1413-812320182312.21812016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018231... .

O comitê de especialistas da FAO/OMS (JECFA) analisa e discute dados de estudos científicos sobre toxicidade e segurança de aditivos e, a partir desses dados, o Comitê estabelece dois valores para cada aditivo alimentar, denominados pelas siglas NOAEL e IDA. O NOAEL, sigla em inglês de No Observed Adverse Effect Level, é a quantidade limite em que cada substância não apresentou efeitos tóxicos nos estudos existentes na literatura científica. A partir do valor NOAEL, estipula-se a ingestão diária aceitável (IDA), quantidade estimada que uma substância pode ser consumida diariamente, durante toda a vida, sem apresentar riscos à saúde. Esse valor é calculado pela divisão do valor NOAEL por um coeficiente de segurança/incerteza, estipulado em 100, o qual tem a finalidade de contemplar potenciais incertezas quanto aos dados científicos²³23. Teixeira AZA. Sodium content and food additives in major brands of Brazilian children’s foods. Cienc Saude Colet. 2018;23(12):4065-75. https://doi.org/10.1590/1413-812320182312.21812016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018231... . Ou seja, considera possíveis diferenças entre modelos animais e humanos, bem como entre sexo e faixas etárias, como toxicidades diferentes para crianças e adultos, por exemplo²⁸28. Tomaska LD, Brooke-Taylor S. Food Additives – general. In: Montarjemi Y, Moy G, Todd E, editors. Encyclopedia of Food Safety. Vol 2. Cambridge, Mass: Academic Press; 2014. p.449-54. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-378612-8.00234-1
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-378612... . Assim, a IDA recomendada pelo Codex Alimentarius é, em média, 100 vezes menor do que a quantidade encontrada como segura ou de baixa toxicidade em estudos científicos.

Entretanto, observam-se limitações na avaliação da segurança de consumo de aditivos em seres humanos. Isso porque a maioria dos estudos é realizada em modelos animais ou in vitro. Autores ressaltam que as substâncias reagem de maneiras diferentes de acordo com as características celulares de cada organismo²⁹29. Dybing E, Doe J, Groten J, Kleiner J, O’Brien J, Renwick AG, et al. Hazard characterization of chemicals in food and diet: dose response, mechanisms and extrapolation issues. Food Chem Toxicol. 2002;40(2-3):237-82. https://doi.org/10.1016/s0278-6915(01)00115-6
https://doi.org/10.1016/s0278-6915(01)00... . Adicionalmente, os alimentos são considerados misturas complexas de substâncias químicas, nas quais diferentes elementos, de diversos pesos moleculares e configurações químicas, interagem entre si e com o organismo que os ingere²⁹29. Dybing E, Doe J, Groten J, Kleiner J, O’Brien J, Renwick AG, et al. Hazard characterization of chemicals in food and diet: dose response, mechanisms and extrapolation issues. Food Chem Toxicol. 2002;40(2-3):237-82. https://doi.org/10.1016/s0278-6915(01)00115-6
https://doi.org/10.1016/s0278-6915(01)00... . O nível de exposição e a sensibilidade individual são fatores determinantes para avaliar se substâncias como os aditivos têm potencial tóxico³⁰30. Renwick AG, Barlow SM, Hertz-Picciotto I, Boobis AR, Dybing E, Edler L, et al. Risk characterization of chemicals in food and diet. Food Chem Toxicol. 2003;41(9):1211-71. https://doi.org/10.1016/s0278-6915(03)00064-4
https://doi.org/10.1016/s0278-6915(03)00... .

Tendo em vista que a IDA é estabelecida por quilo de peso, a toxicidade dos aditivos pode ser maior em crianças. Considerando o peso corporal, as crianças bebem mais água, comem mais comida e respiram mais ar do que os adultos. Nos primeiros seis meses de vida, as crianças bebem sete vezes mais água por kg de peso corporal e, com idade entre um e cinco anos, comem de três a quatro vezes mais comida por kg de peso do que um adulto médio³¹31. World Health Organization. Children’s health and the environment: a global perspective: a resource manual for the health sector. Geneva (CH): WHO; 2005. 367p.. Ademais, como potencialmente têm mais anos de vida futuros do que os adultos, as crianças têm mais tempo para desenvolver doenças crônicas desencadeadas por exposições precoces a substâncias do ambiente³¹31. World Health Organization. Children’s health and the environment: a global perspective: a resource manual for the health sector. Geneva (CH): WHO; 2005. 367p.,³²32. Landrigan PJ, Trasande L, Thorpe LE, Gwynn C, Lioy PJ, D’Alton ME, et al. The National Children’s Study: a 21-year prospective study of 100,000 American children. Pediatrics. 2006;118(5):2173- 86. https://doi.org/10.1542/peds.2006-0360
https://doi.org/10.1542/peds.2006-0360... , como os aditivos alimentares.

Observa-se, contudo, que são escassos na literatura científica estudos experimentais que avaliam a toxicidade de aditivos alimentares em humanos, tanto em adultos como em crianças, o que leva à necessidade de observância do princípio da precaução, segundo o qual deve-se prevenir os riscos de dano. Esse princípio, pela legislação brasileira, tem fundamento no artigo 196 da Constituição, que impõe ao Estado o dever de garantir políticas públicas que visem à redução do risco de doença, além de ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde³³33. Brasil, Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Senado Federal; 1988.. Também está implícito no artigo 9 do Código de Defesa do Consumidor, o dever de disponibilizar informação sobre produtos potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança dos consumidores³⁴34. Brasil. Lei Nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Diário Oficial da União. 12 set 1990.,³⁵35. Hartmann IAM. O princípio da precaução e sua aplicação no direito do consumidor: dever de informação. Direito Justiça. 2012 [cited 2021 Jul 9];38(2). Available from: https://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/fadir/article/view/12542
https://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs... , já que o acesso à informação é condição para o exercício consciente da escolha pelos consumidores³⁶36. Chaddad MCC. Rotulagem de alimentos: o direito à informação, à proteção da saúde e à alimentação adequada da população com alergia alimentar. Curitiba, PR: Juruá; 2014.. O tema tem especial relevância diante do dever de o Estado, a família e a sociedade assegurarem a crianças e adolescentes, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação etc. conforme preconizado pelo artigo 227 da Constituição Brasileira³³33. Brasil, Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Senado Federal; 1988..

Diante do exposto, não foram encontrados estudos de revisão que busquem discutir os desafios metodológicos envolvidos em pesquisas com humanos sobre consumo de aditivos alimentares e efeitos à saúde em crianças. Dessa forma, o objetivo deste artigo é discutir o contexto das publicações científicas sobre consumo de aditivos alimentares por crianças e as possíveis consequências desse consumo à saúde nessa faixa etária.

MÉTODOS

Foi realizada revisão narrativa de literatura, que se iniciou com buscas bibliográficas nas bases de dados Web of Science, Scopus, PubMed e Google Acadêmico, bem como em sites de órgãos oficiais brasileiros e estrangeiros, entre abril de 2020 e abril de 2021. A estratégia de busca e os conjuntos de unitermos estão expostos na Figura 1.

Foram selecionados e analisados os estudos publicados a partir do ano 2000, bem como os documentos oficiais sobre consumo de aditivos alimentares por crianças e consequências à saúde. Além disso, foram utilizados os documentos de recomendações e regulamentações acerca da ingestão e do uso de aditivos em alimentos industrializados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Consumo de Aditivos Alimentares na Infância

Diversas metodologias podem ser utilizadas para estimar o consumo de aditivos alimentares, combinando métodos de avaliação do consumo alimentar e mensuração do conteúdo de aditivos nos alimentos.

Considerando o consumo alimentar, os estudos usualmente utilizam dados de inquéritos populacionais ou aplicam métodos de avaliação do consumo alimentar, especialmente recordatório de 24h, registro alimentar e questionário de frequência alimentar. A partir desses dados, é possível estimar quais alimentos foram consumidos pelos indivíduos e, assim, analisar quais aditivos estavam presentes nesses alimentos³⁷37. Jain A, Mathur P. Estimation of food additive intake: overview of the methodology. Food Rev Int. 2015;31(4):355-84. https://doi.org/10.1080/87559129.2015.1022830
https://doi.org/10.1080/87559129.2015.10... .

Como a informação sobre quantidade de aditivos não está disponível no rótulo dos alimentos, alguns estudos utilizam análise laboratorial para identificar a quantidade de aditivos adicionada aos alimentos, sendo a técnica de cromatografia líquida³⁸38. Choi SH, Suh HJ. Determination and estimation of daily nitrite intake from processed meats in Korea. J Consum Prot Food Saf. 2017;12(1):15-22. https://doi.org/10.1007/s00003-016-1075-8
https://doi.org/10.1007/s00003-016-1075-... ,³⁹39. Long NH, Hao LTH, Trang VT, Son TC, Hung LQ. Assessing dietary risks caused by food additives: a case study of total diet in Vietnam. Health Risk Anal. 2019;2:74-82. https://doi.org/10.21668/health.risk/2019.2.08.eng
https://doi.org/10.21668/health.risk/201... a mais acurada. Outros estudos inferem essa quantidade assumindo que foi adicionado ao alimento, o valor máximo permitido para cada aditivo, estipulado pelo Codex Alimentarius (limite máximo) ou pelas agências regulatórias dos países. Essa inferência apresenta mais limitações, posto não haver precisão na determinação dos valores e não ser possível saber se a indústria utilizou a quantidade limite permitida, subestimando ou superestimando a quantidade de aditivo presente no alimento.

