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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.13 n.2 Rio de Janeiro Apr. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1997000200011 

ARTIGO ARTICLE


Francisco de Paula Gentile2
Gerson Noronha Filho3
Alfredo de Almeida Cunha4

Associação entre a remuneração da assistência ao parto e a prevalência de cesariana em maternidades do Rio de Janeiro: uma revisão da hipótese de Carlos Gentile de Mello1

The relationship between payment for childbirth care and prevalence of cesarean sections in maternity hospitals in Rio de Janeiro: a review of Carlos Gentile de Mello's hypothesis1


1 Trabalho financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Processo 820071/93-5.

2 Praça Presidente Aguirre Cerda 16/201 Rio de Janeiro, RJ, 20240-200, Brasil.

3 Departamento de Planejamento, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua São Francisco Xavier 524, 7o andar, Rio de janeiro, RJ, 20550-013, Brasil.

4 Departamento de Saúde Materno Infantil, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua 28 de Setembro 87, 4o andar, Rio de Janeiro, RJ 20551-030, Brasil.

  Abstract The purpose of this study was to compare prevalence of cesarean sections in nine private maternity hospitals in the city of Rio de Janeiro in 1968 and 1993, seeking to correlate the form of payment with prevalence of cesareans. We analyzed 3,413 deliveries in 1968 in nine maternity hospitals, at a time when a form of payment called "per service unit" was used. Twenty-five years later, these same maternity hospitals were reanalyzed, with a total of 11,065 births. These data were from Gentile de Mello (1968) and the Report from the Information System on Live Births, by the Rio de janeiro Municipal Health Secretariat. We performed a statistical analysis on the proportion of cesareans comparing the two years and observed a statistically significant increase in their prevalence in 1993 as compared to 1968, although payment was nearly equal for childbirth care in the two years. The elimination of the "per service unit" payment system and the implementation of equal payment for transvaginal and cesarean deliveries proved insufficient to decrease the prevalence of cesareans. We suggest that form of payment alone does not determine the high prevalence of cesarean sections, and that other variables are impacting this phenomenon.
Key words Cesarean Section; Risk; Maternal Health Services; Payment System; Health Policy

Resumo O objetivo do presente estudo foi comparar a prevalência de cesarianas em nove maternidades privadas, localizadas no Município do Rio de Janeiro nos anos de 1968 e 1993, procurando correlacionar a forma de pagamento com a prevalência de cesariana. Foram analisados 3.413 partos ocorridos em 1968 em nove maternidades que utilizavam a remuneração denominada "Regime de pagamento por unidade de serviço". Vinte e cinco anos depois, estas maternidades foram reanalisadas, apresentando um total de 11.065 partos. Estes dados tiveram como fonte Gentile de Mello (1969) e o Relatório do Sistema de Informações de Nascidos Vivos da Secretaria Municipal de Saúde do Ria de Janeiro. Foi feita uma análise estatística da proporção de cesáreas nas duas épocas. Verificou-se um aumento estatisticamente significativo na prevalência de cesariana em 1993 em relação ao ano de 1968, apesar de haver igualdade (ou muito próximo a isso) no valor do pagamento pela assistência ao parto. O fim do regime de pagamento por unidade de serviço e a igualdade no valor pago pelo parto vaginal ou cesáreo não foram suficientes para a diminuição da prevalência de cesariana. Sugerimos que a forma de remuneração não determina isoladamente a elevada prevalência de cesárea, havendo outras variáveis influenciando tal fenômeno.
Palavras-chave Cesária; Risco; Serviços de Saúde Materna; Sistema de Pagamento; Política de Saúde

 

 

Introdução

 

Inicialmente a operação cesariana era indicada por distócia mecânica (parto obstruído/desproporção céfalo-pélvica). Com o aumento da segurança da operação e na intenção de minimizar a morbidade e a mortalidade perinatal as indicações foram se ampliando de tal forma que atualmente as indicações mais freqüentes são cesárea iterativa, sofrimento fetal, apresentação pélvica, hemorragia anteparto e doença hipertensiva específica da gravidez.

A partir dos anos 60, a moderna tecnologia contribuiu para o aumento da incidência de cesariana, justificada com o diagnóstico de sofrirnento fetal agudo ou crônico. Houve, assim, uma interação de fatores determinantes do aumento da incidência deste tipo de parto, atingindo a taxa de 24,7% em 1988 nos Estados Unidos. Esta cifra foi considerada alarmante pelas autoridades médicas e provocou reação no sentido de serem tomadas providências para sua redução.

