RESUMO

OBJETIVO

Reconhecer elementos que facilitaram ou dificultaram as etapas do processo de implementação do PlanificaSUS.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de casos múltiplos em quatro regiões de saúde pré-selecionadas – Belo Jardim (PE), Fronteira Oeste (RS), Sul-Mato-Grossense (MT), Valença (BA) –, utilizando como condições traçadoras a hipertensão arterial sistêmica e a atenção materno infantil. Foi realizada observação participante na Comissão Intergestora Regional (CIR), bem como entrevistas em profundidade nas quatro regiões estudadas, com informantes-chave da gestão estadual e municipal e com profissionais dos serviços da atenção primária à saúde e atenção ambulatorial especializada envolvidos no projeto. Construiu-se análise em três dimensões: política, técnico operacional e contexto.

RESULTADOS

Na dimensão política, ficou evidenciado que, de alguma forma, as regiões identificaram no projeto uma oportunidade de articulação entre estados e municípios e uma aposta política importante para a construção de redes e linhas de cuidado, mas ainda com muitos caminhos a percorrer para enfrentar as barreiras identificadas nas disputas em jogo na construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Na dimensão técnico operacional, é importante considerar que foi estimulada uma cultura de planejamento local na APS, além do favorecimento do uso de ferramentas tradicionais, no sentido de organizá-la e qualificá-la, como a organização dos cadastros, da agenda e da demanda. No entanto, os processos centralizados formativos e indutores da planificação nem sempre respondem às necessidades singulares dos territórios e podem produzir barreiras à implementação.

CONCLUSÕES

Cabe considerar o papel do gestor estadual na aposta relacionada ao projeto, tanto no nível central quanto no nível regional, e o efeito de processos de mobilização da atenção primária à saúde e amplificação de sua potência, mas ainda com muitos caminhos a percorrer para enfrentar as barreiras identificadas nas disputas em jogo na construção do SUS.

Atenção Primária à Saúde; Regionalização da Saúde; Apoio ao Planejamento em Saúde

INTRODUÇÃO

Os sistemas de saúde, em especial aqueles alicerçados na concepção da saúde como um direito humano, enfrentam inúmeros e crescentes desafios. Certamente, um dos maiores é o de conseguir responder ao perfil de adoecimento das populações, decorrente da transição demográfica e epidemiológica. Vale ressaltar que as trajetórias de alterações e ajustes nos sistemas de saúde não se deram de modo linear, transitando desde propostas inovadoras até meros ajustes técnicos e gerenciais¹1. Conill EM, Xavier DR, Piola SF, Silva SF, Barros HS, Báscolo E. Determinantes sociais, condicionantes e desempenho dos serviços de saúde em países da América Latina, Portugal e Espanha. Cienc Saúde Coletiva. 2018 jul;23(7):2171-86. https://doi.org/10.1590/1413-81232018237.07992018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018237... .

No Brasil, a situação de saúde caracterizada pela tripla carga de doença, o acelerado envelhecimento populacional e a fragmentação assistencial também representam desafios para o Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, estratégias que promovam a integração assistencial e modificações nos processos de trabalho em saúde (em especial no manejo das condições crônicas) configuram-se como essenciais para garantir a qualidade do cuidado e a melhoria do desempenho de um sistema de saúde²2. Nakata LC, Feltrin AF, Chaves LD, Ferreira JB. Conceito de rede de atenção à saúde e suas características-chaves: uma revisão de escopo. Esc Anna Nery. 2020;24(2):e20190154. https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0154
https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-20... que se pretende equânime, universal e integral.

A articulação dos serviços de saúde é fundamental para garantia da integralidade e a continuidade do cuidado³3. Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial de saúde 2008: cuidados de saúde primários - agora mais que nunca. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2008 [cited 2021 Nov 24]. Available from: https://www.who.int/eportuguese/publications/whr08_pr.pdf?ua=1
https://www.who.int/eportuguese/publicat... , com destaque para a integração entre a atenção ambulatorial especializada (AAE) e a atenção primária à saúde (APS), que tem sido considerada um ponto nevrálgico do sistema⁴4. Nunes AM. Avaliação do grau de integração da atenção primária à saúde com atendimento especializado no modelo de unidade local de saúde experimentado em Portugal. Saude Soc. 2021;30(1):e180532. https://doi.org/10.1590/s0104-12902021180532
https://doi.org/10.1590/s0104-1290202118... . Esta integração não se resume a um simples procedimento administrativo, tanto é que os resultados alcançados são bastante distintos entre os países.

No caso brasileiro, a proposta de alcançar a integralidade, garantindo a continuidade do cuidado, se alicerçou na constituição de redes de atenção à saúde (RAS) regionalizadas e concebeu a APS como o centro ordenador e coordenador do cuidado, articulado com a oferta da AAE. Não obstante, esta proposta esbarra na insuficiência de oferta, na heterogeneidade da distribuição territorial e na forma de organização dos serviços de AAE⁵5. Viana ALA, Fonseca AMM, Silva HP. Proteção social na América Latina e Caribe: mudanças, contradições e limites. Cad Saude Publica. 2017;33(suppl 2). https://doi.org/10.1590/0102-311X00216516
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021651... .