Um estudo de revisão³⁷37. Jain A, Mathur P. Estimation of food additive intake: overview of the methodology. Food Rev Int. 2015;31(4):355-84. https://doi.org/10.1080/87559129.2015.1022830
https://doi.org/10.1080/87559129.2015.10... investigou as metodologias empregadas para avaliar o consumo de aditivos no mundo entre os anos de 2000 e 2014. Foram analisados também dados de consumo de aditivos alimentares em todas as faixas etárias. Os estudos encontrados focaram em quatro classes de aditivos: antioxidantes, edulcorantes, corantes e conservantes. A quantificação dos aditivos nos alimentos foi realizada de duas formas: análise laboratorial, usualmente por cromatografia líquida, e estimativa do conteúdo por meio dos limites máximos permitidos, sendo a primeira metodologia a mais frequente nos estudos. O consumo alimentar foi obtido por meio de inquéritos populacionais pela maioria dos estudos, o restante utilizou recordatórios de 24h e questionários de frequência alimentar.

Na revisão, foram avaliados 13 estudos realizados em nove países, grande parte localizados na Europa e na Ásia, que analisaram, prioritariamente na população adulta, o consumo dos edulcorantes sacarina, sucralose, aspartame, estévia, acessulfame e ciclamato. Apenas um estudo realizado no Canadá focou no consumo de edulcorantes por crianças, que não foi superior à IDA. Seis estudos analisaram o consumo de edulcorantes em diversas faixas etárias, incluindo crianças. Desses, um estudo realizado na Índia encontrou valores de consumo de sacarina acima da IDA por crianças e adultos³⁷37. Jain A, Mathur P. Estimation of food additive intake: overview of the methodology. Food Rev Int. 2015;31(4):355-84. https://doi.org/10.1080/87559129.2015.1022830
https://doi.org/10.1080/87559129.2015.10... . Nenhum estudo encontrou consumo de aditivos acima da IDA dos antioxidantes BHA^bbSigla do inglês buthylated hydroxyanisole, BHT^ccSigla do inglês butylated hydroxytoluene e TBHQ^ddSigla do inglês tertiary butylhydroquinone.

Em 18 estudos foi analisado o consumo de corantes, especialmente tartrazina, amarelo crepúsculo, eritrosina e carmosina. Sete estudos realizados na Índia, um estudo no Kuwait e um na Tailândia encontraram valores de consumo acima da IDA por crianças. Por fim, ao analisarem conservantes como ácido benzoico, ácido sórbico, sulfitos, nitritos e nitratos, os 41 estudos realizados em 26 países encontraram que, em média, a IDA não é excedida. No entanto, nos casos de consumo mais elevado (percentis 90 e 95), a ingestão excedeu a IDA, especialmente nos estudos que analisaram o consumo de conservantes por crianças. Entre as conclusões, os autores apontam a importância e a necessidade de os países terem mecanismos de monitoramento do conteúdo de aditivos utilizados nos alimentos industrializados³⁷37. Jain A, Mathur P. Estimation of food additive intake: overview of the methodology. Food Rev Int. 2015;31(4):355-84. https://doi.org/10.1080/87559129.2015.1022830
https://doi.org/10.1080/87559129.2015.10... .

Portanto, observa-se nesse estudo de revisão que o consumo de aditivos por crianças pode exceder os valores de IDA, especialmente para os corantes e conservantes³⁷37. Jain A, Mathur P. Estimation of food additive intake: overview of the methodology. Food Rev Int. 2015;31(4):355-84. https://doi.org/10.1080/87559129.2015.1022830
https://doi.org/10.1080/87559129.2015.10... . Relembra-se que esses valores são estipulados por quantidade de aditivo por quilo de peso. Por isso, ressalta-se que esses parâmetros podem ser mais nocivos à saúde de crianças do que de adultos, tendo em vista fatores físicos e biológicos já discutidos. O documento General Standard on Food Additives da FAO e da OMS²⁶26. Food and Agriculture Organization of the United Nations; World Health Organization. Codex Alimentarius: general standard for food additives. Rome (IT); FAO; 1995 [cited 2021 Apr 10]. Available from: http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/sh-proxy/en/?lnk=1&url=https%253A%252F%252Fworkspace.fao.org%252Fsites%252Fcodex%252FStandards%252FCXS%2B192-1995%252FCXS_192e.pdf
http://www.fao.org/fao-who-codexalimenta... , principal recomendação sobre o tema em todo o mundo, não traz o valor de quilo de peso a ser considerado como base para o cálculo do limite máximo. Assim, não fica claro se as quantidades consideradas seguras para adição de aditivos nos alimentos consideram o peso infantil e se são realmente seguras para consumo das crianças.

Dados oficiais dos Estados Unidos apontam que o uso de corantes artificiais aumentou, em média, cinco vezes entre 1950 e 2012, de 12 mg para 68 mg per capita por dia⁴⁰40. Trasande L, Shaffer RM, Sathyanarayana S. Food additives and child health. Pediatrics. 2018;142(2):e20181408. https://doi.org/10.1542/peds.2018-1408
https://doi.org/10.1542/peds.2018-1408... . No Brasil, autores analisaram em laboratório a quantidade de corantes artificiais presentes em quatro tipos de alimentos: bala, goma de mascar, confeito de chocolate e cereais matinais e os resultados mostraram que os corantes tartrazina e amarelo crepúsculo foram os mais utilizados. As balas e os confeitos de chocolate apresentaram quantidades de corantes dentro do permitido. Contudo, 33% das gomas de mascar tinham quantidades de corantes artificiais acima das permitidas pela Anvisa, sendo que uma das marcas superou em cinco vezes o limite máximo estipulado. Já todas as amostras de cereais matinais analisadas apresentaram quantidades acima das permitidas para corantes artificiais⁴¹41. Prado MA, Godoy HT. Teores de corantes artificiais em alimentos determinados por cromatografia líquida de alta eficiência. Quim Nova. 2007;30(2):268-73. https://doi.org/10.1590/S0100-40422007000200005
https://doi.org/10.1590/S0100-4042200700... . Ressalta-se que os alimentos analisados são frequentemente consumidos pela população desde a infância. Além disso, os corantes artificiais, em especial o amarelo crepúsculo e o tartrazina, são alvo de estudos toxicológicos que os relacionam ao desenvolvimento de sintomas de alergia e hiperatividade em crianças⁴²42. Schab DW, Trinh NHT. Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials. J Dev Behav Pediatr. 2004;25(6):423-34. https://doi.org/10.1097/00004703-200412000-00007
https://doi.org/10.1097/00004703-2004120... .

Ademais, questiona-se quanto ao risco decorrente do consumo cumulativo de aditivos, advindos de diversos tipos de alimentos ingeridos ao longo do dia. Utilizando como exemplo os alimentos analisados pelo estudo⁴¹41. Prado MA, Godoy HT. Teores de corantes artificiais em alimentos determinados por cromatografia líquida de alta eficiência. Quim Nova. 2007;30(2):268-73. https://doi.org/10.1590/S0100-40422007000200005
https://doi.org/10.1590/S0100-4042200700... , é possível inferir que o risco de toxicidade por corantes parece ser elevado quando uma criança consome no café da manhã um cereal matinal e uma ou mais gomas de mascar durante o dia. Considerando os demais alimentos consumidos a cada dia e os outros aditivos alimentares ingeridos, o risco de toxicidade torna-se maior.

Nesse sentido, reforça-se que as crianças são mais vulneráveis ao consumo de aditivos alimentares. Conforme evidenciado pelo estudo de revisão³⁷37. Jain A, Mathur P. Estimation of food additive intake: overview of the methodology. Food Rev Int. 2015;31(4):355-84. https://doi.org/10.1080/87559129.2015.1022830
https://doi.org/10.1080/87559129.2015.10... , os resultados sobre consumo de aditivos alimentares divergem consideravelmente, dependendo do país, da substância analisada e da metodologia empregada, contudo, quando analisando o consumo de aditivos por crianças, os valores da IDA são frequentemente ultrapassados.

No Quadro 1 são apresentados os principais resultados de estudos encontrados que avaliaram o consumo de aditivos alimentares por crianças.

