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Salud Pública de México

Print version ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.39 n.5 Cuernavaca Sep. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0036-36341997000500004 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Niveles séricos de colesterol y su relación con cardiopatía isquémica, en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente

 

MARTHA RODRÍGUEZ-MORÁN, M.C.,(1) FERNANDO GUERRERO-ROMERO, M.C.(1)

 

 

RESUMEN
Objetivo
. Determinar la frecuencia de cardiopatía isquémica (CI) y su asociación con los niveles séricos de colesterol (NSC), en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) en el primer nivel de atención médica. Material y métodos. Se estudiaron 411 pacientes y se determinaron indicadores sociodemográficos, NSC y glucemia. Se registró electrocardiograma de 12 derivaciones. Se consideró como CI la presencia, en dos o más derivaciones, de desnivel ST, T isquémica u ondas Q patológicas; se excluyeron los pacientes con antecedentes de CI. Resultados. Predominó el sexo femenino con una proporción de 1.5:1. Se identificó CI en 90 pacientes (22%), con predominio ligeramente mayor en el hombre (0.85:1, mujeres: hombres). En el análisis estratificado, la CI fue más prevalente cuando los NSC fueron ³ 200 mg/dl. La frecuencia de CI en pacientes con NSC de 200-239 mg/dl fue de 24.6% (oportunidad relativa [OR] 2.04; IC 95% 1.03-4.07,
p= 0.04) y de 24.2% (OR 1.99; IC 95% 1.02-3.96, p= 0.04) en los pacientes con NSC de 240-300 mg/dl; cuando los NSC fueron >300 mg/dl la CI se incrementó a 38.7% (OR 3.95; IC 95% 1.52-10.30, p= 0.002). Conclusiones. En pacientes con DMNID la CI es más prevalente cuando los NSC son ³ 200 mg/dl, por lo que deberían de considerarse como de alto riesgo para la enfermedad coronaria.
PALABRAS CLAVE: isquemia miocárdica; diabetes mellitus no insulino-dependiente; colesterol; México.

 

ABSTRACT
Objective
. Determine the frequency and relationship between ischemic heart disease (IHD) and serum cholesterol levels (SCL) in non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) of the primary medical care level. Material and methods. A total of 411 patients from the first medical care level were studied. The sociodemographic profile, SCL and glycemia were determined and conventional ECG was taken. The ST unevenness, ischemic T or pathological Q waves in two or more tappings was considered as IHD. Patients with history of IHD were not included. Results. The male: female ratio was 1.5:1. Mean SCL was 225 mg/dl (in females 240.8±56 mg/dl and 220.7±50.7 in males). In 90 patients we identified IHD (22%), with male predominance (0.85:1, F:M). In the stratified statistical analysis the SCL ³ 200 mg/dl and IHD were significantly associated. The frequency of IHD by SCL levels of 200-239 mg/dl was 24.6% (OR 2.04; CI 95% 1.03-4.07,
p= 0.04) and 24.2% (OR 1.99; CI 95% 1.02-3.96, p= 0.04) for SCL of 240-300 mg/dl; in patients with SCL >300 mg/dl, an increase of IHD to 38.7% was observed (OR 3.95; CI 95% 1.52-10.30, p= 0.002). Conclusions. The hypercholesterolemia was one of the most important cardiovascular risk factors in NIDDM, in which SCL ³ 200 mg/dl must be considered strongly associated to IHD.
KEY WORDS: myocardial ischemia; diabetes mellitus, non-insulin-dependent; cholesterol; Mexico.

 

 

En nuestro país la diabetes mellitus es una de las diez primeras causas de mortalidad desde 1978,1 y las complicaciones crónicas de esta enfermedad constituyen la principal causa de muerte en los pacientes diabéticos;1-4 entre ellas, las secundarias a problemas cardiovasculares representan 63%.1,2 De cada ocho muertes por complicaciones crónicas, seis se deben a infarto del miocardio o muerte súbita cardiovascular.2 En el Estudio de Intervención sobre Factor de Riesgo Múltiple (Multiple Risk Factor Intervention Trial)5 y en los estudios epidemiológicos de Framingham,6-7 Zutphen,8 Donolo-Tel Aviv9 y Hawai,10 se estableció la importancia que existe entre los niveles séricos de colesterol (NSC) y el riesgo de enfermedad aterosclerótica, particularmente de enfermedad coronaria.

En el paciente diabético el proceso de aterogénesis se puede acelerar por la coexistencia de factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia, la hipertensión arterial y la edad avanzada, que favorecen la ocurrencia de infarto del miocardio y muerte súbita.11-14 Se ha demostrado la relación directa entre isquemia o infarto silente y diabetes mellitus;14 así, en 25% de los individuos con muerte súbita, el estudio de autopsia reveló enfermedad coronaria aterosclerosa severa, sin antecedentes de episodios clínicos de dolor anginoso o infarto.15 Asociada a la disfunción autonómica de los pacientes diabéticos, se ha demostrado una frecuencia de infarto silente de hasta 2.6 veces mayor que en los no diabéticos.12 En los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), sin antecedente conocido de infarto del miocardio, la presencia de onda Q anormal en el electrocardiograma convencional (ECG) es un hallazgo frecuente.16,17

El presente estudio tiene como objetivo determinar la frecuencia de cardiopatía isquémica (CI) y su asociación con los NSC, en pacientes con DMNID, sin historia conocida de infarto del miocardio, en el primer nivel de atención médica.

 

Material y métodos

Participaron en el estudio pacientes usuarios del servicio médico que ofrecen las Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en la ciudad de Durango, México, en el periodo de junio de 1995 a agosto de 1996, en las que se atiende a 2 046 pacientes con diagnóstico de DMNID.

Se incluyeron 411 pacientes diabéticos tipo 2 que no estuvieran en tratamiento para la reducción de colesterol sérico, sin manifestaciones clínicas de angina o infarto, y que aceptaran participar en el estudio. El diagnóstico previo de cardiopatía isquémica se consideró como criterio de exclusión. Se diseñó un estudio transversal comparativo y se integraron dos grupos con base en la presencia o ausencia de cardiopatía isquémica.

Los participantes fueron referidos al Servicio de Cardiología del Hospital General de Zona (HGZ) del IMSS, donde se les aplicó un cuestionario para establecer la evolución de la DMNID y, en su caso, de la hipertensión arterial sistémica (HAS), así como la edad, el sexo y la historia de tabaquismo; asimismo se determinó el índice de masa corporal (IMC), que se expresó en kg/m2. También se midió la presión arterial sistémica y se registró ECG convencional de 12 derivaciones, que fue tomado en todos los casos por la encargada del Departamento de Electrocardiografía, con un electrocardiógrafo Burdick de Milton, Wisconsin, Modelo EK10.

La historia de tabaquismo se consideró como positiva si el paciente había consumido cinco o más cigarrillos al día en los últimos 10 años, y en los casos afirmativos se estimó el consumo promedio de cigarrillos/día.

Se definieron como hipertensos a los pacientes con diagnóstico previamente establecido de HAS y que recibían tratamiento específico; a los hipertensos detectados durante el estudio, se les consideró como tales, cuando en dos o más lecturas de la presión arterial sistémica tuvieron cifras ³ 160/90 mmHg.

Los NSC, los triglicéridos y la glucosa fueron determinados en muestra sanguínea venosa del paciente, en condiciones de ayuno y procesados en un Autoanalizador para Química Clínica Express 550 (Ciba Corning, Diagnostic Corp., Overling, Ohio).

Los ECG fueron interpretados por un médico internista y un cardiólogo, quienes no tuvieron comunicación entre sí. Se consideró como diagnóstico de CI a la presencia, en dos o más derivaciones, de desnivel ST, T isquémica subepicárdica u ondas Q patológicas.