Na tentativa de mudar tal cenário, experiências que fomentem a integração da APS e AAE têm sido implementadas no Brasil e mundialmente¹1. Conill EM, Xavier DR, Piola SF, Silva SF, Barros HS, Báscolo E. Determinantes sociais, condicionantes e desempenho dos serviços de saúde em países da América Latina, Portugal e Espanha. Cienc Saúde Coletiva. 2018 jul;23(7):2171-86. https://doi.org/10.1590/1413-81232018237.07992018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018237... ,¹¹11. Guedes BAP, Vale FLB, Souza RW, Costa MKA, Batista SR. A organização da atenção ambulatorial secundária na SESDF. Cienc Saude Coletiva. 2019 jun;24(6):2125-34. https://doi.org/10.1590/1413-81232018246.08632019
https://doi.org/10.1590/1413-81232018246... . Dessa forma, a análise delas é crucial para o entendimento dos complexos processos de construção da RAS. No caso brasileiro, uma das experiências que se destaca é a Planificação de Atenção à Saúde (PAS), que foi proposta pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) como uma metodologia para a organização de serviços e integração de RAS¹⁴14. Paiva Neto FT, Rodrigues DB. Rovaris MDFS, Paresque MAC. Do Litoral à Serra: a experiência do PlanificaSUS na Atenção Primária à Saúde em Santa Catarina. SANARE. 2020 jan-jun;19(1):131-40. https://doi.org/10.36925/sanare.v19i1.1432
https://doi.org/10.36925/sanare.v19i1.14... . Inicialmente, as ações da PAS, até então denominada “Planificação da Atenção Primária à Saúde nos Estados”, direcionavam-se à APS e tinham foco na gestão¹⁶16. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Planificação da atenção primária à saúde nos estados. Brasília, DF: Conass; 2011 [cited 2023 Nov 17]. Available from: https://www.conass.org.br/conassdocumenta/cd_23.pdf
https://www.conass.org.br/conassdocument... . A partir do delineamento das diretrizes das RAS, a AAE passa a ser incluída no processo¹⁷17. Guimarães AM, Cavalcante CC, Evangelista MJ O, Lins MZ, organizadores. Planificação da Atenção à Saúde: um instrumento de gestão e organização da Atenção Primária e da Atenção Ambulatorial Especializada Nas Redes de Atenção à Saúde. Brasília, DF: Conass; 2018. (Conass Documenta, 31)..

Dentro das propostas de PAS implementadas no país, pelo seu alcance e número de atores envolvidos, se destaca o “PlanificaSUS”, que se trata de um projeto do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS), desenvolvido pelo Hospital Israelita Albert Einstein, em parceria com o Conass.

O primeiro triênio do PlanificaSUS (2018–2020) foi executado em 26 regiões de saúde do país, com o objetivo de implantar a PAS, fortalecendo a APS e sua organização em rede com a AAE¹⁸18. Hospitais Proadi-SUS. PlanificaSUS - Sobre o programa [Internet]. PROADI-SUS - Sobre o PROADI-SUS. 2018 [cited 2021 Nov 23]. Available from: https://hospitais.proadi-sus.org.br/sobre-o-programa
https://hospitais.proadi-sus.org.br/sobr... . Nesse sentido, este artigo tem como objetivo principal analisar a experiência de implantação, identificando elementos dificultadores e facilitadores e tomando como referência a integração APS-AAE¹⁷17. Guimarães AM, Cavalcante CC, Evangelista MJ O, Lins MZ, organizadores. Planificação da Atenção à Saúde: um instrumento de gestão e organização da Atenção Primária e da Atenção Ambulatorial Especializada Nas Redes de Atenção à Saúde. Brasília, DF: Conass; 2018. (Conass Documenta, 31).,²¹21. Evangelista MJO. Planificação da Atenção à Saúde: uma proposta de gestão e organização da Atenção Primária à Saúde e da Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde. Rev Consensos/Conass. 2016 [cited 2021 Nov 22]. Available from: https://www.conass.org.br/consensus/planificacao-da-atencao-saude-uma-proposta-de-gestao-e-organizacao-da-atencao-primaria-saude-e-da-atencao-ambulatorial-especializada-nas-redes-de-atencao-saude/
https://www.conass.org.br/consensus/plan... .

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de casos múltiplos²²22. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3a ed. Porto Alegre: Bookman; 2005.,²³23. Patton MQ. How to use qualitative methods in evaluation. 2nd ed. Newbury Park: Sage; 1987.em quatro regiões de saúde do país, escolhidas a partir de um total de 27 (na ocasião da escolha, houve depois desistência de uma região), que participavam do projeto PlanificaSUS, entre 2019 e 2020. Essa escolha foi realizada de forma intencional pelos pesquisadores e corroborada pela coordenação do projeto. Considerando o estado de desenvolvimento e existência de um município escolhido como a sede do projeto em cada estado, bem como local das unidades laboratórios e serviços onde as ações do PlanificaSUS estavam sendo desenvolvidas, definiu-se seguirmos com o estudo nestes municípios polos e com outro da região, onde só tivessem à disposição os serviços de atenção básica e dependesse da AAE de município polo.