Foram encontrados 22 estudos, realizados em 21 países, que analisaram o consumo de seis classes funcionais de aditivos por crianças: corantes, conservantes, edulcorantes, antioxidantes, emulsificantes e estabilizantes. Destaca-se que os corantes, em especial o amarelo crepúsculo e a tartrazina, foram os mais estudados. Em dezesseis estudos, pelo menos um aditivo teve consumo estimado como acima dos limites de segurança, das seguintes classes funcionais: corantes¹⁴14. Polônio MLT, Peres F. Consumo de corantes artificiais por pré-escolares de um município da baixada fluminense, RJ. Rev Pesq Cuid Fundam. 2012 [cited 2021 Apr 15];4(1):2748-57. Available from: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1609/pdf_487
http://www.seer.unirio.br/index.php/cuid... ,⁴⁵45. Husain A, Sawaya W, Al-Omair A, Al-Zenki S, Al-Amiri H, Ahmed N, et al. Estimates of dietary exposure of children to artificial food colours in Kuwait. Food Addit Contam. 2007;23(3):245-51. https://doi.org/10.1080/02652030500429125
https://doi.org/10.1080/0265203050042912... , conservantes³⁹39. Long NH, Hao LTH, Trang VT, Son TC, Hung LQ. Assessing dietary risks caused by food additives: a case study of total diet in Vietnam. Health Risk Anal. 2019;2:74-82. https://doi.org/10.21668/health.risk/2019.2.08.eng
https://doi.org/10.21668/health.risk/201... ,⁴⁹49. Larsson K, Darnerud PO, Ilback NG, Merino L. Estimated dietary intake of nitrite and nitrate in Swedish children. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2011;28(5):659-66. https://doi.org/10.1080/19440049.2011.555842
https://doi.org/10.1080/19440049.2011.55... ,⁵⁴54. Mancini FR, Paul D, Gauvreau J, Volatier JL, Vin K, Hulin M. Dietary exposure to benzoates (E210-E213), parabens (E214-E219), nitrites (E249-E250), nitrates (E251-E252), BHA (E320), BHT (E321) and aspartame (E951) in children less than 3 years old in France. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2015;32(3):293-306. https://doi.org/10.1080/19440049.2015.1007535
https://doi.org/10.1080/19440049.2015.10... ,⁶¹61. Martyn D, Lau D, Darch M, Roberts A. Benzoates intakes from non-alcoholic beverages in Brazil, Canada, Mexico and the United States. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2017;34(9):1485-99. https://doi.org/10.1080/19440049.2017.1338836
https://doi.org/10.1080/19440049.2017.13... , antioxidantes⁵¹51. Urtiaga C, Amiano P, Azpiri M, Alonso A, Dorronsoro M. Estimate of dietary exposure to sulphites in child and adult populations in the Basque Country. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2013;30(12):2035-42. https://doi.org/10.1080/19440049.2013.840930
https://doi.org/10.1080/19440049.2013.84... ,⁵²52. Vin K, Connolly A, McCaffrey T, McKevitt A, O’Mahony C, Prieto M, et al. Estimation of the dietary intake of 13 priority additives in France, Italy, the UK and Ireland as part of the FACET project. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2013;30(12):2050-80. https://doi.org/10.1080/19440049.2013.851417
https://doi.org/10.1080/19440049.2013.85... ,⁵⁴54. Mancini FR, Paul D, Gauvreau J, Volatier JL, Vin K, Hulin M. Dietary exposure to benzoates (E210-E213), parabens (E214-E219), nitrites (E249-E250), nitrates (E251-E252), BHA (E320), BHT (E321) and aspartame (E951) in children less than 3 years old in France. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2015;32(3):293-306. https://doi.org/10.1080/19440049.2015.1007535
https://doi.org/10.1080/19440049.2015.10... , emulsificantes⁶²62. Bel S, Struyf T, Fierens T, Jacobs G, Vynks C, Bellemans M. Dietary exposure of the Belgian population to emulsifiers E481 (sodium stearoyl-2-lactylate) and E482 (calcium stearoyl-2-lactylate). Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2018;35(5):828-37. https://doi.org/10.1080/19440049.2018.1435911
https://doi.org/10.1080/19440049.2018.14... e edulcorantes⁶³63. Garavaglia MB, García VR, Zapata ME, Rovirosa A, González V, Marcó FF, et al. Non-nutritive sweeteners: children and adolescent consumption and food sources. Arch Argent Pediatr. 2018;116(3):186-91. https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.186
https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.186... .

Em 13 estudos o consumo alimentar foi analisado por meio de inquéritos populacionais previamente coletados. Dados oficiais governamentais, questionário de frequência alimentar, recordatório de 24h e informações de compra em redes de supermercados também foram utilizados. Em 10 estudos os aditivos foram quantificados por meio de análise laboratorial e o restante inferiu as quantidades pelo limite máximo permitido (sete estudos) e informações fornecidas pela indústria (cinco estudos).

Encontrou-se quatro estudos no Brasil: um sobre conservantes (benzoatos) e três sobre corantes. Martyn et al.⁶¹61. Martyn D, Lau D, Darch M, Roberts A. Benzoates intakes from non-alcoholic beverages in Brazil, Canada, Mexico and the United States. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2017;34(9):1485-99. https://doi.org/10.1080/19440049.2017.1338836
https://doi.org/10.1080/19440049.2017.13... (2017) utilizaram dados de consumo oriundos da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008/2009 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com 34.003 indivíduos acima de 10 anos, e não identificaram valores acima da IDA para os benzoatos, quantificados a partir de contato feito com fabricantes. Entretanto, Schumann et al.⁴⁶46. Schumann SPA, Polônio MLT, Gonçalves ECBA. Avaliação do consumo de corantes artificiais por lactentes, pré-escolares e escolares. Food Sci Technol. 2008;28(3):534-9. https://doi.org/10.1590/S0101-20612008000300005
https://doi.org/10.1590/S0101-2061200800... (2008), Polônio e Peres¹⁴14. Polônio MLT, Peres F. Consumo de corantes artificiais por pré-escolares de um município da baixada fluminense, RJ. Rev Pesq Cuid Fundam. 2012 [cited 2021 Apr 15];4(1):2748-57. Available from: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1609/pdf_487
http://www.seer.unirio.br/index.php/cuid... (2012), bem como Feitosa et al.⁵⁸58. Feitosa LCA, Rodrigues PS, Silva AS, Rios AO, Cladera-Olivera F. Estimate of the theoretical maximum daily intake of Sunset Yellow FCF by the Brazilian population. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2017;34(5):687-94. https://doi.org/10.1080/19440049.2017.1290829
https://doi.org/10.1080/19440049.2017.12... (2017), encontraram valores de consumo acima da IDA para os corantes amarelo crepúsculo, vermelho bordô e amaranto. Esses três estudos estimaram a quantidade de aditivos nos alimentos por meio dos limites máximos permitidos. Contudo, enquanto Schumann et al.⁴⁶46. Schumann SPA, Polônio MLT, Gonçalves ECBA. Avaliação do consumo de corantes artificiais por lactentes, pré-escolares e escolares. Food Sci Technol. 2008;28(3):534-9. https://doi.org/10.1590/S0101-20612008000300005
https://doi.org/10.1590/S0101-2061200800... (2008) e Polônio e Peres¹⁴14. Polônio MLT, Peres F. Consumo de corantes artificiais por pré-escolares de um município da baixada fluminense, RJ. Rev Pesq Cuid Fundam. 2012 [cited 2021 Apr 15];4(1):2748-57. Available from: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1609/pdf_487
http://www.seer.unirio.br/index.php/cuid... (2012) aplicaram questionário de frequência alimentar com as crianças participantes, Feitosa et al.⁵⁸58. Feitosa LCA, Rodrigues PS, Silva AS, Rios AO, Cladera-Olivera F. Estimate of the theoretical maximum daily intake of Sunset Yellow FCF by the Brazilian population. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2017;34(5):687-94. https://doi.org/10.1080/19440049.2017.1290829
https://doi.org/10.1080/19440049.2017.12... (2017) utilizaram dados de consumo da POF/IBGE 2008/2009.

Assim como no Brasil, o consumo de corantes parece exceder a IDA no Kuwait⁴⁵45. Husain A, Sawaya W, Al-Omair A, Al-Zenki S, Al-Amiri H, Ahmed N, et al. Estimates of dietary exposure of children to artificial food colours in Kuwait. Food Addit Contam. 2007;23(3):245-51. https://doi.org/10.1080/02652030500429125
https://doi.org/10.1080/0265203050042912... , na Suíça⁴⁷47. Sardi M, Haldemann Y, Nordmann H, Bottex B, Safford B, Smith B, et al. Use of retailer fidelity card schemes in the assessment of food additive intake: Sunset Yellow a case study. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2010;27(11):1507-15. https://doi.org/10.1080/19440049.2010.495728
https://doi.org/10.1080/19440049.2010.49... , na Índia⁴⁸48. Dixit S, Purshottam SK, Khanna SK, Das M. Usage pattern of synthetic food colours in different states of India and exposure assessment through commodities preferentially consumed by children. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2011;28(8):996-1005. https://doi.org/10.1080/19440049.2011.580011
https://doi.org/10.1080/19440049.2011.58... , na China⁵⁰50. Lok KYW, Chung YW, Benzie IFF, Woo J. Synthetic colourings of some snack foods consumed by primary school children aged 8-9 years in Hong Kong. Food Addit Contam Part B Surveill. 2011;4(3):162-7. https://doi.org/10.1080/19393210.2011.585246
https://doi.org/10.1080/19393210.2011.58... e na Alemanha⁵³53. Diouf F, Berg K, Ptok S, Lindtner O, Heinemeyer G, Heseker H. German database on the occurrence of food additives: application for intake estimation of five food colours for toddlers and children. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2014;31(2):197-206. https://doi.org/10.1080/19440049.2013.865146
https://doi.org/10.1080/19440049.2013.86... . Na análise do consumo de conservantes observa-se que há resultados apontando consumo acima da IDA e abaixo dela. Ao contrário do Brasil⁶¹61. Martyn D, Lau D, Darch M, Roberts A. Benzoates intakes from non-alcoholic beverages in Brazil, Canada, Mexico and the United States. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2017;34(9):1485-99. https://doi.org/10.1080/19440049.2017.1338836
https://doi.org/10.1080/19440049.2017.13... , no Vietnã³⁹39. Long NH, Hao LTH, Trang VT, Son TC, Hung LQ. Assessing dietary risks caused by food additives: a case study of total diet in Vietnam. Health Risk Anal. 2019;2:74-82. https://doi.org/10.21668/health.risk/2019.2.08.eng
https://doi.org/10.21668/health.risk/201... , no Canadá⁶¹61. Martyn D, Lau D, Darch M, Roberts A. Benzoates intakes from non-alcoholic beverages in Brazil, Canada, Mexico and the United States. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2017;34(9):1485-99. https://doi.org/10.1080/19440049.2017.1338836
https://doi.org/10.1080/19440049.2017.13... , no México⁶¹61. Martyn D, Lau D, Darch M, Roberts A. Benzoates intakes from non-alcoholic beverages in Brazil, Canada, Mexico and the United States. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2017;34(9):1485-99. https://doi.org/10.1080/19440049.2017.1338836
https://doi.org/10.1080/19440049.2017.13... e na França⁵⁴54. Mancini FR, Paul D, Gauvreau J, Volatier JL, Vin K, Hulin M. Dietary exposure to benzoates (E210-E213), parabens (E214-E219), nitrites (E249-E250), nitrates (E251-E252), BHA (E320), BHT (E321) and aspartame (E951) in children less than 3 years old in France. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2015;32(3):293-306. https://doi.org/10.1080/19440049.2015.1007535
https://doi.org/10.1080/19440049.2015.10... , o consumo de conservantes excedeu a IDA. Com relação às demais classes de aditivos estudadas, há evidências de possíveis consumos excessivos de antioxidantes⁵¹51. Urtiaga C, Amiano P, Azpiri M, Alonso A, Dorronsoro M. Estimate of dietary exposure to sulphites in child and adult populations in the Basque Country. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2013;30(12):2035-42. https://doi.org/10.1080/19440049.2013.840930
https://doi.org/10.1080/19440049.2013.84... ,⁵⁴54. Mancini FR, Paul D, Gauvreau J, Volatier JL, Vin K, Hulin M. Dietary exposure to benzoates (E210-E213), parabens (E214-E219), nitrites (E249-E250), nitrates (E251-E252), BHA (E320), BHT (E321) and aspartame (E951) in children less than 3 years old in France. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2015;32(3):293-306. https://doi.org/10.1080/19440049.2015.1007535
https://doi.org/10.1080/19440049.2015.10... e emulsificantes⁶²62. Bel S, Struyf T, Fierens T, Jacobs G, Vynks C, Bellemans M. Dietary exposure of the Belgian population to emulsifiers E481 (sodium stearoyl-2-lactylate) and E482 (calcium stearoyl-2-lactylate). Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2018;35(5):828-37. https://doi.org/10.1080/19440049.2018.1435911
https://doi.org/10.1080/19440049.2018.14... por crianças.