Com o aumento de incidência desta operação em pacientes jovens, a cesariana iterativa constitui hoje de 15% a 45% do total das indicações (Notzon et al., 1987; Stephenson et al., 1993). Estas altas taxas devem-se à resistência em tentar o parto vaginal após cesariana (Rao, 1994). As taxas de cesárea de repetição são mais baixas em instituições e países onde a taxa de cesariana é baixa e é alta a de parto vaginal após cesárea. Este último atinge valores de 43% na Noruega e 32% na Hungria, comparados a 3% – 5% nos Estados Unidos e no Canadá (Notzon et al., 1994).

No Brasil, Barros et al. (1991) alertam para as altas taxas de cesariana que ganhavam cifras epidêmicas. Vigiano et al. (1983) citam como indicações mais freqüentes de cesárea: distócia (39,2%), cesárea iterativa (16,9%), apresentação pélvica (8%), doença hipertensiva específica da gravidez (5,7%), descolamento prematuro da placenta (2,7%), placenta prévia (2,4%) e gemelidade (1,5%).

Mesmo na vigência do óbito fetal, pode ser alta a incidência de cesariana iterativa, figurando como a segunda mais freqüente indicação (10,5%), em que o descolamento prematuro da placenta aparece em primeiro lugar, com 67,7%, e placenta prévia em terceiro, com 7,3% (Mathias et al., 1983).

Faúndes & Cecatti (1991) citam como indicações mais freqüentes da cesariana o sofrimento fetal, a desproporção céfalo-pélvica, a apresentação pélvica e a cesariana prévia.

Ortuño & Garcia (1988), da Bolívia, em análise de 2.323 casos de cesáreas ao longo de quatro anos, citam como incidência da mesma 8,5%, sendo que a cesárea de repetição respondeu por 34% das indicações.

Leveno et al. (1986) referem como alta a indicação de cesariana em instituições onde a monitoração fetal contínua é utilizada. Ainda, com o propósito de reduzir o trauma fetal, a cesariana é realizada em 40% a 70% das apresentações pélvicas e em 10% a 20% das gestações gemelares.

Há que se considerar ainda um fator ligado ao obstetra (Goyert et al., 1989). Em estudo de 11 obstetras de uma mesma instituição, a taxa de cesariana variou de 19, 1% a 42,3%, na dependência do julgamento do obstetra.

Incentivos econômicos podem influir na taxa. No Brasil, tornou-se muito conhecido trabalho de Gentile de Mello ( 1969 e 1971) que relacionava a forma de pagamento com a alta taxa de cesariana.

O problema é reconhecido mesmo nos Estados Unidos, onde o papel de incentivo econômico talvez não seja evidente mas possa agir de forma indireta como economia de tempo, eficiência e conveniência (Paul, 1994).

No nível governamental nos EUA, sabe-se que a incidência de cesariana está alta demais. Para evitar que se concretize a estimativa de 40% de incidência de cesariana naquele País no ano 2000 (Cunningham et al., 1993), a meta para então é uma taxa global de 15%, incluindo 3% de cesárea iterativa (Paul, 1994).

O aumento da incidência de cesáreas nos Estados Unidos foi devido em 48% à cesariana de repetição (Tafel et al., 1987). Em 1991, 35% deste procedimento foram indicados por iteratividade. Tal fato justificou atenção especial expressa em relatório do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos (National Institute of Health, 1980). O Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras também dedicou atenção ao problema e sugeriu normas para reduzir a incidência de cesariana (Acog, 1982).

Apesar das propostas, a incidência continuou subindo e atingiu pico de 24,7% em 1988. Com a persistência das autoridades médicas em estimular o parto vaginal após a cesariana, houve declínio para 22,6% em 1992, atribuído à redução da cesárea de repetição. Nesta época, a incidência de parto vaginal após cesariana atingiu 25%.

Técnicas modernas, possibilidades de transfusões de sangue, uso de antibióticos e quimioterápicos de última geração (Gentile de Mello, 1971), tornam as intervenções obstétricas e, em especial, a cesariana, práticas de risco não muito elevado quando indicadas com precisão.