Inicialmente, foram definidos 56 indicadores, coletados das bases de dados do sistema Datasus e do Sistema da Pesquisa Região e Redes: Caminho da Universalização da Saúde no Brasil²⁴24. Pesquisa: Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Plataforma Região e Redes: caminho da universalização da saúde no Brasil. 2021 [cited 2021 Nov 25]. Available from: https://www.resbr.net.br/
https://www.resbr.net.br/... . Esses indicadores contemplaram: oferta de serviços; produção de atividades ambulatoriais; produção de atividades hospitalares; nascidos vivos; e taxa de mortalidade por causa.

Os dados de estrutura, processo e resultado foram coletados e analisados quanto a coerência, tendência e relações entre atividade de distintas complexidades de atendimento. Tais variáveis foram analisadas de acordo com as linhas de cuidado prioritárias de atenção materno-infantil (Rede Cegonha)²⁵25. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M, Lima RCD. Políticas de saúde materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saude Soc 2008 jun;17(2):107-19. https://doi.org/10.1590/S0104-12902008000200011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200800... e de atenção à hipertensão e diabetes, escolhidas pela sua importância no cenário epidemiológico brasileiro²⁹29. Malta DC, Merhy EE. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu). 2010 set;14:593-606. https://doi.org/10.1590/S1414-32832010005000010
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201000... .

Com base na análise desses indicadores, foram pré-selecionadas 12 regiões de saúde que apresentavam contradições entre oferta de serviços de saúde e indicadores de morbimortalidade. Essas contradições teriam potencial de contribuir para desvendar características do processo de atenção à saúde e identificar variáveis de contexto, que influenciam na implementação de ações e políticas de saúde.

A escolha final das regiões de saúde foi realizada em uma oficina de trabalho, além de envolver a equipe de pesquisadores e a equipe coordenadora do projeto PlanificaSUS, esta última ajudou no direcionamento das escolhas por conhecê-las melhor, considerando as características políticas, operacionais e de contexto. Nesse processo, foram selecionadas quatro regiões de saúde de distintas unidades federativas do país (Bahia, Mato Grosso, Pernambuco e Rio Grande do Sul). Optou-se por compor os casos para estudo com duas regiões que priorizavam, para o projeto PlanificaSUS, a linha de cuidado de atenção à saúde materna e infantil (MT e RS) e outras duas que priorizavam a linha de cuidado de atenção à saúde das pessoas com hipertensão e diabetes (BA e PE),

Para cada região escolhida, foi elaborada uma matriz avaliativa e, a partir de informações disponíveis, foram identificados informantes-chave para as entrevistas de campo.

O planejamento do trabalho de campo da pesquisa foi pactuado em reuniões remotas com interlocutores das Secretarias Estaduais de Saúde (SES), que atuavam como referência técnica para o projeto PlanificaSUS nas unidades federativas selecionadas. O desenho da pesquisa dialogou com as principais características e objetivos do projeto, que busca integrar e fortalecer macro e micro processos da APS e integrá-la em rede com a AAE. Para isso, utiliza instrumentos específicos da PAS, tais como o dashboard (painel de bordo), que permite a visualização rápida de indicadores para monitoramento do desempenho cotidiano das equipes¹³13. Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. 2a ed. Brasília, DF: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2019 [cited 2023 Nov 17]. Available from: https://www.conass.org.br/biblioteca/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude-2a-edicao/
https://www.conass.org.br/biblioteca/a-c... . Também aplica metodologias de gerenciamento de processos, como o PDSA, sigla em inglês para planejamento, execução (do), estudar (study) e ação corretiva, que tem o objetivo de propor ciclos de melhoria nas unidades²⁰20. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Planificasus. Guia de orientação para a etapa 6: monitoramento e avaliação na Atenção Primária à Saúde e na Atenção Ambulatorial Especializada. São Paulo. Hospital Israelita Albert Einstein; 2022.. Uma das estratégias utilizadas pelo PlanificaSUS foi a priorização de implementação destes instrumentos em unidades laboratório, espaços de APS e AAE que possuíam condições para a plena implementação da PAS (como equipes multiprofissionais e boa estrutura física). Esses centros funcionariam como vitrine para o aprendizado teórico-operacional do PlanificaSUS em suas respectivas regiões de saúde, caracterizando-se como referências para outros municípios¹³13. Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. 2a ed. Brasília, DF: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2019 [cited 2023 Nov 17]. Available from: https://www.conass.org.br/biblioteca/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude-2a-edicao/
https://www.conass.org.br/biblioteca/a-c... . A proposta se assenta no apoio técnico da equipe do projeto ao corpo técnico-gerencial das secretarias estaduais e municipais de saúde para o planejamento, organização e operacionalização de workshops e oficinas tutorais, envolvendo os profissionais da APS e AAE. O projeto atua também nas perspectivas de formação de tutores para condução das atividades em suas regiões e elaboração de notas técnicas, guias e outras iniciativas que alcançam o conjunto da rede¹⁹19. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. PlanificaSUS. Workshop de abertura: a planificação de atenção à saúde. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein; 2019.,²⁰20. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Planificasus. Guia de orientação para a etapa 6: monitoramento e avaliação na Atenção Primária à Saúde e na Atenção Ambulatorial Especializada. São Paulo. Hospital Israelita Albert Einstein; 2022..

O trabalho de campo foi realizado nos municípios sede de cada região de saúde e, em pelo menos um município de pequeno porte, dependente de serviços de saúde especializados de abrangência regional. A escolha desse município foi realizada a partir de alguns indicadores de saúde, pela equipe de pesquisadores e, posteriormente, validada por técnicos das estruturas regionais das respectivas SES.

