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Salud Pública de México

Print version ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.39 n.6 Cuernavaca Nov. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0036-36341997000600006 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Bienestar social y servicios de salud en la Región Fraylesca de Chiapas: el uso de servicios de atención prenatal

 

HÉCTOR JAVIER SÁNCHEZ-PÉREZ, C.D., M. EN I.S.S., M. SC.,(1,2) HÉCTOR OCHOA-DÍAZ LÓPEZ, M.C., M.SC., PH.D.,(1) MARÍA DEL MAR GARCÍA-GIL, M.C.,(2) MIGUEL MARTÍN-MATEO, PH.D.(2)

 

 

RESUMEN
Objetivo
. Analizar el uso de servicios de atención prenatal (AP) en la Región Fraylesca de Chiapas, México, e identificar grupos con menor probabilidad de recibir AP. Material y métodos. En 1994 se realizó una encuesta en una muestra aleatoria de 1 100 viviendas en la que se recopiló información sociodemográfica y sobre AP del último embarazo ocurrido en los dos años previos al estudio (n=297 mujeres de 15 a 49 años). La identificación de grupos con menor probabilidad de recibir AP adecuada (cinco o más consultas) se realizó mediante un modelo log-lineal. Resultados. Cuarenta y dos por ciento de las mujeres recibió AP inadecuada (0 a 4 consultas). Las mujeres en "mejor situación socioeconómica" fueron las de mayor probabilidad de recibir AP adecuada: RM 2.47 (IC 95% 1.12-5.44), respecto a las mujeres ubicadas en "peor condición socioeconómica". Conclusiones. Es menester aumentar la calidad de la atención de los servicios, apoyar la labor de las parteras y mejorar las condiciones socioeconómicas de la población.
PALABRAS CLAVE: atención prenatal; accesibilidad a los servicios de salud; calidad de la atención de salud; parteras tradicionales; México

 

ABSTRACT
Objective
. To analyze the use of antenatal care services (ACS) in the Fraylesca Region of Chiapas, Mexico, and to identify groups with lower probability of receiving ACS. Material and methods. In 1994, a health survey was performed on a random sample of 1 100 households, which compiled sociodemographic information and on the use of ACS during the last pregnancy within the two years previous to the study (n= 297 women from 15 to 49 years of age). The groups with lower probability of receiving adequate ACS (5 or more visits) were identified with a log-linear model. Results. Forty-two percent of women received inadequate ACS (0 to 4 visits). Women with better socioeconomic status had higher probability of using ACS adequately than women with lower socioeconomic status: OR 2.47 (CI 95% 1.12-5.44). Conclusions. Results provide evidence of the need to improve the quality of ACS, to support the traditional midwives and to improve living conditions of the population.
KEY WORDS: prenatal care; health services accessibility; quality of health care; midwives, practical; Mexico

 

 

Como atención o control prenatal (AP) se definen aquellas consultas efectuadas por personal de salud destinadas a prevenir, detectar y tratar daños obstétricos, así como riesgos para la salud de la madre y el niño. Entre los beneficios que resultan de brindar AP destacan: la posibilidad de efectuar intervenciones para disminuir los efectos de los riesgos y condiciones patológicas preexistentes o desarrolladas durante el embarazo; brindar la información necesaria a la madre para erradicar o racionalizar las prácticas de riesgo; vigilar y promover el desarrollo normal del niño, y servir como un soporte social para la mujer, sobre todo en países en vías de desarrollo, donde la AP constituye uno de los pocos contactos que una mujer tiene con los sistemas de salud.1-4

Entre los indicadores propuestos para valorar la adecuación de la AP figuran el número de consultas recibidas, la edad gestacional en que se inicia, la continuidad y la calidad con que se brinda.5,6 En cuanto al número de consultas, no existe un consenso universal acerca de la cantidad mínima "adecuada", pero va desde las nueve (p.e., Estados Unidos de América -UA-),5,6 a las cinco (México)1 o tres (Viet Nam)7 consultas. Sin embargo, se ha argumentado que a menor número de visitas, menores probabilidades hay de diagnosticar patologías asociadas con el embarazo4,8 y más resultados desfavorables se presentan en cuanto a los aspectos psicosociales de la madre (mayor percepción de no haber sido escuchadas y preocupación por el bienestar del niño, mayor número de actitudes negativas hacia el niño y mayor insatisfacción en general);4 asimismo se le ha asociado al bajo peso al nacer.9 En sentido inverso, se ha sostenido que un menor número de consultas conlleva más disponibilidad de tiempo por consulta y menor demanda de recursos, lo que a su vez permite una mejor distribución de éstos, según las necesidades.10

Respecto al mes de inicio, una AP adecuada supone comenzarla durante el primer trimestre del embarazo.5,6 En cuanto a su continuidad, este indicador constituye un "índice" que valora el número de visitas esperadas para un embarazo sin complicaciones en relación con el número de visitas ocurridas, ajustando por el inicio de la AP. Bajo este criterio, una AP adecuada es aquella que se inicia entre el primero y cuarto mes del embarazo con más de 80% de las visitas recomendadas.5

En relación a la calidad con que se brinda la AP, algunos estudios han sugerido que, más importante que un número determinado de consultas de AP, es la calidad con que se brinda. Así, se ha señalado que menos consultas, pero con una orientación más objetiva, pueden no implicar efectos adversos en términos de resultados intermedios del embarazo, aunque los hallazgos obtenidos al respecto no han sido del todo concluyentes en el impacto en cuanto a mortalidad perinatal y materna.11

Un último -y no menos importante- criterio para evaluar la AP es la extensión de los sistemas de salud para identificar y atraer a las mujeres de alto riesgo, prevenir sus complicaciones, tratarlas y referirlas a unidades de atención especializadas.3 Bajo este enfoque, la efectividad de la AP se mide en función del grado en que las mujeres de alto riesgo reciben tratamiento apropiado en términos de acceso, cantidad y calidad de los servicios recibidos.3 Entre los factores considerados para que una mujer sea clasificada como de riesgo se encuentran, entre otros: edad de la madre menor a 20 o mayor a 34 años;3,12,13 ser soltera o separada;14 haber tenido una paridad mayor de cuatro -o ser nulípara-;3 presentar antecedentes de pérdida o aborto de embarazos anteriores, cesárea previa,2 intervalo intergenésico menor a 24 meses,3 y pertenecer a un estrato socioeconómico en condiciones de pobreza y/o provenir de área rural y/o contar con bajo nivel educativo.1-3,15

Chiapas es el estado de mayor marginación socioeconómica de la República Mexicana,16,17 con menos recursos para la salud por habitante18 y con las tasas de morbilidad y mortalidad por padecimientos infecto-contagiosos más elevadas. De acuerdo con los registros oficiales, para 1992 fue el estado con menor proporción de partos atendidos por médico (14 vs 69% a nivel nacional), el de mayor proporción de partos atendidos por partera o enfermera (63 vs 26%) y el de mayor proporción sin especificar el lugar de atención del parto (23 vs 5%).19

Bajo estas consideraciones, y ante la escasez de información que revelara el patrón de necesidades de salud de la población, así como el uso, cobertura y equidad de los sistemas de atención a la salud en las áreas geográficas concretas, a fines de 1994 se llevó a cabo una investigación para obtener una primera aproximación de las condiciones de salud y del uso de servicios en la Región Fraylesca de Chiapas (figura 1), entre los que destaca el uso de servicios de atención materno-infantil y, de manera particular, el uso de servicios de AP, atención del parto y atención al niño sano.20

 

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En este trabajo únicamente se presentan los resultados sobre AP. Tres son sus objetivos principales: a) evaluar el uso de servicios de AP -públicos y privados- en la región; b) analizar los factores que inciden en el uso de servicios de AP, y c) identificar grupos poblacionales con menor probabilidad de recibir AP.

 

Material y métodos

La Región Fraylesca está conformada administrativamente por cuatro de los 112 municipios del estado de Chiapas: Villaflores, Jaltenango -llamado también Angel Albino Corzo-, Villacorzo y la Concordia (figura 1). Es una zona básicamente rural con cerca de 183 000 habitantes y una alta proporción de grupos campesinos en condiciones severas de pobreza.17 En términos socioeconómicos es una región considerada como de alta marginación -con excepción del municipio de Villaflores, clasificado como de media marginación.16

A una muestra aleatoria de 1 100 viviendas, de tipo estratificada (área urbana/rural), bietápica y por conglomerados (unidad primaria, listados de viviendas de las localidades y unidad secundaria, segmentos compactos de viviendas), en los municipios de Villaflores y Jaltenango se aplicó una encuesta en la que se recopiló información demográfica, socioeconómica y de salud de todos los habitantes residentes en las viviendas seleccionadas. El diseño y el tamaño muestral se seleccionaron con base en la precisión y nivel de confianza deseados para los diferentes indicadores analizados dentro del proyecto en su conjunto -del que este estudio forma parte-,20 experiencias previas en este tipo de estudios21,22 y presupuesto disponible. Asimismo, debe destacarse la construcción de un marco muestral ad hoc, elaborado tan sólo un mes previo a la realización del estudio, a partir del cual se efectuó la formación y selección de las unidades de muestreo, así como, por otra parte, el reclutamiento y capacitación de personal local para la realización de la encuesta.

Los municipios de Villaflores y Jaltenango se seleccionaron por presentar condiciones socioeconómicas extremas en la región:16,17 Villaflores el de mejor situación, y Jaltenango, el de peor situación, con el fin de contrastar la información recopilada en ambos niveles de bienestar.

De las 1 100 viviendas seleccionadas en muestra se obtuvo información de 1 046 (tasa de respuesta de 95%); se recopiló información de 5 548 personas, de las que 297 fueron mujeres entre 15 y 49 años de edad que informaron haber finalizado su embarazo dentro de los dos años previos al estudio. A estas 297 mujeres -pertenecientes a 289 viviendas distintas- se les realizó, a través de una entrevista directa, un seguimiento sobre la AP (número de consultas recibidas, sitio de atención y razones de no atención -en su caso-) y del parto (resultado del embarazo, sitio y agente de atención). Sólo una mujer se negó a la entrevista.

Entre los indicadores demográficos y socioeconómicos utilizados para analizar los factores que inciden en el uso de servicios de AP y en la identificación de grupos de mujeres con menor probabilidad de recibir AP, se encuentran los siguientes.

1. Demográficos: edad, edad al primer embarazo.

2. Socioeconómicos: escolaridad y ocupación de la madre y del jefe del hogar, estrato de la localidad de residencia, seguridad social, frecuencia de ingesta de carne -como indicador indirecto de ingreso-, hablante de alguna lengua indígena, religión, condiciones de la vivienda (tipo de piso, número de cuartos, tipo de cocina, disponibilidad de luz, agua, refrigerador, forma de eliminación de excretas).

3. Servicios de salud: fuente habitual de atención, tipo y distancia a la unidad de salud más cercana.

La duración promedio de las entrevistas fue de 40 minutos.

Los datos obtenidos se analizaron mediante los paquetes estadísticos SPSS23 (obtención de frecuencias y pruebas de independencia), Stat Xact24 (cálculo de razones de momios crudas) y Glim-425 (análisis log-lineal). Para efectos del análisis del uso de servicios de AP, se tomó como indicador el número de consultas recibidas durante la misma. Este indicador fue dicotomizado, de acuerdo con la norma oficial mexicana1 y con el fin de identificar los factores que inciden en el uso de servicios de AP, en los siguientes subgrupos: inadecuada (cero a cuatro consultas) y adecuada (cinco o más).

Para la identificación de grupos con menor probabilidad de recibir AP adecuada, los datos se analizaron con el objetivo de encontrar un posible conjunto mínimo de variables socioeconómicas y/o demográficas y/o de acceso a los servicios de salud que permitiera la construcción de grupos de mujeres con menores probabilidades de recibir cinco o más consultas de AP. El análisis de datos realizado para este fin fue bajo el esquema de los modelos log-lineales.26 Se seleccionó este esquema de análisis, estrictamente descriptivo de las interacciones presentes entre las variables analizadas, por ser el más adecuado dado el tipo de muestreo a partir del cual se obtuvo la información.26,27 En este caso, al tener una variable de mayor interés (número de consultas de AP), ésta se consideró como variable respuesta, con lo que su análisis, en relación con el resto de variables consideradas en el modelo, se desarrolló en términos de medición de la fuerza de las asociaciones estadísticas presentes en el modelo.

El análisis log-lineal utilizado es muy similar al de la regresión logística clásica,25,26 con sólo dos diferencias: no se fija ninguna distribución marginal en el muestreo, y el cálculo de momios y razones de momios (RM) se encuentra ajustado por variables que no necesariamente están relacionadas con la variable de mayor interés (en este caso AP), pero que aseguran, mediante su presencia, que la distribución de frecuencias estimada mediante el ajuste no se desvirtúe y corresponda a la situación demográfica, socioeconómica y de acceso a los servicios de salud observada en su conjunto.

Para la selección de variables utilizadas en el modelo (cuadro I) se tomaron en cuenta los resultados del análisis bivariado y -dado el número elevado de variables socioeconómicas que mostraron asociación con el uso de AP- los resultados previos de un análisis de correspondencias múltiples28 efectuado entre las variables relativas a las condiciones de la vivienda e ingesta de carne de res -como indicador indirecto de ingreso económico-.* En todos los análisis se consideró un nivel p<0.05 de significación estadística.

 

Cuadro I
VARIABLES UTILIZADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DEL MODELO LOG-LINEAL PARA LA IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON MENORES PROBABILIDADES DE RECIBIR ATENCIÓN PRENATAL ADECUADA. REGIÓN FRAYLESCA DE CHIAPAS, MÉXICO, 1994

Tipo de variable

Indicador

Definición

Variable respuesta

No. de consultas de atención prenatal (Atenc)*

1. Inadecuada (< de 5)

2. Adecuada (5 y más)

Factores

Tipo de cocina

1. Sin gas

2. Con gas

Distancia (en tiempo) a la unidad de salud más cercana a su domicilio (Tiempo)

1. < 1 hora

2. Una hora o más

Ocupación del jefe del hogar (Labor)

1. Labores agrícolas

2. Labores no agrícolas

Escolaridad de la madre (Escol)

1. Hasta 3o. de primaria

2. Cuarto grado o más

Edad al 1er. embarazo de la madre (Edad)

1. Quince años o menos

2. > 15 años

* Los nombres señalados entre paréntesis corresponden a los nombres dados a las variables durante el proceso de modelación

 

Una vez realizado el análisis log-lineal y seleccionado el modelo con los criterios de mayor ajuste y parsimonia posibles,26,29 el cálculo de momios y RM se realizó a través de restas de los valores del modelo para las situaciones que se comparaban. Asimismo, con el fin de hacer más comprensible los resultados en términos epidemiológicos, una vez estimados los momios y sus RM, éstos se expresaron -efectuando la transformación inversa- en razones de probabilidades de uso de AP adecuada de las situaciones comparadas.

El modelo obtenido para la identificación de mujeres con menores probabilidades de recibir AP adecuada fue uno que relacionó la variable respuesta (AP) con los factores distancia a la unidad de salud más cercana y tipo de cocina en la vivienda. Estos factores mostraron asociación significativa con la AP (aun cuando la interacción AP-distancia-tipo de cocina no resultó significativa), así como entre ellos (efecto confusor), (cuadro II). De esta manera, se identificaron cuatro posibles situaciones en que podía clasificarse a una mujer: a) que viviera a una distancia menor a una hora del servicio de salud más cercano y tuviera en su vivienda cocina con gas (grupo en mejor situación socioeconómica); b) que viviera a una distancia menor a una hora y no tuviera gas; c) que viviera a una distancia ³ a una hora y tuviera cocina con gas, y d) que viviera a una distancia ³ a una hora y tuviera cocina sin gas (grupo en peor situación socioeconómica).

 

Cuadro II
PARÁMETROS DEL MODELO LOG-LINEAL PARA LA IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON MENORES PROBABILIDADES DE RECIBIR ATENCIÓN PRENATAL ADECUADA. REGIÓN FRAYLESCA DE CHIAPAS, MÉXICO, 1994

Parámetros*

Coeficientes

Error
estándar

Prueba
de Wald

µ

3.293

0.1633

20.16

Atenc (2)

0.2177

0.2031

1.07

Tiempo (2)

0.3274

0.1991

1.64

Cocina (2)

-1.566

0.2789

-5.61

Labor (2)

-1.560

0.2035

-7.66

Edad (2)

-1.560

0.2035

-7.66

Escol (2)

-2.487

0.3667

-6.80

Atenc (2) . Tiempo (2)‡

-0.6020

0.2680

-2.25

Atenc (2) . Cocina (2)‡

0.9038

0.2828

-3.20

Tiempo (2) . Cocina (2)

-1.535

0.3303

-4.65

Cocina (2) . Labor (2)

-1.703

0.2803

-6.07

Cocina (2) . Edad (2)

-0.5755

0.4449

-1.30

Cocina (2) . Escol (2)

2.298

0.4149

5.54

* Los números entre paréntesis indican las categorías de los parámetros estudiados: atenc (2), atención prenatal adecuada; tiempo (2), distancia de una hora o más a la unidad de salud más cercana; cocina (2), cocina con gas; labor (2), labores no agrícolas; edad (2), edad de 15 o más años de la madre en su primer embarazo; escol (2), escolaridad de cuarto año de primaria o más. 
‡ Asociación factor - variable respuesta
Bondad de ajuste del modelo: Devianza222= 16.116 / c22, 0.952= 33.924. Aun con la sobre-parametrización del modelo,  se ha mantenido el mismo,  con el fin de respetar al máximo posible las distribuciones marginales observadas

 

Resultados

La edad promedio de las 296 mujeres estudiadas fue de 26.3 años (DE=6.5). En cuanto a sus características socioeconómicas, la mayoría de los indicadores analizados revelaron marcadas condiciones de pobreza (cuadro III). Con relación al número de consultas de AP, la mediana fue de cinco (el percentil 25 se ubicó en tres consultas y el percentil 75, en ocho). Sin embargo, 8% (n= 23) no recibió AP alguna y sólo 58% recibió cinco o más consultas. Treinta y ocho por ciento se atendieron en servicios de salud para población abierta, 32% con la partera, 17% en servicios privados, 4% en servicios de la seguridad social y 2% fueron atendidas por vecinos y familiares.

 

Cuadro III
INDICADORES SOCIOECONÓMICOS DE LAS MUJERES ESTUDIADAS.* REGIÓN FRAYLESCA DE CHIAPAS, MÉXICO, 1994

Indicador

Valor observado %

Escolaridad

Mujeres sin escolaridad alguna 

30 (Mdn= 2)

Jefe de hogar sin escolaridad alguna

32 (Mdn= 2)

Ocupación

Mujeres dedicadas al hogar  

93

Jefes de hogar dedicados a labores agropecuarias 

69

Seguridad social

Mujeres sin seguridad social

90

Condiciones de la vivienda

Mujeres en hogares

–con piso de tierra

40

–sin luz

13

–sin refrigerador

74

–sin gas

63

–sin baño

62

* n= 296 mujeres de 15-49 años de edad con embarazo terminado en los dos años previos a la realización de la encuesta

 

En este punto cabe destacar que a las mujeres que habían recibido una o más consultas de AP (n= 273), se les preguntó acerca de la unidad de salud utilizada. Sólo 33% utilizó la más cercana. A las usuarias de otra unidad (n= 176), se les preguntó la razón por la cual no utilizaban la más cercana a su casa. Las razones de no utilización fueron, principalmente, la percepción de mala calidad de los servicios (65%) y que la unidad de salud más cercana está muy lejos del domicilio (15%).

Por su parte, las mujeres que no recibieron AP alguna (n= 23) justificaron el no haber recibido consultas por los siguientes motivos principales: por no creer necesaria la AP (61%) y por explícita falta de dinero (26%).

Respecto a los factores que inciden en el número de consultas de AP, del conjunto de variables demográficas, socioeconómicas y de acceso a los servicios de salud analizado, las que mostraron asociación estadística con el uso de servicios de AP fueron:

Demográficas

Edad al primer embarazo. A mayor edad al primer embarazo, mayor uso de servicios de AP. Las RM crudas de recibir AP adecuada de las mujeres de 15 a 19 años de edad y de las de 20 y más años, respecto a las que tuvieron su primer embarazo antes de los 15 años fueron, respectivamente, 3.04 (1.20-7.77) y 4.34 (1.61-11.72).

Socioeconómicas

Estrato de la localidad de residencia. Se encontró -sólo en el municipio de Jaltenango- mayor uso de servicios de AP en área urbana que en área rural, RM cruda 4.13 (1.99-8.58).

Nivel de escolaridad de la madre y del jefe del hogar. Se observó que a mayor nivel de estudios, mayor uso de servicios de AP. La RM cruda de recibir AP adecuada de las mujeres con secundaria o más, respecto a las que tenían hasta tercero de primaria fue de 3.38 (1.70-6.72). La RM obtenida para la escolaridad del jefe del hogar fue prácticamente la misma que la hallada bajo la escolaridad materna.

Frecuencia de ingesta de carne de res. Las mujeres que declararon consumir carne de res una o más veces por semana mostraron una mayor probabilidad de haber recibido AP adecuada que aquellas que la consumen con menor frecuencia, RM 2.53 (1.40-4.59).

Condiciones de la vivienda. Todos los indicadores analizados mostraron asociación con el número de consultas de AP. Las RM crudas de haber tenido AP adecuada de las mujeres con el bien o servicio en su vivienda, respecto a las que no lo tienen, fueron las siguientes: piso con recubrimiento, RM 1.79 (1.12-2.88); vivienda con baño, RM 3.08 (1.76-5.42); disponibilidad de luz, RM 3.53 (1.71-7.33); tener refrigerador, RM 3.80 (2.07-7.01), y contar con servicio de gas como combustible para cocinar, RM 3.97 (1.91-5.36).

De acceso a los servicios de salud

Distancia del hogar al servicio de salud más cercano. Las que viven a una hora o más del servicio de salud más próximo a su domicilio recibieron menos consultas que aquellas que lo tuvieron a menos de una hora, RM cruda 2.87 (1.77-4.68). Por lo que se refiere al agente de salud que brindó la AP a aquellas mujeres que recibieron al menos una consulta, a pesar de haber observado diferencias en la proporción de mujeres con AP adecuada en cada uno de los servicios -83% en las que se atendieron en servicios de la seguridad social (n= 12); 65% en los de "población abierta" (n= 111); 64% en las que se atendieron con la partera (n= 96), y 55% en las que utilizaron servicios privados (n= 49)- dichas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Atención prenatal y atención del parto de las mujeres estudiadas

Entre las mujeres que recibieron cuatro o menos consultas de AP (n= 124), 11% no recibió atención por algún agente de salud durante el parto, en tanto que de las que recibieron cinco o más consultas de AP (n= 172), sólo 2% no recibieron atención durante el parto (p< 0.05).

Mujeres con mayor probabilidad de no recibir atención prenatal adecuada

De acuerdo con los parámetros del modelo log-lineal construido, 75 de cada 100 mujeres que viven a menos de una hora de distancia del servicio de salud más cercano y cuentan con gas en su cocina (mujeres en "mejor situación"), reciben AP adecuada. Entre las que viven a esa distancia y no tienen gas, sólo 55 de cada 100 la reciben. De las que viven a una hora o más de la unidad de salud más cercana y tienen gas, 66 de cada 100 reciben AP adecuada, en tanto que en las mujeres en "peor situación" (las que habitan a más de una hora y carecen de gas), sólo 40 de cada 100 reciben AP adecuada. Así, el diferencial en la proporción de mujeres que recibió AP adecuada entre el grupo en mejor y peor situación fue de 1.86 veces (cuadro IV).

 

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Discusión

Más allá del debate acerca de si la AP aumenta3,9,14,15,30-32 o no2,11,12 las posibilidades de éxito del resultado del embarazo, es innegable que, en forma adicional a los posibles beneficios clínicos que puede aportar, la AP es un servicio de salud que, tal como señalan Sikorski y colaboradores,4 cumple con funciones sociales que rebasan el ámbito médico, sobre todo en países en vías de desarrollo, en los que incluso la AP constituye uno de los pocos contactos de las mujeres con los sistemas formales de salud.3

Si bien es cierto que para evaluar de manera integral la AP es menester considerar en forma conjunta el número de consultas recibidas, otra serie de indicadores, tales como el mes del embarazo en que inicia la AP,5,6 su continuidad5 y la calidad con que se lleva a cabo,10,11 el haber analizado uno de sus componentes (en este caso, número de consultas) permite obtener una visión aproximada de lo que sucede en materia de AP en la región.

Cabe señalar, en primer lugar, que no existe estudio de salud alguno con base poblacional en el área geográfica de estudio. También debe considerarse que, aun cuando en este estudio no se aborden el resto de indicadores con los que se puede evaluar la AP, existe una serie de elementos que permite visualizar -aunque de manera global- cuál es la situación en la región de estudio respecto a tales indicadores.

1. Acerca del mes de inicio de la AP, diversos informes señalan que los grupos de mayor riesgo son los que tienden a utilizar más tardíamente -o a no utilizar- los servicios de AP.2,3,15,33

2. En relación con la continuidad de la AP, según el número de consultas establecidas en la norma oficial mexicana (cinco), difícilmente puede adecuarse este indicador a la situación mexicana. En efecto, este indicador está propuesto para países -como EUA5,6,34 y Gran Bretaña-4 en los que el número mínimo de consultas establecido para embarazos de no riesgo es de nueve, con lo que hablar de este indicador cuando se reduce a cinco o menos consultas resulta inadecuado.7

3. En cuanto a la calidad de la atención, los resultados de otras investigaciones efectuadas en Chiapas35 y en otras áreas rurales del país21,22 sugieren la presencia de problemas en la calidad de la atención brindada por los servicios de salud institucionales. En este estudio, 48% de las mujeres que no utilizaron el servicio de salud más cercano para su AP (n= 176) declararon no haberse atendido ahí debido a problemas relativos a la calidad de la atención.

Así, con base en estas consideraciones puede señalarse que el uso de servicios de AP -tomando como indicador el número de consultas y no obstante que la mediana fue de cinco- es insuficiente, ya que cuatro de cada diez de las mujeres embarazadas en el área de estudio recibe menos de cinco consultas, lo cual resulta una proporción de mujeres importante, sobre todo si se toma en cuenta el estrato socioeconómico del que proviene la gran mayoría, y que las mujeres en condiciones socioeconómicas más desfavorables -en las que existen mayores necesidades de salud no cubiertas21,22 y que son consideradas como grupos de riesgo en términos obstétricos- son las que tuvieron las menores probabilidades de recibir cinco o más consultas de AP.

Respecto a los factores que inciden en la utilización de servicios de AP, los resultados de este trabajo son consistentes con otros estudios que indican que las condiciones socioeconómicas y geográficas son un importante predictor de una AP adecuada o inadecuada.2,3,7,15,31-33,36 En este estudio la gran mayoría de indicadores socioeconómicos analizados se mostraron asociados al número de consultas de AP. No obstante, no debe perderse de vista la alta proporción de mujeres que no utilizaron los servicios de salud más cercanos debido a la percepción de mala calidad de la atención que se tiene acerca de los servicios. Dentro de este contexto, otro aspecto que debe destacarse es el importante papel de las parteras en la cobertura de AP en la región.

Con relación a la identificación de mujeres con menores probabilidades de recibir AP adecuada, a la luz del modelo obtenido fue posible distinguir cuatro grupos con distinta probabilidad de recibir cinco o más consultas de AP. Se mostró que las mujeres en condiciones socioeconómicas más desfavorables fueron las de menor probabilidad de recibir AP adecuada, en tanto que las mujeres en mejor situación fueron las de mayor probabilidad de recibir AP adecuada.

A manera de conclusión se señalan los siguientes aspectos que pudieran contribuir a incrementar el uso de servicios de AP y a disminuir las inequidades en el uso de estos servicios en la región.

1. Es necesario desarrollar mecanismos que permitan aumentar la calidad de la atención -tanto en términos numéricos como del proceso de la atención- en los grupos de mujeres de mayor marginación socioeconómica. Lo anterior reviste mayor importancia si se considera que: a) por definición son consideradas como mujeres de riesgo; b) es en los estratos sociales de mayor marginación en donde se dan las mayores tasas de fecundidad,37 y c) se observó una asociación entre la AP y el tipo de agente de salud que atiende el parto. En este estudio, en las mujeres que recibieron menos de cinco consultas de AP fue donde se encontró la mayor proporción de partos no atendidos por personal de salud.

2. Dada la importante participación de las parteras en la cobertura de AP, es aconsejable el establecimiento de mecanismos que apoyen su labor y que permitan una mayor coordinación con los sistemas formales de salud, al menos en lo relacionado con la referencia de casos de alto riesgo, registro y seguimiento de embarazos, entre otros aspectos. En este punto debe destacarse que, de acuerdo con las difíciles condiciones sociopolíticas y la escasez de recursos para la salud prevalecientes en el estado, la función de las parteras es un elemento muy importante que debe considerarse en la satisfacción de necesidades de salud no cubiertas en materia de atención materno-infantil.

3. El aumento en la utilización de servicios de AP no sólo depende de medidas relativas a los servicios de salud, sino de otras relacionadas con el mejoramiento de las condiciones socioeconómicas de la población. Los bajos niveles educativos observados, los altos niveles de pobreza y la asociación del número de consultas de AP con la mayoría de los indicadores socioeconómicos analizados en el área de estudio sugieren que, en forma paralela al mejoramiento de la calidad de la atención de los servicios de salud y de manera muy importante, es menester elevar las condiciones de vida de la población, entre las que destaca de manera particular para el presente caso, la educación de la mujer debido a su impacto en la atención y sobrevivencia materno-infantil.33,36-38

 

Agradecimientos

Los autores agradecen a Magdiel Ruiz, Socorro Cancino y Michael Fuller, de El Colegio de la Frontera Sur, así como a Albert Giné y Mayte Encuentra, de la Universidad Autónoma de Barcelona, su invaluable participación en el trabajo de campo y análisis de resultados del estudio.

 

REFERENCIAS

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* Giné A. Comunicación personal. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona, 1996.

(1) División de Salud y Población, El Colegio de la Frontera Sur, San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México.

(2) Laboratorio de Bioestadística, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España.

 

Fecha de recibido: 28 de febrero de 1997 · Fecha de aprobado: 18 de agosto de 1997

Solicitud de sobretiros: Mtro. Héctor Javier Sánchez Pérez. El Colegio de la Frontera Sur. Carretera Panamericana y Periférico Sur s/n, 29290 San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México.