Todavia, este tipo de procedimento no Brasil e no Município do Rio de Janeiro é bastante freqüente, alcançando percentuais muito acima do recomendado pela OMS em 1985, que é 10% (Thiery et al. apud Resende, 1991). As causas deste fenômeno suscitam inúmeras polêmicas, uma vez que muitos fatores estão envolvidos em tal processo.

Carlos Gentile de Mello foi um estudioso da epidemiologia da cesariana entre nós. Destacamos dois trabalhos deste autor sobre o tema central de nosso estudo. Foram eles: "Privatização e produtividade dos serviços de saúde – Pesquisa setorial sobre a incidência de cesárea" (1969) e "Epidemiologia da cesariana" (1971), em que Gentile de Mello chega à conclusão de que a forma de remuneração utilizada na época, conhecida como "Regime de pagamento por unidade de serviço", favorecia e promovia indiscutivelmente o incremento das operações do tipo cesárea. Os citados trabalhos tiveram então ampla repercussão, refletindo, dessa forma, a importância, seriedade e interesse do problema e o impacto dos mesmos (Gentile de Mello, 1971).

Apesar da hipótese de que a diferença de remuneração pode influir na taxa de cesariana, em estratégia de pesquisa bibliográfica, cruzando palavras-chave como cesarean, incidence and payment, esta forneceu poucas referências. No Brasil, esta escassez de estudos sobre o tema é reclamada por Faúndes & Cecatti (1991).

 

 

Material e métodos

 

Material

 

Este trabalho consiste em um estudo descritivo no qual foram analisados 14.478 partos, ocorridos em nove maternidades privadas, localizadas no Município do Rio de Janeiro, em dois momentos históricos. Do total de partos citados, 3.413 ocorreram em 1968 e 11.064 no ano de 1993. O primeiro momento (1968) foi época em que o regime de pagamento por unidade de serviço estava em vigência e era utilizado por estas maternidades. O regime de pagamento previa valores menores para o parto normal e maiores para a operação cesariana. No segundo momento (1993), os valores foram igualados, passando o obstetra a receber valor igual pela assistência ao parto normal ou cesáreo.

 

Métodos

 

Foi feito estudo transversal. Os dados do primeiro período tiveram como fonte a Superintendência Regional do INPS e do Departamento de Planejamento da Suseme apud Gentile de Mello (1969). Tais dados são relativos a maternidades que mantinham regime de convênio com a previdência. Neste regime, a assistência ao parto era remunerada pela chamada "unidade de serviço". A assistência ao parto normal era remunerada na metade do valor da cesariana, US$ 46,00 e US$ 96,00, respectivamente.

Os dados do segundo período foram obtidos do Relatório do Sistema de Informações de Nascidos Vivos – Sinasc – (Noronha et al., 1993) da Coordenação de Programas de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de janeiro para o ano de 1993. Neste período, foram estudadas as mesmas maternidades, ainda em regime de convênio com a previdência. Entretanto, a forma de pagamento foi alterada, de tal forma que o parto vaginal e a cesariana eram remuneradas no mesmo valor.

A coleta de dados visou a obter informações sobre o número total de partos, de cesarianas e seus percentuais.

Para comparar os dados relacionados a 1968 e 1993, foi utilizado o teste do Qui-Quadrado para comparação entre proporções (Siegel, 1981).

A hipótese de Carlos Gentile de Mello era de que a alta prevalência de cesariana devia-se ao sistema de pagamento, que previa maior valor para esta operação. A hipótese alternativa é que, apesar da igualdade dos valores da remuneração do parto vaginal e da cesariana, a prevalência desta última continuou crescendo.

 

 

Resultados

 

Ao compararmos os percentuais de cesariana entre as maternidades nos dois momentos históricos (1968 e 1993), observamos que estas, por nós denominadas de A, B, C, D, E, F, G, H e I, tiveram, em 1993, aumentos relevantes em suas percentagens de cesárea (Tabela 1). O percentual geral de cesárea no grupo de maternidades, em 1968, foi de 30%. Quando este resultado é comparado com o do ano de 1993 (56%), observa-se que ocorre um aumento significativo no número de partos operatórios (Tabela 1), o que é confirmado pelo teste do Qui-Quadrado (Tabela 2).