Após esta pactuação, os pesquisadores, em duplas, foram a campo para a realização das entrevistas com atores sociais/institucionais vinculados a: SES (técnicos da gestão dos níveis central e regional); Secretaria Municipal de Saúde (SMS) dos municípios selecionados (técnicos da gestão e profissionais das UBS-Laboratório) e AAE.

Outra técnica utilizada foi a observação direta dos serviços de saúde envolvidos no projeto: as unidades de APS, chamadas de UBS-Lab, e os AAE. Houve, ainda, a participação dos pesquisadores em reuniões das Comissões Intergestores Regional (CIR), visando a identificar o papel político e técnico dos representantes da SES e dos municípios.

O projeto Planifica foi proposto para ocorrer em quatro etapas: 1) Planejamento prévio; 2) Fase de apresentação e articulação com os entes estaduais; 3) Oficinas e seminário; e 4) Implantação dos macroprocessos e ciclos de melhoria¹⁹19. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. PlanificaSUS. Workshop de abertura: a planificação de atenção à saúde. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein; 2019.,²⁰20. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Planificasus. Guia de orientação para a etapa 6: monitoramento e avaliação na Atenção Primária à Saúde e na Atenção Ambulatorial Especializada. São Paulo. Hospital Israelita Albert Einstein; 2022.. A atividade campo ocorreu quando os municípios estavam na etapa 4 do Planifica, que buscava a implantação dos processos de melhoria na APS e na AAE, com atividades de dispersão e apoio técnico-gerencial a gestão estadual e municipal na AAE e com a proposta do plano de controle.

O primeiro momento do campo foi realizado entre setembro de 2019 e fevereiro de 2020. A pesquisa previa dois momentos presenciais em campo, contudo, em decorrência da evolução da pandemia da covid-19 no país, impôs-se mudanças na programação inicial. Nesse sentido, a segunda etapa ficou restrita a entrevistas online, realizadas individual ou coletivamente, no período de agosto a outubro de 2020. Os atores entrevistados, nas quatro regiões de saúde, totalizaram 80 na primeira etapa e 51 na segunda etapa do estudo (Quadro 1).

As entrevistas foram abertas e em profundidade, desencadeadas pela pergunta disparadora: “Conte-nos sobre como realiza seu trabalho?”. No decorrer das entrevistas, quando se identificava a necessidade de aprofundamento de temas considerados centrais para a pesquisa (articulação da APS com a AAE; e atenção às condições traçadoras), os entrevistados foram provocados a abordá-los.

Na análise dos dados, o referencial teórico utilizado foi o da ciência da implementação, que se caracteriza como um campo de estudos que utiliza métodos e técnicas para impulsionar o uso sistemático de evidências científicas em políticas públicas, visando a aprimoração da qualidade e a efetividade de práticas e serviços de saúde³⁵35. Eccles MP, Mittman BS. Welcome to Implementation science. Implementation Sci. 2006 Dec;1(1):1:1748-5908-1-1. https://doi.org/10.1186/1748-5908-1-1
https://doi.org/10.1186/1748-5908-1-1... ,³⁶36. Keith RE, Crosson JC, O'Malley AS, Cromp D, Taylor EF. Using the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) to produce actionable findings: a rapid-cycle evaluation approach to improving implementation. Implementation Sci. dezembro de 2017;12(1):15. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0550-7
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0550-... .

Para tanto, foram selecionadas três categorias ou dimensões analíticas adaptadas da matriz conceitual do Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)³⁶36. Keith RE, Crosson JC, O'Malley AS, Cromp D, Taylor EF. Using the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) to produce actionable findings: a rapid-cycle evaluation approach to improving implementation. Implementation Sci. dezembro de 2017;12(1):15. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0550-7
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0550-... :

Política (e atores sociais)

Relações de poder existentes e as construídas no processo de implementação da PAS pelo PlanificaSUS, além dos atores sociais/institucionais envolvidos. Incluindo as questões de: “Como se apresentam as relações de poder entre o nível estadual e municipal?” e de “Como os atores políticos e os técnicos se envolvem no processo?”.

Técnico operacional

Estratégias, táticas e ferramentas de gestão aplicadas no processo de implementação da PAS pelo PlanificaSUS. Quais estratégias, táticas e instrumentos de gestão, propostos pelo PlanificaSUS, estão sendo implementados?

Contextos (internos e externos)

Interrelação de circunstâncias presentes, nas regiões de saúde e nos municípios, que afetam ou podem afetar o processo de implementação da PAS pelo PlanificaSUS. E, especialmente, como as variáveis de contexto estão sendo levadas em conta na implementação?

As três dimensões foram analisadas de forma articulada e multinível, considerando: as escalas municipal, regional e estadual; a APS e a AAE; além dos contextos internos e externos (Quadro 2).