A partir dos dados disponíveis na literatura científica, resumidos no Quadro 1, ressalta-se um possível consumo elevado de aditivos na infância, de acordo com os valores de IDA estipulados pelo Codex Alimentarius, especialmente de corantes. Adicionalmente, ressalta-se que não foi encontrado nenhum artigo que analisasse o consumo cumulativo por crianças de diferentes aditivos ao longo do tempo. Essa lacuna na literatura científica é relevante, tendo em vista que, ao longo de cada dia, os indivíduos consomem múltiplas porções de diferentes tipos de alimentos que podem, potencialmente, ser fontes de diversos aditivos.

Corroborando essa afirmação, um dos objetivos do estudo de coorte NutriNet-Santé, realizado na França com 106 mil adultos, foi descrever os perfis de exposição a diferentes aditivos pela população (um aditivo ou misturas de diferentes tipos de aditivos). Foram encontrados cinco grupos, compostos por alimentos distintos. O primeiro grupo é composto pelos aditivos encontrados em biscoitos e bolos (lecitinas, mono e diglicerídeos de ácidos graxos, carbonatos, difosfatos, glicerol e sorbitol), consumidos majoritariamente por indivíduos com pós-graduação, não-fumantes, com as maiores médias de consumo calórico e lipídico. O segundo grupo corresponde aos aditivos encontrados em caldos, manteiga, pães e substitutos de refeições (amidos modificados, glutamato monossódico, ésteres de ácidos graxos e BHA), consumidos por indivíduos mais velhos, fisicamente ativos e não-fumantes. Em seguida, o terceiro grupo de aditivos encontrados em sobremesas lácteas, cereais matinais e produtos de panificação (carragena, ácido láctico, propionato de cálcio e fosfatos), consumidos por pessoas com os maiores consumos de carboidratos. Já o quarto grupo diz respeito aos aditivos encontrados em molhos e carnes processadas (nitrito de sódio, eritorbato de sódio, fosfatos e cochonilha), frequentemente consumidos por homens com os menores níveis de escolaridade. Por fim, o quinto grupo se refere aos aditivos encontrados em bebidas açucaradas e adoçadas artificialmente (mistura de edulcorantes – acessulfame K, aspartame, sucralose, glicosídeos de esteviol – corantes, pectinas, carotenos, citrato de sódio, benzoatos, fosfatos, nitratos), consumidos pelos indivíduos mais jovens, com os maiores índices de massa corporal, menores níveis de atividade física e mais propensos a serem fumantes⁶⁵65. Chazelas E, Druesne-Pecollo N, Esseddik Y, Edelenyi FS, Agaesse C, Sa A, et al. Exposure to food additive mixtures in 106,000 French adults from the NutriNet-Santé cohort. Sci Rep. 2021;11:19680. https://doi.org/10.1038/s41598-021-98496-6
https://doi.org/10.1038/s41598-021-98496... .

Em contrapartida, esse estudo destaca um sexto grupo, relativo aos menores consumos de aditivos, encontrados em alimentos integrais, leguminosas, cereais matinais sem adição de açúcar, sucos de vegetais, oleaginosas, óleos vegetais e queijos. Esse grupo de alimentos foi consumido majoritariamente por mulheres, com os menores consumos calóricos e de alimentos ultraprocessados e maiores consumos de alimentos orgânicos e bebidas alcóolicas. Como conclusões, os autores destacam que o impacto na saúde e os efeitos potenciais do consumo de diferentes tipos de aditivos devem ser explorados em estudos epidemiológicos e experimentais. Seguindo o princípio da precaução, várias autoridades de saúde pública em todo o mundo começaram recentemente a recomendar o consumo de alimentos sem ou com o mínimo possível de aditivos⁶⁵65. Chazelas E, Druesne-Pecollo N, Esseddik Y, Edelenyi FS, Agaesse C, Sa A, et al. Exposure to food additive mixtures in 106,000 French adults from the NutriNet-Santé cohort. Sci Rep. 2021;11:19680. https://doi.org/10.1038/s41598-021-98496-6
https://doi.org/10.1038/s41598-021-98496... .

Observou-se que os estudos apresentados no Quadro 1 analisam o consumo alimentar e quantificam os aditivos nos alimentos utilizando metodologias distintas. Os principais métodos de avaliação do consumo alimentar foram recordatório de 24h, dados de aquisição de alimentos e questionário de frequência alimentar. Já a quantidade de aditivos nos alimentos foi identificada por análise laboratorial, dados fornecidos pela indústria ou inferida por meio de estimativa por limite máximo. Esse cenário de pouca padronização no método de coleta e análise dos dados pode indicar uma limitação metodológica nos estudos sobre o tema, na medida em que os resultados dos estudos não podem ser comparáveis entre si, fragilizando as evidências científicas existentes sobre o consumo de aditivos.

Ressalta-se que há aditivos que não apresentam valores de limite máximo determinados por não haver uma IDA estabelecida pelo JECFA e, portanto, seu uso é recomendado pelo Codex Alimentarius e/ou autorizado pelas agências regulatórias dos países na base de quantum satis. Esse termo significa que é permitido ao fabricante adicionar a quantidade de aditivo que entender necessária e suficiente para atingir a função tecnológica pretendida, não havendo um valor máximo determinado para adição no momento da fabricação (limite máximo). Como exemplo, no Brasil a Anvisa autoriza em produtos de panificação e bolos, entre outros aditivos, o uso do emulsificante lecitina de soja e de todos os aromatizantes na quantidade quantum satis⁶⁶66. Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC Nº 45, de 3 de novembro de 2010. Dispõe sobre aditivos alimentares autorizados para uso segundo as Boas Práticas de Fabricação (BPF). Brasília, DF: Anvisa; 2010 [cited 2021 Sep 20]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/rdc0045_03_11_2010.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Com isso, infere-se que somente é possível analisar o efetivo consumo desses aditivos por meio da análise laboratorial ou contato com a indústria, limitando a realização de estudos sobre tais substâncias.

Contudo, embora o limite quantum satis seja autorizado no Brasil e validado pelo Codex Alimentarius, conjectura-se quanto à subjetividade da definição dessa quantidade de aditivo a ser adicionado aos alimentos, bem como aos potenciais riscos, entendendo-se que o fabricante é autorizado a adicionar a quantidade de aditivo que considerar necessária, sem necessariamente ponderar quanto à segurança de consumo da substância. Ademais, ressalta-se que o consumidor não tem nenhum mecanismo de acesso à informação nem quanto à quantidade permitida de uso nem quanto à quantidade realmente adicionada ao alimento. Isso ocorre, pois, a legislação em vigor indica que os aditivos alimentares devem ser declarados depois dos ingredientes (e não em ordem decrescente, da respectiva proporção, como acontece com os ingredientes).

Para além da falta de informação ao consumidor nos rótulos, esse contexto pode, portanto, ocasionar imprecisões na quantificação do consumo de aditivos. Consequentemente, pode trazer limitações não somente para a análise do consumo de aditivos, mas também para a avaliação de toxicidade e efeitos à saúde em humanos.