 

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Discussão

 

Glasser (1988), nos Estados Unidos da América, preocupou-se com fatores de risco para operação cesariana e alertou para as indicações, entre 35% e 50%, que podem ser desnecessárias. Para reduzir o número de cesarianas desnecessárias aconselha tomar cuidado com a maior utilização de monitorização do parto, podendo induzir à indicação de tal procedimento por sofrimento fetal, o que só é confirmado por alteração do pH fetal em 50% dos casos. Também sugere, que as portadoras de cicatriz de cesárea deveriam ser submetidas à prova de trabalho em maior número.

A preocupação com os fatores de risco para a operação cesariana, após o máximo de 24,7% nos Estados Unidos da América em 1988, fica evidente no estudo de Newton & Higgins (1989). Os autores abordam 32 variáveis em modelo de análise multivariada. Concluem que a forma de pagamento não foi estatisticamente significativa e valorizam o risco médico (biológico).

Segundo Faúndes & Cecatti (1991), "o aumento da incidência de cesariana é um fenômeno comum a quase todos os países do mundo. Contudo, não sabemos de nenhum país onde a taxa de cesariana tenha alcançado níveis tão altos quanto no Brasil".

A taxa de cesariana no Brasil evoluiu de 14,6% em 1970 para 31% em 1980 (Faúndes & Cecatti, 1991). Os referidos autores observam relação direta entre a renda e a taxa de cesariana (isto é, as pacientes mais pobres apresentam taxas mais baixas desta operação). Advertem que, dentre os fatores que possam explicar esta alta taxa, devem ser citados os sócio-culturais, os institucionais e os legais.

Ainda Faúndes & Cecatti (1991) desconhecem estudo brasileiro que vise a analisar a influência dos fatores sócio-culturais sobre a incidência da cesariana. Dentre estes fatores, citam como elementos ligados à paciente: medo de dor do parto, medo de lesão anatômica decorrente do parto com perda da função sexual e noção de maior risco para o feto no parto vaginal. A dor do parto pode ser contornada pela analgesia do trabalho de parto. Como a instituição não a remunera, dificulta a argumentação contra a dor do parto.

As razões da preferência pela cesariana por parte do profissional podem ser várias: conveniência da intervenção programada, incerteza quanto à possibilidade de hipoxia ou trauma fetal durante o trabalho de parto e falta de treinamento obstétrico adequado.

Faúndes & Cecatti (1991) reclamam da falta de avaliação do impacto da nova política de remuneração sobre a incidência de cesariana, que é o objeto do presente estudo.

Finalmente, a esterilização cirúrgica por ocasião da cesariana já foi identificada como fator de aumento da incidência de cesariana.

Diante dos fatos observados, fica claro que a hipótese de Carlos Gentile de Mello, que explicava os altos percentuais de cesarianas encontrados no Município do Rio de Janeiro no ano de 1968 em função da forma de pagamento por "unidade de serviço", não justifica os dados aumentados em 1993, quando esta forma de pagamento não está mais em vigor. Sem descartar os incentivos na época e ainda hoje atuantes, este trabalho tenta alertar para a limitação da explicação da incidência de cesariana apenas pelos fatores biomédicos, descobrindo e apontando novas variáveis que precisam ser consideradas, principalmente o desejo do cliente e do profissional que em um sistema de contrato entre ambos, negociam alternativas, independente do que propõem as normas de boa conduta técnica, apontando para uma relação negociada de poder entre o cliente e o profissional, a merecer reflexão.

À medida que outros estudos avancem, as variáveis contidas neste "contrato" médico X gestante serão descobertas, esclarecendo que as explicações de ordem puramente econômica não justificam por si só os elevados índices de cesariana em nosso município.

 

 

Conclusão

 

A forma de remuneração do parto não determina isoladamente a elevada prevalência de cesariana, havendo outras variáveis influenciando tal fenômeno que precisam de urgente investigação.

 

 

Agradecimentos

 

Gostaríamos de agradecer à Superintendência de Saúde Coletiva da Secretaria Municipal de Saúde no nome do Dr. Paulo Santa Rosa, pelo acesso aos dados estatísticos referentes ao ano de 1993; ao Dr. Haroldo José de Matos, do Laboratório Médico de Pesquisas Avançadas (LAMPADA-Uerj), pelo apoio na análise estatística dos dados, e à bibliotecária Regina Célia Silva de Andrade, da Biblioteca do Centro Biomédico da Uerj, pelo auxílio na pesquisa bibliográfica.

 

 

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