O processo de análise envolveu a transcrição das entrevistas gravadas, seguida de leitura detalhada e identificação de padrões, temas ou categorias emergentes que dialogassem com a matriz analítica. A identificação de conteúdos, nas falas dos entrevistados, que apontassem para as barreiras e os facilitadores foram apreendidas do material empírico produzido, compreendendo ainda se tratar de elementos do campo da política, do técnico operacional ou do contexto que permitissem analisar as facilidades e dificuldades da implementação do processo analisado.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da USP (Parecer CEP nº 5.421.751, CAAE18875719.0.0000.5421). Os participantes entrevistados assinaram o TCLE e foram seguidas todas as recomendações éticas preconizadas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dimensão Política

Na dimensão política, é possível observar tanto relações harmoniosas quanto conflituosas entre os entes federados, o que é traço característico do federalismo brasileiro que, por vezes, assume feição cooperativa e, em outras, o conflito é a tônica³⁷37. Mendes A, Louvison M. O debate da regionalização em tempos de turbulência no SUS. Saude Soc. 2015 jun;24(2):393-402. https://doi.org/10.1590/S0104-12902015000200200
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201500... . Os elementos facilitadores relacionados no âmbito da macropolítica e ao nível loco regional-estadual, regional e municipal e os elementos dificultadores para a consecução do Projeto PlanificaSUS podem ser visualizados no Quadro 3.

Um elemento central no processo é o protagonismo do nível estadual, que vem crescendo desde o início do século XXI, rompendo o desenho de descentralização-regionalização focado no município que foi característico das primeiras décadas do SUS³⁸38. Ribeiro PT, Tanaka OY, Denis J-L. Governança regional no Sistema Único de Saúde: um ensaio conceitual. Cienc Saude Coletiva. 2017 abr;22(4):1075-84. https://doi.org/10.1590/1413-81232017224.28102016
https://doi.org/10.1590/1413-81232017224... ,³⁹39. Pinafo E, Nunes EFPA, Carvalho BG, Mendonça FF, Domingos CM, Silva CR. Problemas e estratégias de gestão do SUS: a vulnerabilidade dos municípios de pequeno porte. Cienc Saude Coletiva. 2020 maio;25(5):1619-28. https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.34332019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020255... .

Na maior parte das regiões, observou-se a existência de projeto político estadual voltado a ampliar o acesso e organizar a AAE, em articulação com a APS. Nesse contexto, o PlanificaSUS foi valorizado e incorporado como um dos eixos organizadores desse processo, já que cumpriria as funções de apoiar os municípios, fortalecer a APS, qualificar e racionalizar o compartilhamento de cuidado com a AAE.

Nas regiões em que estavam implantados, os consórcios intermunicipais foram muito valorizados pelos gestores, em particular de municípios de pequeno porte, pois lhes proporcionava maior provimento de consultas de especialidades no seu âmbito de gestão⁴⁰40. Flexa RGC, Barbastefano RG. Consórcios públicos de saúde: uma revisão da literatura. Cienc Saude Coletiva. 2020 jan;25(1):325-38 https://doi.org/10.1590/1413-81232020251.24262019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... ,⁴¹41. Ribeiro JM. Costa NR. Regionalização da assistência à saúde no Brasil: Os consórcios municipais do Sistema Único de Saúde (SUS). Planejamento de Políticas Públicas. 2000;(22):48.. A modalidade de consórcio contribuía para a diminuição de carências locais, como a escassez de recursos financeiros, tecnológicos e humanos necessários à implementação das políticas públicas⁴⁰40. Flexa RGC, Barbastefano RG. Consórcios públicos de saúde: uma revisão da literatura. Cienc Saude Coletiva. 2020 jan;25(1):325-38 https://doi.org/10.1590/1413-81232020251.24262019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... . O equilíbrio entre demanda e oferta de serviços pela AEE, considerando a gestão de base populacional da RAS, é um ponto central para o desenho organizativo proposto pelo PlanificaSUS. A estratégia de consórcios intermunicipais também produziu um vetor de facilitação, considerando que a lógica regional se coloca mais forte a partir de articulações dessa ordem, ademais, aumenta o poder de barganha dos municípios envolvidos junto ao governo estadual, garantindo recursos à região que dificilmente seriam obtidos caso fossem solicitados isoladamente⁴⁰40. Flexa RGC, Barbastefano RG. Consórcios públicos de saúde: uma revisão da literatura. Cienc Saude Coletiva. 2020 jan;25(1):325-38 https://doi.org/10.1590/1413-81232020251.24262019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... .

Neste caso analisado, a adesão da gestão estadual à metodologia da PAS é um dos elementos políticos mais importantes, visto que, sem o aval e apoio das SES, o projeto sequer se inicia. Contribui também para a viabilização do projeto a partir da escolha das regiões para a implementação, bem como com o apoio de suas estruturas regionais, pautando o projeto nas CIR e CIB, indicando-o como uma estratégia de planejamento e articulação regional⁴²42. Nogueira MSL, Oliveira LC, Costa LFA. Comissão Intergestores Regional como mecanismo de governança da política de saúde no Ceará. Saúde Debate. 2021 jun;45(129):263-74. https://doi.org/10.1590/0103-1104202112901
https://doi.org/10.1590/0103-11042021129... . Vale ressaltar que o nível regional se apresenta como um espaço decisório distinto nas regiões estudadas, demonstrando a heterogeneidade da construção do espaço de gestão regional ainda observado no país. Contudo, em algumas regiões, foi observado que o respaldo da gestão estadual ao PlanificaSUS era limitado à assessoria e coordenação da APS, sem o necessário envolvimento de outros setores estratégicos incluídos na construção das RAS.

Os achados desta pesquisa reforçam que um dos grandes desafios para a consolidação do SUS é o fortalecimento da articulação dos entes federados e do protagonismo dos fóruns intergovernamentais. Com frequência, as esferas estaduais de poder ainda apresentam dificuldades para assumir a efetiva coordenação desse processo, merecendo destaque as fragilidades da construção político-administrativa dos Colegiados de Gestão Regional, que os tornam mais vulneráveis aos interesses particulares. No entanto, no processo analisado, o protagonismo estadual foi identificado, bem como as tensões entre gestores municipais e estaduais, particularmente relacionadas ao não repasse de recursos por parte das SES, o que fragilizava a CIB, tanto por “trancamento de pautas” quanto por seu esvaziamento. As CIR das regiões estudadas, muitas vezes, não estavam organizadas com câmaras técnicas que pudessem apoiar processos de discussão e pactuação para a organização das redes e linhas de cuidado, contudo, pautavam a discussão sobre o PlanificaSUS. A regionalização, mais do que um processo de organização das ações e dos serviços de saúde no território, visando assegurar a integralidade da atenção, é uma construção política que deveria favorecer o diálogo entre os atores locais e os gestores federados, para o reconhecimento e enfrentamento das necessidades de saúde dos territórios específicos⁴³43. Mendes A, Louvison MCP, Ianni AMZ, Leite MG, Feuerwerker LCM Tanaka OY, et al. O processo de construção da gestão regional da saúde no estado de São Paulo: subsídios para a análise. Saúde Soc. 2015;24(2):423-437. https://doi.org/10.1590/S0104-12902015000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201500... .

Com relação aos municípios, os de menor porte se destacaram como atores políticos com maior protagonismo na facilitação da implementação do PlanificaSUS. Apesar de fortemente dependentes do serviço regional, aproveitam melhor todos os elementos ofertados para a reorganização da APS³⁹39. Pinafo E, Nunes EFPA, Carvalho BG, Mendonça FF, Domingos CM, Silva CR. Problemas e estratégias de gestão do SUS: a vulnerabilidade dos municípios de pequeno porte. Cienc Saude Coletiva. 2020 maio;25(5):1619-28. https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.34332019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020255... , além da equipe gestora se esforçar, na medida do possível, para proporcionar a garantia do acesso aos serviços de saúde, corroborando o apresentado em estudo de Pinafo et al.³⁹39. Pinafo E, Nunes EFPA, Carvalho BG, Mendonça FF, Domingos CM, Silva CR. Problemas e estratégias de gestão do SUS: a vulnerabilidade dos municípios de pequeno porte. Cienc Saude Coletiva. 2020 maio;25(5):1619-28. https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.34332019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020255... (2020).

Nas regiões estudadas, mudanças frequentes de gestores e, consequentemente, de prioridades da gestão nos municípios, bem como de técnicos e gestores do SUS estadual, fragilizavam os processos regionais de pactuação, constituindo uma cultura de transitoriedade em relação aos projetos em implementação.

Por outro lado, tensões entre as gestões municipais e a SES, relacionadas aos processos de cofinanciamento dos serviços especializados, repasses estaduais de insumos e pactuação de recursos, atuavam como fatores dificultadores da implementação da PAS. Destacaram-se, ainda, alguns conflitos entre os municípios polo (sede da região) e os demais na disputa por recursos, ofertas de serviços e poder. A governança da saúde envolve relações de poder, sendo tensionada, o tempo todo, pela interação entre os sujeitos envolvidos na organização da política do estado, expressa nas reuniões da CIR, como referido no estudo de Nogueira et al.⁴²42. Nogueira MSL, Oliveira LC, Costa LFA. Comissão Intergestores Regional como mecanismo de governança da política de saúde no Ceará. Saúde Debate. 2021 jun;45(129):263-74. https://doi.org/10.1590/0103-1104202112901
https://doi.org/10.1590/0103-11042021129...

Uma das barreiras para a implementação na dimensão da política está relacionada à lógica fragmentada dos prestadores e o poder corporativo de algumas categorias profissionais que tensionam com a organização da rede. Nesse sentido, o poder dos especialistas precisa ser sempre considerado na construção de estratégias de enfrentamento. Nas regiões estudadas, essa questão ficou mais evidenciada na organização da linha de cuidado materno e infantil, a partir de tensões produzidas pelos ginecologistas obstetras, que disputavam o modelo de organização da AAE. Como clamam Ribeiro et al.³⁸38. Ribeiro PT, Tanaka OY, Denis J-L. Governança regional no Sistema Único de Saúde: um ensaio conceitual. Cienc Saude Coletiva. 2017 abr;22(4):1075-84. https://doi.org/10.1590/1413-81232017224.28102016
https://doi.org/10.1590/1413-81232017224... , é imperativa a constituição de uma genuína governança regional com protagonismo do gestor estadual.

Tensões com os prestadores privados, particularmente as Santas Casas, responsáveis pela AAE em algumas regiões estudadas, também têm dificultado a implementação de linhas de cuidado. Identificou-se que, apesar de contratualizados, esses serviços atuam com muita autonomia e pouca regulação do ente público. Além disso, constatou-se que as estruturas regionais da SES tinham protagonismo limitado no processo de pactuação e controle dos serviços contratados.

Dimensão Técnico Operacional

Em relação a esta dimensão, os principais elementos facilitadores identificados estavam relacionados ao envolvimento dos profissionais do serviço, a incorporação de algumas ferramentas do PlanificaSUS e aos aprendizados advindos da pandemia. Como um elemento dificultador, observa-se a carência da previsão orçamentária de despesas inerentes a execução do PlanificaSUS e o baixo envolvimento de outros setores da SES; conforme representados no Quadro 4.

Como mencionado anteriormente, nos municípios de pequeno porte, a gestão valorizou a formação propiciada pelo PlanificaSUS, apontando sua importância como estratégia para a reorganização dos serviços da APS. Nos municípios de maior porte houve a adesão da equipe central e, principalmente, da equipe da unidade laboratório (UL), que apresentou transformações na dinâmica de trabalho, além de assumir o papel de multiplicar, para além da sua unidade, todas as ferramentas implementadas e adotadas na articulação da APS com a AAE.

Nas unidades que participaram do PlanificaSUS, algumas ferramentas da PAS foram incorporadas ao cotidiano dos serviços, tais como: dashboard e PDSA, apoiados pelo plano de ação. Observou-se a valorização de uma cultura de planejamento e monitoramento, com alguns planos locais avançando na reorganização da APS, como mutirões de cadastramento, agendamento escalonado em blocos de horas e classificação de risco familiar. Outros estudos também identificaram que a PAS teria contribuído para melhorias de processos na APS, entre estes: cadastros dos usuários e registros no e-SUS, melhor organização dos fluxos dos usuários e profissionais na UBS e maior integração dos profissionais¹²12. Evangelista MJO, Guimarães AMDN, Dourado EMR, Vale FLB, Lins MZS, Matos MAB, et al. O planejamento e a construção das redes de atenção à saúde no DF, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2019 jun;24(6):2115-24. https://doi.org/10.1590/1413-81232018246.08882019
https://doi.org/10.1590/1413-81232018246... .

O PlanificaSUS disponibilizou às equipes ferramentas tradicionais da gestão que, contudo, não eram utilizadas cotidianamente nos serviços. A incorporação dessas práticas contribui para organizar e qualificar a APS, bem como e melhorar o cuidado oferecido à população. Mais que uma mudança na lógica da gestão, o PlanificaSUS agregou tecnologias úteis que ampliaram a caixa de ferramentas das equipes. Alguns processos se destacaram, como: (1) o cadastro populacional, (2) a estratificação de risco, (3) organização de fluxos, (4) o agendamento de horários e (5) a digitalização. Alguns autores confirmam que mudanças na estrutura e, principalmente, nos processos deverão ser feitas na APS para a construção social do modelo da coordenação do cuidado¹⁹19. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. PlanificaSUS. Workshop de abertura: a planificação de atenção à saúde. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein; 2019..

Na perspectiva de sistemas de atenção à saúde estruturados em RAS, é fundamental a presença equilibrada de médicos generalistas e especialistas, atuando conjuntamente em benefício das pessoas usuárias²⁰20. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Planificasus. Guia de orientação para a etapa 6: monitoramento e avaliação na Atenção Primária à Saúde e na Atenção Ambulatorial Especializada. São Paulo. Hospital Israelita Albert Einstein; 2022..

Portanto, na perspectiva técnico-operacional, se fortalece a articulação entre a APS e a AAE quando se constroem consensos entre seus profissionais, novas ferramentas de gestão são incorporadas aos serviços e se produzem novas curvas de aprendizagem. Evangelista et al.¹²12. Evangelista MJO, Guimarães AMDN, Dourado EMR, Vale FLB, Lins MZS, Matos MAB, et al. O planejamento e a construção das redes de atenção à saúde no DF, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2019 jun;24(6):2115-24. https://doi.org/10.1590/1413-81232018246.08882019
https://doi.org/10.1590/1413-81232018246... ratificaram, em seu estudo, que processo de educação permanente ampliou o campo de atuação dos profissionais e qualificou ações de ambos os níveis de atenção, bem como consolidou a atenção compartilhada, com possibilidade do ajustamento mútuo e apoio técnico entre ambas as equipes.

Os custos operacionais e de infraestrutura para realização de atividades do PlanificaSUS não foram previstos, o que representou tensão e elemento dificultador para participação de vários municípios.

Ademais, a troca constante de tutores e a falta de acesso à rede informatizada também foram fatores que fragilizam a preparação e potência dos encontros, levando a um menor envolvimento dos participantes, com consequente repercussão no processo de ensino-aprendizagem.

Outro elemento dificultador que emergiu entre os atores que participaram da pesquisa está relacionado ao modelo adotado pelo PlanificaSUS para implantação da PAS, considerando a execução das atividades em etapas (preparatória, operacionais e controle) previstas em cronograma. Trata-se de uma proposta bastante estruturada, com poucas aberturas para flexibilização e adaptação a distintas realidades locais. E, ainda, houve relatos de excesso e rigidez de tarefas, não respeitando a dinâmica dos serviços, além do tempo limitado para realização delas.

Dimensão Contexto

Com relação à dimensão contexto, os fatores facilitadores se relacionam à expertise das equipes estaduais, tanto na PAS quanto na implementação das linhas de cuidado analisadas. Destaca-se, ainda, a organização e articulação dos gestores municipais na constituição regional, identificada em alguns territórios. O Quadro 5 traz os principais elementos facilitadores e dificultadores desta dimensão.

As variáveis de contexto interno e externo tiveram forte influência nas ações de nível local e regional, para o ator capacitado na planificação, quanto ao desempenho nas ações em nível locorregional. Entretanto, quando se detectam muitos afastamentos de profissionais dos serviços ou da gestão por doenças, como notado durante a pandemia, ou por falta de coordenação regional, há prejuízos imensos na articulação APS/AAE.

Ainda assim, essas variáveis se apresentaram diversificadas e específicas, tendo em vista a construção social de cada uma das regiões. A premissa do PlanificaSUS era que elas dispusessem de um serviço ambulatorial especializado na linha de cuidado definida para cada região. Esse tipo de equipamento permitiria a concretude da integralidade na região de saúde. Foi identificado, desde a primeira visita, que existia um histórico de implantação desses serviços nos municípios sede/polos, envolvendo os distintos municípios da região.

Em contraponto aos fatores facilitadores, encontramos, também, elementos dificultadores no que se refere à dimensão contexto relacionada à gestão do trabalho no SUS, seja no âmbito das SMS, seja da SES. Foram relatados problemas de distintas ordens, que impactaram diretamente na perda da força de trabalho do SUS municipal e estadual, tais como: reforma administrativa, contratos de trabalho precários, extinção do Programa Mais Médicos e pandemia de covid-19.

Por fim, destacamos algumas dissonâncias entre as gestões dos entes federados, identificadas pelos gestores locorregionais, que tiveram impacto na implementação da PAS. Gestores municipais mostraram apreensão acerca do efetivo apoio da SES nesse processo, ao relatarem experiências nas quais o tal apoio institucional vinha sendo insuficiente na construção das linhas de cuidado. Outra tensão detectada está relacionada com os impactos das mudanças implementadas pelo Ministério da Saúde na Política Nacional da Atenção Básica e no Mais Médicos. Estas mudanças gerariam perdas de recursos para os municípios, além da necessidade de revisão de suas prioridades, o que repercutiu diretamente na continuidade do processo de implantação da PAS tal qual programado pelo PlanificaSUS.

A Figura sintetiza os resultados discutidos e aponta a importância da continuidade do processo, considerando que a pandemia redirecionou as decisões e operações do sistema de saúde para o cuidado às condições agudas, o que deixa as condições crônicas com ainda maior necessidade de articulação, para a garantia de acesso tanto na APS quanto na AAE, com integralidade e em RAS⁴⁴44. Mendes A, Marques RM. O financiamento da Atenção Básica e da Estratégia Saúde da Família no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate. 2014 out-dez;38(103):900-16. https://doi.org/10.5935/0103-1104.20140079
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... .

Soma-se às demandas do covid-19, as pessoas portadoras de condições crônicas, agudizadas ou não, e as condições agudas não covid-19, trazendo importantes desafios para os gestores do SUS.

CONCLUSÕES

A avaliação da implementação foi realizada em quatro regiões de saúde pré-selecionadas, baseada na iniciativa do projeto PlanificaSUS para implantação da PAS.

Estas regiões tiveram o potencial de permitir descortinar características do processo de atenção à saúde para a implantação de novas práticas e a identificação das variáveis de contexto que influenciam as atuações técnico-políticas na saúde.

Os resultados indicaram importantes facilitadores e dificultadores para a implementação das RAS, iniciada pela qualificação da APS e da AAE nas quatro regiões estudadas.

Foi notório que muitas regiões utilizaram o projeto PlanificaSUS como uma oportunidade de articulação entre estados e municípios e uma aposta política importante para a construção de redes e linhas de cuidado, mas ainda há muitos caminhos a percorrer. Cabe considerar o papel do gestor estadual na aposta relacionada ao projeto, tanto no nível central quanto no nível regional, e o efeito de processos de mobilização da APS e amplificação de sua potência, em particular em municípios de pequeno porte.

Nesse sentido, é importante apontar que foi estabelecida uma cultura de planejamento local na APS, mesmo em contextos desfavoráveis, mas muitas vezes restrito apenas às UL. Ainda se está distante de um planejamento regional articulado, com a atenção especializada, que vá mais além da distribuição de vagas pelos distintos municípios.

Com base no referencial da construção social da APS¹³13. Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. 2a ed. Brasília, DF: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2019 [cited 2023 Nov 17]. Available from: https://www.conass.org.br/biblioteca/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude-2a-edicao/
https://www.conass.org.br/biblioteca/a-c... , é possível fazer uma análise a partir dos seus macro e micro processos, desenvolvidos a partir da PAS. Em outras palavras, o SUS, um sistema alicerçado e organizado a partir da APS e que se encontra em permanente busca pela melhoria do cuidado, continua sendo pauta permanente para a PAS. O projeto contribuiu para que a APS enfrente, rotineiramente, a sua capacidade de garantir a continuidade da atenção, entre seus diversos serviços.

Como possível resultado desse processo, busca-se a melhoria da estrutura para os cuidados na APS e a implantação de todos os macroprocessos estabelecidos no modelo de intervenção da PAS.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico