RESUMO

OBJETIVO

Validar um conjunto de indicadores para monitoramento da qualidade dos procedimentos cirúrgicos no Sistema Único de Saúde (SUS).

MÉTODOS

Estudo de validação desenvolvido em 5 etapas: 1) revisão de literatura; 2) priorização de indicadores; 3) validação de conteúdo dos indicadores por método de consenso RAND/UCLA; 4) estudo piloto para análise da confiabilidade; e 5) desenvolvimento de instrutivo para tabulação dos indicadores de resultado para monitoramento via sistemas de informações oficiais.

RESULTADOS

A partir da revisão de literatura, foram identificados 217 indicadores de qualidade cirúrgica. Os indicadores excluídos foram: indicadores baseados em evidências científicas inferiores a 1A, similares, específicos, que correspondiam a eventos sentinelas; e aqueles que não se aplicavam ao contexto do SUS. Foram submetidos ao consenso de especialistas 26 indicadores com alto nível de evidência científica. Foram validados 22 indicadores, dos quais 14 indicadores de processo e 8 indicadores de resultado com índice de validação de conteúdo ≥80%. Dos indicadores de processo validados, 6 foram considerados confiáveis substancialmente (Coeficiente de Kappa entre 0,6 e 0,8; p < 0,05) e 2 tiveram confiabilidade quase perfeita (coeficiente de Kappa > 0,8, p < 0,05), quando analisada a concordância interavaliador. Foi possível mensurar e estabelecer mecanismo de tabulação para TabWin para 7 indicadores de resultado.

CONCLUSÃO

O estudo contribui com o desenvolvimento de um conjunto de indicadores cirúrgicos potencialmente eficazes para o monitoramento da qualidade do cuidado e segurança do paciente nos serviços hospitalares do SUS.

Qualidade da Assistência à Saúde; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Segurança do Paciente; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios

INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS) realiza anualmente cerca de cinco milhões de cirurgias, em sua maioria procedimentos cirúrgicos eletivos¹1. Minisério da Saúde (BR). Banco de dados do Sistema Único de Saúde-DATASUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2021 Oct 11]. Available from: http://www.datasus.gov.br
http://www.datasus.gov.br... . Cada vez mais esse recurso terapêutico vem sendo considerado componente essencial da saúde pública e seu papel ganha importância com o aumento da expectativa de vida²2. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012. Bull World Health Organ. 2016 Mar;94(3):201-209F. https://doi.org/10.2471/BLT.15.159293
https://doi.org/10.2471/BLT.15.159293... . Entretanto, pouco se sabe sobre a qualidade e segurança das cirurgias realizadas no SUS.

Essa é uma lacuna importante, pois, apesar dos benefícios, as cirurgias também apresentam riscos ao paciente e custos ao sistema de saúde. Dados mostram que, em 2012, foram realizadas 312,9 milhões de cirurgias no mundo²2. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012. Bull World Health Organ. 2016 Mar;94(3):201-209F. https://doi.org/10.2471/BLT.15.159293
https://doi.org/10.2471/BLT.15.159293... , um aumento de cerca de 36,8% desde o lançamento do Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente, Cirurgias Seguras Salvam Vidas³3. World Health Organization & WHO Patient Safety. The Second Global Patient Safety Challenge: Safe Surgery Saves Lives. Geneva (CH): WHO; 2011 [cited 2021 Oct 11]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/70080
https://apps.who.int/iris/handle/10665/7... .

O Ministério da Saúde, as agências reguladoras do setor de saúde e os órgãos não governamentais têm apoiado iniciativas para melhorar a qualidade e segurança das cirurgias, através de ações relacionadas à elaboração de políticas públicas⁴4. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013 [cited 2021 Oct 11]. Available from: from:http://www.saude.mt.gov.br/upload/controle-infeccoes/pasta2/portariamsgm-n-529-de-01-04-2013.pdfBrasil
http://www.saude.mt.gov.br/upload/contro... , normas técnicas e regulamentações, para fins de fiscalização e de monitoramento. Porém, ainda há uma carência de um conjunto padronizado de indicadores para o monitoramento das cirurgias no SUS. Esse monitoramento é importante, uma vez que possibilita melhoria da qualidade e proporciona aprendizado às equipes, além de possibilitar a melhoria da capacidade regulatória, sendo essencial ao bom desempenho clínico⁵5. World Health Organization; World Bank Group; Organization for Economic Co-operation and Development. Delivering quality health services. Geneva: WHO; 2018 [cited 2021 Oct 11]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-eng.pdf?ua=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ,⁶6. Pringle M, Wilson T, Grol R. Measuring “goodness”? in individuals and healthcare systems. BMJ. 2002;325(7366):704-7. http://doi:10.1136/bmj.325.7366.704.
http://doi:10.1136/bmj.325.7366.704... .