Aditivos Alimentares e Consequências à Saúde de Crianças

O consumo de alimentos industrializados ultraprocessados pode estar diretamente relacionado ao desenvolvimento de obesidade, diabetes, câncer e demais doenças crônicas não transmissíveis⁶⁷67. Canella DS, Levy RB, Martins APB, Claro RM, Moubarac JC, Baraldi LG, et al. Ultra-processed food products and obesity in Brazilian households (2008-2009). PLoS One. 2014;9(3):e92752. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0092752
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009... ,⁶⁸68. Lane MM, Davis JA, Beattie S, Gómez-Donoso C, Loughman A, O’Neil A, et al. Ultraprocessed food and chronic noncommunicable diseases: a systematic review and meta-analysis of 43 observational studies. Obes Rev. 2021;22(3):e13146. https://doi.org/10.1111/obr.13146
https://doi.org/10.1111/obr.13146... . Contudo, ainda é incerto quais as variáveis presentes nos alimentos ultraprocessados que mais contribuem para esses resultados, citando a necessidade de analisar melhor os aditivos alimentares, dentre outros componentes⁶⁹69. Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, et al. Consumption of ultraprocessed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018;360:k322. https://doi.org/10.1136/bmj.k322
https://doi.org/10.1136/bmj.k322... .

A maior parte dos estudos para identificação da toxicidade dos aditivos alimentares é realizada com roedores em laboratório⁷⁰70. Swidsinski A, Ung V, Sydora BC, Loening-Baucke V, Doerffel Y, Verstraelen H, et al. Bacterial overgrowth and inflammation of small intestine after carboxymethylcellulose ingestion in genetically susceptible mice. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(3):359-364. https://doi.org/10.1002/ibd.20763
https://doi.org/10.1002/ibd.20763... , os quais devem seguir protocolos de elaboração e execução para que tenham seus resultados validados pelo Codex Alimentarius e por agências regulatórias de todo o mundo ao estabelecerem a IDA. O principal protocolo utilizado advém das diretrizes da Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) para testes de produtos químicos, que reúnem cerca de 150 métodos, acordados internacionalmente, para identificar e caracterizar os perigos potenciais dos produtos químicos⁸⁵85. Organisation for Economic Cooperation and Development. OECD Guidelines for the testing of chemicals, Section 1: Physical-Chemical properties. Paris (FR): OECD; 2021 [cited 2021 Sep 20]. https://doi.org/10.1787/20745753
https://doi.org/10.1787/20745753... . Embora existam protocolos metodológicos rígidos para os estudos experimentais, questiona-se, à luz da metodologia científica e do princípio da precaução, se é adequado extrapolar para seres humanos resultados encontrados em células ou modelos animais, visando estabelecer limites de consumo humano para substâncias potencialmente tóxicas, como os aditivos.

No Informe Técnico nº 70 de 2016⁸⁶86. Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Esclarecimentos sobre a declaração de alegações de conteúdo para aditivos alimentares na rotulagem de alimentos e bebidas. Informe Técnico. 2016 jan 19 [cited 2021 Apr 20];(70):1-9. Available from: https://www.gov.br/agricultura/pt-br/assuntos/inspecao/produtos-vegetal/legislacao-1/biblioteca-de-normas-vinhos-e-bebidas/informe-tecnico-no-70-de-19-de-janeiro-de-2016.pdf/view
https://www.gov.br/agricultura/pt-br/ass... , que objetivou esclarecer questões sobre a declaração e alegações de conteúdo para aditivos alimentares na rotulagem de alimentos, a Anvisa expõe que:

Apesar de os aditivos alimentares serem submetidos a uma avaliação de segurança e de eficácia tecnológica previamente à autorização de uso, a abordagem mundialmente aceita e utilizada na avaliação de segurança possui diversas limitações, tais como: a dificuldade na transposição de dados toxicológicos obtidos em estudos com animais para humanos e a dificuldade de previsão da variabilidade interindividual. Ademais, novos estudos têm sugerido que estas substâncias podem causar reações adversas não identificadas na avaliação de segurança, incluindo reações de alergia, intolerâncias alimentares e hiperatividade (...)

Entretanto, são esses estudos de avaliação toxicológica, realizados principalmente em modelos animais, que embasam o Codex Alimentarius nas recomendações de IDA e limites máximos nos alimentos. Considera-se esse aspecto uma limitação metodológica nos estudos sobre efeitos à saúde em humanos, uma vez que, mesmo adequadamente executados, os efeitos (ou ausência deles) encontrados em animais não necessariamente ocorrerão em humanos ou na mesma intensidade.

Dybing et al.²⁹29. Dybing E, Doe J, Groten J, Kleiner J, O’Brien J, Renwick AG, et al. Hazard characterization of chemicals in food and diet: dose response, mechanisms and extrapolation issues. Food Chem Toxicol. 2002;40(2-3):237-82. https://doi.org/10.1016/s0278-6915(01)00115-6
https://doi.org/10.1016/s0278-6915(01)00... (2002)ressaltam que, embora metodologicamente existam fórmulas para extrapolar os resultados para seres humanos, sabe-se que as substâncias reagem de maneiras diferentes de acordo com as características celulares de cada organismo. Além disso, autores questionam o uso do valor NOAEL como referência para embasar as recomendações de IDA para aditivos. O tamanho amostral dos estudos é considerado ponto sensível, por variarem entre eles e por, muitas vezes, haver amostras pequenas para considerar que uma substância não apresenta efeitos tóxicos⁸⁷87. Leisenring W, Ryan L. Statistical properties of the NOAEL. Regul Toxicol Pharmacol. 1992;15(2 Pt 1):161-71. https://doi.org/10.1016/0273-2300(92)90047-d
https://doi.org/10.1016/0273-2300(92)900... . Ademais, ponderam que a determinação do valor NOAEL não considera a progressão do efeito tóxico em relação à duração e/ou dose do aditivo⁸⁸88. Dorato MA, Engelhardt JA. The no-observable-adverse-effect level in drug safety evaluations: use, issues, and definition(s). Regul Toxicol Pharmacol. 2005;42(3):265-74. https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2005.05.004
https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2005.05.... .

A título de exemplo quanto às controvérsias e desafios metodológicos para atestar toxicidade de aditivos alimentares, destaca-se a recente discussão quanto à utilização de dióxido de titânio em alimentos. O uso desse corante é atestado pelo JECFA no limite quantum satis desde 1969, ano da última avaliação toxicológica realizada pelo comitê. Nessa análise, os estudos não demonstraram efeitos tóxicos do dióxido de titânio em modelos animais. Entretanto, em março de 2021, a agência reguladora da União Europeia (European Food Safety Authority – EFSA) publicou uma nova avaliação de toxicidade e concluiu que o aditivo não deve mais ser considerado seguro para consumo humano, em nenhuma quantidade⁸⁹89. Younes M, Aquilina G, Castle L, Engel KH, Fowler P, Fernandez MJF, et al. Safety assessment of titanium dioxide (E171) as a food additive. EFSA J. 2021;19(5):e6585. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2021.6585
https://doi.org/10.2903/j.efsa.2021.6585... . Esse debate se iniciou a partir de um posicionamento da agência reguladora da França (l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation – ANSES) que, após análise realizada por especialistas, publicou um decreto suspendendo a comercialização de alimentos que contém dióxido de titânio, a partir de 1º de janeiro de 2021, por não considerar esse aditivo seguro para consumo humano⁹⁰90. France. Arrêté du 17 avril 2019 portant suspension de la mise sur le marché des denrées contenant l’additif E 171 (dioxyde de titane - TiO2). Journal Officiel de la République Française. 26 avril 2019 [cited 2021 Oct 8]. Available from: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000038410047?r=LNz0mqURAZ
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/J... . Assim, o uso do dióxido de titânio vem sendo (re)discutido em diversos países do mundo, entrando também na Agenda Regulatória de Alimentos 2021/2023 da Anvisa⁹¹91. Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Webinar com a Gerência de Padrões e Regulação de Alimentos aborda a Agenda Regulatória de Alimentos 2021/2023. Brasília, DF: Anvisa; 2021 [cited 2021 Oct 08]. Available from: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/educacaoepesquisa/webinar/alimentos/arquivos/apresentacao-we-22-21-agenda-regulatoria-de-alimentos-2021-2023.pdf
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos... .

Nesse contexto, as avaliações de segurança e toxicidade são geralmente realizadas com apenas um aditivo, subestimando os efeitos de associar duas ou mais substâncias, que podem interagir ao serem ingeridas⁹²92. Paula Neto HA, Ausina P, Gomez LS, Leandro JGB, Zancan P, Sola-Penna M. Effects of food additives on immune cells as contributors to body weight gain and immune-mediated metabolic dysregulation. Front Immunol. 2017;8:1478. https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01478
https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01478... . Assim, o consumo cumulativo e concomitante de diferentes tipos de aditivos é outro aspecto latente no que tange à toxicidade. É pouco estudada a interação de diferentes aditivos conjuntamente, tanto entre si quanto com o organismo humano. Como consequência, é incerta a relevância desse assunto no estabelecimento da IDA dos aditivos alimentares. Em estudo realizado em 50 ratos Wistar, por exemplo, foi avaliado o efeito do consumo concomitante de diferentes tipos de aditivos (corantes, conservantes e edulcorantes) em marcadores sanguíneos e nos tecidos do fígado, rim e cérebro. Foram escolhidos os aditivos presentes em alimentos consumidos por crianças e que fossem alvo de controvérsias quanto à segurança de consumo. Como resultado, os autores pontuam que, embora o valor NOAEL estabelecido para cada aditivo separadamente pareça ser seguro, quando diferentes tipos de aditivos são consumidos conjuntamente essa segurança pode ser comprometida. O consumo de diferentes tipos de conservantes e, concomitantemente, de conservantes, corantes e edulcorantes demonstraram riscos potenciais de danos ao DNA de células cerebrais, renais e hepáticas. Além disso, à medida que o número de aditivos administrados aumentava, houve redução dos níveis de hemoglobina, albumina e proteína sérica total, bem como um aumento da ureia, creatinina, bilirrubina e atividade enzimática do fígado. Essas alterações podem desencadear diversos danos metabólicos, bem como doenças decorrentes dos danos ao DNA e dos desequilíbrios nos parâmetros bioquímicos⁸³83. Raya SA, Aboul-Enein AM, El-Nikeety MMA, Mohamed RS, Abdelwahid WMA. In Vivo comet assay of food additives’ combinations and their effects on biochemical parameters in albino rats. Biointerface Res Appl Chem. 2021;11(2):9170-83. https://doi.org/10.33263/BRIAC112.91709183
https://doi.org/10.33263/BRIAC112.917091... .

Na Figura 2 são apresentados os resultados associando toxicidade de aditivos alimentares em modelos animais⁷⁰70. Swidsinski A, Ung V, Sydora BC, Loening-Baucke V, Doerffel Y, Verstraelen H, et al. Bacterial overgrowth and inflammation of small intestine after carboxymethylcellulose ingestion in genetically susceptible mice. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(3):359-364. https://doi.org/10.1002/ibd.20763
https://doi.org/10.1002/ibd.20763... .

Um estudo de revisão sistemática⁹³93. Piper JD, Piper PW. Benzoate and sorbate salts: a systematic review of the potential hazards of these invaluable preservatives and the expanding spectrum of clinical uses for sodium benzoate. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2017;16(5):868-80. https://doi.org/10.1111/1541-4337.12284
https://doi.org/10.1111/1541-4337.12284... sobre os potenciais riscos dos conservantes benzoatos e sorbatos apontou que, isoladamente, essas substâncias parecem não apresentar efeitos tóxicos em mamíferos. Entretanto, em contato com outros aditivos no ambiente gástrico, como os nitritos e o ácido ascórbico, podem formar substâncias com potencial carcinogênico. Além disso, os resultados em modelos animais indicam potenciais efeitos teratogênicos e lesões hepáticas; efeitos deletérios ao desenvolvimento neuronal e retardo do crescimento, anormalidade hematológica e lesão de órgãos. Os autores da revisão discutem, ainda, que nos estudos realizados in vitro, há resultados indicando aumento do estresse oxidativo, danos ao material genético, inibição na liberação de leptina nos adipócitos e danos mitocondriais⁹³93. Piper JD, Piper PW. Benzoate and sorbate salts: a systematic review of the potential hazards of these invaluable preservatives and the expanding spectrum of clinical uses for sodium benzoate. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2017;16(5):868-80. https://doi.org/10.1111/1541-4337.12284
https://doi.org/10.1111/1541-4337.12284... .

Em seres humanos, não são conclusivos a maioria dos estudos de revisão encontrados que avaliaram as possíveis consequências do consumo de aditivos à saúde. Possivelmente, resultados inconclusivos ocorrem pela impossibilidade de comparação determinada pelas diferentes metodologias utilizadas. Nesse sentido, destacam-se estudos que avaliaram o consumo de edulcorantes artificiais e efeitos metabólicos⁹⁴94. Brown RJ, Banate MA, Rother KI. Artificial sweeteners: a systematic review of metabolic effects in youth. Int J Pediatr Obes. 2010;5(4):305-12. https://doi.org/10.3109/17477160903497027
https://doi.org/10.3109/1747716090349702... ,⁹⁵95. Reid AE Chauhan BF Rabbani R, Lys J, Copstein L, Mann A, et al. Early exposure to nonnutritive sweeteners and longterm metabolic health: a systematic review. Pediatrics. 2016;137(3):e20153603. https://doi.org/10.1542/peds.2015-3603
https://doi.org/10.1542/peds.2015-3603... , bem como nitritos e nitratos e câncer⁹⁶96. Blot WJ, Henderson BE, Boice JD Jr. Childhood cancer in relation to cured meat intake: review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer. 1999;34(1):111-8. https://doi.org/10.1207/S15327914NC340115
https://doi.org/10.1207/S15327914NC34011... ,⁹⁷97. Dietrich M, Block G, Pogoda JM, Buffler P, Hecht S, Preston-Martin S. A review: dietary and endogenously formed N-nitroso compounds and risk of childhood brain tumors. Cancer Causes Control. 2005;16(6):619-35. https://doi.org/10.1007/s10552-005-0168-y
https://doi.org/10.1007/s10552-005-0168-... . Esses estudos apontam a necessidade de mais investigações em seres humanos, para traçar resultados conclusivos.

Uma revisão de escopo com o objetivo de mapear possíveis desfechos de saúde associados ao consumo frequente de edulcorantes artificiais encontrou 372 artigos que investigaram diversas alterações de saúde, como: câncer, diabetes, alterações no apetite, cárie, ganho de peso, obesidade, dores de cabeça, depressão, efeitos comportamentais e cognitivos, efeitos neurológicos, risco de parto prematuro, efeitos cardiovasculares e risco de doença renal crônica. Entretanto, os autores consideram que os resultados são inconclusivos e apontam a necessidade de mais pesquisas, especialmente estudos longitudinais com procedimentos metodológicos rigorosos e detalhados, bem como revisões sistemáticas bem executadas, permitindo resumo quantitativo e análise de validade dos dados existentes⁹⁸98. Lohner S, Toews I, Meerpohl JJ. Health outcomes of non-nutritive sweeteners: analysis of the research landscape. Nutr J. 2017;16:55. https://doi.org/10.1186/s12937-017-0278-x
https://doi.org/10.1186/s12937-017-0278-... .

Outros estudos de revisão pontuam que, embora não haja uma conclusão que confirme a relação entre consumo de aditivos e desfechos de saúde, também não há evidências para rejeitá-la⁹⁹99. Shankar P, Ahuja S, Sriram K. Non-nutritive sweeteners: review and update. Nutrition. 2013;29(11-12):1293-9. https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.03.024
https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.03.02... . Sabe-se que a metodologia dos estudos experimentais e observacionais deve ser cuidadosamente analisada para verificar se houve rigor metodológico que valide cientificamente os resultados. Entretanto, os dados obtidos em estudos primários devem ser considerados, especialmente por órgãos de saúde pública e agências reguladoras. Adicionalmente, face à falta de consenso na literatura científica quanto aos danos à saúde, especialmente para substâncias potencialmente tóxicas, como os aditivos alimentares, deve-se considerar o princípio da precaução, que prevê, quando não há comprovação científica de segurança, a adoção de medidas contra riscos potenciais, sempre que houver perigo de dano grave ou irreversível¹⁰²102. United Nations Conference on Environment and Development; 3-14 Jun 1992; Rio de Janeiro, Brazil. New York: UN; 1993 [cited 2021 Apr 20]. https://undocs.org/en/A/CONF.151/26/Rev.1(vol.I)3-4
https://undocs.org/en/A/CONF.151/26/Rev.... .

Embora muitos estudos não encontrem resultados conclusivos, há na literatura científica revisões que, ao avaliarem estudos primários experimentais e/ou observacionais, apontam a relação entre consumo de aditivos por humanos e potenciais danos à saúde. Face à escassez de estudos de revisão com esse objetivo, o Quadro 2 resume os resultados encontrados, tanto em crianças quanto em adultos.

Foram encontrados nove estudos, dos quais seis analisaram os efeitos à saúde em adultos⁹²92. Paula Neto HA, Ausina P, Gomez LS, Leandro JGB, Zancan P, Sola-Penna M. Effects of food additives on immune cells as contributors to body weight gain and immune-mediated metabolic dysregulation. Front Immunol. 2017;8:1478. https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01478
https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01478... ,¹⁰³103. Vally H, Misso NLA, Madan V. Clinical effects of sulphite additives. Clin Exp Allergy. 2009;39(11):1643-51. https://doi.org/10.1111/j.1365-2222.2009.03362.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2222.2009... e três em crianças⁴²42. Schab DW, Trinh NHT. Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials. J Dev Behav Pediatr. 2004;25(6):423-34. https://doi.org/10.1097/00004703-200412000-00007
https://doi.org/10.1097/00004703-2004120... . Os resultados parecem apontar para o potencial de desenvolvimento de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), alterações na microbiota intestinal, desregulação metabólica, ganho de peso, efeitos cardiometabólicos, desenvolvimento de câncer no trato gastrintestinal, problemas respiratórios, rinite, urticária e angioedema. Além disso, os estudos analisaram os efeitos à saúde de diferentes tipos de aditivos, como: sulfitos, nitritos, nitratos, nitrosaminas, edulcorantes, carragena, citrato e emulsificantes.

Em crianças, os estudos de revisão identificados analisaram os efeitos à saúde ocasionados por apenas uma classe funcional de aditivos, os corantes. Foram encontrados três estudos, associando seu consumo a efeitos em curto e longo prazo no desenvolvimento de reações alérgicas, como rinite, urticária e angioedema, bem como transtornos comportamentais, como o TDAH. Schab e Trinh⁴²42. Schab DW, Trinh NHT. Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials. J Dev Behav Pediatr. 2004;25(6):423-34. https://doi.org/10.1097/00004703-200412000-00007
https://doi.org/10.1097/00004703-2004120... (2004) apontam que os corantes artificiais promovem a hiperatividade em crianças, considerando sintomas medidos por escalas de avaliação comportamental. Kanarek⁴⁴44. Kanarek RB. Artificial food dyes and attention deficit hyperactivity disorder. Nutr Rev. 2011;69(7):385-91. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2011.00385.x
https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2011... (2011), ao analisar as mesmas variáveis, destaca que, embora o consumo de corantes pareça estar associado ao agravamento dos sintomas de hiperatividade e/ou déficit de atenção, a retirada completa deles da alimentação pode não ser suficiente para o tratamento dos sintomas do TDAH, considerando a multifatorialidade das causas.

Polônio e Peres⁴³43. Polônio MLT, Peres F. Consumo de aditivos alimentares e efeitos à saúde: desafios para a saúde pública brasileira. Cad Saude Publica. 2009;25(8):1653-66. https://doi.org/10.1590/s0102-311x2009000800002
https://doi.org/10.1590/s0102-311x200900... (2009), destacam que o número de estudos foi maior e os resultados mais consistentes quanto às manifestações clínicas de hipersensibilidade não específica, como rinite, urticária e angioedema, relacionadas ao consumo de corantes artificiais. Entretanto, apontam também que, embora com resultados divergentes, estudos encontraram relação entre o consumo de aditivos e o desenvolvimento de cânceres, especialmente quando o consumo foi superior à IDA.

Embora não se tenha encontrado nenhum estudo de revisão com resultados conclusivos acerca dos efeitos dos edulcorantes à saúde de crianças, Shum e Georgia¹⁰⁸108. Shum B, Georgia S. The effects of non-nutritive sweetener consumption in the pediatric populations: what we know, what we don’t, and what we need to learn. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:625415. https://doi.org/10.3389/fendo.2021.625415
https://doi.org/10.3389/fendo.2021.62541... (2021), em sua revisão, ressaltam que o consumo desse aditivo parece ser frequente nessa faixa etária e, por vezes, superior aos limites recomendados. Assim, apontam a necessidade de estudos quanto aos potenciais efeitos à saúde de crianças, especialmente quanto ao possível risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e de doenças cardiometabólicas decorrentes do consumo de edulcorantes; pontuam ainda a importância de investigar como a exposição intrauterina a edulcorantes pode influenciar resultados metabólicos durante a vida.

Nesse sentido, uma revisão sistemática com metanálise analisou os efeitos do consumo materno de edulcorantes em desfechos durante o nascimento, especificamente o peso ao nascer, o parto prematuro e a idade gestacional. Os autores ressaltam que as evidências são de baixa qualidade, contudo, sugerem que o consumo diário de edulcorantes durante a gravidez esteja associado ao risco aumentado de parto prematuro, diminuindo a idade gestacional e aumento do peso ao nascer¹⁰⁹109. Cai C, Sivak A, Davenport MH. Effects of prenatal artificial sweeteners consumption on birth outcomes: a systematic review and meta-analysis. Public Health Nutr. 2021;24(15):5024-33. https://doi.org/10.1017/S1368980021000173
https://doi.org/10.1017/S136898002100017... .

Há poucos estudos experimentais relacionando os efeitos do consumo de aditivos à saúde de crianças, mas há hipóteses em estudo. A pesquisa mais citada e que trouxe resultados mais robustos até o momento foi realizada na Inglaterra e publicada em 2007, na revista Lancet, por McCann et al.¹¹⁰110. McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370(9598):1560-7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61306-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... (2007). Trata-se de um ensaio clínico randomizado, placebo controlado e duplo-cego. Os autores avaliaram o efeito do consumo de duas bebidas contendo diferentes concentrações de aditivos alimentares, em comparação ao placebo, em desfechos comportamentais de hiperatividade em crianças de três a quatro anos e de oito a nove anos. As duas bebidas continham corantes artificiais (amarelo crepúsculo, carmosina, tartrazina e ponceau 4R), em maior concentração na segunda bebida, e conservante benzoato de sódio na mesma concentração nas duas bebidas. Como resultado, o consumo das duas bebidas, nas duas faixas etárias, aumentou o nível médio de hiperatividade em relação ao placebo, correlacionando o consumo de corantes artificiais e de benzoato de sódio ao desfecho comportamental em crianças¹¹⁰110. McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370(9598):1560-7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61306-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... . Ressalta-se que houve críticas à metodologia do estudo, especialmente à dose de aditivos empregada¹¹¹111. Connoly A, Hearty A, Nugent A, McKevitt A, Boylan E, Flynn A, et al. Pattern of intake of food additives associated with hyperactivity in Irish children and teenagers. Food Addit Contam Part A. 2010;27(4):447-56. https://doi.org/10.1080/19440040903470718
https://doi.org/10.1080/1944004090347071... . Contudo, McCann et al.¹¹⁰110. McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370(9598):1560-7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61306-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... (2007) indicam no método do artigo que as doses empregadas nas bebidas para crianças de três a quatro anos correspondem ao consumo de dois pacotes de bala de 56g. Já as quantidades de aditivos presentes em uma das bebidas das crianças de oito e nove anos correspondem a quatro pacotes de bala. Questiona-se, inicialmente, qual a criança dentro das faixas etárias pesquisadas que consumiria habitualmente essa quantidade de balas?

Sabe-se que ensaios clínicos randomizados fornecem altos níveis de evidência científica, se adequadamente executados. Além disso, esse delineamento de estudo costuma ter espaço de publicação em revistas de alto fator de impacto, como ocorreu no estudo supracitado¹¹⁰110. McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370(9598):1560-7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61306-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... . Entretanto, considera-se relevante a discussão acerca de aspectos éticos envolvidos no delineamento e execução desse tipo de estudo, quando o desfecho principal é o efeito da ingestão de substâncias potencialmente nocivas ao organismo.

Tal situação é ainda mais latente quando o alvo dos estudos são crianças. Primeiramente, é necessária autorização dos responsáveis para participação de crianças em qualquer tipo de estudo. Questiona-se se todos os riscos envolvidos na administração de substâncias potencialmente tóxicas, como os aditivos, são plenamente esclarecidos aos responsáveis para que autorizem a participação de uma criança em um estudo com esse delineamento, em que há riscos envolvidos e, certamente, a criança não terá qualquer benefício à saúde e ao bem-estar ao participar. Além disso, pondera-se quanto aos efeitos nocivos e permanentes que podem ser gerados aos participantes de estudos experimentais que analisam toxicidade de substâncias ingeridas. Considera-se que a responsabilidade dos pesquisadores quanto às possíveis consequências aos participantes do estudo e os aspectos éticos envolvidos em delineamentos experimentais que avaliam toxicidade podem ser limitações para o desenvolvimento de pesquisas nessa área.

Em um relatório da Academia Americana de Pediatria, Trasande et al.⁴⁰40. Trasande L, Shaffer RM, Sathyanarayana S. Food additives and child health. Pediatrics. 2018;142(2):e20181408. https://doi.org/10.1542/peds.2018-1408
https://doi.org/10.1542/peds.2018-1408... (2018) discutem resultados de estudos sobre as consequências do consumo dos conservantes nitrito e nitrato à saúde das crianças. Os autores argumentam que algumas evidências apontam a ação desses conservantes como disruptores endócrinos, alterando o metabolismo tireoidiano e a interação com outras substâncias no organismo (aminas e amidas) formando compostos carcinogênicos, principalmente no cérebro e no trato gastrintestinal. Essa situação pode ser potencializada no organismo de lactentes e crianças pequenas, em função da imaturidade do organismo. Há, inclusive, evidências que destacam a relação entre consumo materno de nitritos e nitratos com o desenvolvimento de câncer cerebral em bebês.

Ocorrências de reações alérgicas em crianças pelo consumo de aditivos já foram publicadas cientificamente em relatos clínicos, principalmente associadas aos conservantes da classe dos benzoatos¹¹²112. Petrus M, Bonaz S, Causse E, Rhabbour M, Moulie N, Netter JC, et al. Asthme et intolérance aux benzoates. Arch Pediatr. 1996;3(10):984-7. https://doi.org/10.1016/0929-693X(96)81719-2
https://doi.org/10.1016/0929-693X(96)817... ,¹¹³113. Jacob SE, Hill H, Lucero H, Nedorost A. Benzoate allergy in children: from foods to personal hygiene products. Pediatr Dermatol. 2016;33(2):213-5. https://doi.org/10.1111/pde.12759
https://doi.org/10.1111/pde.12759... , bem como aos corantes¹¹⁴114. Inomata NA, Osuna HA, Fujita HA, Ogawa TA, Ikezawa Z. Multiple chemical sensitivities following intolerance to azo dye in sweets in a 5-year-old girl. Allergol Int. 2006;55(2):203-5. https://doi.org/10.2332/allergolint.55.203
https://doi.org/10.2332/allergolint.55.2... . O consumo de corantes, especificamente, pode ativar a cascata inflamatória, resultando na indução da permeabilidade intestinal a grandes moléculas antigênicas. Além de reações alérgicas, a permeabilidade intestinal pode levar a doenças autoimunes e distúrbios neurocomportamentais¹¹⁵115. Vojdani A, Vojdani C. Immune reactivity to food coloring. Altern Ther Health Med. 2015;21 Suppl 1:52-62.. Relato clínico sobre o tema aponta que não há dados de prevalência de alergia a aditivos alimentares em crianças, o que dificulta o diagnóstico. Entretanto, essa relação deve ser investigada clinicamente sempre que o paciente apresentar alergia a múltiplos alimentos e medicações¹¹⁶116. Skrie VC, Orellana JC. Reacción adversa por aditivos alimentarios en un paciente pediátrico. Rev Alerg Mex. 2018;65(2):187-91. https://doi.org/10.29262/ram.v65i2.288
https://doi.org/10.29262/ram.v65i2.288... .

Há, ainda, estudos observacionais (populacionais e coorte) que encontraram possíveis correlações entre: consumo de edulcorantes artificiais e menarca precoce¹¹⁷117. Mueller NT, Jacobs DR Jr, MacLehose RF, Demerath EW, Kelly SP, Dreyfus JG, et al. Consumption of caffeinated and artificially sweetened soft drinks is associated with risk of early menarche. Am J Clin Nutr. 2015;102(3):648-54. https://doi.org/10.3945/ajcn.114.100958
https://doi.org/10.3945/ajcn.114.100958... ; consumo de edulcorantes artificiais por mulheres grávidas e ganho de peso excessivo em bebês de até um ano¹¹⁸118. Ali F. Consumption of artificial sweeteners in pregnancy increased overweight risk in infants. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2017;102(5):277. https://doi.org/10.1136/archdischild-2017-312618
https://doi.org/10.1136/archdischild-201... ; e risco de sobrepeso em crianças de sete anos¹¹⁹119. Zhu Y, Olsen SF, Mendola P, Halldorsson TI, Rawal S, Hinkle SN, et al. Maternal consumption of artificially sweetened beverages during pregnancy, and offspring growth through 7 years of age: a prospective cohort study. Int J Epidemiol. 2017;46(5):1499-508. https://doi.org/10.1093/ije/dyx095
https://doi.org/10.1093/ije/dyx095... ; bem como consumo de glutamato monossódico, aspartame e nitritos como gatilhos para dores de cabeça em crianças¹²⁰120. Taheri S. Effect of exclusion of frequently consumed dietary triggers in a cohort of children with chronic primary headache. Nutr Health. 2017;23(1):47-50. https://doi.org/10.1177/0260106016688699
https://doi.org/10.1177/0260106016688699... .

Pela já discutida questão ética de não ser adequado realizar estudos experimentais oferecendo aditivos potencialmente tóxicos a seres humanos, os estudos observacionais longitudinais se configuram as mais importantes fontes de levantamento de evidências sobre o tema. Entretanto, ressalta-se a impossibilidade de inferir relação de causalidade nesse desenho de estudo, bem como a dificuldade de separar os efeitos à saúde advindos dos aditivos dos demais componentes dos alimentos que os contêm.

Conforme exposto, a maior parte dos estudos de revisão encontrados sobre consumo de aditivos e saúde humana abordam os efeitos do consumo de edulcorantes e conservantes em adultos, enquanto em crianças apenas os efeitos dos corantes artificiais foram analisados. Os desfechos de saúde mais relacionados em crianças foram os transtornos comportamentais e imunológicos, embora em adultos estudos apontam outras possíveis consequências, como desenvolvimento de cânceres no trato gastrintestinal, desregulação metabólica, ganho de peso e efeito cardiometabólico. Entretanto, considerando que há centenas de aditivos permitidos para uso no mundo, uma parcela mínima dessas substâncias é estudada e testada em humanos, especialmente em crianças. Ademais, não foram encontrados estudos que avaliassem o impacto à saúde devido à ingestão regular e cumulativa de aditivos alimentares em humanos.

Quando se trata de crianças, o contexto de recomendações de consumo e avaliação de toxicidade dos aditivos é ainda mais complexo, pois um aspecto importante, o estágio inicial da vida, não é considerado no estabelecimento de recomendações. A IDA, parâmetro de consumo máximo para idealmente não haver efeito tóxico, é estabelecida por miligramas de aditivo por quilo de peso, mas não fica claro qual valor de quilo de peso é utilizado como referência para estabelecer esse parâmetro. Assim, questiona-se se a relação mg/kg de peso é aplicada pelos fabricantes de alimentos industrializados, considerando um peso médio infantil ou, como consequência, a toxicidade dos aditivos alimentares maior em crianças. Ao tratar-se dos aditivos sem IDA estabelecida, essa situação torna-se ainda mais preocupante. Nesses casos, sua adição aos alimentos deve seguir as boas práticas de fabricação, ou seja, os aditivos podem ser adicionados em quantidade quantum satis, que é a menor quantidade possível para alcançar o efeito tecnológico desejado, sem alterar a identidade e a genuinidade do alimento conforme padrões de identidade e qualidade determinados por regulamentos específicos²⁴24. Braga LVM, Silva ARCS, Anastácio LR. Levantamento de aditivos alimentares em produtos alimentícios voltados para o público infantil. Segur Aliment Nutr. 2021;28:e021013. https://doi.org/10.20396/san.v28i00.8659994
https://doi.org/10.20396/san.v28i00.8659... ,⁶⁶66. Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC Nº 45, de 3 de novembro de 2010. Dispõe sobre aditivos alimentares autorizados para uso segundo as Boas Práticas de Fabricação (BPF). Brasília, DF: Anvisa; 2010 [cited 2021 Sep 20]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/rdc0045_03_11_2010.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Em tais casos, não é possível identificar qual quantidade de aditivo é adicionada ao alimento e se essa quantidade pode ser tóxica para as crianças, assim como não se sabe quais efeitos da combinação desses aditivos entre si e com os que a legislação prevê um limite máximo de uso.

CONCLUSÕES

Trata-se de cenário no qual a literatura aponta risco à saúde das pessoas e, em especial, das crianças, cujo dever de proteção deve ser ainda maior, com absoluta prioridade. Contudo, o estabelecimento de limite de consumo de aditivos, ou IDA, é realizado considerando efeitos identificados em estudos toxicológicos realizados, majoritariamente, em modelos animais. Quando aplicado a crianças, o contexto de limites de consumo e a avaliação de toxicidade dos aditivos têm maior complexidade, pois um aspecto importante, o estágio inicial da vida, não é considerado no estabelecimento de limites de segurança. Sabe-se que a toxicidade dos aditivos alimentares é maior em crianças, em virtude de a quantidade ingerida por quilo de peso ser maior. Ademais, os órgãos e sistemas estão ainda em formação nesse estágio da vida, expondo as crianças a potenciais riscos maiores à saúde que podem advir do consumo de aditivos. Além disso, o nível de exposição ao longo da vida pode ser maior em crianças atualmente, já que iniciaram o consumo de alimentos industrializados e aditivos alimentares ainda nos primeiros anos de vida³¹31. World Health Organization. Children’s health and the environment: a global perspective: a resource manual for the health sector. Geneva (CH): WHO; 2005. 367p.,³²32. Landrigan PJ, Trasande L, Thorpe LE, Gwynn C, Lioy PJ, D’Alton ME, et al. The National Children’s Study: a 21-year prospective study of 100,000 American children. Pediatrics. 2006;118(5):2173- 86. https://doi.org/10.1542/peds.2006-0360
https://doi.org/10.1542/peds.2006-0360... .

Nesse sentido, considera-se evidente a limitação existente no método científico para realizar estudos de toxicidade de substância potencialmente tóxicas em humanos, especialmente em crianças. Adicionalmente, ressalta-se haver limitações metodológicas para a avaliação do consumo de aditivos por crianças, primeiramente, porque os métodos de avaliação do consumo alimentar são diversos e nem sempre comparáveis, somando-se ao fato de que a quantificação dos aditivos nos alimentos é realizada de diferentes maneiras, sendo a análise laboratorial considerada o padrão-ouro. Contudo, muitos estudos estimam a quantidade de aditivos nos alimentos, por meio do limite máximo permitido para cada substância, ocasionando divergências metodológicas que dificultam a comparação dos resultados dos estudos, bem como a análise da qualidade metodológica. Assim, entende-se que esse contexto contribui para a fragilidade das evidências existentes, bem como para a escassez de discussões acerca do tema.

Desse modo, com base no princípio da precaução, cabe ao Estado promover medidas que visem proteger a saúde da população (incluindo o risco, nos termos do artigo 196 da Constituição e 9^o do Código de Defesa do Consumidor), o que resulta no dever de promover o debate público sobre o tema e políticas públicas que permitam o acesso a informações sobre a quantidade de aditivo utilizada nos alimentos, de modo que as pessoas possam fazer as suas escolhas informadas e conscientes.

Observa-se que os estudos sobre consumo de aditivos, bem como aqueles que avaliaram consequências à saúde, concentram suas análises em três classes funcionais: corantes, edulcorantes e conservantes. Entretanto, questiona-se a representatividade dos aditivos estudados frente ao total de aditivos permitidos para uso. No Brasil, há 23 classes funcionais regulamentadas e centenas de normas da Anvisa que estabelecem quais aditivos e em qual quantidade podem ser utilizados nos alimentos^eeA Anvisa está em processo de compilação das normas que regulamentam o uso de aditivos em alimentos industrializados no Brasil.. Esse contexto inviabiliza a análise precisa de quantos aditivos são permitidos para uso no país, para que seja possível verificar o cenário de discussões científicas acerca do tema. Adicionalmente, a análise da notificação de aditivos em rótulos de alimentos industrializados é escassa no Brasil e no mundo. Por meio desses dados, seria possível avaliar quais aditivos são utilizados com maior frequência nos alimentos industrializados e, assim, relacionar dados de frequência de uso, consumo e consequências à saúde.

Por fim, os aditivos, como os corantes e edulcorantes, estão presentes não apenas em alimentos, mas também em medicamentos e produtos de higiene bucal, podendo ser ingeridos por meio de diversas fontes. Assim, pondera-se a relevância de um debate técnico-científico ampliado quanto ao estabelecimento de parâmetros mais rígidos de consumo e toxicidade de aditivos específicos para crianças, considerando as diversas fontes de exposição a essas substâncias.

Referências bibliográficas

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