Con base en el diagnóstico electrocardiográfico de CI, cada paciente fue asignado al grupo correspondiente, según si presentó cardiopatía o no.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró una prevalencia de CI de 0.19,18 un nivel de confianza en la estimación a partir de la distribución normal de probabilidad  z = 2.58 (error máximo de la estima a = 0.01) y una amplitud máxima para el intervalo de la estima d = 0.05; con base en la ecuación n= pqz2/d2 el tamaño de muestra requerido fue de 410 sujetos.

Se utilizó t de Student o U de Mann-Whitney, según la distribución de la muestra, para establecer la significancia estadística entre variables continuas. Las diferencias entre las proporciones o datos agrupados en forma dicotómica (con o sin CI) se establecieron con distribución binomial o prueba de comparación de proporciones basado en distribución de z.

Para estimar la asociación entre los NSC, se calculó la oportunidad relativa (OR),19 estratificando los grupos en estudio, con base en los factores de riesgo que mostraron relación con la presencia de CI.

El análisis del grado de acuerdo interobservador, en la interpretación de los ECG, se realizó con Kappa, con un nivel >0.95 para validación del acuerdo.

En todos los casos se consideró un intervalo de confianza (IC) de 95%. El nivel de significancia estadística se estableció con valores de p< 0.05. La información fue procesada y analizada en el paquete estadístico True Epistat.

 

Resultados

De los 411 pacientes estudiados 248 (60.3%) eran mujeres, y 163 (39.7%), hombres (1.5:1, mujeres: hombres); en 90 (22.0%) de ellos se identificó CI, es decir, en 20.6% de la población femenina y 23.9% de la masculina (0.85:1, mujeres: hombres). El nivel de concordancia en la interpretación del ECG fue de 98.5%.

La edad promedio en el grupo total fue de 54.62±11.37 años (35-82); 48.8% de los pacientes con cardiopatía tenían de 55 a 64 años edad.

Se presentó CI en 26.1% (51/195) de los diabéticos con sobrepeso, en 16.9% (20/118) de los obesos y en 23.4% (19/81) de los pacientes con peso normal. El sobrepeso y la obesidad fueron más frecuentes en la mujer (1.2:1 y 2:1, respectivamente).

El tiempo de evolución de la DMNID y de la HAS en los pacientes con CI fue mayor (9.8±6.9 años y 3.8±5.8 años, respectivamente) que en los pacientes sin CI (7.6±6.3 años y 2.3±4.6 años).

Los NSC en el grupo total fueron en promedio de 225.5±52.7 mg/dl; en los diabéticos con CI, de 241.3 ±57.3 mg/dl, y de 220.2±51.0 mg/dl en los que no tenían cardiopatía.

Se encontró hipertrigliceridemia en 7.3% de la población total, factor de riesgo que sólo en las mujeres mostró significancia estadística con la ocurrencia de cardiopatía, pues se registraron niveles de triglicéridos ³ 500 mg/dl en 13.7% (7/51) de las mujeres con CI y en 4.1% (8/197) de las que no tenían CI, p= 0.01.

La edad mostró ser un factor de riesgo para CI en la mujer, mientras que el tabaquismo lo fue sólo en los hombres. Los NSC fueron más elevados en las mujeres; las demás variables incluidas no mostraron diferencias entre los grupos en estudio (cuadro I).

 

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Se registró HAS en 159 pacientes (38.7%); la CI fue 2.84 veces más prevalente en los que tenían presión arterial diastólica (PAD) ³ 90 mmHg (31/159). En los pacientes con edad ³ 55 años la CI fue 1.94 veces más prevalente. Otros factores de riesgo no mostraron asociación (cuadro II).