Na última década foram desenvolvidos indicadores para orientar as iniciativas de melhoria da qualidade para os cuidados perioperatórios⁷7. Chazapis M, Gilhooly D, Smith AF, Myles PS, Haller G, Grocott MP, et al. Perioperative structure and process quality and safety indicators: a systematic review. Br J Anaesth. 2018 Jan;120(1):51-66. https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.001 PMID:29397138
https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.00... ,⁸8. Haller G, Bampoe S, Cook T, Fleisher LA, Grocott MP, Neuman M, et al. Systematic review and consensus definitions for the Standardised Endpoints in Perioperative Medicine initiative: clinical indicators. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):228-37. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.04.041
https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.04.04... e estimular mudanças positivas em relação ao alcance da qualidade a um custo razoável⁹9. D’Innocenzo M, Adami NP, Cunha IC. O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006;59(1):84-8. https://doi.org/10.1590/S0034-71672006000100016
https://doi.org/10.1590/S0034-7167200600... . Esses indicadores são usados como medidas diretas da qualidade e segurança do atendimento prestado; porém, ainda são insuficientes. Entretanto, lidamos com um cenário em que os indicadores existentes não são padronizados e consolidados, ou medidos periodicamente pela rede assistencial, o que nos leva a um vazio de informações importantes e falta de comparabilidade entre as informações existentes, afetando negativamente o planejamento e gestão da qualidade do cuidado no SUS.

Logo, o objetivo deste estudo é identificar e validar um conjunto mínimo de indicadores de processo e resultado que possam ser utilizados para o monitoramento da qualidade dos procedimentos cirúrgicos no SUS.

MÉTODOS

O estudo faz parte do Projeto QualiCir, projeto de intervenção que visa melhorar a qualidade e segurança nos procedimentos cirúrgicos no estado do Rio Grande do Norte (RN), desenvolvido em parceria com o Grupo de Pesquisa QualiSaúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e Secretaria de Saúde Pública do RN.

Este é um estudo metodológico de validação de indicadores de qualidade perioperatória aplicáveis aos procedimentos cirúrgicos eletivos realizados no SUS. Foi desenvolvido em 5 etapas: 1) revisão de literatura; 2) seleção dos indicadores para consenso; 3) validação de conteúdo dos indicadores; 4) estudo piloto para análise da confiabilidade; e 5) desenvolvimento de instrutivo para tabulação de indicadores de resultado.

Etapa 1 - Revisão de literatura: Foi realizada busca em bases de dados, PubMed e Google Acadêmico, por artigos de revisões sistemáticas atuais (< 5 anos de publicação). A estratégia de busca incluiu, como palavras-chave, “indicadores de qualidade” e “procedimentos cirúrgicos”. Também foram realizadas buscas em sites e documentos oficiais nacionais por indicadores desenvolvidos por organizações nacionais consideradas referência na promoção do cuidado e da segurança do paciente, na perspectiva de se obter uma lista de potenciais indicadores que possam ser utilizados para mensuração da qualidade cirúrgica no contexto brasileiro. Foram selecionados indicadores de agências reguladoras do setor de saúde¹⁰10. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Consórcio de Indicadores de Qualidade Hospitalar: painel geral. Brasília, DF: ANS; 2014 [cited 2021 Oct 11]. Available from: https://www.gov.br/ans/ptbr/arquivos/assuntos/prestadores/qualiss-programa-de-qualificacao-dos-prestadores-de-servicos-de-saude-1/consorcio-de-indicadores-qualidade-hospitalar2-pdf
https://www.gov.br/ans/ptbr/arquivos/ass... ,¹¹11. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios diagnósticos de infecção do sítio cirúrgico (ISC). Brasília, DF: ANVISA; 2017 [cited 2022 Mar 20]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+2+-+Critérios+Diagnósticos+de+Infecção+Relacionada+à+Assistência+à+Saúde/7485b45a-074f-4b34-8868-61f1e5724501
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... ; Indicadores de Segurança do Paciente (Projeto ISEP-Brasil)¹²12. Gama ZA, Saturno-Hern?ndez PJ, Ribeiro DN, Freitas MR, Medeiros PJ, Batista AM, et al. Desenvolvimento e validação de indicadores de boas práticas de segurança do paciente: projeto ISEP-Brasil. Cad Saúde Pública. 2016 Sep;32(9):e00026215. https://doi.org/10.1590/0102-311X00026215
https://doi.org/10.1590/0102-311X0002621... ; Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS)¹³13. Fundaçãoo Oswaldo Cruz. PROADESS - Avaliação de Desempenho do sistema de saúde brasileiro: indicadores paramonitoramento: relatório final. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. Available from: https://www.proadess.icict.fiocruz.br/Relatorio_Proadess_08-10-2012.pdf
https://www.proadess.icict.fiocruz.br/Re... e do Centro Colaborador para Qualidade e Segurança do Paciente (PROQUALIS)¹⁴14. Gouvêa C, Travassos C, Caixeiro F, Carvalho LS, Pontes B. Desenvolvimento de indicadores de segurança para monitoramento do cuidado em hospitais brasileiros de pacientes agudos. Rio de Janeiro: Proqualis; 2015 [cited 2022 Mar 20]. Available from: https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/indicadores%20de%20qualidade.pdf
https://proqualis.net/sites/proqualis.ne... .