 

Cuadro II
ASOCIACION DE LOS FACTORES DE RIESGO CON CARDIOPATIA ISQUEMICA EN PACIENTES CON DMNID. DURANGO, MEXICO, 1995-1996

Cardiopatía isquemica

Factores de riesgo

Con n= 90
No. (%)

Sin n= 321 No. (%)

OR

IC 95%

Valor de p*

Edad ³ 55 años

58 (64.4)

155 (48.3)

1.94

1.16-3.24

0.009

Presión arterial diastólica ³ 90 mmHg

13 (14.4)

18 (5.6)

2.84

1.25-6.42

0.009

Presión arterial sistólica ³ 160 mmHg

34 (37.8)

125 (38.9)

0.95

0.57-1.58

NS

Evolución de diabetes ³ 15 años

23 (25.6)

61 (19.0)

1.46

0.81-2.62

NS

Evolución de hipertensión ³ 10 años

15 (16.7)

34 (10.6)

1.68

0.82-3.40

NS

Tabaquismo

7 (7.8)

9 (2.8)

2.92

0.94-8.88

NS†

Indice de masa corporal ³ 30 kg/m2

20 (22.2)

97 (30.2)

0.65

0.36-1.18

NS

Glucemia ³ 140 mg/dl

72 (80.0)

241 (75.1)

1.32

0.72-2.46

NS

Triglicéridos ³ 500 mg/dl

11 (12.2)

19 (5.9)

2.21

0.94-5.13

NS††

Triglicéridos 250-500 mg/dl

11 (12.2)

73 (22.7)

0.50

0.23-1.05

NS††

* Calculado con la prueba de c 2; a menos que otra cosa se indique
† prueba exacta de Fisher
†† considerando como grupo sin riesgo el <250 mg/dl
DMNID= diabetes mellitus no insulinodependiente
OR= oportunidad relativa
IC= intervalo de confianza de 95%

 

La proporción de pacientes con NSC de 200-239 mg/dl y 240-300 mg/dl que presentaron CI fue similar; en ambos grupos la CI fue dos veces más prevalente en comparación al grupo control (NSC <200 mg/dl). Cuando la hipercolesterolemia fue >300 mg/dl, la frecuencia de CI fue de 38.7% (3.95 veces más prevalente que el grupo control) (cuadro III).

 

Cuadro III
ASOCIACION DE LOS NIVELES SERICOS DE COLESTEROL CON CARDIOPATIA ISQUEMICA EN PACIENTES CON DMNID. DURANGO, MEXICO, 1995-1996

Cardiopatía isquémica

Colesterol sérico

Con n= 90 No. (%)

Sin n= 321 No. (%)

OR

IC 95%

Valor de p*

< 200 mg/dl

19 (21.1)

119 (37.1)

--

--

--

200-239 mg/dl

29 (32.2)

89 (27.7 )

2.04

1.03-4.07

0.04

240-300 mg/dl

30 (33.3)

94 (29.3)

1.99

1.02-3.96

0.04

> 300 mg/dl

12 (13.3)

19 (5.9)

3.95

1.52-10.30

0.002

DMNID= diabetes mellitus no insulinodependiente
OR= oportunidad relativa
IC= intervalo de confianza de 95%
* Calculado con la prueba de c2 considerando, entodos los casos, como grupo sin riesgo al de colesterol < 200 mg/dl

 

Cuando se estimó la OR estratificando los grupos con base en las variables (edad ³ 55 años y PAD ³ 90 mmHg) que se asociaron a la ocurrencia de CI, ésta fue más prevalente en todos los estratos de NSC >200 mg/dl que se analizaron (cuadro IV).

 

Cuadro IV
ASOCIACION DE LOS NIVELES SERICOS DE COLESTEROL CON LA PRESENCIA DE CARDIOPATIA ISQUEMICA EN PACIENTES CON DMNID. DURANGO, MEXICO, 1995-1996

Cardiopatía isquémica

 

Con

Sin

OR IC 95% Valor de p*

Colesterol sérico

Edad ³ 55 n= 58

PAD† ³  90 n= 13

Edad ³ 55 n= 155

PAD† ³ 90 n= 18

<200 mg/dl

14

6

93

8

--

--

--

200-239 mg/dl

16

4

20

5

3.84

1.66-8.93

0.0009

240-300 mg/dl

21

2

36

3

3.23

1.48-7.11

0.002

>300 mg/dl

7

1

6

2

4.92

1.41-17.29

0.008

* Calculado con la prueba de c 2 de Mantel y Haenszel considerando, en todos los casos, como grupo control al de colesterol < 200 mg/dl
DMNID= diabetes mellitus no insulinodependiente
† PAD= presión arterial diastólica
OR= oportunidad relativa, estratificada con base en edad ³55 años y PAD ³90 mmHg
IC= intervalo de confianza de 95%

 

Discusión

Durante las últimas tres décadas, la mortalidad por cardiopatía isquémica se ha incrementado significativamente en México;20 entre los pacientes con DMNID, el riesgo de muerte aumenta al coexistir varios factores que actúan en forma sinérgica en la ocurrencia de CI.21-24 Para estimar este riesgo, al igual que en otros trabajos que evalúan la presencia de CI silente,15,25 en éste se incluyeron sólo diabéticos tipo 2, sin antecedente conocido de angina o infarto. Si consideramos que determinar la prevalencia de CI no fue uno de los objetivos de este trabajo, sino estimar su frecuencia y asociación con los NSC en diabéticos asintomáticos en la esfera cardiovascular, la selección de la muestra resulta representativa.

La colesterolemia se clasifica en tres grupos: el deseable, con NSC de <200 mg/dl; el de riesgo moderado o fronterizo, de 200-239 mg/dl, y el de alto riesgo >239 mg/dl.24,25 El riesgo de CI aumenta de forma directa con los NSC;5,21,24 en personas con valores de colesterol por arriba de 10% de la distribución poblacional, el riesgo de enfermedad cardiovascular es cuatro veces mayor.10 Por otro lado, la DMNID es la variable que tiene mayor correlación con la mortalidad por CI26 y, junto con la hipercolesterolemia, es el principal factor de riesgo coronario (FRC) que en forma independiente incrementa la ocurrencia de CI.27 La prevalencia de isquemia miocárdica silente (IMS) en diabéticos tipo 2 en México es de 17.0%,23 semejante a la referida en otros estudios:12,14,18 en éste la frecuencia de CI fue más elevada, lo que pudiera atribuirse a que en los estudios de referencia se excluyó a los pacientes con anomalías electrocardiográficas previas detectadas con ECG convencional.

Tradicionalmente la valoración de la CI se basa en la descripción subjetiva de angina o síntomas equivalentes; sin embargo, en el paciente diabético la experiencia clínica ha referido lo inadecuado de este criterio en la evaluación de la CI,23 por lo que se recomienda el monitoreo electrocardiográfico ambulatorio continuo para documentar la presencia de IMS.12,23 En este estudio se utilizó el ECG convencional de 12 derivaciones en reposo, en el que el hallazgo de normalidad no excluye la posibilidad de CI, lo que representó la principal limitación de la investigación; sin embargo, su utilidad se justifica si tomamos en cuenta que el ECG convencional es un recurso diagnóstico disponible en las unidades del primer nivel de atención y que su empleo en pacientes con DMNID permite identificar a un elevado porcentaje de sujetos con CI, como se demuestra en este trabajo.

Otra limitación del estudio fue la determinación del colesterol total como predictor de riesgo coronario, sin considerar los niveles de lipoproteínas de alta densidad –HDL– y lipoproteínas de baja densidad –LDL– colesterol; sin embargo, la estimación del colesterol total se considera como un indicador óptimo en la evaluación inicial del riesgo cardiovascular.28 En la edad mediana, una sola determinación de colesterol sérico, que aproximadamente está constituido en 60-70% por lipoproteínas de baja densidad,25 tiene poder predictivo en relación con la incidencia de enfermedad coronaria a largo plazo en poblaciones de alto riesgo;7 por este motivo, su medición, además de constituir un excelente predictor de la mortalidad temprana y tardía por CI,27 se recomienda, en función del costo/beneficio, dentro de los programas de escrutinio.25

La prevalencia de hipercolesterolemia >240 mg/dl en la zona norte de México, donde se encuentra Durango, es de 5.4%.29 Posadas-Romero y colaboradores20 indican cifras de colesterol de 186±44 mg/dl en el hombre y de 189±42 mg/dl en la mujer. En este estudio se encontraron NSC >240 mg/dl en 37.7% de los pacientes con DMNID, con un nivel promedio más elevado que el reportado en población abierta,20,29 pero similar al arrojado por otros estudios que incluyen, como éste, sólo pacientes diabéticos;18,21,24,26,30 estos resultados son, en parte, evidencia del estado hiperlipidémico en la diabetes.23 Llama la atención que la probabilidad de CI en los pacientes con NSC de 200-239 mg/dl y 240-300 mg/dl fue similar; ello parece indicar que la presencia de colesterolemia de riesgo moderado o fronterizo (200-239 mg/dl), en el paciente con DMNID, se asocia a CI, por lo que este factor debería ser considerado como de alto riesgo. En este contexto, 66.4% de la población estudiada presentó NSC ³ 200 mg/dl y, por tanto, un incremento en el riesgo de CI.

Por otro lado, en este trabajo la PAD ³ 90 mmHg y la edad ³ 55 años fueron variables que se asociaron a la CI; en relación con la primera, hay que considerar que el riesgo aterogénico de la HAS es gradual y continuo, de tal modo que a cada nivel de presión arterial corresponde un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular.21 En nuestros pacientes con PAD ³ 90 mmHg, la CI fue más prevalente, en forma similar a lo que informan Haffner y colaboradores,31 por lo que uno de los principales objetivos en la prevención de la CI en el paciente con DMNID debe orientarse al control de la PAD. Respecto a la segunda variable, en este estudio la CI resultó ser más prevalente cuando la edad fue de ³ 55 años; sin embargo, este hallazgo no ha sido consistente ya que, por un lado, Malacara y colaboradores32 informan que las complicaciones crónicas del diabético se asocian más con la evolución de la diabetes que con la edad, mientras que, por otro, Sprafka y colaboradores33 concluyen que la edad es uno de los principales FRC.

En este estudio participó un mayor número de mujeres; al respecto habrá que destacar que en las descripciones de la enfermedad no se hace un énfasis adecuado en las diferencias genéricas para establecer la epidemiología de la misma.32 En este contexto, Paisey y colaboradores,34 así como Malacara y colaboradores32 informan que en nuestro país existe un mayor número de mujeres con diabetes: 60.4% y 64.1% respectivamente, cifras parecidas al 60.3% encontrado en este trabajo. Puede especularse que la enfermedad podría ser más frecuente en mujeres de poblaciones como la nuestra, donde la obesidad y multiparidad son más prevalentes;32 en este sentido, si consideramos que la mortalidad refleja la incidencia de una enfermedad,27 el predominio de muertes por diabetes en las mujeres (1.4:1) observado en nuestro medio4 sería una evidencia indirecta de su mayor frecuencia en sujetos del sexo femenino.

Por otro lado, el predominio de mujeres es una situación que se presenta habitualmente en la consulta del primer nivel de atención;35 esto pudiera reflejar, más que un sesgo de selección una mayor frecuencia de la enfermedad en la población femenina y ser representativo de los usuarios del primer nivel de atención.

Los resultados de este trabajo proveen de elementos para considerar como indicativos, en el control y la vigilancia del paciente con DMNID que acude a la consulta del primer nivel de atención, tanto el escrutinio electrocardiográfico rutinario, como los esfuerzos tendentes a mantener los NSC en cifras inferiores a 200 mg/dl, incluso si los pacientes son asintomáticos en la esfera cardiovascular.

 

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(1) Hospital General de Zona núm.1 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Durango, Dgo., México.

 

Fecha de recibido: 22 de enero de 1997 · Fecha de aprobado: 30 de julio de 1997

Solicitud de sobretiros: Dra. Martha Rodriguez Morán. Siqueiros 225 esq. c/Castañeda, zona centro, 34000 Durango, Dgo., México