Etapa 2 - Seleção dos indicadores para consenso: A partir dos indicadores encontrados na etapa anterior, foram selecionados aqueles que possuíam os seguintes critérios: a) aspectos relacionados a todo o processo cirúrgico; b) evidência científica alta (1A); c) servem para avaliar a qualidade da assistência cirúrgica em qualquer hospital do sistema nacional de saúde; d) podem ser usados para implementar medidas de melhoria com base em seus resultados. Excluíram-se indicadores similares, sentinelas, não aplicados ao contexto do SUS, que avaliam procedimento cirúrgico ou grupo de pacientes específico, com evidências contraditórias e indicadores que apresentam dificuldades de medição (muitos componentes de medidas, pouco claro).

Etapa 3 - Validação de conteúdo dos indicadores: Foi realizada mediante uso do método RAND/UCLA¹⁵15. Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, Burnand B, LaCalle R, Lazaro P, et al. The RAND/UCLA appropriateness method user’s manual. Santa Monica: Rand Corporation, 2001 [cited 2022 Mar 20]. Available from: https://www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR1269.html
https://www.rand.org/pubs/monograph_repo... , metodologia que associa aspectos dos métodos Delphi e de Grupo Nominal¹⁴14. Gouvêa C, Travassos C, Caixeiro F, Carvalho LS, Pontes B. Desenvolvimento de indicadores de segurança para monitoramento do cuidado em hospitais brasileiros de pacientes agudos. Rio de Janeiro: Proqualis; 2015 [cited 2022 Mar 20]. Available from: https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/indicadores%20de%20qualidade.pdf
https://proqualis.net/sites/proqualis.ne... , e combina a observação das evidências científicas disponíveis com o julgamento coletivo de especialistas. A validação dos indicadores é feita por meio de uma opinião de consenso derivada de um grupo, com opiniões individuais agregadas, sendo esta uma abordagem estabelecida para o desenvolvimento de indicadores de saúde⁵5. World Health Organization; World Bank Group; Organization for Economic Co-operation and Development. Delivering quality health services. Geneva: WHO; 2018 [cited 2021 Oct 11]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-eng.pdf?ua=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... . O grupo de especialistas foi composto por oito cirurgiões e duas enfermeiras. Nove integrantes desse grupo de especialistas trabalhavam em instituições públicas em quatro estados brasileiros distintos, e um era um cirurgião espanhol que coordenou estudo semelhante em seu país.

Foram estabelecidas duas rodadas de consenso: a primeira ocorreu por meio do preenchimento do questionário eletrônico enviado por e-mail e segunda ocorreu por webconferência.

Foi desenvolvido um questionário utilizando a plataforma Google Forms, baseado em estudos semelhantes¹²12. Gama ZA, Saturno-Hern?ndez PJ, Ribeiro DN, Freitas MR, Medeiros PJ, Batista AM, et al. Desenvolvimento e validação de indicadores de boas práticas de segurança do paciente: projeto ISEP-Brasil. Cad Saúde Pública. 2016 Sep;32(9):e00026215. https://doi.org/10.1590/0102-311X00026215
https://doi.org/10.1590/0102-311X0002621... ,¹⁴14. Gouvêa C, Travassos C, Caixeiro F, Carvalho LS, Pontes B. Desenvolvimento de indicadores de segurança para monitoramento do cuidado em hospitais brasileiros de pacientes agudos. Rio de Janeiro: Proqualis; 2015 [cited 2022 Mar 20]. Available from: https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/indicadores%20de%20qualidade.pdf
https://proqualis.net/sites/proqualis.ne... ,¹⁶16. Soria-Aledo V, Angel-Garcia D, Martinez-Nicolas I, Rebasa Cladera P, Cabezali Sanchez R, Pereira Garc?a LF. Desarrollo y estudio piloto de un conjunto esencial de indicadores para los servicios de cirugía general. Cir Esp. 2016 Nov;94(9):502-10. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06.009
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06... , contendo cinco perguntas fechadas para cada indicador, utilizando a escala Likert para resposta. Foram utilizados, para a avaliação e seleção dos indicadores, os seguintes critérios: 1) o indicador é claramente relevante?; 2) o indicador mede a qualidade do cuidado ou segurança na assistência cirúrgica?; 3) o indicador pode ser modificado com intervenções de melhoria implementadas pelo hospital?; 4) os dados para a mensuração do indicador são possíveis de coletar?; e 5) a redação do indicador é clara, com terminologia correta e não deixa dúvidas?

Os indicadores que obtivessem um índice de validação de conteúdo (IVC) maior que 80%¹⁷17. Yusoff MS. ABC of content validation and content validity index calculation. Educ Med J. 2019;11(2):49-54. https://doi.org/10.21315/eimj2019.11.2.6
https://doi.org/10.21315/eimj2019.11.2.6... nos cinco itens propostos seriam considerados válidos para a mensuração da qualidade cirúrgica. Os indicadores que não atingissem esse valor na primeira rodada seriam levados para a segunda rodada.

Como subsídio para as duas rodadas, foi desenvolvida a ficha dos indicadores, contendo as informações: título, medida, justificativa, tipo do indicador, fonte de dados, descrição do numerador e denominador, esclarecimentos/definição dos termos, limitações/exceções e referências bibliográficas.

Etapa 4 - Estudo piloto para análise da confiabilidade: Para análise de confiabilidade dos indicadores de processo, foi realizado estudo piloto em um hospital da rede estadual de saúde do RN. Três amostras foram estabelecidas a partir do conjunto de cirurgias descrito no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos (SIGTAP) do SUS. Amostra 1 (A1): Todos os procedimentos do grupo procedimentos cirúrgicos, exceto os subgrupos pequenas cirurgias e cirurgias de pele, tecido subcutâneo e mucosa, cirurgia das vias aéreas superiores, cirurgia do aparelho da visão, cirurgia obstétrica e outras cirurgias; amostra 2 (A2): Procedimentos cirúrgicos do subgrupo cirurgias do aparelho digestivo (cirurgias de cólon e reto); amostra 3 (A3): Procedimentos cirúrgicos do subgrupo cirurgias do aparelho osteomuscular (artroscopia e prótese de joelho).

A coleta foi realizada por dois avaliadores independentes, com experiência anterior em coleta de dados em prontuários, de forma transversal, em amostras de 30 prontuários cada, referentes a cirurgias eletivas ocorridas em 2020, selecionadas aleatoriamente de forma sistemática¹⁸18. Mokkink LB. COSMIN Risk of Bias checklist. Amsterdam: COSMIM; 2018 [cited 2022 Mar 20]. Available from: https://www.cosmin.nl/wp-content/uploads/COSMIN-RoB-checklist-V2-0-v17_rev3.pdf
https://www.cosmin.nl/wp-content/uploads... ,¹⁹19. Saturno-Hernandez P. Métodos y herramientas para la monitorización de la calidad. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2015 [cited 2022 Mar 20]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/299486843_Metodos_y_herramientas_para_la_monitorizacion_de_la_calidad_en_servicios_de_salud
https://www.researchgate.net/publication... . A adequação dos indicadores por tipo de amostra foi estabelecida mediante consulta a especialistas. A maioria dos indicadores de processo foi avaliada na amostra A1, com exceção dos indicadores “Retirada oportuna das sondas nasogástricas operatórias” e “Remoção precoce do cateter vesical”, que foram avaliados na amostra 2.

Para a análise da confiabilidade interobservador, foi calculado o índice de Kappa, para identificar o nível de concordância segundo os parâmetros estabelecidos por Landis e Koch²⁰20. Landis JR, Koch GG. An application of hierarchical kappa-type statistics in the assessment of majority agreement among multiple observers. Biometrics. 1977 Jun;33(2):363-74. https://doi.org/10.2307/2529786
https://doi.org/10.2307/2529786... : concordância pobre (Kappa < 0.00), concordância leve (0,00 ≤ Kappa ≤ 0,20), concordância justa (0,21 ≤ Kappa ≤ 0,40), concordância moderada (0,41 ≤ Kappa ≤ 0,60), concordância substancial (0,61 ≤ Kappa ≤ 0,80) e concordância perfeita (0,81 ≤ 1.00).

Etapa 5 - Identificação de mecanismo de tabulação para os indicadores de resultado para que possam ser monitorados via sistemas de informações oficiais - Os indicadores de resultados validados foram analisados quanto à sua possibilidade de monitoramento por meio da utilização dos dados dos sistemas de informações oficiais, a partir da identificação de mecanismo de tabulação para o TabWin/DataSus com o banco de dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS).

A pesquisa foi executada sob aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-HUOL, CAAE: 39976920.6.0000.5292), seguindo os preceitos éticos em pesquisa com seres humanos, de acordo com a resolução CNS/MS 466/12.

RESULTADOS

Foram encontrados 217 indicadores de qualidade ou segurança relacionados a procedimentos cirúrgicos, totalizando 183 indicadores de processo e 34 indicadores de resultado. A opção por utilizar o conteúdo das revisões sistemáticas como referência principal para a busca bibliográfica se deu na perspectiva de evitar a repetição de um estudo recente com objetivos parecidos.

Dos 183 indicadores de processo, 138 foram excluídos pelo critério da baixa evidência científica (< 1A) (Figura 1). Embora o nível de evidência do indicador “Utilização de lista de verificação de cirurgia segura” não seja elevado, os pesquisadores resolveram manter esse indicador no estudo devido à sua regulamentação nos serviços de saúde brasileiros. 12 indicadores foram excluídos por serem considerados similares, dois por não serem aplicados ao SUS, cinco por serem indicadores aplicados a um público ou procedimento muito específico, oito não permitiam o desenvolvimento de ciclos de melhoria e dois eram baseados em evidências científicas contraditórias.

Quanto aos indicadores de resultado, 10 indicadores foram excluídos por serem considerados similares, oito eram muito específicos, dois não possibilitaram o desenvolvimento de ciclos de melhoria e quatro estavam relacionados a evento sentinela. Ao final desse processo, 16 indicadores de processo e 10 indicadores de resultado foram submetidos à validação de conteúdo junto ao grupo de especialistas. O fluxo de seleção dos indicadores pode ser observado na figura 1.

Na primeira rodada, que teve participação de 100% dos especialistas convidados, foram enviados, por e-mail, os questionários de validação, e 26 indicadores foram apresentados ao grupo. Nessa rodada, os 13 indicadores que receberam IVC maior que 80% foram considerados válidos para mensuração da qualidade cirúrgica no âmbito do SUS. Os outros 13 indicadores, por alcançarem IVC igual ou inferior a 80% em qualquer um dos critérios avaliados, foram submetidos a segunda rodada de consenso. Essa etapa ocorreu mediante webconferência e teve adesão de 80% dos especialistas convidados. Na ocasião, ocorreram discussões sobre os indicadores com IVC ≤ 80% e, posteriormente, realizada nova avaliação, conforme pode ser observado no Quadro 1.

Ao término da segunda rodada, quatro indicadores receberam IVC ≤ 80% e não foram considerados válidos: o indicador “Uso de carboidratos orais no pré-operatório”, que apresentou IVC de 75% no critério relacionado à redação do indicador; o indicador “Recuperação aprimorada” teve IVC de 75% nos critérios relacionados à disponibilização dos dados para mensuração e clareza na redação; os indicadores “Acidente vascular cerebral no pós-cirúrgico” e “Admissão não programada em unidade de terapia intensiva” obtiveram IVC de 75% nos critérios relacionados à disponibilização de dados e à possibilidade de modificação do indicador mediante intervenções de melhoria. Desse modo, 22 indicadores foram considerados válidos para a mensuração da qualidade em cirurgias, sendo 14 de processo e 8 de resultado. A fonte dos dados, o numerador e o denominador desses indicadores estão descritos no Quadro 2.

As fichas de qualificação dos indicadores validados foram reformuladas de acordo com as sugestões dos especialistas, com a adição e reformulação de termos e conceitos.

Para análise da confiabilidade dos indicadores, cuja fonte de dados são os prontuários, realizou-se um estudo piloto retrospectivo no Hospital Regional Mariano Coelho (HRMC), em Currais Novos/RN, nos meses de setembro e outubro de 2021. O HRMC é um hospital que possui 32 leitos cirúrgicos habilitados, referência na realização procedimentos cirúrgicos eletivos para a região de saúde em que está inserido.

Devido ao perfil de habilitação do HRMC, não foi possível realizar a coleta dos indicadores “Alta pós-operatória com avaliação pós-operatória, profilaxia de tromboembolismo venoso e reabilitação pós-cirúrgica”, e “Registro de pressão e tempo durante isquemia controlada em cirurgia”. Foi cogitada a busca de outra instituição da rede estadual hospitalar que fosse habilitada para realização de cirurgias ortopédicas para avaliação desses indicadores; entretanto, não foi possível, diante do baixo número de cirurgia eletivas ortopédicas realizadas no ano de 2020, em virtude da pandemia de covid-19, além da inexistência de torniquete pneumático nas instituições hospitalares que compõem a rede estadual.

Quanto à análise de confiabilidade, seis indicadores apresentaram confiabilidade substancial e dois confiabilidade quase perfeita²⁰20. Landis JR, Koch GG. An application of hierarchical kappa-type statistics in the assessment of majority agreement among multiple observers. Biometrics. 1977 Jun;33(2):363-74. https://doi.org/10.2307/2529786
https://doi.org/10.2307/2529786... , como pode ser observado na Tabela 1. Não foi possível medir a confiabilidade para os indicadores de processo “Controle de normotermia no perioperatório”, “Triagem de delirium pós-operatório”, “Profilaxia de tromboembolismo venoso perioperatório adequada” e “Utilização de lista de verificação de cirurgia segura”, uma vez que o percentual de conformidade para esses indicadores foi de 0% para os dois avaliadores.

Para os indicadores de resultado, cuja fonte de dados é o SIH-SUS, foi observado que sete dos oito indicadores validados podem ser monitorados a partir do tabulador TabWin/DATASUS). Os dados são de acesso público e estão disponíveis no endereço eletrônico https://datasus.saude.gov.br/transferencia-de-arquivos/.

Não foi possível realizar tabulação para o indicador “Readmissão pós-cirúrgica”. Por se tratar de um sistema que analisa a produção hospitalar, ele não vincula as internações a um registro individual do usuário, ou seja, por meio do sistema não é possível identificar quantas vezes um único usuário foi admitido no hospital, tampouco é possível averiguar se uma admissão estaria relacionada à outra anterior.

Foi elaborado instrutivo de tabulação dos indicadores de resultado para o aplicativo TabWin/DATASUS para as equipes que farão a coleta de dados e monitoramento. Todos os resultados obtidos com os outros indicadores podem ser observados na Tabela 2.

DISCUSSÃO

O estudo contribuiu para o desenvolvimento de um conjunto de 22 indicadores com alto nível de evidência, que passaram por processo rigoroso de validação de conteúdo para possibilitar o monitoramento da qualidade da assistência cirúrgica no âmbito do SUS. Esses indicadores poderão orientar a gestão da instituição e a gestão da rede hospitalar como um todo, identificando as fragilidades que devem ser trabalhadas, visando a oferta de uma assistência segura à população. Trata-se, então, de conjunto inicial de indicadores altamente relevantes para o monitoramento e a melhoria da qualidade da assistência cirúrgica no âmbito do SUS do RN com possibilidade de ser utilizado por qualquer outro serviço de saúde.

A partir dos indicadores de processo, é possível avaliar todas as etapas e atividades realizadas na implementação de um tratamento ou episódio de cuidado⁸8. Haller G, Bampoe S, Cook T, Fleisher LA, Grocott MP, Neuman M, et al. Systematic review and consensus definitions for the Standardised Endpoints in Perioperative Medicine initiative: clinical indicators. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):228-37. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.04.041
https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.04.04... . Logo, monitorar continuamente esses indicadores possibilita identificar fragilidades na prestação do cuidado. Segundo Donabedian, os indicadores de processo são a única medida direta da qualidade, pois a estrutura pode não ser utilizada e os resultados podem se dever a outros fatores para além da boa assistência²¹21. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment. Michigan: Anne Arbor; 1980..

O monitoramento dos indicadores de resultado “Mortalidade pós- cirúrgica”, “Readmissão pós-cirúrgica” e “Tempo médio de internação com e sem óbito”, por meio do sistema de informação, possibilita a mensuração da qualidade de um serviço de saúde isolado, como também viabiliza o benchmarking. Ou seja, possibilita a comparação de serviços de saúde da rede hospitalar estadual e também em nível nacional, o que fortalece os sistemas de informação²²22. World Health Organization. Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: WHO; 2021 [cited [cited 2022 Mar 20] Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343477
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... .

O indicador de mortalidade pós-cirúgica está entre os indicadores propostos pela Comissão Lancet²³23. Meara JG, Leather AJ, Hagander L, Alkire BC, Alonso N, Ameh EA, et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015 Aug;386(9993):569-624. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60160-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60... para avaliar os cuidados cirúrgicos. Estudo similar¹⁶16. Soria-Aledo V, Angel-Garcia D, Martinez-Nicolas I, Rebasa Cladera P, Cabezali Sanchez R, Pereira Garc?a LF. Desarrollo y estudio piloto de un conjunto esencial de indicadores para los servicios de cirugía general. Cir Esp. 2016 Nov;94(9):502-10. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06.009
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06... desenvolvido para o sistema de saúde espanhol apontou também os indicadores: “Readmissão pós-cirúrgica”, “Profilaxia de tromboembolismo venoso”, “Antibioticoprofilaxia adequada” e “Infecção do sítio cirúrgico” como indicadores válidos para avaliar a qualidade cirúrgica; entretanto, estes indicadores são direcionados apenas para cirurgias do aparelho digestivo.

O benchmarking vem sendo utilizado para buscar oportunidades de melhoria e fazer comparações de organizações semelhantes¹⁶16. Soria-Aledo V, Angel-Garcia D, Martinez-Nicolas I, Rebasa Cladera P, Cabezali Sanchez R, Pereira Garc?a LF. Desarrollo y estudio piloto de un conjunto esencial de indicadores para los servicios de cirugía general. Cir Esp. 2016 Nov;94(9):502-10. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06.009
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06... ,²⁴24. Mello DM. Monitoramento das infecções de sítio cirúrgico no estado de São Paulo: seleção e implementação de indicadores [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2013.. Foi listado como estratégia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030²²22. World Health Organization. Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: WHO; 2021 [cited [cited 2022 Mar 20] Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343477
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... , e o desenvolvimento de “bons” indicadores é um fator de sucesso para ações de benchmarking²⁵25. Wind A, Harten WH. Benchmarking specialty hospitals, a scoping review on theory and practice. BMC Health Serv Res. 2017 Apr;17(1):245. https://doi.org/10.1186/s12913-017-2154-y
https://doi.org/10.1186/s12913-017-2154-... .

Outrossim, 11 indicadores puderam ser medidos com as fontes de dados disponíveis (prontuários e dados do sistema de informação oficial), sendo os 8 indicadores de processo avaliados em prontuários e 3 indicadores de resultado medidos com dados do SIH-SUS, explorando a viabilidade do emprego desse sistema para avaliar a qualidade da assistência cirúrgica. Para os indicadores “Triagem de delirium pós-operatório”, “Utilização de lista de verificação de cirurgia segura” e “Profilaxia de tromboembolismo venoso perioperatória adequada”, faz-se necessária a institucionalização de protocolos relacionados a esses indicadores, o que sinaliza uma oportunidade de melhoria para o hospital onde foi desenvolvido o piloto.

A confiabilidade interavaliadores, testada pela estatística Kappa para oito indicadores de processo, encontrou valores que caracterizam um grau de confiabilidade substancial e quase perfeita, o que reforça a solidez desses indicadores. O teste de Kappa é considerado adequado para avaliar a confiabilidade de interavaliadores de variáveis categóricas e nominais, e é utilizado com frequência para avaliar a confiabilidade neste tipo de estudo²⁰20. Landis JR, Koch GG. An application of hierarchical kappa-type statistics in the assessment of majority agreement among multiple observers. Biometrics. 1977 Jun;33(2):363-74. https://doi.org/10.2307/2529786
https://doi.org/10.2307/2529786... .

Para o indicador Infecção do Sítio Cirurgico (ISC), cujas fontes de dados podem ser prontuários ou dados do sistema, não foi possível analisar a confiabilidade, uma vez que não foi observado o evento nos prontuários selecionados para compor a amostra. A maioria das ISC, ocorre, em média, de quatro a seis dias após o procedimento, e a média do tempo de internação para os procedimentos incluídos no estudo foi de 1,5 dias de permanência. Estudos apontam que, nos procedimentos em que o tempo de permanência pós-operatório é curto, os dados de ISC, obtidos somente de pacientes internados, não refletem a real ocorrência de infecção²⁶26. Oliveira AC, Martins MA, Martinho GH, Clemente WT, Lacerda RA. Estudo comparativo do diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico durante e após a internação. Rev Saúde Pública. 2002 Dec;36(6):717-22. https://doi.org/10.1590/S0034-89102002000700009
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200200... . Observou-se um aumento da ISC de quatro vezes quando a vigilância pós-alta foi realizada²⁷27. Oliveira AC, Ciosak SI. Infecção de sítio cirúrgico em hospital universitário: vigilância pós-alta e fatores de risco. Rev Esc Enferm USP. 2007 Jun;41(2):258-63. https://doi.org/10.1590/S0080-62342007000200012
https://doi.org/10.1590/S0080-6234200700... , o que nos leva à constatação de que o prontuário do paciente não se revela como a melhor fonte de dados para o monitoramento desse indicador para a grande maioria dos procedimentos realizados pelo SUS.

Para os indicadores de resultado “Complicações relacionadas à anestesia”, “Sepse pós-operatória”, “Edema pulmonar ou trombose venosa profunda”, não foi possível a mensuração via sistema de informação. Os resultados foram nulos, possivelmente em virtude de sub-registro de eventos secundários nas fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Um estudo sobre a confiabilidade dos dados da AIH no país identificou elevado grau de sub-registro de diagnóstico secundário na AIH²⁸28. Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcellos MT. O Sistema de Informações Hospitalares e a assistência ao infarto agudo do miocárdio. Rev Saúde Pública. 2002 Aug;36(4):491-9. https://doi.org/10.1590/S0034-89102002000400016
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200200... . O sub-registro de diagnóstico secundário nas internações cirúrgicas impacta na precisão das medidas calculadas para esses indicadores, o que se configura como uma oportunidade de melhoria para o sistema de informações em saúde.

O Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde (CMD), idealizado em 2015, é uma estratégia assumida pelos gestores das três esferas de gestão do SUS para redução da fragmentação dos sistemas de informação, e substituiria os principais sistemas de informação da atenção à saúde do país. Entretanto, apesar de ter sido oficialmente instituído por resolução da Comissão Intergestores Tripartite²⁹29. Ministério da Saíde (BR). Resolução nº 6, de 25 de agosto de 2016. Institui o Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde e outras providências. Diário Oficial União, 9 set 2016., ainda não teve sua implantação concluída. A implantação do CMD possibilitaria a utilização de dados administrativos, clínico-administrativos e clínicos por meio de um único documento, além de possibilitar análises mais específicas, uma vez que relacionaria as informações à identificação dos usuários por meio da integração com a base do sistema Cartão Nacional de Saúde. Apesar dos esforços e trabalhos desenvolvidos na área da segurança do paciente, a capacidade para reduzir o risco, evitar danos e melhorar a segurança dos cuidados de saúde ainda é prejudicada pela ausência de sistemas de informação de alta qualidade²²22. World Health Organization. Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: WHO; 2021 [cited [cited 2022 Mar 20] Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/343477
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... .

A revisão da literatura existente e os métodos de consenso são cada vez mais utilizados e recomendados pela comunidade científica para este tipo de estudo¹⁶16. Soria-Aledo V, Angel-Garcia D, Martinez-Nicolas I, Rebasa Cladera P, Cabezali Sanchez R, Pereira Garc?a LF. Desarrollo y estudio piloto de un conjunto esencial de indicadores para los servicios de cirugía general. Cir Esp. 2016 Nov;94(9):502-10. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06.009
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2016.06... ,³⁰30. Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ. 1995 Aug;311(7001):376-80. https://doi.org/10.1136/bmj.311.7001.376
https://doi.org/10.1136/bmj.311.7001.376... . A utilização de método RAND/UCLA para o estabelecimento de consenso, mediante o uso de recursos de comunicação à distância (internet), permitiu reunir especialistas qualificados de várias regiões do país. O interesse dos especialistas na área estudada, associado aos índices de consenso observados, conferiu credibilidade aos resultados, como pode ser observado em outros estudos¹⁴14. Gouvêa C, Travassos C, Caixeiro F, Carvalho LS, Pontes B. Desenvolvimento de indicadores de segurança para monitoramento do cuidado em hospitais brasileiros de pacientes agudos. Rio de Janeiro: Proqualis; 2015 [cited 2022 Mar 20]. Available from: https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/indicadores%20de%20qualidade.pdf
https://proqualis.net/sites/proqualis.ne... ,³¹31. Sánchez Huerta JA. Diseño de indicadores del uso eficiente del quirófano en un hospital de segundo nivel. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2018 [cited 2022 Mar 20]. Available from: http://repositorio.insp.mx:8080/jspui/handle/20.500.12096/7137
http://repositorio.insp.mx:8080/jspui/ha... .

Como limitações deste estudo, podemos destacar a realização do estudo piloto em um único hospital, cujo perfil de assistência não incluiu procedimentos cirúrgicos do aparelho osteomuscular e a realização do estudo piloto em um período pandêmico, o que diminuiu o universo amostral, em virtude do cancelamento de cirurgias eletivas em toda a rede hospitalar. Outras limitações, que podem ser alvos de novos estudos, são a não avaliação de indicadores de estrutura e a não realização da análise da factibilidade para coleta dos indicadores.

CONCLUSÃO

O estudo contribuiu com o desenvolvimento de um conjunto de indicadores de qualidade no âmbito cirúrgico, que se traduz como mecanismo eficaz de mensuração do desempenho e da qualidade dos serviços ofertados pela rede de serviços hospitalares do RN e do Brasil. São 22 indicadores que foram considerados válidos, sendo 8 indicadores de processo considerados confiáveis e sete indicadores de resultados, em que foram identificados parâmetros para tabulação utilizando os sistemas de informações oficiais. Esse conjunto de indicadores possibilita a documentação da qualidade do cuidado, viabiliza comparações e o benchmarking entre unidades de saúde, promove a identificação de prioridades, por meio do fortalececimento e otimização das estratégias de monitoramento e de melhorias dirigidas à segurança do paciente em hospitais do SUS.

Logo, trata-se de uma proposta inovadora, compatível com a realidade brasileira, para orientar gestores públicos e pesquisadores no processo de monitoramento da qualidade cirúrgica.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico